《传染病护理学》教案.pdf

曲靖医学高等专科学校教案（4）曲靖医学高等专科学校教案（4）2015至 2016学年第一 学期2015至 2016学年第一 学期系部教 研 室课程名称授课班级授课教师职称使用教材编写日期护理系儿传护理教研室传染病护理学2012 级五年制 5 班系部教 研 室课程名称授课班级授课教师职称使用教材编写日期护理系儿传护理教研室传染病护理学2012 级五年制 5 班 助教科学技术文献出版社2015 年 9 月助教科学技术文献出版社2015 年 9 月曲 靖 医 学 高 等 专 科 学 校 教 务 处 制曲 靖 医 学 高 等 专 科 学 校 教 务 处 制教案首页授课时间授课章节授课方式2015 年 9 月 21日 星期 一3.4节第二章第一节 病毒性肝炎理论课讨论课实践课习题课其它1掌握肝炎病毒概念、病原学分型、临床分型、临床特点学时数6 学时教学目的3熟悉病毒性肝炎的健康教育、预防措施（目标）4熟悉病毒性肝炎临床表现、治疗原则及方法重点：肝炎病毒的种类、抗原抗体血清学意义、流行病学特点病毒性肝炎的临床表现、治疗原则、护理问题、护理措施难点：抗原抗体血清学意义用多媒体课件进行教学2掌握病毒性肝炎的护理问题、护理措施教学重点难点教学方法用病例导入学习内容，采用精讲、启发、引导、讨论、病案分析、学生上网查资料、专家讲座等方法进行教学1朱念琼传染病护理学第一版南京江苏科学出版社2朱念琼传染病护理学习题集第一版 南京江苏科学出版社教材参考文献3.吴光煜传染病护理学第二版北京北京大学医学出版社4.王明琼传染病学第四版北京人民卫生出版社5.王明琼传染病学学习指导及习题集 第四版 北京 人民卫生出版社6.沙介荣传染病学第三版北京人民卫生出版社教学内容时间分配5 分钟10 分钟板书病例病毒性肝炎的概念第二章第二章病毒感染性疾病病毒感染性疾病第一节病毒性肝炎病例一病例一：患者男，45 岁，主因腹胀、乏力一月，加重一周入院。查体：神清、精神差，呈慢性肝病面容，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣，巩膜及皮肤中度黄染，心、肺无阳性体征。腹饱满，肝脏肋下未触及，脾大肋下 1，质地中等，触痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢度可凹性水肿。实验室检查：ALT 243 U/L，AST 345 U/L，ALB29g/L,A/G1，TBIL 102 umol/L。乙肝五项呈“小三阳”，腹部 B 超报告：慢性肝病表现、胆囊水肿、腹水少量。问题：1.该病人有哪些护理问题？2.根据护理问题制定相应的护理措施。病例二病例二：某男，50 岁，主因腹胀、乏力、纳差半月入院。查体：神清、精神差，呈慢性肝病面容，呈肝掌，巩膜轻度黄染，皮肤黄染不明显。心、肺无阳性体征。腹饱满，肝脏肋下未触及，脾大肋下 3，质地韧，触痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢度可凹性水肿。实验室检查：ALT 63 U/L，AST 75 U/L，ALB 29g/L,A/G1，TBIL 32umol/L.乙肝五项呈“小三阳“，腹部 B 超报告：肝硬化，胆囊水肿，门、脾静脉增宽，腹水中量。问题：1.该病人的护理问题有哪些什么？2.根据护理问题制定相应的护理措施。一、病毒性肝炎的概念、临床特点、病原学一、病毒性肝炎的概念、临床特点、病原学分型、临床分型分型、临床分型为主的一组全身性传染病。病毒性肝炎临床特点：主要表现为乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、腹胀、肝脾大及肝功能异常，部分病例可出现黄疸。按病原学明确分类：有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种病毒性肝炎。其中甲型和戊型肝炎经粪-口途径传播，多表现为急性感染；乙型、丙型、丁型肝炎主要经血液、体液等途径传播，部分能转为慢性，少数可进展为肝硬化和肝细胞癌。病毒性肝炎临床分类：急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎后肝硬化。二、病原学按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎，庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)、输血传播病毒(TTV)等是否引起病毒性肝炎尚未有定论。20 分（一）甲肝病毒钟甲型肝炎病毒呈球形，直径2732nm，无包膜，核壳由 32 个壳粒组成的 20 面对称体。电镜下可见实心和空心两种颗粒，实心颗粒为完整的 HAV，有传染性；空心颗粒为未成熟的不含 RNA 的颗粒，具有抗原性，但无传染性。HAV 基因组为线状单链 RNA，长度约7.5Kb。人HAV 各株之间核苷酸的同源性很高，抗原性基本一样，故血清型只有1 个，因此世界各地诊断甲肝的试剂和甲肝疫苗可以通用。HAV 只有 1 个抗原抗体系统，感染后早期出现 IgM 型抗体，是近期感染的标志。一般持续 812 周，少数病例可延续6 个月。IgG 型抗体是过去感染的标志，可保持多年。HAV 对外界抵抗力较强，对热、紫外线和甲醛敏感。加热 1001 分钟可完全灭活，临床常用煮沸法进行消毒。病毒性肝炎：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害临床特点病 原 学 分型临床分型HAV紫外线照射 15 分钟可灭活。HAV 对消毒剂较敏感，70乙醇(25)3分钟、3甲醛溶液5分钟或余氯1015ppm30分钟等均可灭活。(二)乙型肝炎病毒1形态学及生物学特性在电镜下，HBV 感染者血清中存在三种形式的颗粒：大球形颗粒，为完整的 HBV 颗粒(又名 Dane 颗粒)，直径为 42nm，由包膜与核心组成。包膜上蛋白质，即乙肝表面抗原(HBsAg)本身有抗原性，但无传染性，曾为制备血源性乙肝疫苗的成分。核心部分含乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA)、DNA 聚合酶(DNAP)、乙肝核心抗原(HBcAg)和乙肝 e 抗原(HBeAg)，为病毒复制与感染的主体；小球形颗粒，直径22nm；管形颗粒，直径 22nm。后两种颗粒仅由HBsAg 组成，为空心包膜，不含核酸，无感染性。一般情况下，血清中小球形颗粒最多，Dane 颗粒最少。HBV 抵抗力很强，煮沸 10 分钟、6510 小时或高压蒸汽灭菌可灭活。对 0.2苯扎溴铵及 0.5过氧乙酸敏感。2抗原抗体系统(1)表面抗原(HBsAg)：成人感染 HBV 后最早出现的乙肝病毒标志物。HBsAg 阳性表示体内有 HBV 或整合的 HBVDNA 片段存在。体内有 HBV 当然可以产生 HBsAg，但即使体内已无完整的 HBV，只要有 HBV DNA，就有可能产生 HBsAg。因此 HBsAg 阳性本身不能代表患者有传染性，必须结合其他标志物综合分析。(2)表面抗体(抗-HBs)：抗-HBs 是一种保护性抗体，其出现表示对 HBV 有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染和乙肝疫苗接种后。少数患者 HBsAg 转阴后可不出现抗-HBs。乙肝疫苗含有 HBsAg 基因的重组质粒，接种乙肝疫苗免疫成功时，单纯抗-HBs 阳性。HBV三 对 抗 原抗体系统HBsAg 和抗-HBs(3)前 S1、S2 抗原和前 S1、S2 抗体：前 S1(PreS1)抗原紧随 HBsAg 在血中出现，转阴提示病毒清除和病情好转，持续阳性提示感染慢性化。前 S2 抗原可作为判断病毒复制的一个指标。前 S1 抗体和前 S2 抗体均为保护性抗体，前 S2 抗体亦可作为判断乙肝疫苗免疫效果的观察指标。(4)核心抗原(HBcAg)：HBcAg 是 HBV 复制的标志。肝组织中 HBcAg 主要存在于受感染的肝细胞核内，血液中HBcAg主要存在于Dane颗粒核心，因外周血中游离的HBcAg极少，故一般实验室不检测。(5)核心抗体(抗-HBc)：抗-HBc 在 HBsAg 阳性后 35周出现，HBV 感染者几乎均可检测出抗-HBc，除非HBVC 基因出现极少数的变异或感染者有免疫缺陷。IgM 型抗-HBc多出现在发病第 1 周，多数在 6 个月内消失，阳性提示乙肝急性期和慢性乙肝急性发作。当 HBV 感染时，HBsAg 已消失而抗-HBs 尚未出现前，在血中只能检出 IgM 型抗-HBc和抗-HBe 的这一段时间，称 HBV 感染的“窗口期”。血清IgG 型抗-HBc 出现稍迟，但可持续多年，甚至终身，为感染过 HBV 的标志。(6)e抗原(HBeAg)：一般仅见于HBsAg阳性血清。HBeAg稍后(或同时)与 HBsAg 在血中出现，在病变极期后消失。在慢性 HBV 感染时 HBeAg 是免疫耐受因子，大多数情况下其存在提示患者处于高感染低应答期，持续存在预示趋向慢性。HBeAg 与 HBV DNA、DNAP 密切相关，是 HBV 活动性复制和传染性强的标志。(7)e 抗体(抗-HBe)：HBeAg 消失而抗-HBe 产生称为血清转换，通常意味着机体从免疫耐受转为免疫激活，此时常有病变活动的激化。抗-HBe 阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。治疗后 e 抗原阴转 e 抗体阳转有两个可能性：一是治疗后抑制 HBV 复制，一是引起 HBV 前 CHBcAg 和抗-HBcHBeAg 和抗-HBe基因变异。需要结合临床表现和 HBV DNA 检测鉴别。如果e 抗原阴转 e 抗体阳转，病情好转，HBV DNA 减少或阴转，提示 HBV 复制减少或停止；反之，如果病情恶化，HBV DNA数目不变或增多，可能已发生病毒变异，此时临床上可见e 抗原阴性的慢性乙型肝炎。如需确诊可进行前 C 基因序列分析。(8)HBV DNA 和 DNAP：两者均位于HBV 的核心部位。游离型 HBV DNA 几乎与 HBeAg 同时出现在血液中，是 HBV 复制和传染性强的直接标志。可用斑点杂交法(灵敏度低，但较特异)和 PCR(灵敏度高，但可出现假阳性)检测。定量检测 HBV DNA 对判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。HBV DNAP 具有逆转录酶活性，也是直接反映 HBV 复制能力的标志。是判断病毒复制程度、传染性高低的重要指标。(三)丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)为黄病毒科丙型肝炎病毒属病毒。呈球形，直径 30nm。HCVAg 含量很低，检测率不高。抗-HCV 不是保护性抗体，是HCV 感染的标志。抗-HCV 又分为 IgM 和 IgG 型。前者在发病初期即可检出，一般持续 13 月。如持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。HCV RNA 可在感染后第 1周从血中或肝组织中检出，阳性是病毒感染和复制的直接标志，定量测定可了解病毒复制程度、抗病毒治疗选择和疗效评估等。HCV 对有机溶剂敏感，如用 10氯仿或甲醛熏蒸等可杀灭 HCV。100煮沸 5 分钟或 6010 小时、高压蒸气灭菌和紫外线照射等亦可使 HCV 灭活。(四)丁型肝炎病毒HBVDNA和 DNAP是 HBV 复制和传染性强的直接标志HCVHBsAg 共存才能复制的一种缺陷病毒。HDV 定位于肝细胞核内，在血液中由 HBsAg 所包被，形成 3537nm 的病毒颗粒，基因组为单股环状 RNA。(五)戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒(hepatitis E virus，HEV)是 病毒亚组成员。为无包膜球形颗粒，直径为 2734nm。HEV 基因组为单股正链 RNA。基因组全长为 7.5Kb。HEV 碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。HEVAg 主要存在细胞浆中，血中检测不到。抗-HEVIgM在发病初期产生，多在 3 个月后阴转，是近期感染的标志。抗-HEVIgG 多在发病 612 月阴转，也有持续数年至数十年。三、流行病学特点三、流行病学特点(一)甲型肝炎10 分钟1 传染源为急性期患者和隐性感染者，后者远较前者多。2传播途径 HAV 以粪-口途经为主，水源和食物污染如水生贝类(如毛蚶)受染可致暴发流行。日常生活接触多为散在性发病。3人群易感性抗-HAV 阴性者，人群对 HAV 普遍易感。6 个月以下的婴儿不易感，超过 6 个月血中的抗 HAV逐渐消失成为易感者。甲型肝炎在幼儿、学龄前儿童和青少年中以隐性感染为主，随着年龄增长，在绝大多数成年人血中均可检出抗-HAV，易感性也随之下降。感染后可产生持久免疫。(二)乙型肝炎1 传染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者，如 HBsAg 阳性的肝硬化、肝癌患者。急性期传染性不丁型肝炎病毒(hepatitis D virus，HDV)是必须与HDVHEV甲 型 和 戊型肝炎传染源为：急性期病人和隐性感染者传播途径为粪口传播人群普遍易感义最大，其传染性和 HBV DNA 含量成正比关系。某些单纯抗-HBc 阳性者血中可检测出 HBV DNA，也具有传染性。2传播途经(1)母婴传播：包括胎盘、分娩、哺乳等方式传播。主要是分娩过程受染，HBsAg 阳性母亲的新生儿。（2）血液体液传播：血液中 HBV 含量很高，微量污染血进入人体即可引起感染，如输入染有病毒的血液、血制品，手术、共用剃刀、针刺、器官移植、使用染有病毒的注射器材及医疗器具等。此外，密切接触及性传播也是重要的传播途经。(3)其它传播途径：在理论上有消化道、呼吸道、昆虫等方式传播的可能性，但实际意义未必重要。3人群易感性抗-HBs 阴性者，包括未感染乙肝及未接种过乙肝疫苗者。高危人群包括 HBsAg 阳性母亲的新生儿、HBsAg 阳性者家属、反复输血及血制品(如血友病患者)、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者及接触血液的医务工作者等。HBV 感染多见于婴幼儿及青少年，成人除少数易感外，多数人随年龄增长经隐性感染或疫苗接种出现抗-HBs 而获得免疫力。4流行病学特征：有地区差异，在我国，南部高于北部，西部高于东部，农村高于城市；有性别差异，男性高于女性，男女比值约为 1.4：1；无明显的季节性；以散发为主；有家庭聚集现象；婴幼儿感染多见。(三)丙型肝炎1传染源急、慢性患者和病毒携带者。特别是献血的病毒携带者危害性最大。2传播途经和乙型肝炎类似。(1)输血和血制品等：超过 6 个月，慢性肝炎患者和病毒携带者作为传染源的意乙 型、丙型、丁型肝炎传 染 源 有急性、慢性和 病 毒 携带者传 播 途 径有 有 母 婴传播、血液体液传播人 群 普 遍易感丙型肝炎(3)注射、针刺、器官移植、血液透析传播：(4)性传播：多个性伴侣和同性恋者属高危人群。(5)生活密切接触传播：3人群易感性普遍易感。抗-HCV 并非保护性抗体，感染后对不同病毒株无保护性免疫，易感染者仍可感染其他亚型和变异株。(四)丁型肝炎传染源和传播途径与乙型肝炎相似。与 HBV 以重叠感染或同时感染的形式存在。人类对 HDV 普遍易感。(五)戊型肝炎传染源和传播途径与甲型肝炎基本相似。隐性感染多见，显性感染多发生在成年。以青壮年发病较多，妊娠晚期妇女患戊型肝炎易发生肝衰竭。抗-HEV 不是保护性抗体，多在短期内消失，少数可持续 1 年以上。（四）流行特征甲型肝炎多发生在秋、冬季节，戊型多发生在雨季和洪水之后，乙、丙、丁型无明显季节性。五、临床表现按临床经过病毒性肝炎可分为急性肝炎(包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎)、慢性肝炎(再分为轻、中、重三度)、重型肝炎(有急性、亚急性、慢性三型)、淤胆型肝炎和肝炎后肝硬化。(一)急性肝炎包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，各型肝炎病毒均可引起。1 急性黄疸型肝炎临床经过的阶段性较明显，可分为三期，病程 24 月。(1)黄疸前期：甲型、戊型肝炎起病较急，有畏寒、发50 分(2)母婴传播：丁型肝炎戊型肝炎临床表现热。乙型、丙型、丁型肝炎多缓慢起病，发热轻或无发热，主要有显著乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、尿色加深等症状，有时有腹痛、腹泻或便秘。肝功异常表现为 ALT 升高。部分患者以发热、头痛、四肢酸痛等症状为主，类似感冒。本期持续 57 日。(2)黄疸期：自觉症状稍减轻，发热消退，尿色加深，巩膜及皮肤出现黄疸，13 周内达高峰。可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒及心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质较软，肝区疼痛，有压痛和叩痛。少数患者有轻度脾大。肝功能检查 ALT 和胆红素升高，尿胆红素阳性。本期持续26 周。(3)恢复期：食欲好转，体力恢复，腹胀等消化道症状减轻或消失。黄疸逐渐消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。本期持续 12 月。总病程 24 月。2 急性无黄疸型肝炎除无黄疸外，其他症状和黄疸型相似。无黄疸型肝炎患者临床症状较轻，主要表现为全身乏力、食欲减退、恶心、腹胀及肝区痛等，少数患者有短暂发热、呕吐及腹泻等症状。肝大，质较软，有轻压痛和叩痛。脾大较少见。肝功能轻、中度异常。由于此型肝炎症状较轻，易被忽视诊断。病程约 23 月。急性丙型肝炎的临床表现较轻，多无明显症状或症状较轻，ALT 轻中度升高，无黄疸型占2/3，即使有黄疸，胆红素不超过 52mol/L。急性丁型肝炎可与 HBV 感染同时发生(同时感染)或继发于 HBV 感染(重叠感染)，其临床表现决定于原有 HBV 感染状态。同时感染：表现急性丁型肝炎，其临床症状与急性乙型肝炎相似，大多表现为黄疸型。在病程中可见两次 ALT 升高(因两次病毒感染)，和急性乙型肝炎难以鉴别，诊断上只能依靠病原学和血清学检测。预后好，极少数可钟按 临 床 特点分五型急性肝炎慢性肝炎重症肝炎发展为重型；重叠感染：可表现为慢性 HBsAg 携带者急性发作或慢性乙型肝炎的恶化，ALT 升高达数月之久，部分可发展为暴发型肝炎，小部分肝炎可向慢性化发展。重叠感染者 HBsAg 充分装配，使 HDV 大量复制，因此病情较重。本型感染 7090发展为慢性 HDV 和 HBV 混合感染，仅小部分 HDV 阴转而剩下 HBV 感染。戊型肝炎和甲型肝炎类似。临床症状及肝功能损害较重。一般起病急，黄疸多见。常见胆汁淤积症状，如皮肤瘙痒、大便色变浅，较甲型肝炎明显。一般不发展为慢性，也无慢性携带状态，但 310的急性戊肝患者可有病程超过 6 个月的迁延现象。成人感染多表现为临床型，儿童为亚临床型，因而戊肝发病率常表现为青壮年高、儿童低。孕妇感染 HEV 病情重，易发生肝功能衰竭，尤其妊娠晚期病死率高，其原因与血清免疫球蛋白水平低下有关。老年患者通常病程长、病死率高。HBsAg 阳性者重叠感染HEV，病情较重，病死率较高。(二)慢性肝炎急性肝炎病程超过半年或原有乙、丙、丁肝炎或有HBsAg 携带史而因同一种病原再次出现肝炎症状、体征、肝功能异常者可诊断慢性肝炎。发病日期不明确，或无肝炎病史，但根据肝组织病理学、症状、体征及相关检查符合慢性肝炎者也可诊断。临床表现有乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区痛等症状；肝大，质地呈中等硬度，有轻压痛。病情较重者可伴有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌和脾大。肝功能检查异常。根据病情轻重可分为轻、中、重三度。(三)重型肝炎(肝衰竭)身体过劳、营养不良、精神刺激、妊娠、合并细菌感染、饮酒、应用肝损药物、重叠感染(如乙型肝炎和戊型肝淤 胆 型 肝炎肝 炎 后 肝硬化炎感染)、不适时手术、并发其他急慢性疾病(如甲状腺功能亢进、糖尿病等)是重型肝炎的诱因。可有极度疲乏、严重消化道症状、神经精神症状(嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等)、明显出血现象。可出现肝臭、中毒性鼓肠、肝肾综合症等。黄疸迅速加深，肝浊音界迅速缩小。可见扑击样震颤和病理反射。肝功能异常，多数患者出现胆-酶分离现象(转氨酶轻度增高或正常，而胆红素明显增高)和凝血酶原时间(PT)显著延长及凝血酶原活动度(PTA)明显降低(40)。胆红素每日上升17.1mol/L，或大于正常值10 倍。血氨升高。(1)急性肝衰竭又称暴发型肝炎。起病急，发病 2 周内出现度以上肝性脑病表现。发病多有诱因，病死率高，常因水肿、腹水、肝肾功能衰竭、大出血及脑水肿、脑疝等死亡。病程一般不超过 3 周。(2)亚急性肝衰竭又称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病，发病 15 日26 周内出现极度乏力、食欲明显减退或恶心、呕吐，黄疸迅速上升，重度腹胀及腹水，度以上肝性脑病症状或有明显出血现象，肝功能严重损害，PT显著延长及 PTA 明显降低。首先出现度以上肝性脑病者为脑病型；首先出现腹水以及其他相关症候(包括胸水等)，称为腹水型。晚期可出现难治性并发症，如严重感染、电解质紊乱及酸碱平衡失调、消化道大出血、脑水肿等。白细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。病程较长，常超过3 周至数个月。容易转为慢性肝炎及肝硬化。(3)慢性肝衰竭临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝炎肝硬化病史、体征和肝功能损害，预后较差，病死率高。六、并发症六、并发症5 分钟并发症肝外并发症有胆道炎症、糖尿病、甲亢、再生障碍性贫血、心肌炎、肾小球肾炎等。重型肝炎可引起肝性脑病、出血、电解质紊乱及肝肾综合症等严重并发症。七、实验室检查七、实验室检查(一一)肝功能检查肝功能检查20 分1血清酶检测钟(1)ALT：是判定肝细胞损害的重要指标。急性肝炎在黄疸出现前 3 周即开始升高，直至黄疸消退后 24 周恢复正常。慢性肝炎病情活动进展时 ALT 升高。重型肝炎由于大量肝细胞坏死，ALT 随黄疸迅速加深反而下降，出现胆-酶分离现象。(2)AST：在肝细胞炎症时亦升高，其诊断意义稍次于ALT。肝病 AST 升高提示线粒体受损，病情持久且较严重，通常与肝病严重程度呈正相关。急性肝炎如果 AST 持续高水平提示转为慢性的可能性较大。(3)-GT：肝炎和肝癌患者可有不同程度的升高，梗阻性黄疸、酒精性肝损害时也可有明显异常。(4)ALP：可用于肝病和骨病的诊断。当肝内外胆汁淤积时，ALP 不能排出体外而回流入血，出现升高。(5)LDH：肝病时可显著升高，但肌病时也可升高，需结合临床资料。(6)CHE：随肝损伤加重而降低，提示肝脏合成功能减弱。2 血清胆红素检测血清胆红素是判定肝损伤程度的重要指标之一，直接胆红素在 TBiL 的比例尚可反映淤胆的程度。黄疸型肝炎及部分肝硬化患者血清直接和间接胆红素均升高，前者幅度高于后者。肝衰竭患者血清胆红素呈进行性升高，每日上升1 倍正常值上限(ULN)，且10慢性肝炎肝内并发症有肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝，实 验 室 检查血清酶血 清 胆 红素ULN；也可出现胆-酶分离现象。3血清蛋白检测慢性肝炎、肝硬化、亚急性及慢性肝衰竭患者常有血清白蛋白减少和球蛋白增加，白蛋白/球蛋白(A/G)比值下降，甚至倒置。4PTA 检测40时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。10 拷贝/ml)，应尽早给予核苷类似物抗病毒治疗，有助于长期治疗及预后。5 人工肝支持系统非生物人工肝支持系统主要是清除血中毒性物质及生物活性物质。治疗后血胆红素明显下降，PTA 升高，但部分病例几日后又回到原水平。对于晚期重型肝炎有助于争取时间让肝细胞再生，或为肝移植做准备。生物性人工肝进展缓慢。6肝移植九、预防九、预防(一一)控制传染源控制传染源1隔离传染源甲型、戊型肝炎应隔离至发病后 3周。乙型、丙型、丁型和庚型肝炎及病毒携带者，可按血液和密切接触传染病由急性期隔离至病毒消失。从事食品10 分钟加工、饮食服务、饮水供应、托幼保育等工作的患者和病毒携带者，应暂时调离原职工作。安络血、生长抑素等静脉滴注。必要时在内镜下直接止血预防2 献血员管理各型病毒性肝炎患者及病毒携带者严禁献血，有肝炎病史及肝功能异常者亦不能献血。健康人献血前应按规定进行健康检查。3 观察接触者接触甲型、戊型肝炎患者的儿童应检疫 45 日；密切接触急性乙型、丙型肝炎者亦应医学观察45 日；密切接触戊型肝炎者应医学观察 60 日。(二二)切断传播途经切断传播途经1甲型、戊型肝炎搞好环境卫生和个人卫生，养成良好的卫生习惯。加强水源管理和粪便管理，做好饮水消毒和食品卫生工作。2乙、丙、丁型肝炎加强托幼单位和服务行业的卫生监督和管理，严格执行餐具、用具消毒制度。儿童实行“一人一巾一杯”制。理发、美容、洗浴用具应按规定进行消毒处理。医疗和预防用的注射器材，实行“一人一针一管”制。各种医疗器械和患者用具应实行“一人一用一消毒”制。对脓、血、分泌物及其污染物品必须严格消毒处理。严防血液透析、介入性诊疗、脏器移植时感染肝炎病毒。(三三)保护易感人群保护易感人群1主动免疫(1)甲型肝炎：对婴幼儿、儿童和血清抗-HAVIgG 阴性的易感人群，均可接种甲型肝炎纯化灭活疫苗或减毒活疫苗。后者稳定性差，国外均采用灭活疫苗。减毒活疫苗接种一针，灭活疫苗接种两针(0，6 个月)，每次 1.0ml。(2)乙型肝炎：凡 HBsAg、抗-HBs 阴性者均可接种乙肝疫苗。主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、免疫功能低下者、经常接受输血或血液制品者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成员、同性恋或有多个管 理 传 染源切 断 传 染途径保 护 易 感人群性伴侣及静脉吸毒者等)。普遍采用 0、1、6 个月的接种程序，每次注射 5g(基因工程疫苗)，高危人群可适当加大剂量。接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续 12 年，因而一般人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs 监测，如抗-HBs10mIU/ml，可给予加强免疫。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对 3 针免疫程序无应答者可再接种 3 针，并于第 2 次接种 3 针乙肝疫苗后 12 个月检测血清中抗-HBs。2被动免疫(1)甲型肝炎：对近期与甲型肝炎患者有密切接触的易感儿童可用免疫球蛋白肌肉注射，注射时间越早越好，不应迟于接触后 714 日，免疫期 23 个月。(2)乙型肝炎：HBV 慢性感染母亲的新生儿出生时立刻注射 HBIG100200IU，3 日后注射乙肝疫苗 10g，生后 1和 6 个月再分别注射一次，保护率可达到 95以上。意外暴露 HBV 后预防：在意外接触 HBV 感染者的血液和体液后，可按以下方法处理：血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在 3 月和 6 月内复查；主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且抗-HBs10mIU/ml，可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs 水平不高，应立即注射 HBIG200400IU，并同时在不同部位接种第 1 针乙肝疫苗(20g)，于 1 个月和 6 个月后分别接种第 2 和第 3 针乙肝疫苗(各 20g)。目前丙丁戊型肝炎尚缺乏特异性免疫预防措施。十、主要的护理问题十、主要的护理问题1体温过高与肝炎病毒感染有关。2活动无耐力与肝受损，能量代谢障碍有关。主动免疫被动免疫意 外 暴 露的预防护理问题3 营养失调：低于身体需要量与食欲下降、呕吐等有关。4意识障碍：肝性脑病 与氨中毒、氨基酸比例失衡、假40分性神经递质形成有关。钟5 肝肾综合征 与重症肝炎肝减毒能力下降，肾受损有关。6出血与肝功能下降有关。7有感染的危险与机体抵抗力下降有关。8潜在并发症：继发细菌感染、出血、肝性脑病、肝肾综合征等。9 有皮肤完整性受损的危险与出血、胆盐沉着刺激皮肤引起瘙痒有关。10有传染感染的可能与病原排出有关。11焦虑、恐惧 与住院隔离、对病情不了解、病情严重、预后不良等有关。护理措施十一、主要的护理措施十一、主要的护理措施1生活护理（1）隔离：甲型和戊型肝炎采取消化道隔离，乙型、生活护理丙型和丁型肝炎采取血液-体液隔离及接触隔离。（2）休息：急性肝炎早期应卧床休息，当症状好转、肝功能改善后，可每日轻微活动 12h，以患者不感觉疲劳为度。以后随病情进一步好转，可逐渐恢复日常生活及工作，但避免过劳及重体力活动。慢性肝炎患者应劳逸结合，活动期应卧床休息，静止期活动以不疲劳为度。重症肝炎绝对卧床休息。（3）饮食：急性肝炎进食高糖、高维生素、低脂、易消化、清淡、适合患者口味的饮食。慢性肝炎进食高糖、高维生素、低脂、适量蛋白饮食，蛋白质 1.5g2.0g/(kg.d)，以优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼，慢性肝炎合并肝硬化，血氨偏高者，应限制或禁食蛋白质，蛋白质摄入量0.5g/(kg.d),合并腹水、少尿者，应低盐或无盐饮食；重症肝炎进食高糖、高维生素、低脂、无蛋白饮食，病情好转，逐渐增加蛋白质的量。肝炎患者应禁酒、酒。（4）日常卫生：黄疸型肝炎由于胆盐沉着刺激皮肤的感觉神经末梢，可引起皮肤瘙痒。应指导病人进行皮肤的自我护理，具体措施为：穿纯棉柔软、宽松的内衣裤，保持床单位的清洁、平整、干燥，避免皮肤破损；每日用温水擦洗皮肤，不用刺激性的肥皂和化妆品；及时剪短指甲，防止抓破皮肤，如皮肤破损，要保持皮肤清洁，防止感染；瘙痒严重，可局部涂止痒剂或口服抗组织胺药。2对症护理（1）意识障碍的护理：密切观察生命体征、意识、瞳孔、尿量、出血倾向，并及时准确记录出入液量；及时发现和消除诱因，如消化道出血、感染、电解质紊乱；遵医嘱使用促肝细胞再生等药物；对兴奋、躁动的患者，做好安全防护措施，避免患者坠床、外伤，必要时遵医嘱给予镇静处理；昏迷着，按昏迷常规处理。（2）出血的护理：观察出血部位有无增加及出血量、生命体征，特别是血压；及时抽血定血型，并配血备用，监测血红蛋白量及凝血功能；告知患者不要用手挖鼻孔、用牙签剔牙、不要用硬牙刷刷牙，注射后局部至少压迫1015min，以防出血；如出血，及时给予止血。（3）肝肾综合征的护理：对上消化道出血、感染等患者加强观察，及时发现肝肾综合征；严格记录出入液量；及时留取血、尿标本检测尿常规、尿比重、血尿素氮、肌酐、血清钾等，并了解检测结果；正确使用利尿剂；必要时采取血液透析。（4）继发感染的护理：注意观察体温、血象及其它感染征象；加强对感染的预防，保持室内空气的流通，对症护理减少探视，做好病室环境的消毒，防止交叉感染。做好口腔护理，按时翻身，及时清理呼吸道分泌物，防止腔及肺部感染。注意饮食卫生及餐具的清洗和消毒，防止肠道感染。保持衣被清洁，防止皮肤感染。3用药护理（1）干扰素：干扰素的主要作用是增强免疫功能，同时也有直接抑制病毒的作用。治疗前应检查：生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和 HBV DNA 的基线状态或水平；对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；排除自身免疫性疾病；尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测以排除妊娠。干扰素的主要不良反应：流感样症候群表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状可逐渐减轻或消失。一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。应定期复查血象，如发现中性粒细胞及血小板明显降低，应报告医生，及早处理。精神异常可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状。因此，使用干扰素前应评估患者的精神状况，尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，治疗过程中也应密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应，但对症状严重者，应及时停用IFN。干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。其他用药护理少见的不良反应包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。（2）拉米呋定、阿德福韦等：可减轻炎症，降低肝纤维化和肝硬化的发生率。治疗前检查：生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等；病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe 和 HBV DNA 的基线状态或水平；根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外，有条件的单位治疗前后可行肝穿刺检查。治疗过程中应对相关指标定期监测和随访，以评价疗效和提高依从性。4病情观察与并发症监测（1）出血：重症肝炎病人应观察局部穿刺后有无出血难止，皮肤瘀斑瘀点、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血等出血表现，密切观察生命体征，注意出血程度；检测凝血酶原时间、凝血酶原活动度、血小板激素、血型、血红蛋白等，做到早期发现，及时处理。（2）肝性脑病：密切观察病情，注意早期表现。患者若有严重的肝功能障碍，出现情绪异常，性格改变，烦躁或淡漠，思维混乱，语言失去逻辑性，行为反常，定向力障碍，记忆力或计算力减退，睡眠颠倒等，应考虑肝性脑病，及时报告医生，配合医生抢救。（3）肝肾综合征：严格记录 24h 尿量，检测尿常规、尿比重、血钠、血钾、血肌酐、血尿素氮等，如尿量明显减少，血钾、血肌酐、血尿素氮增高，考虑肝肾综合征，及早告知医生处理。5心理护理告知患者所患病毒性肝炎的类型、传播途径、隔离期、隔离措施、消毒方法、预后，家属如何进病 情 观 察与 并 发 症检测心理护理行预防等，减轻患者的焦虑、恐惧心理。指导患者保持乐观、豁达的心情，增强战胜疾病的信心。十二、健康教育十二、健康教育 1 预防宣教大力宣传病毒性肝炎的传播途径、预防措施，提倡普遍接种甲肝和乙肝疫苗，患者家属及医护人员更应按期接种。2 康复指导指导患者及家属消毒隔离的方法，合理安排饮食、活动、日常生活及用药等。告知患者避免过度劳累、暴饮暴食、酗酒、感染、不良情绪，促进患者康复。健康教育课后小结：病毒性肝炎是中国做常见的传染病。中国有1.2 亿乙肝病毒携带者，3 千万乙肝病人，每年有 4050 万人死于乙肝引起的肝硬化、肝癌等疾病。医务人员在工作过程中，如不慎被乙肝病毒感染者。病人用过的针头、刀片划伤，也可至HBV 感染。病毒性肝炎也是教学的一个难点和重点。对乙肝的三对抗原抗体系统要详细讲解，对病毒性肝炎的病原学分类和临床分类要重点强调。作业和思考题：一、名词解释1.病毒性肝炎2.慢性肝炎3.胆酶分离4.肝昏迷二、填空题1.HBV 的三对抗原抗体系统是、2.病毒性肝炎的临床分类为、3.会转变为慢性肝炎、肝硬化、肝癌的是、型肝炎。预习内容：艾滋病