机动车辆保险理赔实务428.pptx

2023/4/28第六讲第六讲 机动车辆保险理赔实务机动车辆保险理赔实务右江民族医学院 课程介绍课程介绍学习目标：学习目标：1.1.机动车辆保险理赔概述机动车辆保险理赔概述2.2.机动车辆保险理赔要素机动车辆保险理赔要素3.3.核赔决定过程及结果核赔决定过程及结果右江民族医学院 案例案例 佟玲于佟玲于2023年年8月月1日在一家保险公司为自己的小车投日在一家保险公司为自己的小车投保了交强险、商业第三者责任险以及车上人员责任险，并保了交强险、商业第三者责任险以及车上人员责任险，并附加了不计免附加了不计免 的特约条款，且同时支付了全部保费，保险的特约条款，且同时支付了全部保费，保险期间自期间自2023年年8月月2日零时起一年。两个月后，佟玲驾车因日零时起一年。两个月后，佟玲驾车因驾车时打驾车时打 ，遇突发情况后采取措施不力，将行人曾某撞倒。，遇突发情况后采取措施不力，将行人曾某撞倒。佟玲在向曾某赔偿佟玲在向曾某赔偿2.8万元后向保险公司索赔时，却被拒绝，万元后向保险公司索赔时，却被拒绝，理由是事故发生时，佟玲的驾驶证已过期一个月，属无证理由是事故发生时，佟玲的驾驶证已过期一个月，属无证驾驶。驾驶。右江民族医学院 案例分析案例分析 保险公司应当理赔。无驾驶证是指驾驶人员没有取得车辆管理所核发的保险公司应当理赔。无驾驶证是指驾驶人员没有取得车辆管理所核发的机动车辆驾驶证，或者虽取得机动车辆驾驶证但被撤消或撤销后，从事驾机动车辆驾驶证，或者虽取得机动车辆驾驶证但被撤消或撤销后，从事驾驶活动。由于该行为为我国法律所禁止，故保险公司对由此发生的事故有驶活动。由于该行为为我国法律所禁止，故保险公司对由此发生的事故有权拒赔。那么，佟玲是否属于无证驾驶呢权拒赔。那么，佟玲是否属于无证驾驶呢?鉴于机动车驾驶证管理方法鉴于机动车驾驶证管理方法第二十二条已规定，第二十二条已规定，“驾驶证有效期满前三个月内，持证人应当到车辆管理驾驶证有效期满前三个月内，持证人应当到车辆管理所换证所换证事先未申请并超过有效期换证的，依法处分后予以换证事先未申请并超过有效期换证的，依法处分后予以换证”，即是，即是驾驶员未按期换证，其机动车辆驾驶证并非必然被撤消或撤销，仍可在接驾驶员未按期换证，其机动车辆驾驶证并非必然被撤消或撤销，仍可在接受车辆管理所的处分后办理换证手续。而佟玲在保险事故发生时，并不存受车辆管理所的处分后办理换证手续。而佟玲在保险事故发生时，并不存在机动车辆驾驶证被撤消或者撤销的情形，故其不属于无证驾驶，保险公在机动车辆驾驶证被撤消或者撤销的情形，故其不属于无证驾驶，保险公司不得以此拒绝承担理赔责任。中国质量报司不得以此拒绝承担理赔责任。中国质量报右江民族医学院 机动车辆保险理赔概述机动车辆保险理赔概述1.核赔在机动车辆保险理赔工作中的地位核赔在机动车辆保险理赔工作中的地位2.机动车辆保险核赔工作的特点机动车辆保险核赔工作的特点3.保险公司的理赔处理模式保险公司的理赔处理模式右江民族医学院 机动车辆保险理赔概述机动车辆保险理赔概述1.核赔在机动车辆保险理赔工作中处于核心地位核赔在机动车辆保险理赔工作中处于核心地位（1）核赔工作决定了赔案的处理结果。）核赔工作决定了赔案的处理结果。（2）核赔工作对理赔处理的前期过程起到监控作用。）核赔工作对理赔处理的前期过程起到监控作用。（3）核赔工作的质量反映了公司的理赔处理能力、水准。）核赔工作的质量反映了公司的理赔处理能力、水准。保险核赔是指保险公司专业理赔人员对保险赔案进行审核,确认赔案是否应该赔、应该怎样赔或应该怎样拒赔的业务行为。右江民族医学院 机动车辆保险理赔概述机动车辆保险理赔概述2.机动车辆保险核赔工作特点机动车辆保险核赔工作特点（1）关于机动车辆事故处理国家有专门的法规进行约束，）关于机动车辆事故处理国家有专门的法规进行约束，核赔处理有法可依。核赔处理有法可依。（2）车辆流动性需要事故查勘工作的网络化，注意代查勘工作）车辆流动性需要事故查勘工作的网络化，注意代查勘工作的质量和时效。的质量和时效。（3）小额事故多，核赔工作应注重时效和理赔质量的均衡。）小额事故多，核赔工作应注重时效和理赔质量的均衡。（4）车辆零部件具有标准、标准的名称，可以建立价格信息数）车辆零部件具有标准、标准的名称，可以建立价格信息数据库，为车辆损坏定损提供价格、技术支撑，使核赔工作逐步据库，为车辆损坏定损提供价格、技术支撑，使核赔工作逐步走上信息化、技术化、标准化。走上信息化、技术化、标准化。右江民族医学院 机动车辆保险理赔概述机动车辆保险理赔概述3.保险公司理赔处理模式保险公司理赔处理模式（1）高度集中管理运作模式。）高度集中管理运作模式。（2）分级授权管理运作模式。）分级授权管理运作模式。1.对人对人2.机构机构右江民族医学院 机动车辆保险理赔要素机动车辆保险理赔要素1.理赔资料的批阅理赔资料的批阅2.查勘检验与施救查勘检验与施救3.索赔人保险利益确实认。索赔人保险利益确实认。4.保险单条款的批阅与保险责任确实定保险单条款的批阅与保险责任确实定5.赔偿处理的原则赔偿处理的原则右江民族医学院 机动车辆保险理赔要素机动车辆保险理赔要素1.理赔资料的批阅理赔资料的批阅（1）对客客户提交理提交理赔资料的批料的批阅（2）对保保险公司定公司定责定定损资料的料的审核核右江民族医学院 机动车辆保险理赔要素机动车辆保险理赔要素2.查勘检验与施救查勘检验与施救（1）现场查勘勘检验（2）施救）施救组织与内容与内容右江民族医学院 机动车辆保险理赔要素机动车辆保险理赔要素3.索赔人保险利益确实认索赔人保险利益确实认（1）保）保险利益是合同生效的前提利益是合同生效的前提（2）被保）被保险人可以通人可以通过转让和授和授权自由自由处分其索分其索赔权（3）在理）在理赔过程中，程中，应根据掌握的根据掌握的资料核料核对行行驶证车主、投保人、被保主、投保人、被保险人、索人、索赔权益人是否一致，保益人是否一致，保险期限内是否存在期限内是否存在过户、转卖、批改等事、批改等事项。右江民族医学院 机动车辆保险理赔要素机动车辆保险理赔要素4.保单条款的批阅与保险责任确实认保单条款的批阅与保险责任确实认（1）保）保险责任任（2）除外）除外责任任（3）保）保险期限与索期限与索赔期限。期限。右江民族医学院 机动车辆保险理赔要素机动车辆保险理赔要素5.赔偿处理的原则赔偿处理的原则（1）按）按责任任赔偿原原则（2）物）物损修复原修复原则（3）责任任险一次一次赔偿结案原案原则（4）扣除）扣除规定的免定的免赔原原则（5）比例）比例赔偿原原则（6）延）延迟办理退保理退保发生保生保险事故事故赔偿原原则（7）推定全）推定全损协商商处理原理原则（8）代位求）代位求偿原原则（9）重复保）重复保险比例分比例分摊原原则右江民族医学院 核赔决定核赔决定1.赔付决定付决定2.预付付赔款款3.协商通融商通融赔付付4.拒拒赔右江民族医学院 核赔决定核赔决定1.赔付决定付决定（1）保）保险事故原因属于机事故原因属于机动车保保险条款列明的条款列明的责任范任范围（2）保）保险事故事故损失属于失属于赔偿范范围，双方当事人，双方当事人对损失失对损失金失金额达成一致意达成一致意见。（3）被保）被保险人提供的索人提供的索赔单证齐全有效全有效右江民族医学院 核赔决定核赔决定2.2.预付赔款预付赔款（1）以下保）以下保险事故可以事故可以预付付赔款款（2）预赔付需要上交的材料付需要上交的材料A交通事故损失大，被保险人无经济能交通事故损失大，被保险人无经济能力赔偿而无法了结案件的。力赔偿而无法了结案件的。B案件社会影响大，临时无法结案的案件社会影响大，临时无法结案的C局部损失明确，保险人和被保险人就局部损失明确，保险人和被保险人就最终损失未达成一致的最终损失未达成一致的A可以明确保险责任的有关证明。可以明确保险责任的有关证明。B可以明确损失金额的有关单证可以明确损失金额的有关单证右江民族医学院 核赔决定核赔决定3.3.协商通融赔付协商通融赔付要注意的问题要注意的问题（1）长期稳定的客户）长期稳定的客户（2）被保险人对公司业务的开展奉献大）被保险人对公司业务的开展奉献大（3）标的金额损失较小）标的金额损失较小右江民族医学院 核赔决定核赔决定4.4.拒赔拒赔以下情况可以拒赔以下情况可以拒赔（1）属于除外责任的）属于除外责任的（2）不属于保险责任的）不属于保险责任的（3）被保险人不履行机动车条款规定义务的）被保险人不履行机动车条款规定义务的右江民族医学院 案例案例1 1：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失右江民族医学院 案例案例1 1：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失右江民族医学院 案例案例1 1：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失右江民族医学院 案例案例1 1：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失右江民族医学院 案例案例1 1：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失右江民族医学院 案例案例1 1：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失右江民族医学院 案例案例1 1：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失右江民族医学院 案例案例1 1：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失：人离车未拉手刹，导致溜车造成损失右江民族医学院 案例案例2 2：碰撞造成第三者财产损失查勘：碰撞造成第三者财产损失查勘右江民族医学院 案例案例2 2：碰撞造成第三者财产损失查勘：碰撞造成第三者财产损失查勘右江民族医学院 案例案例2 2：碰撞造成第三者财产损失查勘：碰撞造成第三者财产损失查勘右江民族医学院 案例案例2 2：碰撞造成第三者财产损失查勘：碰撞造成第三者财产损失查勘右江民族医学院 案例案例2 2：碰撞造成第三者财产损失查勘：碰撞造成第三者财产损失查勘右江民族医学院 案例案例3 3：标的车与转弯车碰撞：标的车与转弯车碰撞右江民族医学院 案例案例3 3：标的车与转弯车碰撞：标的车与转弯车碰撞右江民族医学院 案例案例3 3：标的车与转弯车碰撞：标的车与转弯车碰撞右江民族医学院 案例案例3 3：标的车与转弯车碰撞：标的车与转弯车碰撞右江民族医学院 案例案例3 3：标的车与转弯车碰撞：标的车与转弯车碰撞右江民族医学院 案例案例3 3：标的车与转弯车碰撞：标的车与转弯车碰撞右江民族医学院 案例案例3 3：标的车与转弯车碰撞：标的车与转弯车碰撞右江民族医学院 案例案例4 4：车辆事故中未出现保险责任损失：车辆事故中未出现保险责任损失右江民族医学院 案例案例4 4：车辆事故中未出现保险责任损失：车辆事故中未出现保险责任损失右江民族医学院 案例案例4 4：车辆事故中未出现保险责任损失：车辆事故中未出现保险责任损失右江民族医学院 案例案例4 4：车辆事故中未出现保险责任损失：车辆事故中未出现保险责任损失右江民族医学院 案例案例4 4：车辆事故中未出现保险责任损失：车辆事故中未出现保险责任损失右江民族医学院 案例案例4 4：车辆事故中未出现保险责任损失：车辆事故中未出现保险责任损失右江民族医学院 案例案例5 5：现场撞痕不符：现场撞痕不符右江民族医学院 案例案例5 5：现场撞痕不符：现场撞痕不符右江民族医学院 案例案例5 5：现场撞痕不符：现场撞痕不符右江民族医学院 案例案例5 5：现场撞痕不符：现场撞痕不符右江民族医学院 案例案例5 5：现场撞痕不符：现场撞痕不符右江民族医学院 案例案例5 5：现场撞痕不符：现场撞痕不符右江民族医学院 案例案例6 6：出险未报案，修理才报案：出险未报案，修理才报案右江民族医学院 案例案例6 6：出险未报案，修理才报案：出险未报案，修理才报案右江民族医学院 案例案例6 6：出险未报案，修理才报案：出险未报案，修理才报案右江民族医学院 案例案例6 6：出险未报案，修理才报案：出险未报案，修理才报案右江民族医学院 案例案例6 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