某医院泌尿系统疾病医疗管理知识分析.pptx

2023目的和要求目的和要求掌握：急性肾炎的临床表现、诊断要掌握：急性肾炎的临床表现、诊断要点、鉴别诊断及治疗点、鉴别诊断及治疗熟悉：急性肾炎的病因和发病机制熟悉：急性肾炎的病因和发病机制了解：肾小球肾炎疾病的分类、病理了解：肾小球肾炎疾病的分类、病理及预后及预后泌尿系统疾病的泌尿系统疾病的临床分类情况临床分类情况 急性链球菌感染后肾炎急性链球菌感染后肾炎 急性肾炎急性肾炎 非链球菌感染后肾炎非链球菌感染后肾炎 急进性肾炎急进性肾炎 原发性原发性 迁延性肾炎迁延性肾炎 肾小球肾小球 慢性肾炎慢性肾炎 疾病疾病 孤立性血尿、蛋白尿孤立性血尿、蛋白尿 肾病综合征肾病综合征 家族性肾炎家族性肾炎 肾小球肾小球 疾病疾病 继发性继发性 紫癜性肾病紫癜性肾病 肾小球肾小球 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 疾病疾病 乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎泌尿泌尿 药物中毒性肾炎等药物中毒性肾炎等系统系统 遗传性遗传性疾病疾病 肾小球肾小球 疾病疾病 肾小管疾病肾小管疾病 尿路感染尿路感染 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)简称急性肾炎（简称急性肾炎（AGN）指一组病因不一指一组病因不一,临床表临床表现为急性起病，多有前驱现为急性起病，多有前驱病症病症,以血尿为主以血尿为主,伴不同伴不同程度蛋白尿，可有水肿、程度蛋白尿，可有水肿、高血压、肾功能不全等特高血压、肾功能不全等特点的一组肾小球疾病，点的一组肾小球疾病，l可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)及非链球菌感染后肾小球肾及非链球菌感染后肾小球肾炎。炎。l该病是儿科常见病，占泌尿系统疾病该病是儿科常见病，占泌尿系统疾病的首位，约占的首位，约占53.7。l好发于好发于5-14岁儿童。男女之比为岁儿童。男女之比为2：1。病因病因最常见的病因是：最常见的病因是：lA组组溶血性链球菌的某些致肾炎溶血性链球菌的某些致肾炎菌珠感染后所引起的免疫复合性肾菌珠感染后所引起的免疫复合性肾小球肾炎。小球肾炎。l我国以上呼吸道感染占我国以上呼吸道感染占51，脓皮，脓皮病等占病等占25.8发病机制发病机制l l主要发病机制主要发病机制为某些致肾炎菌株为某些致肾炎菌株感染后机体产生相应的抗体，抗感染后机体产生相应的抗体，抗原抗体复合物引起的肾小球毛细原抗体复合物引起的肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复血管炎症病变，包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成学说。合物和原位免疫复合物形成学说。(B细胞免疫失调细胞免疫失调)l另外可诱发产生自身抗体或抗肾另外可诱发产生自身抗体或抗肾炎抗体和免疫复合物致病。炎抗体和免疫复合物致病。发发病病机机制制和和病病理理生生理理 循环充血循环充血病理病理lAPSGN典型的病理表现是弥漫性、渗出性典型的病理表现是弥漫性、渗出性和增生性肾小球肾炎。和增生性肾小球肾炎。l光镜下可见到内皮细胞与系膜细胞增生，炎光镜下可见到内皮细胞与系膜细胞增生，炎性细胞侵润，毛细血管腔变窄，严峻时呈新性细胞侵润，毛细血管腔变窄，严峻时呈新月体。月体。l免疫荧光检查见到毛细血管袢和系膜区有颗免疫荧光检查见到毛细血管袢和系膜区有颗粒状沉积物粒状沉积物-C3、IgG。l电镜下见内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状，基底电镜下见内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状，基底膜上皮细胞下有膜上皮细胞下有“驼峰状驼峰状”沉积沉积抗原抗体抗原抗体复合物，基膜有局部裂隙或中断。是本病的复合物，基膜有局部裂隙或中断。是本病的特征改变。特征改变。临床表现临床表现l临床表现轻重悬殊，轻者仅镜下血尿，临床表现轻重悬殊，轻者仅镜下血尿，重者急进性过程，短期内出现肾功能重者急进性过程，短期内出现肾功能不全。不全。l前驱感染：前驱感染：90病例于肾炎发病之前病例于肾炎发病之前13周有一个前驱感染病史，尤其咽周有一个前驱感染病史，尤其咽炎扁桃体炎常见，于病前炎扁桃体炎常见，于病前10天。皮肤天。皮肤感染见于病前约感染见于病前约20天。天。临床表现临床表现前驱感染前驱感染 临床表现临床表现典型表现典型表现典型肾炎病症主要表现典型肾炎病症主要表现水肿水肿蛋白尿蛋白尿血尿血尿高血压高血压尿量减少尿量减少 最早出现和最常见的病最早出现和最常见的病最早出现和最常见的病最早出现和最常见的病症症症症 下行性下行性下行性下行性 非凹陷性非凹陷性非凹陷性非凹陷性临床表现临床表现一般病例一般病例水肿水肿典型表现典型表现-水肿水肿70有水肿，有水肿，为非凹陷性（补体激活后产为非凹陷性（补体激活后产生过敏毒素）生过敏毒素）典型表现典型表现-血尿血尿l肾炎几乎都有血尿，肾炎几乎都有血尿，l约约50-70%为肉眼血尿。为肉眼血尿。l当尿偏酸性时呈茶褐色当尿偏酸性时呈茶褐色或烟蒂水样；或烟蒂水样；l在中性尿或弱碱性尿时在中性尿或弱碱性尿时则呈洗肉水样，则呈洗肉水样，l持续持续12周转镜下血尿。周转镜下血尿。显微镜下血尿，红细胞10/高倍镜视野 肉眼血尿肉眼血尿肉眼血尿肉眼血尿（gross hematuriagross hematuriagross hematuriagross hematuria）镜下血尿镜下血尿镜下血尿镜下血尿（microscopic hematuriamicroscopic hematuriamicroscopic hematuriamicroscopic hematuria）临床表现临床表现一般病例一般病例血尿血尿典型表现典型表现-高血压高血压l约约30-80%患儿有高血压，有头痛、恶患儿有高血压，有头痛、恶心、呕吐。心、呕吐。l正常血压正常血压=年龄年龄2+80mmHg，l收缩压比正常值高收缩压比正常值高20mmHg时为高血时为高血压，压，l而当其低于而当其低于20mmHg时为低血压时为低血压l学龄儿学龄儿130/90130/90mmHgl学龄前儿学龄前儿120/80120/80mmHg典型表现典型表现蛋白尿蛋白尿l有不同程度的蛋白尿，有不同程度的蛋白尿，l约约20%可达肾病的水平。可达肾病的水平。典型表现典型表现尿量减少尿量减少l小儿正常每日尿量（小儿正常每日尿量（ml）P 318=（年龄（年龄-1）100+400l当尿液当尿液 250ml/m2/d时称少尿；时称少尿；50 ml/m2/d时称无尿；时称无尿；P 345 儿童每日少于儿童每日少于400ml,学年前儿童少于学年前儿童少于300ml，婴幼，婴幼儿少于儿少于200ml时为少尿，每日少于时为少尿，每日少于50ml为无尿。为无尿。P 318l肉眼血尿严峻时可以有排尿困难肉眼血尿严峻时可以有排尿困难水肿可出现少尿，但开展至无尿（水肿可出现少尿，但开展至无尿（水肿可出现少尿，但开展至无尿（水肿可出现少尿，但开展至无尿（anuriaanuriaanuriaanuria）者为少数）者为少数）者为少数）者为少数年龄年龄年龄年龄 正常尿量正常尿量正常尿量正常尿量 少尿少尿少尿少尿 无尿无尿无尿无尿婴儿婴儿婴儿婴儿 400400400400500 200 500 200 500 200 500 200 幼儿幼儿幼儿幼儿 500500500500600 200 50 600 200 50 600 200 50 600 200 50 学龄前学龄前学龄前学龄前 600600600600800 300800 300800 300800 300学龄儿学龄儿学龄儿学龄儿 8008008008001400 4001400 4001400 4001400 50mg,红细胞红细胞50万万,白细胞白细胞100万，管型万，管型5000个具有诊断价值。个具有诊断价值。l尿沉渣红细胞形态学检查尿沉渣红细胞形态学检查 当多形红细胞超过尿中红细胞当多形红细胞超过尿中红细胞30%,提示提示肾小球性血尿；如发现肾小球性血尿；如发现G1细胞细胞(圈状伴小圈状伴小芽孢芽孢)更有意义，更有意义，G15%即为肾小球性血即为肾小球性血尿。尿。P342 实验室检查实验室检查尿液检查尿液检查新鲜尿沉渣相差显微镜检查新鲜尿沉渣相差显微镜检查 上图尿红细胞呈多上图尿红细胞呈多变形变形 上图尿红细胞上图尿红细胞呈均一形呈均一形 实验室检查实验室检查血常规检查血常规检查l常有轻常有轻-中度贫血中度贫血l血沉增快（表示疾病的活血沉增快（表示疾病的活动性）动性）实验室检查实验室检查肾功能检查肾功能检查l尿少时血中尿素氮和肌酐增高，肌酐去除尿少时血中尿素氮和肌酐增高，肌酐去除率降低，能反映肾小球滤过功能受损和肾率降低，能反映肾小球滤过功能受损和肾血流量缺乏的情况。血流量缺乏的情况。l血清中血清中2微球蛋白（微球蛋白（s2m）浓度在急性浓度在急性肾炎时起病肾炎时起病2周内大多升高。血中周内大多升高。血中 2微球微球蛋白增高，反映肾小球滤过功能降低及肾蛋白增高，反映肾小球滤过功能降低及肾血流量缺乏。尿中的血流量缺乏。尿中的2m 增高则反映肾小增高则反映肾小管重汲取功能受损。管重汲取功能受损。实验室检查实验室检查抗链球菌的抗体检查抗链球菌的抗体检查l抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素o（ASO）：）：其滴度其滴度 500 有诊断意有诊断意义义l其他：其他：皮肤感染后抗透明质酸皮肤感染后抗透明质酸酶均可增高酶均可增高实验室检查实验室检查血清补体测定血清补体测定l约约80-90%肾炎患者在起病肾炎患者在起病2周内血清补体周内血清补体C3降低，以后不断上升。降低，以后不断上升。94%8周恢复正周恢复正常。如常。如8周后仍不恢复正常反映病情仍在进周后仍不恢复正常反映病情仍在进展，预后差。展，预后差。lC3测定对诊断肾炎，尤其是不典型的测定对诊断肾炎，尤其是不典型的APSGN具有重要的意义，是不可缺少的检具有重要的意义，是不可缺少的检查工程。查工程。诊断链球菌感染后肾炎诊断链球菌感染后肾炎具备以下四点即可诊断：具备以下四点即可诊断：1、急性起病，临床上、急性起病，临床上具备水肿、血尿、蛋白尿、高血压具备水肿、血尿、蛋白尿、高血压四大病症。四大病症。2、尿检查、尿检查有蛋白、红细胞和管型。有蛋白、红细胞和管型。3、1-3周前有链球菌感染前驱史，周前有链球菌感染前驱史，血清抗血清抗 O增高。增高。4、血清补体、血清补体C3降低。降低。鉴别诊断鉴别诊断11.其他病原体感染性肾炎：其他病原体感染性肾炎：如病毒性肾炎，前驱症距肾炎如病毒性肾炎，前驱症距肾炎病症出现时间短，约为病症出现时间短，约为1周。周。表现以血尿为主，无明显高血表现以血尿为主，无明显高血压、浮肿、肾功不全等。压、浮肿、肾功不全等。2.儿童儿童IgA肾病：肾病：反复发作性血尿为其特点，无反复发作性血尿为其特点，无水肿、高血压，系膜区以水肿、高血压，系膜区以IgA沉积为主沉积为主+，C3正常。正常。鉴别诊断鉴别诊断23.慢性肾炎急性发作：慢性肾炎急性发作：既往肾炎病史不详，患儿有常贫血、既往肾炎病史不详，患儿有常贫血、生长发育落后。前驱感染期不明显。生长发育落后。前驱感染期不明显。临床呈持久的肾功能不全，尿常规示临床呈持久的肾功能不全，尿常规示比重低或固定于比重低或固定于1.008，以蛋白增加为，以蛋白增加为主，高血压持久。主，高血压持久。鉴别诊断鉴别诊断34.原发性肾病综合征：原发性肾病综合征：急性肾炎表现为肾病综急性肾炎表现为肾病综合征。有明确的抗合征。有明确的抗O，血清，血清C C3 3 后恢复快，后恢复快，则支持急性肾炎的诊断。则支持急性肾炎的诊断。鉴别诊断鉴别诊断45.继发性肾炎：继发性肾炎：过敏性紫癜性肾炎：除有肾炎的四大病症外，过敏性紫癜性肾炎：除有肾炎的四大病症外，还有皮肤淤斑、紫癜、牙龈出血、关节肿痛、还有皮肤淤斑、紫癜、牙龈出血、关节肿痛、腹痛、便血等。腹痛、便血等。乙型肝炎相关肾炎：除肾炎病症外，血清中乙型肝炎相关肾炎：除肾炎病症外，血清中HBV阳性，肾检查病理诊断为膜性肾病，并可阳性，肾检查病理诊断为膜性肾病，并可找到找到HBV抗原。抗原。狼疮性肾病：除肾炎改变外，反复发热，狼疮性肾病：除肾炎改变外，反复发热，见全身多系统脏器病变。见全身多系统脏器病变。鉴别诊断鉴别诊断56.尿路感染：尿路感染：婴幼儿尿路感染时尿路刺激病症常不明显，常婴幼儿尿路感染时尿路刺激病症常不明显，常血尿就诊，而常有明显发热。血尿就诊，而常有明显发热。尿液检查除有大量红血球外，主要见到大量脓尿液检查除有大量红血球外，主要见到大量脓细胞；尿细菌培养可得致病菌。细胞；尿细菌培养可得致病菌。无水肿、高血压，抗无水肿、高血压，抗O不高，血清不高，血清C3不低不低治疗治疗肾炎为一自限性疾病，无特异治疗肾炎为一自限性疾病，无特异治疗方法，主要是对症治疗和护理。特方法，主要是对症治疗和护理。特别要严密观察严峻病症的出现和及别要严密观察严峻病症的出现和及时治疗处理，减少死亡率。时治疗处理，减少死亡率。急性肾炎的治疗急性肾炎的治疗1.休息休息2.饮食饮食3.抗感染抗感染4.对症治疗：利尿、降压对症治疗：利尿、降压5.严峻病例的处理严峻病例的处理治疗治疗病症重者（水肿重、血压高、肉眼血尿）应卧病症重者（水肿重、血压高、肉眼血尿）应卧床休息床休息2-3周，待水肿消退，肉眼血尿消失，周，待水肿消退，肉眼血尿消失，血压正常方可下床边轻微活动。当血沉正常血压正常方可下床边轻微活动。当血沉正常、尿常规正常或仅只镜下见到少量的蛋白和红细尿常规正常或仅只镜下见到少量的蛋白和红细胞时，可以复学，但不能参加体育活动。假设胞时，可以复学，但不能参加体育活动。假设复学后血尿加重则要休学。尿沉渣细胞绝对计复学后血尿加重则要休学。尿沉渣细胞绝对计数正常方可恢复体力活动。数正常方可恢复体力活动。治疗治疗 休息休息治疗治疗 饮食饮食l水肿、高血压应限盐水肿、高血压应限盐(60mg/kg/日日)和水。和水。l有氮质血症时有氮质血症时应限制蛋白质的摄入量应限制蛋白质的摄入量在在0.5g/kg/日内。日内。一般情况下不限制水入量一般情况下不限制水入量l其目的其目的是去除病灶残存细菌是去除病灶残存细菌l常用青霉素常用青霉素10-20万单位万单位/kg/日，日，肌注，肌注，bid，连用，连用10-14天。天。治疗治疗 抗感染抗感染1、利尿消肿：、利尿消肿：呋噻米注射剂量：呋噻米注射剂量：1-2mg/kg/次次 12次次氢氯噻嗪：氢氯噻嗪：1-2mg/kg/d 禁用保钾利尿剂（安体舒通），可致高血钾。禁用保钾利尿剂（安体舒通），可致高血钾。2、降血压：、降血压：当舒张压高于当舒张压高于12.0kpa(90mmHg)时需用降压药。时需用降压药。a、硝苯地平（心痛定）、硝苯地平（心痛定）0.25-1mg/kg/d,口服或舌下含服口服或舌下含服,tid。治疗治疗 对症治疗对症治疗1b、卡托普利、卡托普利(开博通，开博通，ACEI):抑制高血压作抑制高血压作用迅速且能减轻蛋白尿和血尿，付作用少，用迅速且能减轻蛋白尿和血尿，付作用少，目前主张用。初始剂量目前主张用。初始剂量0.30.5mg/kg/天，天，最大量最大量56mg/kg/日日,po tid 从小剂量开从小剂量开始。始。3、其他：、其他：vitc、路丁等降低血管通透性。、路丁等降低血管通透性。治疗治疗 对症治疗对症治疗2治疗治疗严峻循环充血的治疗严峻循环充血的治疗 （1）矫正水钠潴留，恢复正常血容量，）矫正水钠潴留，恢复正常血容量，用强利尿剂（呋塞米）用强利尿剂（呋塞米）（2）有肺水肿时用硝普钠，可扩张全身）有肺水肿时用硝普钠，可扩张全身血管血管,520mg参加参加5%GS100ml中，以中，以1ug/kg/min的速度注射。的速度注射。（3）仍无效时采用血液透析治疗）仍无效时采用血液透析治疗原则原则止惊、降压和脱水止惊、降压和脱水 止惊：用安定止惊：用安定0.3-0.5mg/kg/次次 肌注肌注 静脉静脉缓推缓推 降压：降压：a、硝普钠；、硝普钠；b、硫酸镁、硫酸镁:0.1/kg/次次,稀释成稀释成1%-2%溶度于溶度于0.5-1小时内滴入。小时内滴入。减轻脑水肿减轻脑水肿(脱水脱水):用速尿加地塞米松，不用速尿加地塞米松，不能用甘露醇。能用甘露醇。治疗治疗高血压脑病的治疗高血压脑病的治疗 原则治疗原发病，减轻病症，改善肾功能，原则治疗原发病，减轻病症，改善肾功能，防治并发症。防治并发症。少尿期的治疗的治疗 P346 （1）去除病因和治疗原发病：肾前性急性肾去除病因和治疗原发病：肾前性急性肾衰（衰（ARF）包括补液、补充血浆和白蛋白、）包括补液、补充血浆和白蛋白、操作感染，禁用肾毒性药物操作感染，禁用肾毒性药物 （2）饮食和营养选择高糖、低蛋白、富含维生）饮食和营养选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，供给足够能量素的食物，供给足够能量 治疗治疗急性肾功能不全的治疗急性肾功能不全的治疗（3）操作水和钠的摄入：）操作水和钠的摄入：掌握量入为出的原则掌握量入为出的原则 每日液体入量每日液体入量=前日尿量前日尿量+呕吐腹泻丧失量呕吐腹泻丧失量不显性失水不显性失水300ml/平方米内生水平方米内生水250350ml/平方米平方米).体温每升高体温每升高1，不显性失水，不显性失水增加增加75ml/平方米，无吐泻时一般只补平方米，无吐泻时一般只补GS，不，不补电解质。补电解质。用速尿，可加至用速尿，可加至5mg/kg/次次治疗治疗急性肾功能不全的治疗急性肾功能不全的治疗（4）纠正代谢性酸中毒：当）纠正代谢性酸中毒：当PH值低于值低于7.2，血浆，血浆HCO3低于低于12mmol/L时可按时可按5NaHCO35ml/kg/次可提高次可提高5mmol/LCO2CP补补给。给。注意纠酸后的低钙性抽搐，及其他电解质紊乱注意纠酸后的低钙性抽搐，及其他电解质紊乱治疗治疗急性肾功能不全的治疗急性肾功能不全的治疗（5）纠正电解质紊乱）纠正电解质紊乱治疗高血钾：治疗高血钾：A、5%NaHCO3:3-5ml/kg/次推注，作用快，但次推注，作用快，但不能长期使用。不能长期使用。B、10%GS酸钙：酸钙：0.5-1ml/kg/次，稀释后缓推次，稀释后缓推C、静注、静注50%GS(1ml/kg/次次)及胰岛素及胰岛素(每每4克糖加克糖加1单位单位)的混合液。的混合液。D、阳离子交换树脂等、阳离子交换树脂等 纠正低钙、低钠血症等。纠正低钙、低钠血症等。治疗治疗急性肾功能不全的治疗急性肾功能不全的治疗（6）透析治疗：）透析治疗：P 346 透析指针：透析指针：a.严峻水钠潴留；肺水肿，脑水肿。严峻水钠潴留；肺水肿，脑水肿。b.高钾；血钾高钾；血钾6.5mmol/L.c.严峻酸中毒；酸中毒严峻酸中毒；酸中毒PH值值7.2；HCO3 12mmol/L d.严峻氮质血症。严峻氮质血症。尿素氮尿素氮28.6mmol/L或血浆肌酐或血浆肌酐707.2umol/L.治疗治疗急性肾功能不全的治疗急性肾功能不全的治疗预后预后95%的的APSGN预后良好，预后良好，可完全康复，可完全康复，只有少数开展为只有少数开展为慢性肾炎和慢性肾功能不全。慢性肾炎和慢性肾功能不全。死亡率死亡率1%，本病痊愈后一般不再复发。本病痊愈后一般不再复发。预防预防l防治感染是预防急性肾炎的根本，防治感染是预防急性肾炎的根本，及时、彻底治疗化脓性感染等及时、彻底治疗化脓性感染等可明显降低其发病率。可明显降低其发病率。l疑有疑有A组溶血性链球菌感染时组溶血性链球菌感染时应用青霉素或红霉素治疗应用青霉素或红霉素治疗710天，天，并于感染后并于感染后13周内检查尿常规，周内检查尿常规，及时发现并治疗本病。及时发现并治疗本病。思考题思考题1、怎样诊断和治疗、怎样诊断和治疗急性链球菌感染后急性链球菌感染后的肾小球肾炎？的肾小球肾炎？2、如何诊断和治疗、如何诊断和治疗急性肾炎急性肾炎伴高血压脑病伴高血压脑病和严峻循环充血？和严峻循环充血？3、无病症性、肾外性急性肾炎的特点？、无病症性、肾外性急性肾炎的特点？谢 谢！谢谢观看/欢送下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH