卫生许可证申请书填写模板.pdf

中华人民共和国卫生监督文书卫 生 许 可 证 申 请 书申申 请请 日日 期期2007 年 9 月 24 日申申 请请 单单 位位股份有限公司购物中心中华人民共和国卫生部制申请单位单位负责人单位地址职工人数固定资产(万元）竣工验收认可书号股份有限公司购物中心经济性质法人及法人代表电话应体检人数使用面积2（M）原卫生许可证号有限公司分公司宝鸡市经二路 134 号09173201234575378050宝市（2005）卫监准字第 11 号无申请许可项目:定型包装食品、酒、饮料销售。申报材料及保密要求：编号材料名称页数1、卫生许可证申请书12、企业营业执照复印件13、法人代表身份证复印件14、经营场所平面图15、卫生设施设备清单16、卫生管理制度37、房屋租赁协议18、法人委托书19从业人员健康体检和卫生知识培训合格证明10、董事会决议1卫生设施：场所公用垃圾桶 34 个;水龙头 12个；洗手池 24 个;拖把池 20；蹲便器10 个；小便池 2 个（7 楼男厕使用)；便池 21 个(17 楼女厕使用)；榨水车一台；中央空调等。主 管 部 门 意 见（公章)年月日（以上由申请单位填写)收 到 申 请 书 日 期卫生监督人员年月日经 办 监 督 员 意 见卫生监督人员年月日发证日期及编号卫 生 监 督 机 构 审 批 许 可 项 目核发人员年月日卫生监督机构（公章）年月日编号有效期限:年月日至年月日备注:填填写写说说明明1。本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4.呈报申请书时，必须提交下列材料：（)建设项目设计卫生审查认可书,竣工卫生验收认可书。(）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明.（）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况.（）卫生监督机构要求申报的其它资料。5.申请书一式二份。