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2022最新整理呼吸系统考点习题附答案呼吸内科学历年高频考点汇总呼吸内科学第 1 单元 急性上呼吸道感染1 .急性上呼吸道感染7 0%8 0%由病毒引起。2 .细菌以溶血性链球菌多见。溶血性链球菌是细菌性咽-扁桃体炎最常见的病原体。3 .增强体质是急性上呼吸道感染最好的预防措施。4 .胸部X线检查往往正常。5 .上呼吸道的病毒不包括EB病毒。6 .普通感冒常见的呼吸道病毒不包括柯萨奇病毒。7 .急性上感、急性支气管炎常见细菌：溶血性链球菌；细菌性咽-扁桃体炎。第2单元流行性感冒1 .流感是流感病毒引起的急性呼吸道传染病。甲型流感病毒常引起大流行。2 .病毒通过其神经氨酸酶的作用，进入细胞内繁殖。3 .有全身中毒症状较重，鼻咽部症状较轻的临床特点。第 3单元急性气管-支气管炎1.急性气管-支气管炎是由于病毒、细菌、衣原体、支原体等直接感染或上呼吸道感染蔓延所致。2.肺部检查可有散在的、部位不固定的干、湿啰音。3.反复发作或迁延不愈可能演变成慢性支气管炎。第4 单元慢性支气管炎1.吸烟是慢性支气管炎发生的主要原因。2.感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素。3.慢性支气管炎的临床分型、分期。4.引起慢性支气管炎最常见的细菌是流感嗜血杆菌。5.慢性支气管炎病因的描述正确的是感染，是慢性支气管炎急性发作的主要诱因，吸烟、大气污染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素，急性发作期的主要病原菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌、慢性支气管炎是感染性和非感染性多种因素长期综合作用所致。6.诊断慢性支气管炎的标准是咳嗽、咳痰伴喘息每年发作持续3 个月，连续2 年以上。7.喘息性慢性支气管炎特点是哮鸣音与湿啰音并存，对抗生素反应较好。8.慢性支气管炎急性发作期治疗最主要的措施是控制感染。9.典型病例：慢性支气管炎病人的下列表现中，哪项应该使用抗生素：咳黏液样痰、发热、两肺下部散在湿啰音、血白细胞1.5X109/Lo第 5 单元慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺病1.慢性阻塞性肺病是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，且呈进行性发展。2.长期吸烟为其最主要的病因。细菌或病毒感染是COPD急性加重期最常见的原因。3.主要是慢性支气管炎、肺气肿的病理变化。4.阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型和混合型，以小叶中央型多见。5.气促或呼气性呼吸困难为COPD的标志性症状。6.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，血气分析可综合判断COPD的病情严重程度。7.诊断COPD的最可靠指标：不完全可逆的气流受阻。8.诊断肺通气功能受损的比较敏感的早期指标：肺功能FEVi/FVC。9.长期家庭氧疗可改善COPD慢性呼吸衰竭患者的生活质量。10.COPD的吸氧方式（持续性低流量）。11.长期家庭氧疗注意事项：PaO2W55mmHg或Sa020.55）o 一般低流量给氧，每天15h以上。1 2.长期氧疗：Sa0215h。13.COPD急性加重期首选治疗：抗感染。14.慢性阻塞肺肺气肿最主要的症状是逐渐加重的呼吸困难。15.引起阻塞性肺气肿的病因中最主要的因素是感染。16.阻塞性肺气肿最基本的发病机制是支气管炎症致细支气管不完全阻塞。17.典型病例：女性，5 1岁。为慢性阻塞性肺疾病(COPD)支气管炎型患者，近1周受凉后咳嗽、气急加重，咳脓性痰。血气分析：PaO7.3kPa(55nnnHg),PaCO lOkPa(75mmHg)o 该 COPD 患者病情发展已出现n型呼吸衰竭。根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为通气功能障碍。对该患者的最佳治疗措施应为控制感染和改善呼吸功能。慢性肺源性心脏病1.COPD是慢性肺源性心脏病最常见的病因，占80%90%。2 .缺氧是肺动脉高压形成最重要的原因。3 .功能失代偿期的临床表现为呼吸衰竭(多由急性感染诱发，常为n型呼吸衰竭)和心力衰竭(以右心衰竭为主)。4 .控制呼吸道感染是急性加重期最重要的治疗措施。采用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的抗生素或联合用药。5 .利尿药的给药原则为作用弱、小剂量、短疗程(一般不超过4 d)o6 .慢性肺源性心脏病引起的心律失常最常见的是室性心动过速。7 .诊断慢性肺心病的主要依据是肺动脉高压，右心室肥大。8 .提示慢性肺心病右心室肥大的最主要表现是剑突下有明显搏动。9 .肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是肺细小动脉痉挛。肺动脉高压1 .肺动脉高压的定义。海平面静息状态下肺动脉平均压(P A P m)22 0 n n n H g 为显性肺动脉高压,运动时肺动脉平均压(P A P m)3 0 m m H g 为隐性肺动脉高压。2 .肺动脉高压分3 级，即轻度(2 6 3 5 n l m H g)、中度(36 45 nnnH g)、重度(45 m i nH g)。3.呼吸困难是大多数P P H 病人的首发症状，胸痛、头晕或晕厥、咯血、雷诺现象、O r t ne r 综合征。4.肺功能检查有轻度限制性通气功能障碍、弥散功能减低。5 .药物治疗。多采用血管扩张药、钙拮抗药；抗凝治疗华法林为首选药。6 .造成肺心病肺动脉高压最重要的原因是缺氧及C O潴留。7.提示肺动脉高压最主要的临床表现是P亢进。8 .肺动脉高压诊断标准：30 m m H g。9 .显性肺动脉高压：海平面静息25 m m H go第 7单元支气管哮喘1.支气管哮喘是气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。2.支气管哮喘的发病机制主要是I g E 介导的I 型变态反应。3.临床表现为发作性、呼气性呼吸困难伴哮鸣音，多有诱因；可自行缓解或用支气管舒张药后缓解；夜间、凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。4.肺体征胸部呈过度充气状态，双肺广泛或散在哮鸣音，呼气相延长。5 .实验室检查。血液检查可有嗜酸性粒细胞增高，合并感染时中性粒细胞比例增高；痰液检查镜下可见较多嗜酸性粒细胞、尖棱结晶；支气管激发试验或运动试验阳性，支气管舒张试验阳性。6 .脱离变应原是其最有效的治疗方法；B 受体激动药是控制急性发作症状的首选药物；急性期用糖皮质激素是控制哮喘最有效的药物；色甘酸钠可预防其发作。7 .咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是支气管扩张药能缓解。8 .患者病情发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失，常见于支气管哮喘。9 .支气管哮喘发作时最常见的血气改变是p H 上升，P a O 下降，P a C O降低。10 .反映支气管哮喘患者气道反应性的检查是峰流速变异率。11.哮喘持续状态有效的治疗药物是地塞米松。12 .治疗支气管哮喘最有效的药物是布地奈德。13 .哮喘急性发作，用来快速缓解症状的药物：B 受体激动药吸入。14 .提示支气管哮喘患者病情危重的是胸廓矛盾运动。15 .典型病例一：女性，2 5 岁。2 h 前打扫室内卫生时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该例诊断应为支气管哮喘。16.典型病例二：男性，4 1岁，发作性喘息7年，再发I d 就诊。查体：体温3 8.1,血压15 0/8 0 m m Hg,呼吸急促，咽红(+)。双肺布满哮鸣音。白细胞计数6.3 X 10 /L、中性粒细胞0.7 8 o该患者最可能的诊断是支气管哮喘急性发作。17.典型病例三：女，3 1岁。反复发作性呼吸困难、胸 闷3年，2 d前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发缙，双肺广泛哮鸣音，肺底部有湿啰音。表明气道阻塞具有可逆性的是吸入沙丁胺醇后F E V增加率15%。18.典型病例四：女，3 4岁，支气管哮喘重度发作2 d,使用氨茶碱、沙丁胺醇、大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发缙，神志不清，双肺哮鸣音较弱。血气分析：P a O 5 0 m m Hg,P a C O 7 0 m n i Hg进一步救治措施应为气管插管，正压机械通气。第8单元支气管扩张1.典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血。黄色脓痰，分3层（上层为泡沫，下悬脓性黏液，中为浑浊黏液，底层为坏死组织沉淀物）。2 .实验室检查：支气管造影，卷发状可明确病变部位、范围和性质；CT有柱状扩张或成串的囊样改变。3 .支气管-肺感染和阻塞是主要发病因素的疾病是支气管扩张症。4 .较常出现杵状指（趾）的呼吸系统疾病是支气管扩张症。5.支气管扩张的典型临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血，病变部位湿啰音。6.干性支气管扩张是指其唯一症状是反复咯血，无咳嗽、咳痰。病变多位于引流良好的上叶支气管。7 .因结核引起的支气管扩张最好发的部位是上叶尖后段。8 .急性感染期的主要治疗措施是控制感染，选用广谱抗生素。9 .中等量或大量咯血用垂体后叶素静滴；大咯血不止者，可在纤维支气管镜下止血；经内科治疗不能控制者，行支气管动脉造影进行栓塞治疗；反复大咯血经上述治疗措施无效，可考虑肺段或肺叶切除。1 0.典型病例：女性，4 5岁，反复咳嗽、咳痰、咯血1 6年，再发咯血 2 d 就诊。查体，体温3 7.9C,左下肺可闻及湿啰音。杵状指(+)。该患者最可能的诊断是支气管扩张。第9单元 弥漫性泛细支气管炎1 .以4 0 50 岁为发病高峰，常有鼻窦炎病史。主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等，可继发n型呼吸衰竭、肺心痛。2 .两肺可闻及广泛的细小或中小湿啰音或捻发音，伴哮鸣音，可有发呆及杵状指。3 .X线胸片早期呈弥漫性粟粒样结节影，以双下肺为主，高分辨胸部CT 显示是小叶中心性结节状阴影，晚期双肺弥漫性支气管扩张。4 .小剂量红霉素治疗或克拉霉素或罗红霉素治疗，疗程6 个月以上。第 1 0 单元呼吸衰竭慢性呼吸衰竭1.在海平面大气压下、静息状态下呼吸空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素后，P a O 50m m H g o 2.I 型呼吸衰竭是指P a O 60n n n H g,P a C O 降低或正常，主要原因是换气功能障碍。I I 型呼吸衰竭是指P a O 50m m H g,主要因肺泡通气不足所致。3.缺氧主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢。C O是强有力的呼吸中枢兴奋药，但P a C O 8 0m m H g 时，会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应，如果此时吸入高浓度氧，P a O 上升过快，可造成呼吸抑制。4.呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状。发缙是缺氧的典型表现。动脉血气分析是诊断的主要依据。血气分析P a O 60n n n H g 为呼吸衰竭。5.诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据是P a O 50m m H g o6.呼吸衰竭的治疗原则为畅通呼吸道、氧疗、抗感染治疗。7 .呼吸衰竭最主要的临床表现是呼吸困难与发缙。8 .引起I 型呼吸衰竭最常见的疾病是肺部广泛炎症及A R D S (成人呼吸窘迫综合征)。9 .n型呼吸衰竭最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病。10.符合I 型呼吸衰竭的动脉血气标准是P a O 为 50m m H g,P a C O 为40m m H g o l l.符合H呼吸衰竭的动脉血气标准是P a O 为55m m H g,P a C O为 50n m i H g。12.典型病例一：女性，63岁。有慢性支气管炎和高血压病史12年。近 4d 黄痰不易咳出，家属发现患者烦躁不安，随之呼吸困难3h,急诊。查体：体温38.8 2，血压150/9 0m m H g,嗜睡状，口唇发缙，双肺可闻及湿啰音，心率102/m i n。该患者最可能的诊断是肺性脑病。13.典型病例二：男性，65岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：p H 7.25、P a C O 9.3k P a(7 0m n i H g),H C O 30m m o l/Lo 对其酸碱失衡的治疗措施应为改善通气功能。14.典型病例三：女，65岁。间断咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2d。血气分析：p H 7.35,P a O 56n)m H g,P a C O 46n m l H g。给予该患者鼻导管吸氧治疗。如需使用的吸氧浓度为2 7%,则其氧流量应调整为1.5 L/m i no急性呼吸衰竭1 .机械通气的适应证为阻塞性通气功能障碍、限制性通气障碍、肺实质病变。2 .机械通气的相对禁忌证有气胸、纵隔气肿未引流。3 .A RD S 机械通气治疗：当F i O 达 6 0%时，P a O 仍 4 5 m m Hg,p H 7.3时，即可考虑开始机械通气治疗。4.成人呼吸窘迫综合征(A RD S)的最重要的诊断依据是氧合指数很a O/F i O)A2,E C G示胸前导联ST段普遍上抬，考虑肺栓塞表现，首选治疗是抗凝。第1 5单元原发性支气管肺癌1 .中央型肺癌发生在段支气管至主支气管，占3/4,患者多为有吸烟史的老年男性，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见，纤维支气管镜检查易发现。2 .中央型肺癌最常见的早期症状是刺激性咳嗽、血痰。3 .周围型肺癌发生在段支气管以下，在肺叶周边部呈球形或结节状无包膜的肿块，占1/4,以腺癌较为多见。4 .鳞癌是肺癌最常见的类型，占4 0%5 0%。以中央型多见，生长慢,转移晚，手术切除机会多，5年生存率高，对放、化疗不敏感。5 .Ho r n e r综合征，表现为病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。6 .痰脱落细胞检查在非小细胞肺癌的阳性率较高为7 0%80%；支气管分泌物或支气管.肺泡灌洗液检查。7 .活体组织病理学检查对确诊和分类有决定意义。8.非小细胞肺癌早期病人采用以手术为主的综合治疗；小细胞肺癌的治疗原则为以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。9 .常用放疗及预后最差的肺癌是小细胞癌。1 0 .上腔静脉阻塞综合征最常见于支气管肺癌鳞癌。1 1 .阻塞性肺炎是由鳞状细胞癌引起的。1 2.典型病例：男性患者，7 0 岁，反复咳嗽、咳痰，痰中带血2 周。体温3 8.5 ,白细胞计数1 2 X 1 0 /L,X线胸片示右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗感染治疗阴影不吸收。应考虑的疾病是支气管肺癌，有助于尽快明确诊断的检查首选纤维支气管镜检查。第 1 6 单元胸腔积液1.漏出性液外观淡黄、清稀、透明或半透明，比重(1.0 1 8,蛋白定性阴性，蛋白定量 3 0 g/L,细胞计数 1.0 1 8,蛋白定性阳性，细胞计数500X1()6/L,细胞分类以中性粒细胞、淋巴细胞、红细胞为主;溶菌酶可能(+);细菌涂片及培养可能(+);渗出液中的葡萄糖含量多正常。3 .良性胸腔积液 LD H 2 0 0 U/L,A D A 4 5 U/L,C E A 5 0 0 U/L,A DA 4 0 U/L；胸腔积液 C E A 2 0 u g/L,或胸腔积液/血清C E A 1。5 .结核性胸腔积液为渗出液表现，以淋巴细胞为主，间皮细胞 4 0 g/L。胸腔积液沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅2 0%o6 .胸腔积液L DH 显著增高的癌性。7 .对诊断结核性胸膜炎的胸腔积液最有帮助的是腺普脱氨酶。8 .胸腔积液中葡萄糖含量显著下降常见于肺炎旁胸腔积液。9 .胸腔积液中三酰甘油含量升高常见于乳糜胸。10.典型病例：女性，6 0岁。因发热、咳嗽、胸闷、气短2周收入住院。查体：体 温3 7.3 ,呼吸2 6/m in,口唇发缙。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动性浊音(+)。双侧胸腔积液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性。胸腔积液、腹水常规均示渗出液，以淋巴细胞为主，L DH 12 0 0 U/L,C E A明显增高。最可能的诊断是恶性胸腔积液。第17单元气胸1.气胸的临床表现为突发胸痛和呼吸困难。2 .大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸廓膨隆，呼吸运动、语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，呼吸音减弱或消失，心或肝浊音界缩小或消失。3 .H a m m a n征。左侧少量气胸或伴纵隔气肿时，在左心缘处可听到与心跳一致的气泡破裂的 咔嗒 音。4 .X线胸片检查是诊断气胸的重要方法并可确定气胸量。5 .气胸一般采用胸腔穿刺和胸腔闭式引流治疗。6 .可致纵隔扑动的疾病是开放性气胸。7 .张力性气胸的急救处理首先应该立即排气解除胸膜腔的高压。8 .诊断张力气胸最充分的依据是胸膜腔穿刺有高压气体。9 .张力性气胸造成呼吸、循环障碍的机制是患侧肺萎陷，纵隔向健侧移位。1 0.典型病例：男，2 0 岁。自觉胸闷、气促7 d,活动后加重。查体:左侧呼吸音明显减弱。胸部X线片示左侧气胸，左肺压缩4 0%,肋膈角可见小液平面。既往无类似病史。首选处理方法是胸腔镜探查。第 1 8 单元急性呼吸窘迫综合征1 .病因国内以重症肺炎为主要原因，国外以胃内容物吸入占首位。2 .呼吸加快是最早出现的症状。3 .血气分析典型改变为P a 0 2 降低、P a C 0 2 降低、p H升高(呼吸性碱中毒)。4.肺氧合指数(P a 0 2/F i 0 2)是目前临床上诊断AR D S 的必要条件。5.成人呼吸窘迫综合征(AR D S)的最重要的诊断依据是肺氧合指数(P a 0 2 /F i 0 2)W 3 0 0。6 .积极治疗原发病和高浓度给氧，应尽旱进行机械通气。7 .AR D S 是 M OD S 的最早脏器损伤。8 .AR D S 通气方式：应用呼气未正压(P E E P)。9 .典型病例：男，5 0 岁，重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发缙，伴烦躁，呼吸频率3 9/m i n,心率1 1 8/m i n,律齐，两肺可闻及湿啰音。血气分析：p H 7.3 4,P a 02 5 0 m m Hg,P a C 0 2 3 0 m l n Hg。胸部X线片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影,心胸比例正常。最可能的诊断是成人呼吸窘迫综合征(AR D S),为缓解病人的呼吸困难，最好采用呼气末正压通气很E E P)。第 19 单元睡眠呼吸暂停综合征1.睡眠呼吸暂停综合征指每晚7h 睡眠中，呼吸暂停反复发作30 次以上或呼吸暂停低通气指数(A H I)2 5 次以上。2.白天嗜睡是S A S最常见的症状；打鼾为夜间的主要症状。3.中枢型(C S A S)病人多为正常体型，失眠、嗜睡少见，睡眠时常觉醒，轻度至中度打鼾，抑郁、轻微性功能障碍。4.阻塞型(O S A S)病人多数肥胖，困倦，白天嗜睡，睡眠中很少觉醒,鼾声大，智力损害，晨起头痛，遗尿，性功能障碍等。5.多导睡眠图监测是诊断该病的金标准，并能确定类型、病情轻重。6.阻塞型(O S A S)诊断选用多导睡眠图(P S G)检查，行无创呼吸机辅助通气(经鼻持续气道正压呼吸)。【内科学重点总结】呼吸系统慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎c h r o n i c br o n c h i t i s：咳嗽、咳痰、喘息，慢性反复发作，冬天寒冷时加重，回暖时缓解。病因有吸烟、职业粉尘、化学物质、大气污染、感染。急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底。临床分三期：急性发作期(一周内出现脓性痰，或伴炎症表现，或咳痰喘症状之一加剧)慢性迁延期(咳痰喘症状迁延不愈一个月以上)临床缓解期(症状基本消失两个月以上)。诊断依据咳、痰、喘、症状，每年三个月，持续两年以上，排除其他疾患,或有明确客观检查依据（X线，肺功能）。鉴别“爱惜阔小姐”（肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核）。急性发作期治疗控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘。阻塞性肺气肿 o b s t r u c t i v e e mp hy s e ma：吸烟、感染、大气污染有害因素，气道弹性减退，气道壁破坏。呼吸困难（逐渐加重），桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音遥远。X线垂位心，E C G肢体导联低电压，肺功检查功能残气量F R V、残气量R V、肺总量T L C均升高，R V/T L C 40%o慢性阻塞性肺病C 0P D气道阻塞，慢性炎症性反应，气流受限不完全可逆（吸入支气管舒张剂后F E V 1V 80%预计值，f e v lX 标志性症状是逐渐加重的呼吸困难。听诊呼气延长。C O P D诊断标准：中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展肺气肿征活动时气促，呼吸困难不完全可逆性气流受限：支舒药后F E V 1/F V C C 70%,排除其他疾病所致COPD分级：FEVD80%预计值，FEV1/FVCV70%为轻度 copd,fevl50%中度，FEVl30%重度，FEV1O分期稳 定 期（治疗：戒烟、支气管舒张药:抗胆碱或B 2 受体激动剂+激素或茶碱类、祛痰药、长期家庭氧疗LT0T）,急性加重期exacerbation（感染引发，并发呼衰和右心衰，应另外给予低流量氧疗和抗生素）。慢性阻塞性肺病与慢性肺源性心脏病联系紧密，故本章同肺心病乃是绝对的重点，考试经常会出病例分析。一般的病例都是病史很长,由慢性支气管炎逐步发展成肺气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性脑病，而且还会合并一些水、电解质紊乱和酸碱失衡，所以要求有较强的综合分析的能力才能答满分。连接本节知识的主线是其病理变化，所以掌握了本病的发生、发展过程对于理解、记忆本章内容有很大帮助。本节重点（1）COPD的分期和诊断标准，以及慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断；（2）肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义；支气管哮喘慢性过敏反应炎症，气道高反应性，可逆性气流受限。反复发作性 喘 息（典型，日轻夜重，弥漫性哮鸣音，呼气相为主）、胸闷、顽固性咳嗽。痰液检查（嗜酸性粒细胞，哮喘珠），肺功能检查（F E V 1、P E F和它们的昼夜变异率）,动脉血气分析（轻度哮喘P a 0 2降低P a C 0 2下降，重症哮喘P a 0 2降低P a C 0 2上升、伴呼酸代酸中毒）。诊断依据：喘息症状、呼气相哮鸣音、症状可缓解、排除其他疾病、不典型者至少满足一项（支气管激发试验阳性支气管舒张试验阳性P E F昼夜变异率2 2 0%）o鉴别心源性哮喘（左心衰竭，心脏病史，粉红色泡沫痰，禁用肾上腺素和吗啡）。支气管舒张药：B2受体激动 剂（速效沙丁胺醇、特布他林，雾化控制哮喘急性发作）、茶碱类、抗胆碱类。哮喘急性发作的治疗：“两碱激素，氧疗激动”一一氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、B 2受体激动剂重度哮喘发作（哮喘持续状态）的抢救：“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂”补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、B2受体兴奋剂雾化吸入本章重点重点看一下鉴别诊断和治疗原则（知道药物有哪些类）。另外,哮喘持续状态的治疗原则也要熟悉，有时候会考简答题。支气管扩张管腔形成不可逆的扩张、变形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大量浓痰、反复咯血。干性支扩（只有反复咯血，无咳嗽咳痰）。病变部位固定而持久的局限性湿啰音，杵状指。X线（囊性扩张一一环状透光阴影、蜂窝状、液平面），H R C T （确诊：柱状，囊状）。鉴别慢支、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、先天性支气管囊肿。肺部感染性疾病肺炎 p n e u m o n i a：社区获得性肺炎C A P （社区内感染，排除医院内感染-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体等），医院获得性肺炎H A P （无社区内感染，入 院4 8 h后发生，包括出院后-铜绿假单胞菌、肠杆菌、MR S A、厌氧菌）。鉴别1.肺 结 核2.肺 癌3.急性肺脓肿4.肺血栓栓塞症5.非感染性肺 部 浸 润（纤维化、水肿、不张等）细菌性肺炎：多因肺炎链球菌，症状急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺 实 变（叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音），分4期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。人卫五年制八版4 4页的各种病原体所致肺炎特点要留意，考选择。C A P诊断：胸部X片：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液（主要影像证据）新出现咳嗽、咳痰或原有症状加重，并出现脓性痰，伴或不 伴 胸 痛（主要症状）发热2 3 8 （体征）肺实变体征，湿 啰 音（体征）W B O I O X 1 0 9/L 或 4 X 1 0 9 以上+中任意一项，再排除其他非感染性疾病。重症肺炎标准：有创通气；中毒性休克需用血管收缩剂（呼吸、循环中度障碍）五低：低体温；低血压；氧合指数两高：气促2 3 0次/分；高 氮 血 症（呼吸、循环指征）两改变：多肺叶浸润；意 识 障 碍（肺、脑改变）符合中的任1点，或中的任3点可诊断为重症肺炎，收I C U治疗。抗菌治疗大原则社区性普通肺炎：青霉素、一代头施耐 药（肺炎链球菌）肺炎：氟喳诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）老年人肺炎：氟喳诺酮类、二三代头苑重症肺炎：内酰胺类+大环内酯类/氟喳诺酮类医院性普通型：二三代头袍、B-内酰胺类、氟喳诺酮类、碳氢霉烯类（抗假单胞菌）重症肺炎：氟喳诺酮类+抗假单胞菌药物（M R S A：万古霉素、替考拉宁、利奈唆胺）抗菌时间5-1 0 d停药标准/临床稳定标准（5项生命体征+2项一般情况）体温T W 3 7.8心率P 70%。临床分代偿期、失代偿期（呼吸衰竭、右心衰竭）。鉴别“冠丰园”（冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病）。并发症“肺脑酸碱心失常，休克出血DIC”（肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC）加一个深静脉血栓形成。ECG诊断标准：（右房右室大）主要条件额面平均电轴2+90VI R/S21,V5 R/SW1 重度顺时针方向转位 Rvl+Sv5 l.05 mV aVRR/S 或 R/Q21VI-V3呈 QS、Qr、qr（排除心肌梗死）肺 型 P 波次要条件 肢体导联低电压 右束支传导阻滞X线诊断标准：（肺动脉膨隆）右下肺动脉干横径2 1 5 mm,或右下肺动脉横径与气管比值2 1.0 7,或动态增宽2 2 mm 肺动脉段重度突出或高度2 3 mm 中心肺动脉扩张，外周分支却纤细，肺 门“残根”圆锥部显著突出或高度2 7 nl m 右心室增大肺心病急性加重期的治疗：（控制心衰与呼衰）控制感染氧疗：畅通气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留控制心力衰竭（利尿，强心，扩血管）控制心律失常抗凝 监护，护理本节重点（1）慢性肺源性心脏病肺动脉高压的产生机制（相对重点）；（2）慢性肺源性心脏病失代偿期并发症；（3）慢性肺源性心脏病辅助检查以及急性加重期的并发症（其中治疗相当重要）。另外注意一下肺心病洋地黄药物的应用指征：感染控制，呼吸改善，利尿仍心衰合并右衰无感染合并左衰胸膜疾病胸腔积液渗出增多，吸收减少机制毛细血管内静水压增高-漏；毛细血管内胶体渗透压降低-漏；胸膜通透性增加-渗；淋巴回流受阻-渗；损伤；医源性因素症状少 量 胸 水（胸痛、胸闷、气急），大 量 胸 水（胸痛消失、心悸、呼吸困难）。X线（肋膈角变钝消失，外高内低弧线影），B超（液性暗区）。L i g h t渗出液标准：（漏出液与渗出液的鉴别）胸腔积液与血液中总蛋白含量比值 0.5 胸水L DH大于正常血清L DH最高值的2/3 胸水L DH/血清L DH 0.6符合任意一条就为渗出液，反之为漏出液。（有极少的错诊可能:漏出液错诊断为渗出液）三大渗出液胸水鉴别：结核性胸膜炎胸水恶性胸腔积液胸水类肺炎性胸腔积液胸水胸水草黄色胸水血性 胸水草黄色或脓胸淋巴细胞为主单核为主，可发现恶性肿瘤W B C t,中性粒为主，核左细胞 移p H Op H 7.40 p H OCE A正常CE A 1 0-1 5u g/L （腺癌特 CE A 正常异）腺昔脱氢酶A DA 45U/L,乳酸脱氢酶L DH 50 0 U/L 乳酸脱氢酶L DH 50 0 U/LP P D+引流、抗粘连、抗结核处放疗、化疗、胸膜封闭粘连引流、抗感染、碱冲洗自发性气胸理术突发一侧胸痛、呼吸困难、胸闷。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，纵隔向健侧移位。X线示一弧线外凸的阴影（肺 缘1 c m-2 5%单侧；2 c m-50%单侧；肺 尖3 c m-50%单侧）。鉴别急性肺栓塞（呼吸困难、胸痛、发缙，肺梗死三联征）。本章重点重点掌握实验室和特殊检查（尤其是渗出液和漏出液的鉴别），临床表现是相对的重点。A R DS急性呼吸窘迫，继发肺水肿，顽固性低氧血症（P a O 2 V 60 1 n m H g,P a 0 2/Fi 0 2 2 0 0,P A W P 7.4 5而P aC O 2 V 5 0 1 n m H g时，可用碳酸肝酶抑制剂。呼吸衰竭外呼吸功能障碍,缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留。I型呼衰（P a0 2V6 0 n m i H g,P aC 0 2 5 0 m m H g）。呼吸困难、发缙、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药（加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病），搏动性头痛，上消化道出血。P H O呼吸兴奋剂的应用原则气道通畅中枢功能良好（脑无缺氧水肿）呼吸肌正常不可突然停药本章重点多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析、氧疗方法以及治疗原则。另外，注意一下“肺性脑病”的名词解释。呼吸系统核心考点笔记病程发展（一个轴）：吸烟一慢支一C O P D （慢性阻塞性肺疾病）一肺动脉高压一肺心病1、引起慢支最常见的原因（或高危因素）是：吸烟；。2、慢支病人咳粘液痰的原因是：杯状细胞增多3、慢支病人咳黄色脓痰的原因是：纤毛功能下降4、引起慢支急性发作的最主要原因是：感染。是所有呼吸系统疾病急性发作的原因5、慢支感染最常见的致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌。（慢支感染球流感）。6、慢支病理改变：1）早期主要为小气道功能异常，特点：一大一低一增加，即闭合容积大，肺动态顺应性降低，肺的静态顺应性增加。2）中后期大气道功能异常，表 现1:肺通气功能障碍2：F E V1和最大通气量下降。7、慢支诊断标准：咳痰喘，每年发病持续3 个 月（三妹3M）,连续两年以上。8.辅助检查：慢支、肺气肿.、C O P D、支气管哮喘、A R D S 首选肺功能9.治疗：慢支发作首选抗感染，痰多不易咳出可用祛痰剂，如氨澳索。但绝对禁用中枢镇静剂如可待因，因为会加重呼吸道阻塞，导致病情恶化。1 0 补充知识点：1）慢支早期X线无特异表现。2）与慢支发病有关最常见的病毒是鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。3）小气道指内径V 2 1 n m 的气道。4）潮气量VT,平静呼吸每次吸入或呼出气量，成人约5 0 0 m l。5）肺活量VC 深吸气末再做呼气所能呼出的最大气量。6）残气量R V深呼气末肺内剩余的气量。7）功能残气量F R C平静呼气末肺内剩留的气量。8）肺总量T L C 深吸气后肺内所含的气量。9）用力肺活量F VC 深吸气后以最大的力量所呼出的气量。1 0）阻塞性通气障碍先表现为F E V1/F VC 下降。1 1）肺气肿时T L C 增加。C 0 P D 慢性阻塞性肺疾病3 分1、引起C O P D 最常见的原因是：慢支。慢支+肺气肿=C O P D2、C O P D 的病理改变：狭 窄（慢支使细支气管管腔狭窄）、塌陷（慢性炎症破坏小气管软骨发生塌陷，肺泡弹性回缩力下降）、融合（反复肺部感染的慢性炎症导致肺泡融合成肺大泡，其炎症感染主要来自于中性粒细胞的活化聚集）、异常（a l-抗胰蛋白酶异常）。宰相荣毅仁，先天性a l-抗胰蛋白酶缺乏是欧洲人的发病原因，不是我国的发病原因。最重要的病理改变是肺泡融合成肺大泡。3、临床表现;1）气短是C OP D 的标志性症状，看到直接诊断C OP D o2）C 0 P D 最大的气流特点：不完全可逆的气流受限。（完全可逆是哮喘）4、1）确诊：肺功能FE V 1/FV C V 70%。（一秒用力呼气容积/用力肺活量）也是评价气流受限最常用的指标。2）判断严重程度的指标：FE V 1 预计值80%。I 级（轻度）FE V 12 80%,I I 级（中度）FE V 1 50-80%,3 级（重度）FE V 1,3 0-50%,4级（极重度）FE V 1 V 3 0%.正常83%5、肺气肿的诊断依据桶状胸X线两肺透亮度增加R V/T LC（残气量/肺总量）4 0%。6、C 0 P D 并发症：最常见：肺心病突发胸痛：自发性气胸7、治疗：1）急性发作：抗感染。2）最重要的预防：戒烟。3）目前提倡氧疗，长期家庭氧疗（LT 0 T）可以提高患者的生活质量。4）C 0 P D 患者使用持续低流量吸氧。如果急性加重伴呼吸功能不全首选无创机械通气。如呼衰进一步加重出现肺性脑病选择有创机械通气。（清醒能合作-无创；昏迷-有创）8、补充知识点：1）C 0 P D 分型：A型：气肿型（红喘型）老年人，心功能好，无发给，无水肿B型：支气管炎性（紫肿型）青年人，有发缙有水肿。2）C 0 P D 发生单纯低氧血症最重要机制就是通气/血流比例失调。3）肺气肿的病理分型：小叶中央型一细支气管扩张，肺泡正常；全小叶型一肺泡管、肺泡囊、肺泡均扩张。肺动脉高压I P H 1 分1、引起肺动脉高压的最常见继发原因是：C 0 P Do2、I P H 的（定义）/诊断标准：静息mP A P （肺动脉压力）2 5n n n H g（显性）或运动mP A P 3 0 mmH g（隐性）（静2 5动 3 0）右心导管术测得。3、肺动脉高压的发病机制：缺氧和肺小动脉痉挛。4、I P H 治疗：血管舒张药：钙拮抗剂、前列腺素、N 0 吸入。肺源性心脏病4 分1、引起肺心病最常见的原因是：C O P D2、肺动脉高压发展到肺心病机制：功能因素：缺氧，最主要因素（可以通过治疗而缓解，主要表现为缺氧性肺血管收缩）和 C 0 2潴留。机械解剖因素：主要表现为缺氧性肺血管重建；血容量增多和血粘稠度增加。3、临床表现：代偿期：剑突下见明显搏动（提示右心室肥大）；P 2亢 进（提示肺动脉高压）。失代偿期：全身瘀血（两个脖子一个腿）颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性（最特异）、下肢水肿。4、肺心病并发症：慢性肺心病死亡的首要原因：肺性脑病；检查：首选血气分析；酸碱失衡及电解质紊乱；呼酸+代酸最常见的心律失常：房早、室上速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。5、实验室检查：首选检查：1）X线（不但能看到肺还能看到心），右下肺动脉干扩张，其横径21 5ml n,其横径与气管横径比值21.0 7；肺动脉段突出，其高度23m m；右心室增大症：心腔向左扩大，心尖上 翘（最有意义）。2）心电图：右心肥大E C G：电轴右偏；重度顺钟向转位；R V l+S V 5 1.0 5m v；肺型P波，P波高耸呈尖峰型（肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏）。以上是主要表现；右束支传导阻滞和肢导低电压是次要表现，主要表现符合一个或者次要表现2个就可以诊断右心肥大。3）超声心动图（U C G）6、治疗：肺心病急性发作首选控制感染，如抗感染无效或者没有急性发作才考虑用利尿、强心。支气管哮喘4分1、支气管哮喘（本质）是一种气道慢性炎症。2、临床特点：1）清晨、夜间发作加剧；2）完全可逆的气流受限。3）持续干咳，抗生素无效，支气管扩张剂有效，直接诊断咳嗽变异型哮喘。3、分类：1）外源性：外来过敏原引起，最常见原因是受凉，使人过敏的抗体是I g E,过敏性2）内源性：是支气管粘膜迷走神经反应性增高，感染性。4、临床表现：完全可逆的呼气性呼吸困难；咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状，没有呼吸困难。呼气性呼吸困难见于小气道病变，吸气性见于大气道病变。体征：最典型：哮鸣音；寂静胸、奇脉、胸腹反常运动都提示病情危重。5、实验室检查：肺功能检查：（1）支气管舒张试验：服用B 2受体激动剂后较用药前F E V 1增加2 1 2%,为舒张试验阳性。急性发作病人做舒张试验。（2）支气管激发试验：服用乙酰甲胆碱后F E V 1下降2 2 0%,为激发试验阳性。没有发作病人做激发试验。3）P E F（最高呼气流速）日变异率2 2 0%直接诊断支气管哮喘。6、血气分析：分 两 类（1）急性发作（快跑）：P a 0 2降低，呼吸加快，P a C 0 2下降，P H升高导致呼碱。（2）严重发作：呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，P a 0 2升高，导致呼酸，缺氧，P a 0 2降低，P H下降。合并代酸。7、急性发作期的分度：轻、中、重、危重，主要看脉率，V 10 0轻 度,10 0-12 0中度，12 0重度