肺癌诊断和治疗.pdf

肺癌的诊断和治疗目 录一、肺癌的概念及分类.41,以肿瘤发生的部位分型.42、以组织病理分.53,以肿瘤肉眼形态分型.74、肺癌的扩散与转移.75、肺癌的分期.86、肺癌的认识误区.1 1二、引起肺癌的原因.121、肺癌的病因.1 22、哪些人更容易被肺癌所“侵袭”.1 33、肺癌是一种“气”出来的疾病.1 4三、肺癌的症状.161、肺癌的早期征兆.1 62、肺癌的早期症状.1 73、肺癌的主要肺外症状.1 84、肺癌的晚期症状.1 95、肺癌末期的症状.2 0四、肺癌的检查诊断.211,X线检查.2 32,磁共振显像（M R I）.2 33、正电子发射计算机体层扫描（P ET和P ET-C T）.2 34、放射性核素骨扫描（或称骨显像，含发射型计算机体层EC T）.2 45、数字减影血管造影（D S A）.2 56、支气管镜检查.2 57、纵隔镜检查.2 68、胸腔镜检查.2 69、放射性核素检查.2 61 0、细胞学检查.2 71 1、血清肿瘤标志物检测.2 71 2、经皮穿刺肺活组织检查.2 81 3、转移病灶活组织检查.2 81 4、纵隔切开术.2 81 5、剖胸探查术.2 9五、肺癌的鉴别与治疗方法概述.291、肺癌的鉴别.292、肺癌的治疗方法概述.30六、肺癌的中医治疗.321、治疗肺癌的中成药.322、治疗肺癌的中药药方.323、中医的治疗肺癌的偏方.33七、肺癌的外科治疗.36（一）病例选择.37（二）剖胸探查术指征.38（三）肺癌手术切除的命名与含义.38（四）肺癌术式的选择.39（五）再发或复发性肺癌的外科治疗.40（六）肺癌术后的并发症.40（七）肺癌术后的护理.41八、肺癌的放射治疗.42（一）治疗原则.42（二）放疗的适应症.43（三）放疗的副作用.44（三）肺癌放射线治疗应注意的事项.47九、肺癌的化学治疗.47（-）肺癌肿瘤化疗.47（二）化疗的副作用及防治.49（三）肺癌并发症的化学治疗.50十、肺癌的生物治疗.521、生物治疗的机理.522、生物治疗的特点.533、生物治疗的疗程及其间隔.544 一、其它治疗方法.551、标靶药物治疗.552、微创介入治疗.563、射频消融治疗.584、定向放疗.58十二、肺癌病人的存活率.59十三、晚期肺癌病人的止痛法.60十四、肺癌治疗中的三大误区.61十五、肺癌患者的日常护理.62十六、肺癌患者的饮食.631、饮食注意事项.632、肺癌患者宜吃的食物.633、肺癌禁忌的食物.644,肺癌化疗后的饮食.665、肺癌放疗后的饮食.676、适合肺癌患者的菜谱.677、肺癌食疗方.67肺癌的诊断和治疗疾病别名：支气管癌所属部位：胸部就诊科室：肿瘤科、外科、呼吸内科、心胸外科。一、肺癌的概念及分类肺癌是什么？肺癌发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管癌。肺癌目 前是全世界癌症死因的第一名，全世界每年新发肺癌为1 2 0 万例，近 5 0 年来许多国家都报道肺癌的发病率每年都在上升。在男性癌瘤病人中肺 癌已居首位。肺癌可以说是个老人病，发病年龄大概在四十岁以后，六、七十岁 以后更甚，4 0 岁以前一般很少发病。1、以肿瘤发生的部位分型肺癌的分布情况右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到细支 气管均可发生癌肿。（1）起源于支气管粘膜上皮局限于基底膜内者称为原位癌癌肿，可 向支气管腔内或/和临近的肺组织生长并可通过淋巴血行或经支气管转 移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型分化程度 等生物学特性有一定关系。（2）起源于主支气管肺叶支气管的肺癌、位置靠近肺门者称为中央 型肺癌；（3）起源于肺段支气管以下的、肺癌位置在肺的周围部分者称为周 围性肺癌。（4）弥漫型：肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。2、以组织病理分这种区分是相当重要的，因为对这两种类型的肺癌的治疗方案是截 然不同的。（1）小 细 胞 肺 癌（S C L C）o包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕 麦细胞型。三分之一的肺癌患者属于这种类型（或约占全部肺癌个案的 2 0%）；小 细 胞 肺 癌（S C L C）肿瘤细胞倍增时间短、进展快、恶性度高，常伴内分泌异常或类癌综合征；由于患者早期即发生血行转移且对放化 疗敏感，故小细胞肺癌的治疗主要以全身化疗为主，联合放疗和手术为 主要治疗手段（外科治疗对这种类型肺癌患者并不起主要作用）。综合治 疗系治疗小细胞肺癌成功的关键。（2）非小细胞肺癌（N S C L C）类，占全部肺癌个案的8 0%（另一说法:三分之一的肺癌患者属于这种类型）。外科治疗主要适用于非小细胞肺癌 患者。非小细胞肺癌又可以根据病理类型的不同大致分为：鳞状细胞癌：简称鳞癌，又称表皮样癌，常为中央型肺癌，包括 梭 形 细 胞（鳞）癌，鳞癌在肺癌的各种类型中最为常见，约占所有肺癌 的3 0%（或约占一半左右），男性多发于女性，专家认为与长期大量吸烟 有关。在肺内多位于肺野的中央。鳞癌是由支气管上皮化生而来，其分 化程度不一，生长较为缓慢，呈进展性，发生转移的几率相对较小，但 放化疗治疗敏感度不及未分化癌，若配合手术或中药进行综合治疗可有 效提高疗效，延长患者生存期，提高生活质量。腺癌：分为腺泡状癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌三种，约占所有肺癌的40%,一般发病年龄较小，女性多发于男性，可发生于不 吸烟者。肺腺癌多数起源于较小的支气管粘膜上皮细胞（肺野的周边），少数起源于大支气管。一般早期症状不明显，生长发展较慢，但往往在 早期即可发生局部侵润或血行转移，临床易转移至肝、脑和骨等器官，还可累及胸膜引起胸腔积液，肺腺癌对放射治疗敏感度差，在治疗过程 中结合中药或手术治疗可提高放化疗疗效，在一定程度上减轻患者的不 良症状和体征。大细胞癌：约占所有肺癌的10%。临床发病率低，约1/2起源于肺 部大支气管，病变以周围型巨大肿块多见，常伴有纵隔淋巴转移，一般 男性多发于女性。大细胞癌恶性程度较高，分化程度低，容易发生脑转 移，治疗效果差，预后不良。目前治疗肺大细胞癌临床多以综合治疗为 主，单纯手术或放化疗效果差，采用中西医结合的综合治疗方案可取得 较满意的治疗效果。腺鳞癌：临床较少见，是一种由鳞癌和腺癌组成的混合型肺癌，其大体形态无特异性。支气管腺瘤：起源于支气管粘膜下粘液腺及腺管上皮细胞，其发 病率和恶性程度较低（仅 占2%左右），发生于较大支气管生长缓慢，通常 可侵蚀邻近组织，发生远处转移，女性多发于男性。临床以咳嗽、咯血、阻塞性肺气肿、肺不张或肺部感染为临床主要症状。类癌：肺内分泌肿瘤。嗜银细胞瘤。3、以肿瘤肉眼形态分型(1)管内型。肿瘤限于较大的支气管腔内，呈息肉状或菜花状向管腔内突起，少数有蒂。也可沿管壁蔓延，呈管套状，多数无管壁外浸润。(2)管壁浸润型。肿瘤侵犯较大的支气管管壁，管壁粘膜皱裳消失,表面呈颗粒状或肉芽样。管壁增厚，管腔狭窄，并常向管壁外肺组织内 浸润。肿块的切面可见支气管壁结构仍存在。(3)结节型。肿块呈圆形或类圆形，直径小于5 c m,与周围组织分 界清楚时，肿块边缘常呈小分叶状。(4)块状型。肿块形状不规则，直径大于5 c m,边缘呈大分叶状，与周围肺组织分界不清。(5)弥漫浸润型。肿瘤不形成局限的肿块，而呈弥漫浸润，累及肺 叶或肺段的大部分，与大叶性肺炎相似。4、肺癌的扩散与转移(1)肺癌常见的转移部位有：锁骨上淋巴结，肝、脾、肾、肾上腺,骨和脑。(2)肺癌的扩散与转移形式：按扩散方式分：包括直接浸润、淋巴道转移、血道转移和种植转 移四种，其中以淋巴道转移多见。特别要指出的是，肺癌出现扩散与转 移并不与原发灶的大小有直接关系，有些肺内的原发灶不大，但却发生 了远处如骨或脑的转移，尤以小细胞肺癌和腺癌多见。按扩散途径分：直接扩散。靠近肺外围的肿瘤可侵犯脏层胸膜，癌细胞脱落进入胸膜腔，形成种植性转移。中央型或靠近纵隔面的肿瘤可侵犯脏壁层胸膜、胸壁组织及纵隔器官。血行转移。癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移到体内任何部位,常见转移部位为肝、脑、肺、骨骼系统、肾上腺、胰等器官。淋巴道转移。淋巴道转移是肺癌最常见的转移途径。癌细胞经支气 管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或叶支气管周围淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结,再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及 锁骨上或颈部淋巴结。(3)肺癌何时容易发生骨转移？肺癌患者中，肺癌骨转移症状发生 较为多见，可达3 0%4 0%o直接影响了患者的生存质量。专家表示，对 于肺癌骨转移患者，止痛只是治表，而早检查、早治疗，可推迟和缓解 骨转移相关症状的发生，有效降低肿瘤的复发和死亡率。肺癌是一种容易早期发生转移的肿瘤，应该说，随着肺癌的发生，这种转移就可能开始了。因为早期肺癌一般不会给病人带来明显的症状,所以大部分肺癌本身被发现得较晚，这就使得相当一部分肺癌患者因为 骨痛、病理骨折、截瘫等原因就诊而最初被发现的是骨转移瘤。也就是 说，先发现骨的转移病灶，继而通过各种检查才发现其病因是肺癌。另 一部分患者的骨转移发现在肺癌的治疗过程中或结束后，因此，骨转移 的监控对于肺癌患者将是终身的。5、肺癌的分期肺癌的分期有助于确定治疗方案和估计患者预后。(1)非小细胞肺癌的分期。主要依据国际抗癌联盟提出的T N M分期法。分期的主要参考指标包括：肺内肿瘤病灶的大小以及累及范围，就 是通常所说的T分期；根据转移淋巴结的位置来确定N分期；根据是否 发生远处转移来确定M分期。非小细胞肺癌T分期：T分级根据肺癌的大小，在肺内的扩散和位 置，扩散到临近组织的程度。T is：癌症只限于气道通路的内层细胞。没有扩散到其它的肺组织，这期肺癌通常也叫做原位癌。T 1：肿瘤小于3 c m （略小于1 1/4英寸），没有扩散到脏层胸膜（包裹 着肺的膜），并且没有影响到主要支气管。T 2：癌症具有以下一个或者多个特征：大 于3 c m；累及主要支气管，但距离隆突（气管分成左右主要支气管的地方）超 过2 c m（大约3/4英寸）；已经扩散到脏层胸膜；癌症部分阻塞了气道，但没有造成全肺萎陷或者 肺炎。T 3：癌症具有以下一个或者多个特征：扩散到胸壁、膈 肌（将胸部 和腹部分开的呼吸肌），纵 隔 胸 膜（包裹着双肺之间空隙的膜），或者壁 层 心 包（包裹心脏的膜）；累及一侧主支气管，距 隆 突（气管分成左右主 支气管的地方）少于2 c m（约3/4英寸）但不包含隆突；已经长入气道足以 造成全肺萎陷或者全肺炎。T 4：癌症具有以下一个或者多个特征：扩散到纵隔（胸骨后心脏前 面的间隙）、心脏、气管、食 管（连接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（气管分成左右主支气管的地方）；同一个肺叶里有两个或者两个以上 独立的肿瘤结节；有恶性胸水（在围绕肺的液体里含有癌症细胞）。非小细胞肺癌的N分级：N分期取决于癌症侵犯了附近的哪些淋巴 结。N O：癌症没有扩散到淋巴结。N 1：癌症扩散的淋巴结仅限于肺内、肺门淋巴结（位于支气管进入 肺地方的周围）。转移的淋巴结仅限于患肺同侧。N 2：癌症已经扩散到隆突淋巴结（气管分成左右支气管位置的周围）或者纵隔淋巴结（胸骨后心脏前的空隙）。累及的淋巴结仅限于患肺同侧。N 3：癌症已经扩散到同侧或者对侧锁骨上淋巴结，和（或）扩散到 患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。非小细胞肺癌的M分期：M分期取决于癌症是否转移到远处组织或 者器官。M 0：没有远处扩散。M l：癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。远处部位包括其它肺 叶、超出以上N分期里所提及的淋巴结、其它器官或者组织，比如肝、骨或者脑。然后根据不同的T、N、M分期组合形成非小细胞肺癌总的分期（综 合分期:T N M 分期）：0 期:T i s （原位癌）；N O；M 0I A 期：T l；N O；M OI B 期：T 2；N O；M OH A 期：T l；N l；M OI I B 期:T 2；N l；M O 或 T 3；N O；M OI H A 期:T l；N 2；M O 或 T 2；N 2；M O 或 T 3；N l；M O 或 T 3;N 2；M OH I B 期：任何T；N 3；M O 或T 4；任何N；M OI V 期：任何T；任何N；M l或：A、肿瘤直径小于3 c m 且没有外侵，没有肺门纵隔淋巴结转移为早期 肺癌I 期肺癌；B、一旦有了肺门淋巴结转移，就定义为H 期肺癌；C、如出现纵隔淋巴结转移(同侧)，列入H l a 期肺癌。D、出现了肺外转移,如颅脑、骨和腹腔转移时，就属于I V 期肺癌。(2)小细胞肺癌的分期。目前多采用美国退伍军人医院提出的分期 方法：局限期，指的是肿瘤局限于胸腔内，包括已经发生锁骨上区淋巴 结转移者；广泛期，指肿瘤已扩散到胸腔外，超过局限期。6、肺癌的认识误区(1)据美国的一个统计报道，6 0%的肺癌病人都是被吓死的。个体 的精神压抑会抑制自身的免疫功能，也可以降低抗癌机能的恢复。临床 上表明，对于一些过度忧郁、焦虑、情绪压抑的人，首先容易得痛，如 果得了癌症以后，这类病人往往生存质量和生存期限都很差。患者一定 要保持一个良好的心境，既然得了癌症的事实是无法改变的，不如就当 做是上帝给自己的一份特殊的礼物，过好剩下来的每一天。(2)国内外多年的医学研究发现，癌症是不传染的。在病人体内的 癌细胞，是一群失去控制的异常细胞，呈浸润性生长。它不仅破坏邻近 正常组织器官，还可以通过淋巴道和血液循环向全身各处转移，并吸取 大量营养，迅速生长和增殖，导致病人全身衰竭，直至死亡。虽然癌细胞在病人体内能够到处扩散或转移，但它不会像细菌和病毒那样，从一 个人传染给另一个人。对自己而言，别人的癌细胞就是一种异物，机体 通过强大的免疫排异能力，能将其他人的癌细胞破坏掉。因此，别人的 癌细胞是无法在自己体内生存的。二、引起肺癌的原因1、肺癌的病因至今尚欠了解（尚不完全明确），经过多年的大量调查研究，目前公 认下列因素与肺癌的病因有密切关系：吸烟：根据各国的大量调查资料都说明，肺癌的病因与吸纸烟关系 极为密切，肺癌发病率的增长与纸烟销售量增多呈平行关系，纸烟中含 有苯并笛等多种致癌物质，实验动物吸入纸烟烟雾或涂抹焦油可诱发呼 吸道和皮肤癌肿，有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量 大者发病率更高，比不吸烟者高20倍。本世纪末，西欧国家随着妇女吸 烟者日益增多，女性病人肺癌的发病率也明显升高。临床确诊的肺癌病例中，每日吸纸烟20支以上，历时3 0年以上者,约占80%以上。近203 0年，我国吸烟的情况非常严重，近3亿人口有 吸烟习惯，京、津、沪等大城市男性成年人吸烟率近50%o女 性 近5%,青少年中吸烟者亦为数不少。如不采取必要措施，控制、劝阻吸烟，则 今 后1030年我国肺癌发病率必将进一步增长。长期吸烟可引致支气管 粘膜上皮细胞增生，磷状上皮生，诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。多年吸纸烟每日4 0支以上者肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高 410倍，无吸烟嗜好者，虽然也可患肺癌，但腺癌较为常见。大气污染：工业发达国家肺癌的发病率高，城市居民肺癌的发病率 比农村高，厂矿区比居住区高，主要原因是由于工业和交通发达地区，石油、煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并花致癌烧等 有害物质污染大气有关。调查材料说明大气中苯并花浓度高的地区，肺 癌的发病率也增高，大气污染与吸纸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。职业因素：本世纪30年代文献上就有欧洲Schneeberg矿区肺癌发 病率高的报道，经过多年的调查研究，目前已公认长期接触铀、镭等放 射性物质及其衍化物，致癌性碳氢化合物、种、辂、锲、铜、锡、铁、煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质均可诱发肺癌。主要是鳞癌 和未分化小细胞癌。肺部慢性疾病：如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存，这些病例 癌肿的发病率高于正常人。此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变,在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上部分病例可发 展成为癌肿。人体内在因素：如家族遗传，以及免疫机能降低，代谢活动、内分 泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用。2、哪些人更容易被肺癌所“侵袭”据统计研究，近80%的肺癌患者发现时已是晚期，这主要是因为诊断 偏晚导致的。如果知道了肺癌的高危因素，人们就能有针对性地加以预 防，至少能做到定期体检、严密观察，将肺癌扼杀在萌芽状态，下面就 来看看哪些人比较容易患上肺癌：有肿瘤家族史者。很多肿瘤有明显的家族聚集特点，包括肺癌、结 肠癌、乳腺癌等。日本曾做过一个研究，研究者将直系亲属有肺癌的患 者和没有肺癌家族史的患者分成两组，前者患病几率是后者的2倍。肺 癌的遗传性在女性身上表现得更为明显。临床经验表明，家族中有患其 他肿瘤的人，其罹患肺癌的风险也比没有肿瘤家族史的人要高。有结核病史者。结核病是易发于年轻人的慢性传染病，80%的结核发 生在肺部。结核病曾经是危害人类的主要杀手，夺去了数亿人的生命。临床经验表明，不少陈旧的肺结核病灶，日后会成为肺癌的摇篮。有的 患者早年曾患肺结核，后来发现结节逐渐增大，最终病理诊断为瘢痕癌。我国是世界上2 2个结核病高负担国家之一，受感染人数超过4亿。这个 庞大的结核病感染人群，也许与近年我国肺癌高发有着因果关系。吸烟和被动吸烟者。流行病学和科学实验已相继证明，香烟中含有 4 2种致癌物质，患肺癌与吸烟密切相关。研究表明，长期吸烟者中肺癌 的患病率较不吸烟者增加102 0倍。此外，在不吸烟却罹患肺癌的患者 中，25%是被动吸烟者。被动吸烟所吸进的有害物质往往比主动吸烟更厉 害。吸烟者年龄越小、吸烟量越大、烟龄越长，就越危险；女性吸烟者 发生肺癌的危险是男性的2倍。接触有害化学物质者。近年来，大气污染日趋严重，人们越来越多 地和有害化学物质“亲密接触”，肺癌也随之高发。精神压力大者。过度紧张或精神遭受重创的人，往往在一段时间内 处于应激状态，此时人体的免疫功能低下，疾病会乘虚而入。3、肺癌是一种“气”出来的疾病肺癌与四大“气”有关：第一个气是烟气污染。烟草中有几百种有害的物质，其中致癌物质 近70种。无论是一手烟、二手烟还是三手烟（被烟污染了的室内小环境）,这些有害物质通过漫长的20年以上的长期刺激，是肺癌发病的首要因素。研究数据显示：85%以上的肺癌死亡都同一手烟、二手烟、三手烟相关。由于烟草对健康的危害是滞后的，不是吸烟后近期就会得肺癌，所以被 不少烟民所忽视。我们有个肺癌的吸烟指数，就是每天吸烟的支数乘以 吸烟的年数，如果大于4 0 0,就会将其纳入肺癌的高危人群，如每天抽烟 20支，连续抽烟2 0年，这人就成了肺癌的高危人群。第二个气是“内气”污染。内气污染也就是室内空气污染，室内空 气污染包括二手烟和三手烟污染，另外还有厨房油烟污染和室内房屋装 修材料的污染。其中厨房油烟污染包括了燃气燃灶污染和烹调过程中的 油烟污染，尤其在我国北方地区，冬季烧煤取暖，做板炒菜都用燃煤或 燃气，这都是肺癌的致病因素。另外，煎、炸、烧烤、炒的烹调方式，食用油的重复使用以及厨房抽油烟机的不正确安装使用和维护所造成的 厨房油烟污染，对肺癌的发病都有着直接关系。厨房油烟污染对于人健 康的影响也是滞后的。造成室内空气污染的另一个重要因素是来自房屋的装修材料，可以 说房屋装修得越现代化，房屋装修材料中包含的有害物质就越多，其中 氮污染与肺癌发病关系密切。我们每天在家至少要生活8个小时以上，如果长时间伴随着这些无声的隐形杀手，肯定对呼吸道疾病和肺癌的发 病有影响。乔迁新居前房屋装修所选用的建筑和装饰材料的有害物质污染尤其严重，特别是老年人机体抵抗力下降，室外是大气环境的污染，室内是厨房油烟和居室装修材料的污染等等，得肺癌的几率就上升了。第三个气是大气污染。大气污染、环境污染是肺癌发生的重要因素。近期频发的雾霾天气引发了社会广泛关注。有人对灰霾成分进行了研究，发现灰霾里面包裹非常多的致癌物质。2 0 0 0 年在美国召开的一个癌症流 行病学会上，曾提出过一个新名词叫做“吸入性癌症二因为他们发现，在燃烧不完全的汽车尾气里面有2 0 0 多种有害物质，其中包括许多致癌 物质。在 P M 2.5 严重超标的地区，人吸入的空气对呼吸道的危害甚至比 烟草还厉害，它跟烟草对肺癌的影响是一样的。因 为 P M 2.5 可以直接吸 入到肺泡，并停留在肺泡上，甚至进入血液。所 以 P M 2.5 长时间严重超 标，将是我国未来2 0 年肺癌持续高发的一个重要因素。第四个气是生气。这个气也很重要，我们有时也称它为“心理污染”或“癌症性格现在许多城市人的生活工作节奏快，感 觉“压力山大”,如果日常遇到挫折时再过分焦虑抑郁，机体免疫功能下降就会造成肿瘤 的发生。一般来说，多数患癌症的人性格中有封闭自己的精神因素。保 持愉快的心情，健康的生活方式，科学合理的膳食，适当的运动和健身 适合所有癌症的预防，对于肺癌的预防也不例外。保持愉快的心情就是 不要总生气，遇到烦心事时多和朋友交流；跟肺癌更为相关的健康生活 方式就是不抽一手烟、拒绝二手烟、警惕三手烟。另外就是要定期做健 康体检，有助于早期发现肺癌。三、肺癌的症状1、肺癌的早期征兆出现以下情况时，一定要引起足够的重视，必要时需要到专科门诊 做进一步的检查：（1）刺激性咳嗽持续2-3周，抗炎治疗无效；或原 有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。（2）持续痰中带血而无其他原因 可解释者。（3）不明原因的持续性胸痛。（4）反复发生同一部位的肺 炎，特别是段性肺炎。（5）难以治愈的肺脓肿，无毒性症状及大量脓痰,抗炎治疗疗效不明显者。（6）原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。（7）X线胸片上局限性肺气肿，段、叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单 侧性肺门阴影增大者。（8）肺结核在有效抗痹治疗过程中，病灶已趋于 稳定，又突然出现新的病灶者。（9）增长快而中毒症状重的血性胸腔积 液患者。（1 0）颈部不明原因淋巴结肿大。2、肺癌的早期症状肺癌的临床表现与癌肿的部位大小是否压迫侵及邻近器官以及有无 转移等情况有密切关系。癌肿在较大的支气管内生长，常出现刺激性咳嗽 癌肿增大影响支气管引流，继发肺部感染时可以有脓痰。另一个常见的症 状是血痰，通常为痰中带血点血丝或间断少量咯血；有些病人即使出现一 两次血痰对诊断也具有重要参考价值。有的病人由于肿瘤造成较大支气 管阻塞，可以出现胸闷气短发热和胸痛等症状。少数肺癌，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症 状：如骨关节综合症（杵状指关节痛骨膜增生等）、C u s h i n g综合症重症、肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。这些症状在切 除肺癌后可能消失。肺癌早期病人并没有特殊的典型症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，因此很容易被忽略，延误了检查和治疗。所以临床上确诊是肺癌的病人约8 6%都已经属于中晚期，使到此病的治疗效果不佳，死亡率高。肺癌的早期症状有：（1）咳嗽，约 2/3 的患者有此症状，可以是轻度干咳，也可以是严 重咳嗽，慢性咳嗽病人可能出现咳嗽性质的改变，如咳嗽变频或出现刺 激性干咳，常不易引起患者的重视；（2）咯血，长期吸烟者突然出现痰中带血、血丝或小血凝块；（3）胸痛，早期胸痛较轻，表现为间歇性不剧烈的钝痛或钻痛，部 位不一定，与呼吸的关系也不确定。如癌肿侵及胸膜则疼痛较剧烈、持 续和固定；（4）发热，不明原因的发热，抗生素药物治疗效果欠佳；（5）呼吸困难并进行性加重；（6）不明原因的胸闷、气急；（7）少数患者出现声音嘶哑；（8）指、趾关节肥大，指甲突起变弯，常伴有疼痛；（9）男性乳房发育，指男性的乳房一侧或双侧增大如女性。当出现上述这些症状时，尤其是4 0 岁以上，又长期、大量吸烟的人,应考虑到肺癌的可能性，及时到医院进行全面的检查。3、肺癌的主要肺外症状我们知道，肺癌的典型症状是咳嗽、痰中带血、胸痛、气促等肺部 表现；然而据统计约有半数肺癌患者一开始是表现在肺外的症状，而且 往往先于肺肺部症状出现，无形中成为肺癌的早期信号。但由于这些症状与肺癌似乎占不上边，帮常常误诊其它疾病，因此我们要有所警觉，注意掌握这些信号，这对早期诊断和早期治疗会有帮助。肺癌的主要肺 外症状有：（1）骨关节症状：此类症状较为多见。由于肺癌细胞可产生某些特 殊的内分泌激素（异源性激素）、抗原和酶，这些物质运转作用于骨关节 部位，而致骨关节肿胀疼痛，常累及胫、腓、尺、梯等骨及关节，指趾 末端往往膨大呈杵状指，X线摄片检查可见骨膜增生。（2）肩背痛：肺外围型肺癌常向后上发展，侵蚀胸膜，累及肋骨和 胸壁组织，从而引起肩背痛。这类患者很少有呼吸道症状。（3）声音嘶哑：肺癌转移灶压迫喉神经，可使声带单板机痹而致声 音嘶哑。由于肺癌的转移灶在早期即可出现，并且转移灶有时可长得比 原发灶快，因此转移灶的临床表现可先于原发灶出现。（4）神经系统症状：肺癌脑转移可出现头痛、呕吐、突然昏迷、失 语、偏瘫等神经系统症状，因肺部症状不明显，常误诊为及血栓、脑肿 瘤。（5）男性乳房肥大：男性肺癌患者，约 有1 0%2 0%出现乳腺肥大，有单侧肥大，但多数为双侧肥大，而且这种症状出现时间比咳嗽、痰中 带血、胸痛、气促等肺部症状早一年左右。这是因为某些肺癌细胞能分 泌出绒毛膜促性腺激素，这种激素可引起乳腺组织增生，使乳房肥大。4、肺癌的晚期症状（1）肺癌疼痛。疼痛是肺癌晚期患者经常表现出来的肺癌晚期的症状，大多数已发生胸内区域性播散的肺癌患者均有胸痛的症状。（2）声音嘶哑是肺癌晚期的症状之一。控制左侧发音功能的喉返神 经由颈部下行至胸部，绕过心脏的大血管返行向上至喉，从而支配发音 器官的左侧。因此，若肿瘤侵及纵隔左侧，使喉返神经受到压迫，声嘶 便产生了，但却无咽痛及上呼吸道感染的其它症状。（3）面、颈部水肿也是肺癌晚期的症状中比较常见的，若肿瘤侵及 纵隔右侧压迫上腔静脉，最初会使颈静脉因回流不畅而怒张，最后还会 导致面、颈部水肿，这需要得以及时诊断和处理。（4）气促、胸腔积液也是肺癌晚期的症状中的表现。晚期肺癌压迫邻近器官组织或发生远处转移时，可以产生：压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹声音嘶哑。压迫上腔静脉引起面部颈部上肢和上胸部静脉怒张皮下组织水肿 上肢静脉压升高。侵犯胸膜，可以引起胸腔积液，多为血性。癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。上叶顶部肺癌，亦称P a n c o a s t肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位 于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨锁骨上动脉和静脉臂丛神经颈交 感神经等，产生胸痛颈静脉或上肢静脉怒张水肿臂痛和上肢运动障碍，同 侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合症。5、肺癌末期的症状肺癌晚期症状常见的有声嘶，胸痛，气促，发热，咳血等，给患者 带来了很大的痛苦。一般来说，晚期肺癌的治疗也主要是以控制症状为主，以达到稳定病情的目的。肺癌病人在临终前一星期呼吸时胸廓起伏很大，尤其是晚上气紧比 较厉害，喉咙痰声很重，临终前几分钟进入昏迷状态，呼吸变的不规则 且很弱，到最后会大口地吸气而不吐气，侧卧，口中流出很多很多的痰 和液体。当然临终前的症状因人而异，各不相同的。(1)疼痛是肺癌晚期患者经常出现的症状。这种癌性疼痛主要是来 自颈部、支配上肢的感觉和运动的神经纤维，肿瘤一旦侵至区内往往会 引起侧上肢的疼痛、乏力。这就是一种常以肩痛为主的肺癌晚期症状。这种疼痛往往需要镇痛剂才能得以缓解。(2)声音嘶哑也是肺癌晚期症状的临床表现。若肿瘤侵袭左侧，控 制左侧发音功能的喉返神经，支配发音器官的左侧，一旦喉返神经受到 压迫，便会出现声嘶，这并不会出现上呼吸道感染及咽喉疼痛等其它不 适症状。(3)气促、胸腔积液也是肺癌晚期症状中的常见表现。有肺癌扩散 和转移的患者均会出现不同程度的气促。(4)面、颈部水肿也是肺癌晚期比较常见的症状。肺癌晚期临终前 的症状往往比较明显，主要包括局部晚期症状和广泛转移扩散症状。四、肺癌的检查诊断肺癌也和其他恶性肿瘤一样能产生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生 物性物质、但这些癌肿标记物对检测肺癌尚无应用价值，临床医师对中 年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部X线检查发现性质未明的块影或炎 变的病例，均应提高警惕，高度怀疑肺癌的可能性，及时进行周密检查。肺癌的诊断方法有很多，但不是每个病人都要做完这些检查。要根 据病人的实际情况进行检查。主要包括：X线检查（胸部透视、X线胸片、胸部C T 扫描）、磁共振显像（M R I）、正电子发射计算机体层扫描（P E T 和 P E T-C T）、骨显像或发射型计算机体层（E C T）、数字减影血管造影、纤维 支气管镜检查、纵隔镜检查、胸腔镜检查、放射性核素检查、痰脱落细 胞检查、血清肿瘤标志物检查（C E A、N S E、S C C 等）、经皮肺穿刺活检、转移病灶活组织检查、纵隔切开术、剖胸探查术（开胸肺活检）等。肺癌的诊断主要解决以下几个问题：有没有？主要通过胸部X光及C T 来确定肿瘤的部位、大小，肿瘤与 周围组织的关系，肿大淋巴结及是否有转移。当出现肿瘤侵犯心脏、血 管、胸壁、肋骨及椎体时，还需要通过M R I 来判断侵犯的范围及程度。x线检查，也就是平时说的胸片，是发现肺癌最快最简单的方法。如 果需要进一步确诊的话，可以做C T 检查或痰液细胞学分析等。所以建议 4 0岁以上的人群，至少一年做一次体检，每次都要拍胸部X光片，这有 助于早期肺癌的诊断。是不是？对于有痰咳出的患者可以做痰液细胞学检查。另外的诊断 方法还包括支气管镜以及在B超或C T 引导下对肺部肿块进行穿刺活检。对于以上检查结果阴性但临床上高度怀疑肺癌的患者还可以行纵隔镜检 查、开胸探查术或胸腔镜手术以明确诊断。广不广？发生转移是恶性肿瘤重要的特点也是影响预后的主要因 素，所以在诊断的时候，确定肿瘤的累及范围是一项重要的内容。主要 有：腹部B 超，以及在有骨痛和头痛的情况下行全身骨扫描（S P E C T）及头颅的C T或M R I检查。另外P E T在确定病变的累及范围中也具有重要的 作用，只是目前昂贵的价格，限制了它的广泛应用。中年以上病人，尤其是男性有长期吸烟习惯，呈现刺激性咳嗽或痰 中带血等呼吸道症状或骨关节肿痛、杵 状 指（趾），颈部淋巴结肿大等，均应警惕肺癌的可能性，立即进行胸部X线检查和重复送痰作细胞学检 查。肺部病变与炎症或结核未能鉴别者可短期给予适当的抗炎或抗结核 药物治疗，再复查胸片，如病灶未消退或反而有所增大，癌病的诊断又 尚未确定，则需进行支气管镜检查，并结合病变的部位采用其他检查方 法。各种检查均未获得阳性结论，肺癌的可能性又未能排除者，如病人 全身情况许可，即应尽早施行剖胸探查术。1、X线检查X线检查是诊断肺癌最常用的也是最基本的手段之一。包括胸部透 视、X线胸片、胸 部C T扫描等多种方法。通 过X线胸片检查可以了解肺部肿瘤的部位和大小。普 通X线胸片 可以比较清楚地显示肿瘤的密度、边界、胸膜改变、中心液化等特征，故一般先拍胸部X线平片，进一步检查时再作胸部C T扫描，在了解病变 的位置、与周围脏器的关系，胸膜小结节或少量胸腔积液、节段性肺不 张、纵隔各组淋巴结肿大、肺部微小转移灶等方面胸部C T扫描优于普通 X线胸片。2、磁共振显像（M R I）确定肺癌侵润范围、分期和对手术切除可能性的判断。3、正电子发射计算机体层扫描（PE T和PE T-C T）对 于 胸 部 C T 不能明确诊断的肺部结节和纵隔肿大淋巴结，PET和 PET-CT有着独特的优势。PET有助于鉴别肿瘤的良、恶性。由于目前不 在医保报销目录内，故不作为常规检查。PET在检出骨转移方面与SPECT 骨扫描的敏感度相近，然而特异度要较高，分 别 达 92%、99%o PET显示 骨转移的准确度明显优于骨显像。4、放射性核素骨扫描（或称骨显像，含发射型计算机体层ECT）浑身SPECT骨扫描是检测浑身骨骼转移灶的常规检查，其敏感度高，可是特异度稍差，分别为90%、61%o骨扫描发现的异常只是说明骨质不正常，患有疾病，并不一定就能 肯定是已经发生了骨转移瘤。因为骨的很多其他疾病，包括老年性的骨 质疏松、骨感染、骨性关节炎、骨的良性肿瘤以及直接发生在骨而非转 移来的恶性肿瘤，甚至于普通外伤造成的骨折，都可以引起骨的代谢活 跃从而使骨扫描显示异常。因此，那种一发现癌症患者的骨扫描异常就 马上断定发生了骨转移的做法是片面的，容易发生误诊。这种误诊容易 导致两种结果：一是因为被诊断为骨转移后从患者心理上和医生治疗方 案的改变上耽误了肺癌本身的治疗，使有手术机会的患者丧失了外科治 疗（治疗不足），同时也可能耽误骨质所患的其他疾病的治疗；另一方面因 误诊引出的针对骨转移瘤的全身化疗、放疗也会增加病人的痛苦和身体、精神及经济上的损失（治疗过度）。骨扫描异常只是提示有骨转移发生的可能，这种可能性是需要通过 进一步的检查来明确的。进一步的检查包括影像学科的X光片、CT扫描、核磁共振扫描（MRI）,必要时还要通过病变区域的活检取样来取得病理诊断结果。在这里应强调一点，X光片、C T 扫描、核磁共振是三种各有 侧重意义的检查方法：X光片主要用来观察骨病变的全貌，病程的进展和 手术后的复查;C T 扫描可着重观察骨被肿瘤破坏的细部结构；而核磁共振 的强项是了解肿瘤侵犯周围软组织和血管神经的情况和脊髓受压的情 况。那种认为做了核磁共振就可以取代前两者的认识是片面的。另外，一些化验检查，比如血清碱性磷酸酶的测定，对转移瘤的诊断，有一定 的辅助意义。5、数字减影血管造影(D S A)是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法，是 7 0 年代以来应 用于临床的一种崭新的X线检查新技术。它是应用计算机程序进行两次 成像完成的。在注入造影剂之前，首先进行第一次成像，并用计算机将 图像转换成数字信号储存起来。注入造影剂后，再次成像并转换成数字 信号。两次数字相减，消除相同的信号，得知一个只有造影剂的血管图 像。这种图像较以往所用的常规脑血管造影所显示的图像，更清晰和直 观，一些精细的血管结构亦能显示出来。可以了解肺门有无淋巴结转移 及肿瘤侵犯支气管璧的程度，明确肺野阴影中有无具体病变。6、支气管镜检查支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥 察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取 组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断 和判定组织学类型。但支气管腺瘤由于血管丰富，不宜作支气管镜活组 织检查，以免引起大量出血。支气管镜检查尚可观察隆突和支气管的位置、形态、宽度和活动度，必要时采取组织作病理检查尚有助于了解病 变的范围、切除术的可能性和肺切除的范围。过去使用的硬管型支气管 镜仅能窥见较大的支气管，对中央型肺癌的诊断价值较大。近2 0年来纤 维光导支气管镜得到广泛应用，这种支气管镜管径较细，柔软可弯曲，能伸入各个肺叶、肺段及大多数亚段支气管，并可应用细胞刷或在X线 电视透视定位下于肺组织内放入活组织钳，采取供病理检查的标本，从 而可提高支气管镜检查的阳性率，对周围型肺癌早期诊断也很有帮助。7、纵隔镜检查主要用于判明中央型肺癌侵犯纵隔的范围。经胸骨切迹上缘短的横 切口，沿中线纵向切开颈部带状肌及气管前筋膜，用手指在无名动脉与 主动脉弓的后方钝法分离气管前筋膜，到达气管隆突区，然后放入纵隔 镜窥察肿大的淋巴结。通过穿刺吸引或切取淋巴结供病理切片检查。纵 隔淋巴结阳性者，特别是对侧纵隔淋巴结已有转移或未分化肺癌是肺切 除术的禁忌证。8、胸腔镜检查胸腔镜心脏外科手术是一门新发展起来的微创手术方法。这种电视 胸腔镜手术是通过二至三个“钥匙孔”，在电视影像监视辅助下完成过去 由传统开胸进行的操作手术.其本质是用“腔镜”做手术，这就等于将医 生的眼睛伸到了病人的胸腔内进行手术操作。主要用于确定胸腔积液或 胸膜肿块的性质。9、放射性核素检查利用肿瘤细胞摄取放射性核素的数量与正常组织之间的差异，进行肿瘤的定位、定性诊断，方法简便、无创伤。67Ga-枸檬酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注 射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围，阳性率可 达90%左右。但肺部炎症及肺结核等其它非癌病变也可呈现浓聚现象。因此必须结合临床表现和其它检查