儿科学重点总结(精华版).pdf

第一节小儿年龄分期及各期特点（一）胎儿期：受孕到分娩，约 40周（280天）。受孕最初8 周称胚胎期，8 周后到出生前为胎儿期。（二）新生儿期：出生后脐带结孔开始到足28天。围生期：胎龄满28周（体重21000g）至出生后7 足天。1.加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。（三）婴儿期：出生后到满1 周岁。1.小儿生长发育最迅速的时期，身长5 0 f 75cm,体重3 f 9kg.2.易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按时预防接种。（四）幼儿期：1周岁后到满3 周岁。1.中枢神经系统发育加快。2.活动能力增强，注意防止意外。3.喂养指导。4.传染病预防。（五）学龄前期：3 周岁后到67 周岁。（六）学龄期：从入小学起（67 岁）到青春期（1314岁）开始之前。（七）青春期：女 孩 11、12岁 到 17、18岁；男 孩 13、14岁 到 1820岁。第一节生长发育规律婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。二 节 体 格 生 长（重点）（一）体格生长的指标1.体重：出生体重平均3 k g,生后第1周内生理性体重下降（3-9%）o1 岁体重平均为9kg,2 岁 12kg,2 岁到青春前期每年增长2kgo体重计算公式：342 口 mol/L（20mg/dl）；体重1500g 早产 JL256 u mol/L（15mg/dl）；体重 1200g205 u mol/L（12mg/dl）血源选择：Rh溶血病应采用Rh血型与母亲相同、ABO血型与患儿相同的供血者；ABO溶血病可用O 型红细胞加A B型血浆或用抗A、抗 B 效价不高的O 型血。换血量为150 180ml/kg（新生儿血量的二倍）。（2）增加胆红素与清蛋白的联结输血浆或清蛋白 纠正酸中毒防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物。（3）及时纠正缺氧、感染，避免快速输入高渗性药物。第四节新生儿败血症（-）病原及感染途径1病 原 菌.我 国 一 直 以 葡 葡 球 菌 最 堂 飙.苴 次 搭 大 肠 杆 菌 笺 堇 吆 阻 忤 杆 菌.伯 羊 国 在，C世 纪7 0任 代 后第6页共3 6页以 B 群链球菌（GBS）占首位。2.感染途径：产前感染以李司特菌、胎儿弯曲菌报告较多。出生后感染最常见，病原体以金葡萄菌为多。院内主要是绿脓杆菌感染为主。（-）临床表现1.症状和体征病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现；肝脾大（出现较晚）；出血倾向如瘀点、瘀斑；休克征象如皮肤呈大理石样花纹；中毒性肠麻痹。新生儿败血症较易并发脑膜炎。2.实验室检查：血培养阳性；直接涂片找细菌；检测细菌抗原；外周血白细胞计数和分类；C 反应蛋白；血沉加快。（三）诊断：早发型；晚发型；新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性。（四）治疗原则葡萄球菌宜选用耐酶青霉素、第 1代头抱菌素或万古霉素；革兰阴性杆菌选用氨苇青霉素或第3 代头胞菌素；厌氧菌感染首选甲硝理。早期宜静脉给药，一般疗程1014天纠正酸中毒和电解质紊乱，休克时用血浆或清蛋白、静脉注射多巴胺，中性粒细胞减少者可输给白细胞，重症者及早产儿可静注免痕球蛋白。第五节新生儿缺氧缺血性脑病（-）临床表现1 轻度：出生24小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋，35 天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。2 中度：出生2472小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。12 周后逐渐恢复。3 重度：出生72小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。多留有神经系统后遗症。（-）诊断1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囱隆起，惊厥等。3.辅助检查：头颅超声检查；头颅CT检杳；核共振成像；脑电图；血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。（三）治疗1.支持疗法：供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正低血压；控制补液。2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。第七节新生儿寒冷损伤综合征主要受寒引起，表现为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿（-）病因和病理生理1.新生儿体温调节中枢发育不成熟。2.寒冷损伤。3.新生儿感染、早产、颅内出血和红细胞增多等原因也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。（二）临床表现多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见。低体温；硬 肿（由小腿开始）；多器官功能损害；病情轻、中和重度。（三）治疗1.复温：肛温 30置于适中温度暖箱，612小时恢复体温；肛温 30置于高于肛温12暖箱中，待肛温”舟 摊 坟RS能 出 注cb源 底第7页 共3 6页2.热量每日50kcal/kg渐增至100 120kcal/kg；液体供给6080ml/kg。3.纠正器官功能紊乱：有微循环障碍、休克者应进行纠酸、扩容。肺出血者应及早气管插管，进行正压通气治疗。及时处理DIC及肾功能障碍。4.适当应用抗生素防止感染；对症处理。第一节小儿免疫系统特点一、特异性细胞免疫（T 细胞免疫）（-）胸腺：胸腺是中枢免疫器官，淋巴干细胞分化发育为成熟T 细 胞（CD3阳性，CD4或 CD8单阳性）的场所。（二）T 细胞：CD4 T 细胞的功能为调节免疫反应称辅助性T 细 胞（TH）。C D 8细胞的功能为杀伤抗原称为细胞毒性T 细胞。（三）细胞因子：机体发生免疫应答过程中可产生多种细胞因子。TH1细胞分泌干扰素-丫，白细胞介素-2；TH2细胞分泌白细胞介素-4、5、6、8、9。二、特异性体液免疫（B 细胞免疫）（-）骨髓和淋巴结：骨髓是B 细胞成熟场所，起到类囊的功能。（二）B 细胞：与 T 细胞免疫相比，B 细胞免疫发育较迟缓。（三）免疫球蛋白：具有抗体活性的球蛋白称为免疫球蛋白。I.IgG：能通过胎盘，有四个亚类，IgG l比例最高。IgG l针对蛋白质抗原抗体，IgG2针对多糖抗原抗体，IgG4与过敏症有关。2.IgM：不能通过胎盘，出生时IgM高需进一步检测特异性抗体明确是否存在宫内感染。最早达成人水平3.1gA：脐血IgA高提示宫内感染，分泌型IgA粘膜局部抗感染作用。4.1gD（5 岁达成人20%）和 IgE（7 岁达成人水平）：都难以通过胎盘。三、非特异性免疫（-）吞噬作用：大单核细胞和中性粒细胞是循环中主要吞噬细胞。（）补体系统：6 12个月达成人水平。第二节支气管哮喘支气管哮喘是一种多种细胞特别是肥大细胞和嗜酸粒细胞和T 淋巴细胞等参与的气道慢性炎症疾病，伴有气道的高反应性。一、诊 断（重点（一）婴幼儿哮喘诊断标准：年龄3岁。1.喘息发作3 次 3 分2.肺部出现哮鸣音 2 分3.喘息症状突然发作1 分4.其他特异性病史 1分5.一、二级亲属中有哮喘1分评分标准为：总分2 5 分者诊断为婴幼儿哮喘；如肺部有哮鸣音可做以下试验：1%。肾上腺素每次0.01 mg/kg皮下注射，15 20分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2 分；予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2 分。（二）3 岁以上儿童哮喘诊断依据1.哮喘呈反复发作（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）2.发作时肺部出现哮鸣音3.平喘药物治疗显效。疑似病例给予1%。肾上腺素每次0.01 mg/kg皮下注射，或舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入15分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者有助于诊断。（三）咳嗽变异性哮喘诊断标准1.咳嗽持续或反复发作1 个月，常伴有夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。2.临床无感染症状，或经长期抗生素治疗无效3 用土片替护案剂向仲眩毗炒作维解（是诊断木病的其木条件）第8页 共3 6页4.有个人或家庭过敏史，气道反应性测定、变应原检测可作为辅助诊断。二、治疗（）去除病因（-）控制发作1.支气管扩张剂（1）拟肾上腺素类药物：常用药物有沙丁胺醇（舒喘灵）；特布他林（舒喘宁、喘康速）；克仑特罗（氨哮素）。吸入治疗为首选。（2）茶碱类药物：氨茶碱，缓释茶碱。（3）抗胆碱药物：异丙托澳钱。2.糖皮质激素类：治疗哮喘的首选药物。（1）吸入疗法：倍氯米松，布地奈德。（2）口服用药：病情较重者短期治疗。3.抗生素：伴有呼吸道细菌感染者加用。（三）哮喘持续状态的处理1.吸氧：氧浓度 4 0%,维持 PaO27090mlnHg。2.补液及纠正酸中毒：补1/5张含钠液，用碳酸氢钠纠正酸中毒。3.糖皮质激素类药物静脉滴注：氢化可的松或甲泼尼龙。4.支气管扩张剂：沙丁胺醇雾化剂吸入每12小时1次；氨茶碱静脉滴注；上述治疗效果不佳，可用沙丁胺醇静脉注射。5.异丙肾上腺素：上述治疗无效者试用每分钟0.1 u g/kg静滴。6.镇静剂：水合氯醛灌肠。7.机械呼吸：严重的持续性呼吸困难；呼吸音减弱，随之哮鸣音消失；呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；意识障碍，甚至昏迷；吸入40%的氧而发绢仍无改善，PaCO2265mmHg。三、预防（-）自我教育管理：（二）预防复发1.免疫治疗（1）脱敏疗法（2）免疫调节治疗：可用胸腺肽及中药等。2.色甘酸钠:宜在好发季节前1个月开始用药。3.酮替芬4.激素类气雾剂吸入能使哮喘缓解的患儿应继续维持量吸入6 2 4个月。第八单元感染性疾病第一节发疹性疾病一、麻疹（-）病因：麻疹患者是唯一传染源。接触麻疹后7天至出疹后5天均有传染性。飞沫传播为主。（-）临床表现：典型麻疹可分为以下四期1.潜伏期：接触后1014天，最长可4周。2.前驱期：一般为34天。特点：低-中度发热，体温无一定热型；上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等；麻疹粘膜斑（又称Koplik斑）。3.出疹期：多在发热后34天出现皮疹，出疹时发热更高。皮疹开始见于耳后、颈部，红色斑丘疹。4.恢复期：出疹34天后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同。疹退后皮肤有糠熬状脱屑及棕色色素沉着，7 10天痊愈。（三）并发症第9页 共3 6页1.呼吸道：喉炎、支气管炎、肺炎。肺炎最常见。2.心肌炎。3.神经系统：麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。4.结核病恶化，营养不良与维生素A 缺乏症。（四）治疗：加强护理，对症治疗，预防感染。（五）预防：关键是接种麻疹疫苗。1.控制传染源：隔离至出疹后5 天，合并肺炎者至出疹后10天。接触麻疹的易感者检疫3 周（重点）。2.切断传播途径：通风消毒，避免与病人接触。3.被动免疫：接触麻疹5 天内给予免疫球蛋白。4.主动免疫：麻疹减毒活疫苗接种，初种年龄为8 个月。二、风疹（一）病因：风疹病毒。飞沫传播。（-）临床表现1.潜伏期：1421天不等。2.前驱期：约半天至两天。低热、呼吸道卡他症状。3.出疹期：斑丘疹，一般历时3 天，耳后、枕部、颈后淋巴结肿大伴有压痛。（三）治疗：对症及支持治疗。（四）预防：隔离期至出疹后5 天（重点）。三、幼儿急疹（）病因：病原体为人类疱疹病毒6 型。（二）临床表现：潜伏期大致814天，平 均 10天。多见于618个月小儿，发热35 天，热退后全身出疹,并很快消退。（三）治疗：无特殊治疗。（四）预防：预后良好，注意隔离患儿。四、水痘（-）病因：由水痘=带状疱疹病毒引起，通过直接接触、飞沫、空气传播。高峰发病年龄6-9岁。（-）临床表现：潜伏期1021天，一般2 周左右。典型水痘皮疹特点：丘疹、新旧水疱和结痂同时存在；皮疹分布呈向心性；粘膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处，易破溃形成溃疡。（三）并发症：皮肤感染最常见，其次为血小板减少，水痘肺炎，心肌炎及脑炎。（四）治疗：保持皮肤清洁，水痘肺炎或免疫低下者用无环鸟昔。（五）预防：隔离病儿至皮疹结痂变干（重点）。五、猩红热（一）病因：A族乙型溶血性链球菌是对人类的主要致病菌株。传染源为病人和带菌者，呼吸道飞沫传播。（-）临床表现：潜伏期17 天；外科型12 天。1.前驱期：起病急，发热、体温3840之间。咽痛、咽部及扁桃体充血可见脓性分泌物，草莓舌。2.出疹期：起 病 124 8 小时内出疹，24小时布满全身。全身皮肤在弥漫性充血发红基础上广泛存在密集均匀的红色细小丘疹，压之退色，触之似砂纸感，口周苍白，可见帕氏线。3.恢复期：一般情况良好，体温降至正常。疹 退 1周后开始脱皮。（三）治疗1 .一般疗法：休息，对症处理。2.抗菌疗法：青霉素710天，过敏者用红霉素。（四）预防：隔离至痊愈及咽拭子培养阴性（重点）。第二节中毒型细菌性痢疾一、病因：病原为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢疾杆菌。我国福氏志贺菌多见。第1 0页 共3 6页二、发病机制（一）个体反应性：多见于2 7 岁儿童。（二）细菌毒素作用：内毒素进入血液，微血管痉挛，缺血缺氧，休克，DIC。三、临床表现和分型（-）潜伏期：多数为1 2 天，短者数小时。（-）临床表现：起病急骤，高热可40,反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显，甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便23 天后发展为中毒型。（三）类型：休克型；脑型即呼吸衰竭型；混合型。四、诊断与鉴别诊断（重点）诊断应注意：夏秋季节，遇到小儿急性高热，一时找不到原因的；家庭中或密切接触者中有菌痢患者；发病初期有高热和神经症状，可予灌肠大便检查。（-）热性惊厥：6 个 月 4 岁，体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，多数仅惊厥1 次，一般情况好，无感染中毒症状。（二）流行性乙型脑炎：79 月份发生，脑膜刺激征阳性，脑脊液改变，大便检查正常。五、治疗（-）防止循环衰竭扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡；在充分扩容的基础上应用东蕉着碱、多巴胺等血管活性药物以改善微循环；糖皮质激素；纳洛酮肌注或静注。（二）抗菌治疗：三代头抱菌素。（三）防止脑水肿和呼吸衰竭：颅压高者用20%甘露醇，严重病例短期用地塞米松，呼吸衰竭者用呼吸机治疗。（四）降温止惊。第九单元结核病第一节概论-、病因肺结核最常见，对人致病的多为人型结核菌。开放性肺结核患者是主要传染源，呼吸道为主要传染途径。二、结核菌素试验：结核感染后4-8周可呈阳性。（-）试验方法：皮内注射0.1ml含 5 个结核菌素单位的纯蛋白衍生物（PPD）,4872小时观测结果，硬结平均直径不足5mm为阴性，25m m 为 阳 性（）；1019mm为中度阳性（）,220m m 为强阳性，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（）。（二）临床意义1.阳性反应曾种过卡介苗；3 岁以下，尤其是1 岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶；小儿结核菌素试验强阳性者，示体内有活动性结核病；在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增大至大于10m m,而且增大的幅度大于6m m,表示新近有感染。2.阴性反应未感染过结核；初次感染48 周内；假阴性反应；技术误差或所用结核菌素已失效。第二节原发型肺结核原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。一、病理基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。坏死的特征性改变为干酪样改变。病理转归：1 .吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。最常见。?讲孱.第1 1页 共3 6页原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管接，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。结核性胸膜炎。3.恶化：血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身栗粒性结核病。二、临床表现症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难。眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑，压迫症状。体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。三、诊断和鉴别诊断（-）临床表现：除上述症状及体征外，详细询问卡介苗接种史及结核接触史：有无卡介苗瘢痕。（-）结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查。（三）X 线检查1.原发综合征：肺内原发灶大小不一。典 型“双极影“少见。2.支气管淋巴结结核：炎症型；结节型；微小型。（四）纤维支气管镜检查：1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管屡。四、治疗（-）无症状或症状不多的原发性肺结核杀死病灶中结核菌；防止血行播散。异烟肿配合利福平或乙胺丁醇,疗程9 1 2 个月。（-）活动性原发型肺结核：异烟阴、利福平、毗嗪酰胺应用2 3 个月后以异烟阴、利福平或乙胺丁醇维持。异烟肺疗程1 2-1 8 个月，利福平或乙胺丁醇疗程6 1 2 个月。第三节结核性脑膜炎结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3 岁以内婴幼儿。一、病理结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常见第7、3、4、6、2 对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。二、临床表现（-）早 期（前驱期）：1 2 周。性格改变和结核中毒症状。（二）中 期（脑膜刺激期）：1 2 周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥；颅神经障碍。（三）晚 期（昏迷期）：1 3 周。昏迷、惊厥频繁发作。三、诊断（四）病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。（五）临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。（六）脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞50 500X106/L,分类淋巴细胞为主,糖氯化物降低，蛋白增高。（七）X 线检查：约 85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变，48%呈粟粒性肺结核。（八）脑 CT扫描：基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。（九）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但 50%患儿呈阴性反应。四、鉴别诊断（-）化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查，结合病史、临床表现及其他检查综合分析。（-）隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。（三）病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。五、治疗第1 2页 共3 6页（-）一般疗法：休息、护理、合理营养。（二）控制炎症1.强化治疗阶段：异烟朋、利福平、毗嗪酰胺及链霉素应用34 个月。2.巩固治疗阶段：异烟肮、利福平或乙胺丁醇。总疗程12个月或脑脊液正常后6 个月。利福平或乙胺丁醇912个月。（三）降低颅内高压1.脱水 剂:20%甘露醇。2.利尿剂：乙酰噪胺。3.侧脑室穿刺引流，腰穿减压和鞘内注药，脑外科治疗。（四）对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡。（五）糖皮质激素常用泼尼松，疗程812周。第十单元消化系统疾病第一节解剖生理特点（-）解剖特点新生儿及婴儿口腔粘膜薄嫩，唾液分泌少，易受损伤和细菌感染。常发生胃食管反流，胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门括约肌发育良好，易发生溢奶及呕吐，胃容量出生是3060ml,13 月 90130ml,1 岁时达250300ml。小儿肠管相对比成人长，易发生肠扭转和肠套叠。年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿不易发生肝硬化。（二）生理特点小婴儿唾液中淀粉酶含量低，3 个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。婴儿胃排空时间水为1.52 小时，母乳23小时，牛乳34 小时。婴儿肠道吸收率高。消化道感染时，肠内细菌或毒素容易进入血液，易发生全身感染或变态反应性疾病。母乳喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主；人工喂养则以大肠杆菌为主。第二节小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6 个 月 2 岁婴幼儿发病率高。（一）病因1.易感因素（1）消化系统特点：消化系统发育不良，对食物的耐受力差；生长发育快，所需营养物质多，消化道负担重。（2）机体防御功能较差：胃内酸度低，胃排空较快，对胃内细菌杀灭能力弱；血液中免疫球蛋白和胃肠SglA均较低；新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。2.感染因素（1）病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原。（2）细菌感染致腹泻大肠肝菌：致病性大肠杆菌；产毒性大肠杆菌；侵袭性大肠杆菌；出血性大肠杆菌；粘附-集聚性大肠杆菌。空肠弯曲菌：有空肠型、结肠型和胎儿亚型3 种。耶尔森菌：产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。（3）致腹泻的真菌以白色念珠菌多见。3.非感染因素（1）食饵性腹泻：多为人工喂养儿，喂养不当引起。（2）症状性腹泻：如患各种感染疾病时，由于发热和病原体的毒素作用并发腹泻。（3）过敏性腹泻：对牛奶过敏者较多。（4）其他：原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低（主要为乳糖酶）；腹部受凉肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能致腹泻。（一）临床先例第1 3页 共3 6页病程在2 周以内为急性腹泻，病程2 周 2 月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2 个月以上。1.轻型腹泻常由饮食因素及肠道外感染引起。以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状。2.重型腹泻多为肠道内感染所致。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状。（1）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐；大便每日10至 数 10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液,少数患儿也可有少量血便。（2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水：轻、中、重度脱水。等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者居多。代谢性酸中毒：轻度HCO318-13mmol/L；中 度 13-9mmol/L：重度 9mmol/L。低钾血症：血钾低于3.5mmol/Lo低钙和低镁血症：活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状（手足搐搦和惊厥）；极少数患儿搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。不同性质脱水的鉴别低渗性等 渗 性（最常见）高渗性原因及诱因以失盐为主，补充非电解质过多，常见于病程较长营养不良者水与电解质丢失大致相同以失水为主，补充高钠液体过多，高热、入水量少，大量出汗等血钠浓度低于 130mmol/L130 150mmol/L高于 150mmol/L口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹不同程度脱水的临床表现轻度中度重度精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷失水占体重百分比5%以下5%-10%10%以上皮肤及粘膜皮肤弹性尚可，口腔粘膜稍干燥皮肤弹性较差，口腔粘膜干燥皮肤弹性极差，口腔粘膜极干燥眼窝及前囱凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量略减少明显减少极少或无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无仃严重常见几种不同病原所致腹泻的临床特点如下：（1）病毒性肠炎：“秋季腹泻”。起病急，常伴有上感症状，大便呈水样或蛋花汤样，无腥臭，轮状病毒是最常见的病原，多见于6 个月至2 岁的婴幼儿。（2）四种类型大肠杆菌肠炎：夏季5 8 月多见。1）致病性大肠杆菌肠炎：大便呈黄绿色蛋花汤样伴粘液，有腥臭味，大便镜检偶见白细胞。2）产毒性大肠杆菌肠炎3）侵袭性大肠杆菌肠炎：大便粘冻样含脓血，可出现全身中毒症状甚至休克。大便镜检与菌痢不易区别。4）出血性大肠杆菌肠炎：大便开始为水样便，后转为血性。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。（3）空肠弯曲菌肠炎：多见于夏季，6 24个月多发，侵袭性感染为主。（4）耶尔森菌小肠结肠炎：急性水泻起病，可有粘液便、脓血便。（5）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：夏季多发，2 岁小儿多见。大便次数多，性质多变，有特殊臭味，大便检查有红白细胞，可引起败血症、脑脊髓膜炎，病程迁延，带菌率高。第1 4页 共3 6页（6）抗生素诱发的肠炎：1）金黄色葡萄球菌肠炎：继发于长期大量应用广谱抗生素之后。起病急，发热、频泻、大便腥臭、海水样便，严重者有休克，大便镜检可见多量脓细胞和革兰氏阳性球菌。大便培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性。2）假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌。3）真菌性肠炎：常为白色念珠菌，多伴有鹅口疮。大便稀黄，泡沫较多，有时可见豆腐渣样细块。大便镜检可见真菌抱子及假菌丝。（三）诊断和鉴别诊断根据临床表现易做出临床诊断。需判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱。根据大便常规有无白细胞可将腹泻分为两组：1.大便无或偶见少量白细胞者为病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当等引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别：（1）“生理性腹泻”：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，无其他症状，不影响生长发育。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。（2）乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，过敏性腹泻等。2.大便有较多的白细胞者常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴不同程度的全身中毒症状。需与下列疾病鉴别：（1）细菌性痢疾：常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。（2）坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现血便，常伴休克。腹部立、卧 位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。（四）治疗治疗原则为：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症。1.急性腹泻的治疗（1）饮食疗法继续饮食，合理调整。严重呕吐者可暂时禁食4 6小 时（不禁水）。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或去乳糖奶粉。（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约50 80m l/kg,中度脱水约80 100mg/kg,于8 12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜采用口服补液。静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。1）第一天补液总量：包括补充累枳损失量、继续损失量和生理需要量；溶液种类：根 据脱水性质（等渗、低渗、高渗）选用不同程度脱水的补液量（ml/kg）脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水丢失的液体占体重百分比5%5%10%10%12%累积损失量30 5050 100100120继续丢失量10 2020 3030 40生理需要量60 8060 8060 80总量90 120120150150180不同性质脱水血钠力长度、所需液体的种类及张力脱水的性质低渗性等渗性高渗性血钠含量150mmol/L累积丢失量4:3:2 液（2/3 张）2:3:1 液（1/2 张）1/3张液第1 5页 共3 6页继续丢失量1/21/2 1/31/3生理需要量1/4 1/51/4 1/51/4 1/5输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍者应先扩容予2:1等渗液，20ml/kg于30分 钟 1小时补完；累积损失量(扣除扩容液量)一般在812小时内补完，约每小时810ml/kg；补充生理和异常的损失量于1216小时内补完，约每小时5ml/kg；纠正酸中毒：对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碳酸氢钠纠正；5%的碳酸氢钠5m l/kg,可提高二氧化碳结合力5mmol/L1,纠正低钾、低钙、低镁：见尿补钾，每日36mmol/kg,氯化钾静滴浓度不得超过0.3%(40m m ol/L)。补钾一般持续46天；出现低钙症状时可用10%的葡萄糖酸钙稀释后静注；低镁者用25%硫酸镁肌肉注射。2)第2天及以后的补液：主要是补充生理的和异常的继续损失量，继续补钾，供给热量。生理需要量每日6080m l/kg,用1/5张含钠液。继续损失量是丢失多少补充多少，用1/21/3张含钠液补充。两部分加在一起于1224小时内均匀静滴。(3)药物治疗控制感染：1)水样便腹泻(约占7 0%)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。2)粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。肠粘膜保护剂：蒙脱石粉。2.迁延性和慢性腹泻治疗(1)积极寻找引起原因，切忌滥用抗生素。(2)预防和治疗脱水、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。(3)营养治疗，继续喂养是必要的治疗措施，禁食对机体有害。(4)药物治疗：抗菌药物应慎用；补充微量元素和维生素；应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。第十一单元呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病以急性呼吸道感染最常见。第一节小儿呼吸系统解剖生理特点一、解剖特点呼吸系统以环状软骨下缘为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。1.上呼吸道婴幼儿鼻腔狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连接，鼻窦口相对大，急性鼻炎常导致鼻窦炎。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐增大，410岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。2.下呼吸道婴幼儿的气管、支气管较狭窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长、位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸。小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。3.胸廓婴幼儿胸廓短、呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高；呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分第 1 6 页 共 3 6 页地扩张，通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，纵隔周围组织松软，在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。二、生理及免疫特点1.生理特点(1)呼吸频率与节律：年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。(2)呼吸型：婴幼儿呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，出现胸腹式呼吸。(3)呼吸功能的特点肺活量：小儿为5070ml/kg。安静时，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴儿则需用30%左右。潮气量：年龄越小，潮气量越小。气体弥散量：二氧化碳弥散速率比氧大。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小，故气体弥散量也小。气道阻力：小儿气道阻力大于成人。小儿各项呼吸功能的储备能力均较低。易发生呼吸功能不全。2.呼吸道免疫特点小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及婴幼儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差。婴幼儿的SIgA、IgG和 IgG亚类含量均低。肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。第二节急性上呼吸道感染一、病因主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病毒所致者占90%以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等。病毒感染后，亦可继发细菌感染。二、临床表现年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。1.一般类型上感常于受凉后13 天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适、发热等。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。病程约35 天。2.两种特殊类型上感(1)疱疹性咽峡炎病原体为柯萨奇A 组病毒，好发于夏秋季。急起高热，咽痛，流涎等。体查可见咽部充血，咽聘弓、悬雍垂、软腭等处有24mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病 程 1周左右。(2)咽-结合膜热病原体为腺病毒3、7 型。常发生于春夏季节。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大。病 程 12 周。三、鉴别诊断1.流行性感冒：为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重。2.急性传染病早期：如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳等，应结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。3.急性阑尾炎：腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。四、治疗1.一般治疗：休息、多饮水：注意呼吸道隔离；预防并发症。2.病因治疗：三氮嚏核甘(病毒哇)，疗程35 日。如继发细菌感染可用抗生素，常用者有青霉素。如证实为溶血性链球菌感染，或既往有风湿热肾炎病史者，青霉素疗程应为1014日。3.对症治疗第1 7页 共3 6页高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温；如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理；咽痛：可含服咽喉片。五、高热惊厥的特点和处理1.高热惊厥：是小儿惊厥最常见的原因。典型高热惊厥具有以下特点：（1）多见于6 个 月 5 岁；（2）患儿体质较好；（3）惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感；（4）惊厥呈全身性1 次发作、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好。约 2%7%可转变为癫痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫家庭史及首次发作持续15分钟以上者。2.高热惊厥的处理（1）一般治疗：保持安静及呼吸道畅通。严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。（2）制止惊厥1）首选地西泮：0.30.5 mg/kg（最大剂量10mg）静注，必要时15分钟后重复。氯羟安定0.05-0.Img/kg（最大剂量4mg）缓慢静注，此药为惊厥持续状态首选药。2）新生儿惊厥首选苯巴比妥1530mg/kg静注，每日维持量为5m g/kg,新生儿破伤风首选地西泮。3）副醛：可在以上药物无效时使用，0.10.2ml/kg大腿外侧肌注。4）苯妥英钠：适用于癫痫持续状态，当地西泮无效时，可 按 1520mg/kg静注，速度为每分钟lm g/kg,最好有心电图监护。惊厥仍不止时可用硫喷妥钠。（3）对症治疗：高热者宜物理降温（25%50%酒精擦浴；冷盐水灌肠；颈旁、腋下、腹股沟等大血管处置冰敷）或药物降温。（4）病因治疗：对病因不明的新生儿惊厥，抽血留作需要时检查后立即静注25%葡萄糖，无效时缓慢静注5%葡萄糖酸钙，仍无效时可缓慢静注2.5%硫酸镁，均无效时再静注维生素B650m g,如系维生素B6依赖症，惊厥应立即停止。第三节肺炎是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促以及肺部固定中细湿?音为临床表现。一、分类1.病理分类：支气管肺炎（小儿最常见）、大叶性肺炎、间质性肺炎等。2.病因分类：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。细菌性肺炎：有肺炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及军团菌等。支原体肺炎：肺炎支原体所致。衣原体肺炎：沙眼衣原体或肺炎衣原体。真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球抱子菌等。原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主。非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。3.病程分类：急 性（1 月以内）、迁 延 性（1 3 月）、慢 性（3 月以上）。4.病情分类：（1）轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。（2）重症：除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。5.发生肺炎的地区分类：社区获得性肺炎：院外或住院48小时内发生的肺炎；院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎。二、支气管肺炎1.病因：细菌和病毒。细菌感染以肺炎链球菌多见。2.临床表现（1）呼吸系统：大多起病较急，主要症状为发热，咳嗽，气促。呼吸增快，鼻翼扇动，三凹征，唇周发络。肺部可听到固定的中、细湿?音。SaO250g/L时出现发维；第1 8页 共3 6页PaO250mmHg,SaO285%为呼吸衰竭。严重肺炎存在混合性酸中毒(呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒)。(2)循环系统：可发生心肌炎；可出现心率增快、呼吸增