临床路径在计划性剖宫产中的应用　.doc

临床路径在计划性剖宫产中的应用李 丹，朱义保，赵 菲，万凌玲，郑九生，刘 淮( 江西省妇幼保健院，江西 南昌 330006)【摘要】 目的: 探讨卫生部试行的临床路径管理在我院计划性剖宫产中的应用效果。方法: 选取 185 例已实施临床路径管理的计划性剖宫产孕妇( 路径组) 和 96 例未实施临床路径管理的计划性剖宫产孕妇( 对照组) ，对两组孕妇的住院天数、各种住院费用、各项指标的变异系数和构成比，以及患者的满意度和术后并发症等指标进行综合比较分析。结果: 路径组住院天数比对照组缩短，差异有高度统计学意义( P = 0. 00) ，但住院总费用两组比较，差异无统计学意义( P =0. 19) ; 对于住院总费用的构成变化，路径组药费下降，但治疗费增加，两组间的药费和治疗费比较，差异均有统计学意义( P0. 05) ; 路径组变异系数波动总体较对照组小，患者满意度有所提高，但术后并发症率无明显改变。结论: 临床路径应用于我院计划性剖宫产起到了规范医疗行为的作用。【关键词】 临床路径; 计划性剖宫产; 医疗费用; 变异系数; 满意度中图分类号: R719. 8 文献标识码: AApplication of Clinical Pathway in Scheduled Caesarean SectionLI Dan，ZHU Yibao，ZHAO Fei，et al( Jiangxi Maternal and Child Care Hospital，Nanchang Jiangxi 330006，China)Corresponding author: LIU Huai【Abstract】 Objective: To evaluate the effect of clinical pathway tried out by the Ministry of Public Health inthe scheduled caesarean section Methods: 185 cases with scheduled caesarean section were selected clini-cal pathway ( Pathway group) 96 cases were selected non clinical pathway as control group The time ofhospitalization，various medical care costs，coefficient of variation and constituent ratio of different parame-ters，and patients satisfaction degree as well as their complications after operation were analyzed and com-pared between the two groups Results: The time of hospitalization in pathway group was shorter than that incontrol group There was statistical difference between them( P = 0. 00) There was no statistical differencebetween them about medical care costs( P =0. 19) In pathway group，the constituent ratio of medical carecost was changed The drug costs were decreased，but the treatment costs were increased There was sta-tistical difference among two groups about drug and treatment costs( P0. 05) Compared to control group，the coefficient of variation in pathway group was smaller than control group，and the patients satisfactorydegree was increased，but there was no obvious changes about complications after operation Conclusions:Clinical pathway applied in our hospital standardizes medical treatment in the scheduled caesarean section【Key words】 Clinical pathway; Scheduled caesarean section; Medical care cost; Coefficient of variation;Satisfaction degree 为进一步深化医疗改革，2010 年初，卫生部在全国各大医院推出了临床路径 ( clinical pathway) 管理试点工作，旨在探讨一种“规范医疗行为、控制医疗成本、提高患者满意度”的医疗模式。临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。临床路径强调把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划1。我院作为卫生部临床路径管理的试点单位之一，自开展以来，在计划性剖宫产中的运用已近 500 例，我们从中分层抽样部分病例，对比近期未行临床路径管理病例，现将结果报道如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 采用分层抽样的方法抽取我院 2010年 3 7 月实施临床路径管理的计划性剖宫产孕妇185 例为路径组，同时根据样本量计算公式，再按分层抽样的方法抽取2010 年2 3 月非临床路径管理的计划性剖宫产孕妇 96 例作为对照组。路径组和对照组病例的纳入标准: 第一诊断为首选治疗方案符合ICD-9-CM-3: 74. 1 子宫下段剖宫产手术编码者2; 孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径组。 1. 2 方法 1. 2. 1 路径组以卫生部计划性剖宫产临床路径标准住院流程和计划性剖宫产临床路径表单为基础，结合我院实际情况及自身经验，在用药品种、时限、诊疗项目等方面进一步细化路径表单，使其具有可操作性。患者入院后，经治医师经病史询问及体检，完善相关辅助检查，作出初步诊断后，个案管理员和上级医生对患者进一步诊断，进行临床路径的准入评估。符合准入标准，经治医师与患者或患者监护人签署临床路径告知单; 按照计划性剖宫产临床路径表单确定的诊疗流程实施诊疗，向患者及其家属介绍住院期间为其提供的诊疗服务计划，并通知护理组。护理组在为孕妇作入院介绍、护理评估时，向其详细介绍住院期间的诊疗计划以及做好相关的剖宫产术前准备工作。经治医师与个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录，完成临床路径表和变异记录表单的填写。护理组执行当天的医嘱内容及完成其他护理内容，如康复护理及心理护理; 当天的服务项目完成后，经治医师及相关护理人员签名。 1. 2. 2 对照组按传统的“计划性剖宫产诊疗流程”方式执行，即自孕妇入院，不指定医生、护士全程负责实施，而由值班医生、护士按照常规诊疗进行处理，确定诊疗方式，实施护理计划。诊疗护理计划、时间、步骤不做规范统一。 1. 3 评价指标对住院天数、床位费、检查费、治疗费、手术费、检验费、药费、婴儿费、总住院费、变异系数、构成比、满意度及术后并发症率等指标作统计分析。满意度调查表采用我院传统调查表，在患者出院时收集; 术后并发症主要计算产后出血和产褥热。 1. 4 统计学方法 采用两样本的的 U 检验及 2检验进行统计分析 2 结 果 2. 1 两组住院天数和住院总费用比较 住院天数和住院总费用是患者医疗成本最直接的参数。路径组与对照组相比，住院天数有所降低( P=0. 00) ，但住院总费用下降不明显( P=0. 19) 。见表 1。 2. 2 两组住院总费用的各项构成费用比较 路径组的床位费、药费和其他费用低于对照组，差异有统计学意义; 而路径组的治疗费高于对照组，差异有高度统计学意义。见表 2。 2. 3 两组各构成费用的变异系数比较 变异系数是统计学的常用指标，主要描述相对算术均数x，标准差 s 的大小，即描述不同数据间的相对离散度，常用来描述多组资料间的变异度; 理论上，因路径因素的规范统一作用，路径组患者的变异度应当变小，理论上可达到零，即变异系数越小，路径作用越规范。如表 3所示，在住院总费用中，路径组变异系数较对照组小，具体到各项费用，路径组变异系数总体上亦较对照组小，如住院时间、床位费、治疗费、检验费、药费、婴儿费等，其中以药费最为明显，下降程度近对照组的一半。 2. 4 两组总费用构成比 如表 4 所示，路径组与对照组构成比变化不大，只出现了较小的波动，路径组药费构成比低于对照组，从 15. 6% 降至 12. 8%，其他费用构成项下降不明显，或与对照组持平。 2. 5 两组满意度和术后并发症率比较 路径组满意度 95. 7%( 177/185) 高于对照组满意度 87. 5% ( 84/96) ，两组比较，差异有高度统计学意义( P = 0. 011) ;路径组术后并发症率为 4. 86% ( 9/185) ，对照组术后并发症率为 3. 13% ( 3/96) ，两组比较，差异无统计学意义( P=0. 49) 。 3 讨 论 我国人口众多、卫生资源贫乏，人均收入水平低，者医疗费用的支付能力差，而医疗费用却呈日益高涨的趋势。第 3 次国家卫生服务调查显示: 除了居民健康知识增强，自我医疗能力加强外，医疗费用增长过快是其主要因素，过去 5 年，城市居民年均收入增长8. 9%，农村2. 4%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了 13. 5% 和 11. 8%3。“看病难，看病贵”已成为目前群众反映最强烈的问题之一。在此背景下，为进一步深化医疗改革，卫生部及时推出了临床路径试点管理。 我院作为卫生部路径管理试点医院之一，自试点工作开展以来，计划性剖宫产路径病例已近 500 例;根据样本量统计公式4N =2 ( + ) /2， 取0. 05， 取 0. 1，总体标准差 为路径组和对照组的合并标准差 433. 52，设路径组和对照组的两总体均数差值 为 400 元( 即认为路径总体均数和对照总体均数相差 400 元，路径实施有意义) ，计算样本 N 为 40，即路径组和对照组各 20 例病例可满足样本量要求，本析中，路径组样本185 例，对照组样本96 例，均大于20 例，可用于数据分析。在样本的抽样中，在手术费占总费用 33%的比例下，考虑手术因素对总费用的影响( 指单纯手术费，不含麻醉费、麻醉监测费及个体差异费等) ，如单纯剖宫产 1000 元，合并子宫肌瘤剔除1450 元，二次剖宫产 1200 元，二次剖宫产外加肠粘连松解 1700 元，我们采用分层抽样的方式，根据我院以往的统计，单纯剖宫产约占 65%，合并子宫肌瘤剔除约占9%，二次剖宫产约占21%，二次剖宫产外加肠粘连松解约占 5%，我们依此比例选样本，缩小手术因素对住院总费用的影响，使路径组和对照组数据比较真实可靠。在选择的样本中，路径组亦有少数变异病例，变异因素主要为产后出血、产褥感染及切口愈合不良等，考虑对照组亦存在此类情况，故路径组变异患者在分析中未予剔除，但对于大出血的路径组和对照组病例我们未纳入分析。此外，在总住院费用指标中，除剖宫产后新生儿呼吸道清理费外，我们剔除了一系列的新生儿后续的筛查费或护理费，如新生儿水疗、听力筛查、甲低筛查及苯丙酮尿症筛查等，因为自新生儿呼吸道清理后，计划性剖宫产临床路径已经结束。在数据分析中，相比于对照组，路径组住院天数有所下降( P=0. 00) ，孕妇的住院天数由两部分构成，一是术前住院天数，二是术后住院天数。对于入院的划性剖宫产孕妇，不管是路径组还是对照组，其术后的住院天数基本不变，孕妇自手术开始到拆线出院需要一定时间，一般为 6 7 天，因此住院天数的下降住院集中于术前入院到手术的一段时间，根据临床路径的管理，对于进入路径的孕妇，需规定住院每天的医嘱和诊疗。而对照组是按我院“计划性剖宫产的诊疗流程”实施的，术前的医嘱和诊疗存在一定随意性，剖宫产孕妇的手术安排时间可能会因病床的周转、值班医生不及时而延迟，因此孕妇住院天数的下降可能和术前的手术安排时间有关。但是对于住院总费用，其下降不明显( P=0. 19) ，具体到各项目中，主要表现为床位费、药费及其他费用有所降低( P0. 05) ，尤以药费降低明显( P = 0. 00) ，但治疗费有所上升( P =0. 00) 。查阅病历我们发现，在治疗费中，路径组患者比对照组患者多出了乳房按摩、手术中的 BD 全套静脉留置针置换成全封闭安全套管针，及路径组腹部切口微波治疗等措施，致使最终路径组治疗费用高于对照组( P=0. 00) ，其费用增高与服务增强和技术改进有关。在变异系数中，与对照组相比，路径组住院总费用总体变异系数较对照组小，表明路径因素使患者间的费用差异缩小，路径起到了规范医疗的作用，具体到其他各项费用中，路径组变异系数总体上亦较对照组小，特别是药费，变异系数缩小，下降程度近对照组的一半; 路径组患者满意度亦显示实施路径后患者满意度得到提高，与对照组比较，差异有高度统计学意义( P=0. 01) ，其与路径管理具体的告知和明晰的护理有关。但是术后并发症没有明显改变，可能与路径毕竟是一种管理、标准化的诊疗流程，不能改变术后病程有关。临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费5，6。从我院实施的计划性剖宫产临床路径管理来看，路径起到了规范医疗行为的作用，提高了患者满意度，但相比于陈晓燕、程利娟报道7，8的住院天数大幅下降，住院费用明显降低，我院路径组住院总费用未明显降低( P = 0. 19) 。但是路径是在不改变医疗质量的前提下实施的，主要是规范医疗行为，控制不合理费用，我院实施路径前后的各项费用显示某些费用只出现了小幅的改变，各项费用的构成比变化亦不明显，表明我院原有的“计划性剖宫产的诊疗流程”较规范，实施路径后相关费用下降的空间有限，但是临床路径在对照的基础上进一步规范了医疗行为，缩短了住院时间，提高了患者满意度，仍不失为一种有效的医疗的模式。参 考 文 献1 陶红兵，刘鹏珍，梁 婧，等 实施临床路径的医院概况及其成因分析J 中国医院管理，2010，30( 2) : 28302 刘爱民 国际疾病分类M 北京: 人民军医出版社，2008: 2443 祝 松，刘幼英 从国内医疗市场现状看临床路径的应用J华南国防医学杂志，2005，19( 3) : 59604 倪宗瓒 卫生统计学M 北京: 人民卫生出版社，2001: 1605 吴袁剑云，英立平 临床路径实施手册M 北京: 北京医科大学出版社，2002: 56 张 帆，刘本禄 临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望J 中华医院管理杂志，2004，20 ( 7) : 4101437 陈晓燕，达述春，张仕琼，等 临床路径应用于计划性剖宫产术的效果评价J 现代医药卫生，2009，25 ( 15) : 229822308 程利娟 临床路径在剖宫产 150 例中应用分析J 中国现代医药杂志，2009，11( 12) : 108109