神经外科手册25脊柱损伤.doc

25脊柱损伤脊柱损伤的患者中20伴有位于另一非相邻节段的第二处脊柱损伤。这些患者还常同时发生其他部位的损伤（如胸外伤），其中与脊髓损伤直接相关的损伤包括动脉撕裂（颈动脉和/或椎动脉）。儿科学脊髓损伤在儿童中并不常见，头部损伤与脊髓损伤的比例约为30:1。只有约5的脊髓损伤发生在儿童中。由于韧带松弛加之脊旁肌肉未成熟和钩状突(uncinate process)发育尚未完全，这些因素倾向于引起韧带损伤多于骨性损伤（见第709页“无影像学异常的脊髓损伤”），颈椎是最易受损的节段，有42%的损伤发生在此处，31发生在胸段, 27%发生在腰段。在9岁以下年龄组中，67%的颈椎损伤发生在颈椎的上3个节段（枕骨至第二颈椎）1。儿童脊柱损伤的致死率高于成人（与头部外伤的情况相反），其死亡原因常与其它部位的严重损伤更相关。比脊柱损伤本身更相关2。 术语学脊柱稳定性已有许多种定义。其中White 和Panjabi关于临床稳定性的定义较为适用：在生理负荷下限制脊柱移位以预防脊髓和神经根（包括马尾）的损伤或刺激以及预防由于脊柱结构改变造成功能丧失的畸形或疼痛的能力3。生物机械稳定性：是指脊柱（非活体模型ex vivo）抵抗外力的能力。关于胸腰椎骨折脊柱稳定性的模型见720页，颈椎骨折见710页。平面（Level）对脊髓损伤“平面”的定义有不同看法。有人应用功能完全正常的最低水平；然而，大部分文献定义“平面”为在痛温觉存在的情况下至少有3/5运动功能存在的最末节段。损伤的完全性这个评估对治疗决策和预后是非常重要的。不完全损伤定义：在损伤平面以下超过3个节段的任何残存运动或感觉功能4。寻找长束功能保存的体征。不完全损伤的体征：l 下肢感觉（包括位置觉）或随意运动存在l “骶保留（sacral sparing）”：肛周感觉存在、肛门括约肌随意收缩或脚趾随意屈曲l 单独的骶反射保存不能称为不完全损伤不完全损伤的类型：l 中央脊髓综合征，见698页l Brown-Sequard 综合征（脊髓半切），见700页l 前脊髓综合征，见700页l 后脊髓综合征，见700页完全性损伤在损伤平面之下运动和/或感觉功能残存不超过3个节段。约3%在首次检查时表现完全性损伤的患者在24小时内有所恢复。完全性脊髓损伤持续24小时以上意味着远端功能不会恢复。脊髓休克这一概念常表达两个完全不同的意思：1. 脊髓损伤后的低血压性休克（SBP约为80mmHg），治疗见690页。由多种因素引起：A 交感神经的断裂（1） 损伤平面以下的血管张力(血管平滑肌功能)丧失（2） 副交感神经相对无拮抗引起心动过缓B 肌肉张力的丧失引起损伤平面以下的骨骼肌麻痹, 导致静脉郁积，从而出现相对低血容量C 伤口的血液丧失引起真性低血容量2 脊髓损伤平面以下的所有神经功能的短暂丧失（包括节段性和多突触反射活动和自主功能），导致持续不同时期（常为1-2周，偶有数月，有些是永久性的）的软瘫和无反射，缓解时可见损伤平面以下出现可预期的痉挛。这是预后差的征象。损伤平面以上的临近节段脊髓反射也会基于Schiff-Sherrington现象的原理而即时被压抑。25.1 颈部过屈-过伸损伤（“挥鞭样”损伤，Whiplash-associated Disorders, WAD） “whiplash”原为非专业辞汇，在此处用于定义颈椎区域的软组织结构（包括颈部肌肉、韧带、椎间盘、平面关节等）由于过度屈曲、过度伸展或旋转而造成的创伤性损害，不存在骨折、脱位或椎间盘脱出7。这是最常见的非致死性汽车损伤8。症状可立即出现，但更常延迟数小时或数天。除与颈椎有关的症状外，常伴有头痛，认知损害及下背痛。表25-1为推荐使用的WAD临床分级标准。对于这类疾病较一致认同的诊断（表25-2）及治疗（表25-3）如下所示。须注意诸如枕神经痛等疾病可偶见于“挥鞭样”损伤，并应予适当治疗（见534页）预后在瑞士（该国所有医疗费用由国家支付，虽然患者有永久伤残的可能性，但无起诉的机会，造成的痛患亦不会得到赔偿）主持的一项对由于机动车意外（有颈椎骨折、脱位或其它部位损伤者除外）引起WAD的117名年龄低于56岁的患者的研究中，其康复率如表25-4所示。21名患者在2年后有持续症状，只有5名患者工作受限（3名减为兼职工作，2名无工作）。有持续性症状的患者为老年人，在首次检查时就有多种主诉，在受伤时多有头位旋转或倾斜，创伤前头痛的发病率较高，某些先前已存在的病变（例如颈部的骨关节炎的放射学证据）的发生率也较高。汽车损毁的数量及汽车的速度与患者损伤的程度无甚关系，且结果不受性别、职业及心理因素的影响。表25-1 WAD严重性的临床分级分级描述0无症状及体征1颈痛、强直或压痛，无体征2上述症状加上活动范围减少或压痛点3上述症状加上乏力、感觉缺失或深肌腱反射缺失4上述症状伴随骨折或脱位*WAD的定义不包括这些病例表25-2 WAD的诊断一级患者：精神状态正常，体检对临床表现不要求放射平片检查二级与三级患者：颈椎X线，可能需要屈或伸位，不需要特殊的影响像学检查（MRI，CT，脊髓造影等）三级与四级患者：应当作可疑脊髓损伤处理（见脊髓损伤的初步治疗，下一节）表25-3 WAD的治疗WAD常为良性病变，无需治疗，大多数病例在数天到数周内好转建议分级123限制活动范围 所有患者应立即开始鼓励早期返回常规活动 立即尽早戴颈托，休息 不需不超过72小时不超过96小时被动器械治疗：热、冻、按摩、TENS、超声波、放松术、针炙及更换工作不需若症状持续大于3周可选择药物：非甾类抗炎药及非麻醉性镇痛药可选择使用（推荐使用3周） 不需需要需要，限制麻醉药偶可使用外科治疗 不需不需只限于进行性神经功能缺失或持续性臂痛不推荐：颈枕及软颈托，卧床休息，喷雾与伸展运动，肌松药，TENS，反射疗法，磁颈圈，草药，同种疗法，OTC药物（上述非甾类抗炎药除外），以及关节内、鞘内或触发点激素注射*不包括伴有骨折、脱位或脊髓损伤的患者。表25-4 WAD患者的康复时间（月）康复百分率356%670%1226%2482% 脊髓损伤的初步治疗脊髓损伤的主要死亡原因是吸入性窒息及休克6。因而关注脊髓损伤的这些基础知识是重要的。治疗的措施与其它损伤的常规治疗有密切关系。 注意：脊髓损伤可掩盖损伤平面以下的其它损伤（如腹部外伤）。出现以下任一情况的患者应先作为脊髓损伤处理，直至证明为其他情况为止：1所有重大创伤中的受害者2丧失意识的创伤患者3轻微创伤者主诉与脊柱（颈背痛或巨痛）或脊髓（肢体麻木或刺痛，乏力）有关的症状4可疑脊髓损伤的有关表现，包括：A腹式呼吸B阴茎异常勃起（自主神经功能异常）治疗的方向基于下列情况而有所不同：1患者无严重创伤病史，完全清醒，定向力好，且无药物或酒精中毒，无与脊椎有关的主诉：大多数此类患者无需行颈椎X线检查而可以出院。2严重创伤的患者，无脊柱或脊髓损伤的有力证据：这里强调的是排除骨性病变，防止进一步损伤。3有神经功能障碍的患者：这里强调的是处理好骨性损伤，同时逐步防止进一步的脊髓损伤与功能丧失，且减少与逆转现存的功能障碍。在所有无禁忌症的患者中，大剂量的甲基强的松龙方案（见691页）在神经功能障碍证实之时就应尽快开始。现场处理1在从车祸中救出之前或期间作固定并转运，以防止脊椎的主动或被动活动。对于可能存在颈椎损伤的足球运动员，见表25-5国家运动训练中心（NATA）关于头盔移除的指南。当需要心肺复苏时，应优先处理。气管插管的注意事项（见下文）。A患者转身时沿长轴滚动B在患者身后放置背板C在头部两侧放置沙袋，象强直矫正法一样，用3英吋长的贴带从背板的一侧跨过前额至另一侧以固定脊柱，但允许下颌活动，同时注意气道情况。D使用硬颈托作支撑（如Philadelphia颈托）2维持血压（见下文）A升压药：治疗潜在的问题（实质上为创伤性交感神经切除）。可选择的药物有多巴胺（Dopamine），作用优于补液（有液体丧失必需补液时除外）（见休克的心血管药物，第8页，升压药）。* 避免使用苯肾上腺素（Pheaylephrine）（见下文）B必要时输液补充丢失的液体C军用抗休克裤（MAST）：固定下段脊柱，补偿脊髓损伤后的肌张力丧失（预防静脉淤血）。3维持氧供给（合适的FIO2与合适的通气）A若无气管插管的指征：用鼻导管或面罩。B气管插管1）指征：可用于a气道受累b呼吸减慢i 肋间肌麻痹ii 膈肌麻痹（膈神经=C3，4，5）iii 意识丧失所抑制2）颈椎受损情况不明时插管的注意事项a 抬高下颌（不能推动下颌），不伸颈b 经鼻气管插管可避免颈椎的移动，但患者须有自主呼吸。c 尽可能避免气管切开术或环甲膜切开术（可影响后来的颈椎前入路手术）4、简单的运动功能检查，发现可能存在的功能障碍（并有助于观察迟发的症状恶化）；可嘱患者： a活动手臂b活动手掌c活动足部d活动脚趾表25-5 NATA头盔移除指南*·戴着头盔时可看见大部分损伤·戴着头盔时可作神经系统检查·患者可戴着头盔在脊椎背板上作固定·可除下面罩用特别工具检查气道·除下头盔及肩垫后必须避免过度伸展*注意：不要在现场摘除头盔。在控制装置（常在X线照片后）中头盔与肩垫同时除下可避免颈部屈曲或伸展移除头盔可能的适应症：·在合理时间内面罩不能摘下·即使摘下面罩亦无法建立气道·头盔下有威胁生命的出血，只有除下头盔才能处理·头盔与系带不能安全支撑头部以至固定头盔，并不能合适地固定脊柱（如不适合或破损的头盔）·头盔防碍为了转运而在合适位置作固定·患者不稳定时的某些情况（临床医生决定）*详细资料见院内治疗1固定：保留背板与头系带（见上文）以便运送到CT台上。当所有检查完毕后，通过长轴滚动把患者从背板上搬下来（早期从背板上搬出可减少褥疮的发生）。2低血压（脊髓休克）：保持收缩压90mm Hg。脊髓损伤可由多种因素引起低血压（见687页），这些因素可进一步损伤脊髓12。A必要时用升压药：多巴胺（Dopamine）是可选择的药物（* 避免用苯肾上腺素（phenylephrine）：为非变力性药物，且可反射性提高迷走神经张力，引起心动过缓）。B谨慎的补液（异常的血流动力学肺水肿的倾向）。C阿托品（atropine）用于与低血压有关的心动过缓。3供氧（见上文）4放置胃管及负压吸引：预防呕吐与吸入，并可腹部减压，因腹胀时可干扰呼吸（麻痹性肠梗阻常见，且常持续数周）。5插置尿管；用于记出入量，且可预防尿潴留。6调节体温：血管动力性麻痹可引起变温性改变（体温控制能力的丧失），应予冰毯治疗。7电解质：低血容量与低血压引起血浆醛固酮的升高，导致低钾血症。8更详细的神经功能评估（见第695页“神经学评估”）。可使用Frankel神经功能评分13对患者分级，如表25-6所示）A重点病史：关键问题应集中于：（1） 损伤的机制（过屈、过伸，轴性负荷）（2） 疑有意识丧失的病史（3） 创伤后手足乏力的病史表25-6 Frankel评分分级描述A或1病变以下的完全性运动与感觉麻痹B或2完全性运动性麻痹，但病变以下有部分剩余的感觉存在C或3有运动功能残余，但无实际意义D或4病变以下存在有用的但异常的运动功能E或5正常（4）损伤后任何时候出现的麻木或刺痛感B脊柱触诊，有点压痛，移位或椎间隙增宽C运动平面评估（1）骨骼肌检查（可定位于皮肤节段上）（2）直肠检查评价随意肛门括约肌收缩情况D感觉平面评估（1）针刺痛觉（检查脊髓丘脑束，可定位于皮肤节段上）： 应同时检查面部感觉（三叉神经脊髓束有时可低达C4水平）（2）轻（粗）触觉：测试前脊髓前索功能（脊髓丘脑前束）（3）本体觉/关节位置觉（测试后索）E反射的评估（1）伸肌反射：脊髓损伤早期常缺乏（2）腹壁反射（3）提睾反射（4）骶部反射 a球海绵体：见脚注：697页 b肛反射F自主神经功能障碍的检查（1）排汗功能的改变（损伤节段以上的腹部皮肤可有摩擦系数降低，以下皮肤则因排汗缺乏而变得粗糙）（2）大小便失禁（3）阴茎异常勃起9放射学评估：见下文10对脊髓损伤的特殊药物治疗： A甲基强的松龙（Methyl prednisolone）（见下文）B实验性/研究性药物：以下这些药物在临床上均无确切的疗效：纳洛酮（naloxone）DMSOLazaroid®。Tirilazad masylate（Freedox®）的疗效均差于甲基强的松龙14。甲基张的松龙（Methyl prednisolone）对脊髓完全或不完全损伤的患者应用甲基强的松龙, 在伤后6周、6个月及1年时均可见其疗效，但仅限于在受伤的8小时内给药者（注意：若伤后8小时后给药，可能在1年时观察预后较差）15、16研究的排除标准（以下这些病人没有纳入研究，不能确定用药是否有效或安全）1马尾综合症（见298页）2脊柱枪伤：回顾性研究显示用激素治疗枪伤无益处，且增加并发症的危险17。3死亡率高病情危重者4妊娠5麻醉药成瘾6年龄少于13岁7维持激素治疗的患者用药方法 1浓度：在以下方案，所有浓度应调配为（例如 16g甲基强的松龙加液体至256ml）2剂量：首剂为30mg/kg，静注时间超过15分钟，静注控制量如Eq 25-1所示输入给药速率（ml/hr）=患者重量（kg）× （15分钟） Eq25-13随后暂停45分钟4维持输注：以如Eq25-2所示持续输入 （若有可能应在任何手术中维持给药）维持速率（ml/hr）=患者体重（kg）× （23或47小时） Eq25-2*维持给药的时间：当损伤后3小时内开始治疗时，给药应维持23小时，若在3至8小时间开始治疗。维持小时给药可能有更有益，而感染及肺炎的危险性亦轻度增加。14放射学检查见X线检查。 颈椎的正常与不正常表现见566页。表25-7列出提醒读片者可能出现明显颈椎损伤的一些征象（这些征象本身并不确认存在颈椎不稳定）对多发性损伤患者放射学检查的细节是有争议的。造成脊柱损伤漏诊的有关因素包括：意识水平的下降（由损伤或酒精/药物引起），多发性损伤，技术上不适当的X线检查19（可参考迟发性颈椎不稳定，720页）。至今为止，尚未见到清醒无症状无压痛颈部活动自如的患者有潜在的颈椎损伤20。所有可能发生颈椎损伤的患者应作以下检查：1颈椎：照片上必须清楚显示从颅颈连合下至C7至T1连合，C7至T1连合的病变高达9%21：A 戴硬颈箍的侧位颈椎片：可有15%的损伤被确诊22。B 若7节颈椎及C7-T1连合均显示正常，同时若患者无颈痛或压痛且神经检查正常，可移除颈托并完成其他颈椎检查（前后位及张口齿状突像）。侧位、前后位和齿状突像几乎可检出清醒合作患者的所有不稳定骨折23（尽管前后位片难以提供特异性的征象24）。在损伤严重的患者中，前后位与侧位片已足够作为急诊检查（但还不够全面）25。C 若上述检查正常，但有颈痛、压痛或神经检查异常（即使平片正常也有可能存在脊髓损伤），或者患者不能准确描述颈痛，或不能作神经缺陷的检查时，须作进一步检查，包括以下方法： 斜位A：显示神经孔，且有助于评价关节突及椎板的完整性（椎板应如屋顶瓦片状排列）25。 屈/伸位：见下文 CT检查：对证实骨性损伤有帮助，但不能排除明显的软组织或韧带损伤26。 MR1：其效用仅限于特殊情况（见693页）且其准确性未证实。 多断层照片（polytomograms） 柱状位（pillar view）：为显示颈关节突而设计（用于怀疑有关节突骨折的病例）27：头部的一侧旋转（要求前述的放射学检查已排除上颈椎骨折），X线管在相反方向偏离中线2cm，光束与尾部成25°角，中点在甲状软骨上缘。D若有某一平面的半脱位存在：若半脱位且患者神经系统检查正常B，应作屈伸位照片（见下文） 若无病理性活动，可移除颈托 即使未发现不稳定，也需要在疼痛及肌肉痉挛缓解后再次摄片检查识别不稳定E若下颈椎（或颈胸连接）显现不佳时 复查在臂部作末端牵引下的侧位颈椎片（不存在伴有其它损伤的禁忌症，如肩部） 若仍无法显示，可作“游泳者”（缠绕）位 若仍无法显示a 对显示不清楚的部位作CT检查（CT评估椎体排列及水平位骨折的能力差，薄层扫描及重建可改善其缺点）b 若无CT检查，且患者神经功能完整时，可让患者戴着颈托作“非急诊的”中线矢状位断层照片（polytomograms）F关于枢椎下脊柱稳定性的问题，见710页G有颈椎骨折或脱位的患者应在开始牵引或固定期间每天作颈椎照片。2胸椎与腰骶椎：所有伤者中有下列表现者均须行前后位与侧位X光片：A从车上抛出，或离地面6英尺B诉背痛C意识不清D不能描述背痛或检查中有多变的精神状态E损伤机制不明，或有其他损伤引起脊髓损伤的嫌疑。3其它：当对骨损伤的时间有疑问时，骨扫描有助于分辨急性损伤与旧损伤（在老年人中帮助不大；在成人，骨扫描会在损伤的24至48小时内变“热”，且“热”会维持一年；在老年人，扫描在2至3周内不会变“热”，且可维持超过一年）4骨性异常区域或神经损伤平面的CT检查（见下文）表257颈椎损伤的放射学征象（修订后18）软组织l 咽后间隙>7mm，或气管后间隙>14mm（成人）或22mm（儿童）（详见568页表19-8）l 椎体前脂肪带易位l 气管或咽移位椎体排列l 脊柱前屈消失l 急性前弯成角l 斜颈l 椎间隙增宽l 锥体轴向旋转l 轮廓线不连续（见567页）关节异常l ADI：>4mm（成人）或>5mm（儿童）（详见568页表19-7）l 椎间盘间隙变窄或增宽l 小关节(apophyseal joints)增宽颈椎屈/伸照片目的：揭示潜在的不稳定有可能存在涉及后韧带组合而无骨折的单纯韧带损伤（见过屈性扭伤，712页）。侧位屈/伸片有助于发现此损伤，并可评估其它损伤（如压缩性骨折）的稳定性。对由于脊旁肌痉挛引起屈曲限制的患者（有时由疼痛引起），应采用硬箍，若疼痛持续2至3周28，应复查屈伸位照片。禁忌症1患者必须合作且无精神障碍（如无头部外伤、服药、饮酒等）2颈椎片上的任一平面上，不应有的半脱位（可能是不稳定征象，见712页）3患者必须神经功能检查正常（若有任何程度的脊髓损伤，应首先行影像学检查如MR1） 检查技术患者应取坐位，在指导下缓慢屈头，若出现疼痛时应停止。每增加510°拍系列照片（或在动作终点时行荧光引导点摄片），若无异常，患者可鼓励患者进一步屈曲。重复这些步骤直至发现不稳定的证据，或患者由于疼痛或活动受限不能进一步屈曲。伸展时亦重复上述步骤。正常的屈/伸位片可显示在正常轮廓线存在时分布于所有颈椎平面的轻度前半脱位（见图19-7，567页）CT扫描从平片或脊髓造影上证实为异常的平面上或在平片正常而有神经功能缺陷的患者中进行。须行经可疑平面的薄层扫描（）。详细评估骨性解剖；作鞘内增强（如脊髓造影后），也可描绘一些神经损伤。在完全性脊髓病变或无神经功能缺陷的患者中，一般不急于进行此项检查。急诊脊髓造影或MRI的适应症：（脊髓造影后常进行水溶性造影剂增强CT检查）（注意：在完全阻塞的患者中有14%在腰穿后压力转移可使神经功能缺陷加剧）1脊椎排列正常的不完全病变（检查软组织有否压迫脊髓）2病情恶化（神经缺陷加剧或损伤平面升高），包括闭合性复位后3放射学所见不能解释的神经缺陷，包括 A骨折平面与神经缺陷平面不一致 B未发现骨性损伤：进一步影像检查以排除需手术治疗的软组织压迫（椎间盘脱出、血肿等）有颈椎损伤的患者行颈椎造影时须进行C12穿刺以使颈段达到适当的造影剂浓度，同时应避免使病人进行危险的颈部伸展或倾侧动作。若有可能，可行MRl检查。颈椎损伤的牵引 / 复位术目的为了减少骨折-脱位，维持正常排列及固定颈椎预防进一步的脊髓损伤。复位使脊髓与神经根减压，并可促进骨愈合。禁忌症1寰枕脱位：见701页2A或型绞刑骨折（hangmans fracture）：见705页3在上钉位置上的颅骨缺损：需改变上钉的位置4在儿童组使用时须谨慎（年龄3岁时勿用）牵引弓与环圈（tongs and halo ring）的应用装置的选择：可供选择的固定架有很多种。 Crutchfield牵引弓需要预先在颅骨上钻孔。Gardner-wells牵引弓可能是最常使用的。如果在急诊的稳定性处理后将应用halo-vest架固定，可用环圈作初步的颈牵引，随后在适当时候再替换为vest架牵引（如融合术后）。准备：患者置于车床上，上钉的位置应剃头（见下文）。用优碘作皮肤消毒，然后作局部麻醉。可选择的方法：用11号刀片切开皮肤（防止钉子受表皮致污物的污染）。Gardner-Wells 牵引弓：钉的位置：钉子应放置于颞嵴（颞肌以上），耳廓上2-3横指（3-4 cm）。直接放置于外耳道上作中位牵引；屈曲时后移2-3cm（如用于小平面闭锁），伸展时前移2-3 cm。每颗钉子均有一中央弹性附荷阻力指示器。收紧钉子直至指示器突出平面1mm。3天内每天收紧钉子直至指示器突出1mm，然后停止。对于环圈，可用钉子的常用位置，通过改变与患者长轴相应的滑轮高度以达到轻度的屈曲或伸展。环圈：许多种环圈都可用于前期的牵引，随后（如成功的闭合性复位后或复位/融合术后）替换为halo-vest架。提示：在上额部头钉时让患者闭目并在钉子前进时紧闭。这可避免患者头皮受牵拉造成闭眼困难的问题。置钉后的护理：转介到带有直头板和钳的床上，把绳子绑于钳子上并绕过床头的滑轮。X线：在牵引后一定间期及每次改变重量或移动病床时应立刻行侧位颈椎x线检查。检查对线和排除寰枕脱位：成人从颅底点到齿状突的距离5mm，儿童10mm（由于儿童的齿状突未完全骨化）。重量：若无对线不良且牵引仅用于固定损伤和补偿韧带稳定性，在上颈椎可用5磅，下颈椎可用10磅。小关节交锁的复位见713页。一旦患者行适当复位或固定下的牵引时可移除颈箍。钉子护理：用适当的溶液清洁（如半强化的过氧化氢），然后应用聚烯吡酮-碘膏。小关节交锁的复位见713页并发症1钉子造成颅骨穿孔，可由下列因素造成： A钉子太紧 B钉子太低，装于薄的颅骨鳞部 C老年人颅骨骨质疏松 D钉位的骨折由于椎间盘后凸2颈椎脱位可造成神经功能的恶化，一般是由于间盘后凸30，需要立即进行脊髓造影/CT或MRI检查。3过重造成牵引过度（特别是上颈椎损伤），也可危及支持组织。4注意C1C3损伤，特别是后部骨折（牵引可把骨碎片拉入椎管）。5感染 A钉位的骨髓炎：良好的钉位护理可减少危险 B硬膜下脓肿：见31，32（见223页）急症减压手术的指征注意：对于急性脊髓损伤的椎板切除术与某些病例的神经功能恶化有关。当有手术适应症时，减压手术常与使脊柱固定的措施同时进行。改良的Schneider推荐方案33对于完全性脊髓损伤的患者，研究显示开放性减压术或闭合性复位不能改善神经功能34。一般来说，手术仅限于存在外部压迫的不完全病变（尽可能排除中央脊髓综合症，见698页），并对半脱位进行尽可能的复位后仍出现下列情况者：1神经体征的恶化2Queckerstedt试验或放射学检查（脊髓造影或MRI）显示完全的蛛网膜下腔阻塞3脊髓造影、CT或MRI显示骨碎片或软组织（如血肿）在椎管中引起脊髓压迫4必须为致命的颈神经根减压5复合性骨折或脊椎的穿通伤6急性前脊髓综合症（见700页）7来自小关节交锁的非压缩性骨折或脱位引起脊髓压迫。急诊手术的禁忌症124小时的完全性脊髓损伤（损伤水平以下无运动或感觉功能）2内科情况不稳定的患者3中央脊髓综合症（有争议，见698页） 神经功能评估病变平面的评估需要熟悉以下关于骨性椎管与脊髓及神经根之间的关系的概念（见图25-1）1有8对颈神经，但只有7节颈椎 A颈1至8在其相应椎根上部出椎管 B胸、腰和骶神经在其相应椎根的干部出椎管2由于脊柱在发育期间比脊髓不成比例地较快增长，脊髓与脊柱存在以下关系 A对某一特定的椎体判断所在的脊髓节段的方法 T2至T10：在棘突的数字上加2 T11，T12及L1，这些椎体覆盖着最低的11段脊髓 （L1-L5，S1-S5及C01） B成人的脊髓圆椎位于L1或L2。运动平面的评估以下表格可用于快速评估（表17-4，520页及表17-5，522页为运动神经分布的评细表格） ASIA（美国脊椎损伤组织35）运动评分系统应用英国皇家医学研究所分级评分（表17-1，520页）可迅速应用于10个关键肌肉组的分级，左右均为15分，总分为100分（见表25-9）注意：大多数肌肉接受来自两个相邻脊髓平面的神经分布，表25-9所列为两个平面时较低的一个。若运动分级较好（3）；此标准可认为这一节段正常。更详细的运动评估见表25-11。表25-9 ASIA运动评分分级系统（四肢）右侧评分节段肌肉测试动作左侧评分05C5三角肌或二头肌伸展肩部或屈肘0505C6腕伸肌竖起腕部0505C7三头肌伸肘0505C8指深屈肌挤压手0505T1手内侧展开小指0505L2髋腰肌屈髋0505L3股四头肌伸直膝部0505L4胫前肌足背屈0505L5长伸肌大拇趾背屈0505S1腓肠肌足跖屈0550总分50总分：100分表25-8 关键的感觉标志平面皮肤C4肩C6拇指C7中指C8小指T4乳头T6剑突T10脐L3髌骨上L4内踝L5大拇趾S1外踝S45肛周表25-10 中轴肌的评估26平面肌肉测试动作C4膈潮气量（TV）与肺活量（VC）T2-9T9-10肋间肌上腹肌下腹肌用感觉平面、腹壁反射及Beevor征（见下文）更详细的运动评估表25-11 骨骼肌及其主要脊神经分布节段肌肉测试动作反射C14颈肌C3,4,5膈吸气，TV，FEV1，VCC5,6三角肌展臂>90°C5,6二头肌屈肘三头肌C6，7桡侧腕伸肌伸腕旋后肌C7，8三头肌、指伸肌伸肘及伸手指三头肌C8，T1指深屈肌握（远侧指屈）C8，T1手内侧展小指，展拇指T29肋间肌*T910上腹肌Beevor征十腹壁反射T1112下腹肌L2,3髂腰肌、展肌屈髋提睾反射§L3,4四头肌伸膝髋内（膝反射）L4,5大腿内侧，胫前踝背屈大腿内侧L5，S1大腿外侧，胫后屈膝PeroealsL5，S1趾伸肌， 拇长伸肌伸展拇趾S1，S2腓肠肌，比目鱼肌踝跖屈踝反射S2，S3趾屈肌， 拇趾屈肌S2,3,4膀胱，大肠下段，肛门括约肌直肠检查时向下夹紧肌门反射球海绵体与阴茎异常勃起*亦可用感觉平面评估这些节段+Beevor征：用于评估腹部肌肉组织的病变平面。患者屈颈使头部离床；若下部腹肌（T9以下）比上部弱，则脐部向头部方向移动。若上、下腹肌均无力时则不适用。腹壁反射：用尖物刮腹部某一区域引起其下的肌肉组织吸缩，使脐移向该区域。上腹壁反射：T89，下腹壁反射：T1012。这是皮层反射（如反射弧上升至大脑皮层，再下降压腹部肌肉）。此反射的存在预示下胸平面以下脊髓的不完全损伤。§提睾反射 L12浅反射肛门反射：又称肛眨眼（anal wirk）正常反射：轻的侵入性刺激（如小针）作用于肛区皮肤引起不随意肌的吸缩。球海绵体反射：捏压阴茎体或正常牵动导尿管（Foley尿管球囊的活动鉴别）引起肛门括约肌的吸缩。球海绵体反射的存在可作为不完全损伤的指征，但其单独存在不再认为是好的预后指征。阴茎异常勃起：出现在脊椎损伤中，预示脊髓的损伤导致交感张力丧失副交感张力优势。这是功能恢复差的预后指征。感觉平面评估（皮神经与感觉神经）注意点1“C4岬”：又称bib区，感觉平面从C4“跳”至T2，由于特有地分布与上肢的中介平面的存在（见图37，101页）转变点因人而异。2一些关键的感觉平面如表258所示254 脊髓损伤完全性及不完全性脊髓损伤的定义见686页的名词解释。 完全性脊髓损伤见686页完全性脊髓损伤的定义除随意运动丧失外，还有损伤平面以下的括约肌控制及感觉丧失，可存在阴茎异常勃起。低血压及心动过缓（脊髓休克，见687页）并可出现。延-颈髓分离（球颈分离，bulbar-cervical dissociation）由于C3以上的脊髓损伤造成（包括寰枕及寰枢脱位），球颈分离可立即发生心跳呼吸骤停。若数分钟不能进行心肺复苏即可导致死亡。患肢四肢瘫痪，依赖呼吸机维持生命（膈神经刺激可望最终脱离呼吸机） 不完全脊髓损伤中央脊髓综合症（CCS）特征：·上肢较下肢不成比例的运动功能缺失·由于骨刺的存在造成过伸性损伤·常不需要急诊进行手术减压中央脊髓综合症是最常见的不完全性脊髓损伤综合症，常跟随有发病前已存在的获得性狭窄如骨肥大（前刺）及过多黄韧带的包绕（后方）的老年患者的急性过伸性损伤后出现，有时可出现在先天性脊椎狭窄患者中。患者常有上脸部或前额受撞击，或可在检查中发现（如脸部或前额的裂伤或擦伤）。这常与汽车意外或前向性跌伤有关，且常在醉酒中发生。年轻患者也可在运动损伤中出现CCS（见烧伤综合症，718页）。CCS可伴随或不伴随颈椎骨折或脱位发生37，亦可出现在类风湿性关节炎中。病理机制脊髓的中心区域为血管性分水岭地带，易受水肿的损伤。通过颈髓的长束纤维为躯体特定控制，以致颈部的神经纤维比控制下肢的纤维更靠近脊髓内侧。临床表现38这一临床综合症与脊髓空洞症有点相似：1运动：上肢无力，下肢则不明显2感觉：损伤平面以下可用不同程度的感觉障碍对侵入性或非侵入性刺激的痛觉过敏亦常见，特别在上肢的近端，且常延迟出现，并可使患者非常痛苦39。Lhermitte症可见于7%的患者。自然史常可见于症状改善的起始期（特征：下肢先恢复，膀胱功能次之，最后为上肢肌力增强及手指活动；感觉的恢复无一定规律），随后是平台期，然后有迟发恶化40，90%的患者在5天内可在搀扶下步行。然而，若CCS由脊髓破坏（而不是脊髓挫伤）产生脊髓血肿而引起，则病变范围可扩大（向上或向下）。评估临床所见：年轻患者可有椎间盘脱出，半脱位，全脱位或骨折41。老年患者则有由骨赘、椎间盘及黄韧带陷入引起的多节段性椎骨狭窄41。颈椎照片：可显示先天性狭窄，附加的骨刺，创伤性骨折/脱位。偶可见没有骨刺的前后位所见的狭窄37。平片不能显示椎管狭窄是由于：黄韧带增厚或陷入，小关节肥大或钙化不良的骨刺37。颈椎CT：亦有助于诊断骨折或骨刺。评估椎间盘、脊髓及神经的状态不如MR1。MR1：可揭示由椎间盘或骨赘引起的椎管前部病变9结合颈椎平片可提高对骨赘创伤性椎间盘脱出的鉴别诊断能力）。评估黄韧带效果亦佳。T2W1可显示急性的脊髓水肿42，并可发现脊髓血肿。MR1对骨折显示不佳。治疗CCS的手术指证、时机及最佳治疗方法是有争议的。手术指证1、与神经功能缺陷有关的脊髓持续压迫43，伴有以下表现：A、一定时期的恢复后出现持续显著的运动功能缺失。B、功能恶化C、持续显著的感觉困难性疼痛。2、脊椎不稳定对恢复不理想的病变进行亚急性减压术后的短期或长期的随诊显示症状有改善41。如手术治疗导致许多病例疼痛与无力的时间较长。手术时机：经典教科书认为这种情况的早期手术是禁忌的，因为手术而加重神经功能缺陷。若不存在脊髓不稳定，传统的治疗为卧床休息，戴软颈3-4周，随后可考虑手术，或用颈托固定6周。至今并无实质上的证据证实早期减压手术（无脊髓的操作）有害，但亦无证据证实是有帮助的。对较少数症状改善后又恶化的患者应为早期手术的很好理由，然而，应务必慎重采取以避免对许多患者来说是的不合适的手术45。对患者有选择地实施手术可提高恢复的速度与程度46。对有明显脊柱不稳定或有明显持续脊髓压迫（如骨刺）而在初期改善后无进展42的患者主张手术，常在创伤后2-3周。于伤后早期数周或数月内行减压术较晚期手术（1-2年）的效果好。手术情况：脊髓减压最迅速的操作常是多平面的椎板切除术。这种情况常伴有MR1上显示的脊髓背侧移位40。对脊髓病变，作融合术者较只作无融合的减压效果较佳。融合术可在减压的同时进行作后融合（如侧块板），或在椎板切除的同一位置在后期作前熔合（如多平面的椎间盘切除，或椎体切除与支架植入及前颈椎镶片。预后：在无脊髓血肿的患者中，约50%患者下肢肌力及感觉恢复并可独立行走，但可伴有典型的强直，上肢功能的恢复常不佳，且精细动作控制很差。肠与膀胱控