常用抗生素特点及使用.pptx

为了提高医务人员对细菌耐药、抗菌药物等知识的认识水平，避免和减少感染性疾病救治中滥用抗菌药物，为了提高医务人员对细菌耐药、抗菌药物等知识的认识水平，避免和减少感染性疾病救治中滥用抗菌药物，培训是安全用药的重要一环，所以就有了大家在一起共同学习、共同提高的机会。培训是安全用药的重要一环，所以就有了大家在一起共同学习、共同提高的机会。第1页/共169页抗菌药物的应用现状19401940年青霉素首次应用于临床年青霉素首次应用于临床,开创了抗生素世纪，新型抗菌药物品种不断问世，使人开创了抗生素世纪，新型抗菌药物品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩类与感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩抗感染治疗特别是抗菌药物的滥用和乱用也带来了很多不良反应与后果，严重时可致残抗感染治疗特别是抗菌药物的滥用和乱用也带来了很多不良反应与后果，严重时可致残或致死或致死在抗菌药物选择性压力下，病原微生物通过各种途径逃避抗菌药物的作用而产生耐药，在抗菌药物选择性压力下，病原微生物通过各种途径逃避抗菌药物的作用而产生耐药，耐药导致病死率增加和医疗资源浪费使医药界面临严重挑战耐药导致病死率增加和医疗资源浪费使医药界面临严重挑战第2页/共169页就全国而言，治疗性用药的滥用比例约为就全国而言，治疗性用药的滥用比例约为40%40%，而预防性用药的滥用比例却高达，而预防性用药的滥用比例却高达50%50%，至少，至少50%50%的住院病人抗的住院病人抗生素的使用是不合理的。生素的使用是不合理的。不合理用药现象的普遍存在，导致不合理用药现象的普遍存在，导致:ADRs(1/3)医药资源的浪费和医药费用的增加医药资源的浪费和医药费用的增加 诱导细菌耐药性诱导细菌耐药性:第3页/共169页存在的主要问题 （1 1）无指征或指征不明确应用抗生素，如病毒感染应用）无指征或指征不明确应用抗生素，如病毒感染应用抗生素。抗生素。（2 2）盲目首选昂贵的、新的广谱抗生素，忽视价廉且有）盲目首选昂贵的、新的广谱抗生素，忽视价廉且有效的抗生素。效的抗生素。（3 3）忽视外科手术预防用药，时间掌握不当，术前应用）忽视外科手术预防用药，时间掌握不当，术前应用过早，术后停药过晚。过早，术后停药过晚。（4 4）忽视给药方案的制定，剂量过大或过小，给药方法）忽视给药方案的制定，剂量过大或过小，给药方法不妥，疗程过长。不妥，疗程过长。（5 5）忽视抗生素的联合用药，联合用药的药物选择不当。）忽视抗生素的联合用药，联合用药的药物选择不当。（6 6）忽视抗生素更换的品种和时机，过于频繁更换抗生）忽视抗生素更换的品种和时机，过于频繁更换抗生素。素。（7 7）忽视抗生素可能出现的不良反应。）忽视抗生素可能出现的不良反应。（8 8）忽视特殊人群的药物选择和应用。）忽视特殊人群的药物选择和应用。第4页/共169页后果 浪费了金钱浪费了金钱;产生了不良反应；产生了不良反应；出现了耐药性；出现了耐药性；增加了病人在医院内感染的危险性；增加了病人在医院内感染的危险性；损伤了人体免疫功能；损伤了人体免疫功能；延延长长了了病病程程，影影响响了了病病人人的的治治愈愈，甚甚至至导导致致病病 人人死亡。死亡。第5页/共169页耐 药 性细菌耐药性已成为全球性问题，细菌耐药性已成为全球性问题，耐药的速度越来越快，耐药的速度越来越快，耐药的程度越来越重，耐药的程度越来越重，耐药的细菌越来越多，耐药的细菌越来越多，耐药的频率越来越高，耐药的频率越来越高，耐药造成的后果越来越棘手，耐药造成的后果越来越棘手，耐药造成的负担越来越不堪承受。耐药造成的负担越来越不堪承受。第6页/共169页应特别注意 耐青霉素金葡菌、耐甲氧西林金葡菌（耐青霉素金葡菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）、）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCNMRSCN）、）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）、）、耐青霉素的肺炎球菌（耐青霉素的肺炎球菌（PRSPPRSP）、）、耐万古霉素金葡菌（耐万古霉素金葡菌（VRSAVRSA）、）、耐氨基苷类肠球菌（耐氨基苷类肠球菌（HLARHLAR）、）、耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）、）、产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）的）的G G（一）（一）菌、菌、产生产生-内酰胺酶（内酰胺酶（AMPCAMPC酶）的酶）的G G（一）（一）菌、菌、耐氟康唑的念珠菌、耐氟康唑的念珠菌、超级细菌（超级细菌（NDM-1NDM-1带有金属带有金属-内酰胺酶内酰胺酶）等。）等。第7页/共169页结果 使用抗生素档次越来越高，使用抗生素档次越来越高，剂量越来越大，剂量越来越大，疗程越来越长，疗程越来越长，用法越来越乱，用法越来越乱，疗效越来越差。疗效越来越差。第8页/共169页要走出抗生素使用误区抗生素可以预防感染；抗生素可以预防感染；抗生素可以外用；抗生素可以外用；新的抗生素比老的抗生素好；新的抗生素比老的抗生素好；对抗生素期望值过高；对抗生素期望值过高；不管是何种致病菌单凭个人经验选用抗菌药；重视用药经验，而忽视判断致病菌种类；不管是何种致病菌单凭个人经验选用抗菌药；重视用药经验，而忽视判断致病菌种类；只求熟悉几种广谱抗菌药对付多种细菌感染；不论患者具体的生理和病理状况，千篇只求熟悉几种广谱抗菌药对付多种细菌感染；不论患者具体的生理和病理状况，千篇一律地选用抗菌药。一律地选用抗菌药。第9页/共169页用药的正确原则1 1、正确的病人、正确的病人2 2、正确的药物、正确的药物3 3、正确的剂量、正确的剂量4 4、正确的给药途径、正确的给药途径5 5、正确的时间、正确的时间第10页/共169页合理用药建议之一：1 1、经验用药应规范。、经验用药应规范。2 2、经验用药的基础是循证医学。、经验用药的基础是循证医学。3 3、经验用药之前留取样本（血、尿、痰）。、经验用药之前留取样本（血、尿、痰）。4 4、有了病原学结果改目标性用药。、有了病原学结果改目标性用药。循证医学：有目的正确地运用现有最好的科学依据来指循证医学：有目的正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗。导对每位病人的治疗。三大要素组成：三大要素组成：即收集最新、最好的科学研究依据。即收集最新、最好的科学研究依据。熟练的临床经验。熟练的临床经验。就诊病人的特殊情况。就诊病人的特殊情况。第11页/共169页合理用药建议之二：1 1、可用口服就不用静脉给药。、可用口服就不用静脉给药。2 2、可以单用就不用联合用药。、可以单用就不用联合用药。3 3、避免同一类药物多种联合。、避免同一类药物多种联合。4 4、避免同一类药物之间换药。、避免同一类药物之间换药。5 5、避免无指征地使用高档药。、避免无指征地使用高档药。第12页/共169页合理用药建议之三：合理用药建议之三：1 1注意各类抗菌药物的适应症和注意事项注意各类抗菌药物的适应症和注意事项.2 2抗感染药物临床应用注意的问题：抗感染药物临床应用注意的问题：1 1）序贯疗法。）序贯疗法。2 2）时间差攻击疗法。）时间差攻击疗法。3 3）周期性更换疗法。）周期性更换疗法。4 4）降阶梯疗法。）降阶梯疗法。5 5）策略性换药。）策略性换药。6 6）外科手术预防用药。）外科手术预防用药。7 7）特殊病理、生理状况患者用药。）特殊病理、生理状况患者用药。8 8）-内酰胺类和氨基苷类给药方案制定。内酰胺类和氨基苷类给药方案制定。9 9）关注）关注-内酰胺类抗生素的过敏反应。内酰胺类抗生素的过敏反应。1010）注意抗菌药物的联合应用。）注意抗菌药物的联合应用。第13页/共169页抗菌药物分类-来源抗生素抗生素（Antibiotics）由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗其它微生物作用的活性物质。的具有抗其它微生物作用的活性物质。完全来源于微生物的称为完全来源于微生物的称为天然抗生素天然抗生素;在天然抗生素母核上加入不同侧链或通过母核结构在天然抗生素母核上加入不同侧链或通过母核结构改造而获得的为改造而获得的为半合成抗生素半合成抗生素。合成抗菌药物合成抗菌药物(Synthetic antibacterials)完全化学合成完全化学合成如磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类如磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类等等第34页/共169页抗菌药物分类-用途感染部位浓度合成抗菌药合成抗菌药 抗抗 生生 素素抗真菌抗真菌抗结核抗结核抗细菌抗细菌抗菌药物抗菌药物抗肿瘤抗肿瘤第35页/共169页抗菌药物分类PK/PD分类 (给药方案制定给药方案制定)分分 类类PK/PDPK/PD参数参数抗菌药物抗菌药物时间依赖时间依赖（短（短PAEPAE）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖时间依赖（长（长PAEPAE）AUC24/MIC链链阳阳霉霉素素、四四环环素素、万万古古霉霉素素、替替考考拉拉林林、氟氟康康唑唑、阿齐霉素阿齐霉素浓度依赖浓度依赖Cmax/MIC或或AUC24/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B B 第36页/共169页时间依赖u时时间间依依赖赖型型杀杀菌菌剂剂其其最最高高血血药药浓浓度度相相对对不不重重要要，而而药药物物浓浓度度维维持持在在MICMIC以以上上的的时时间间对对预预测测杀杀菌菌力力更更为为重重要要。是是治治疗疗的的关关键键。如如-内内酰酰胺胺抗抗生生素素在在感感染染部部位位药药物物浓浓度度超超过过MICMIC的持续时间为间隔时间的的持续时间为间隔时间的50%-60%50%-60%时杀菌率最高。时杀菌率最高。u此此类类药药物物如如果果半半衰衰期期短短，且且无无明明显显抗抗生生素素后后效效应应(PAE)(PAE)。应应将将日日剂剂量量分分次次给给药药，确确保保其其在在给给药药间间隔隔内内能能有有50%-60%50%-60%的的时时间间内内，药药物物的的血血药药浓浓度度大大于于MICMIC（CMIC)CMIC)。-内内酰胺类属于时间依赖型杀菌剂。酰胺类属于时间依赖型杀菌剂。第37页/共169页以头孢唑啉为例以头孢唑啉为例T T1/21/2，常规用量为每，常规用量为每6-12h6-12h用用给药间隔一般为给药间隔一般为3-43-4个半衰期个半衰期给药间隔内，保持大部分时间（给药间隔内，保持大部分时间（50%-60%50%-60%）内血药浓度大于最低抑菌浓度（）内血药浓度大于最低抑菌浓度（C Cmicmic）第38页/共169页浓度依赖 浓浓度度依依赖赖型型杀杀菌菌剂剂：指指体体内内药药物物浓浓度度越越高高，杀杀菌菌力力越越强强。临临床床常常用用“杀杀菌菌率率”表表示示：杀杀菌菌率率指指抗抗生生素素在在血血液液或或组组织织中中可可达达到到的的最最高高血血药药浓浓度度（CmaxCmax）除除以以最最低低抑抑菌菌浓浓度度MICMIC9090或或最最小小杀杀菌菌浓浓度度（MBCMBC）的的比比值值，即即Cmax Cmax/MICMIC9090 此此比比值值22以以上上时时，有有效效率率90%90%，预预示示着着临临床床上上致致病病菌菌的的清清除除。但但应应注注意意的的是是当当药药物物浓浓度度是是MICMIC的的4 4倍倍以以上上，即即使使再再增增加加药药物物剂剂量量也也不不会会增增加加多多少少疗疗效效。反反之之，过过大大剂剂量量还还会会导导致致全全身身性性不不良良反反应应和和耐耐药药机机率率的的增增加加。有有较较好好的的抗抗生生素素后后效效应应(PAE)(PAE)氨基苷类、氟喹喏酮类属于浓度依赖型杀菌剂。氨基苷类、氟喹喏酮类属于浓度依赖型杀菌剂。第39页/共169页介于二者之间介于二者之间:杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖,有一定的抗生素后效应有一定的抗生素后效应(PAE)(PAE)，药物有碳青，药物有碳青霉烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素、万古霉素。霉烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素、万古霉素。第40页/共169页常用抗菌药物的特征第44页/共169页、抗生素（Antibiotics）1、-内酰胺类（-Lactams）青霉素类青霉素类 青霉素青霉素G G等；等；头孢菌素类头孢菌素类 头孢氨苄等；头孢氨苄等；非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 亚胺培南等；亚胺培南等；第45页/共169页特征-1结构特点：具有结构特点：具有-内酰胺环，结构不稳定，内酰胺环，结构不稳定，粉针剂。粉针剂。作用机理：与青霉素结合蛋白（作用机理：与青霉素结合蛋白（PBPsPBPs）结合，）结合，干扰细菌细胞壁的合成。干扰细菌细胞壁的合成。抗菌特点：繁殖期杀菌剂。抗菌特点：繁殖期杀菌剂。药效特征药效特征：药效呈时间依赖性，即药效取决于：药效呈时间依赖性，即药效取决于 T T（CMICCMIC），最佳血药浓度为），最佳血药浓度为 4-4-5MIC,5MIC,达到达到1010倍时，作用反而下降倍时，作用反而下降 -内酰胺类内酰胺类 第46页/共169页特征-2联合用药：联合用药：与大环内酯类联用抗绿脓杆菌等与大环内酯类联用抗绿脓杆菌等协同，可破坏协同，可破坏biofilmbiofilm 扩大抗菌谱扩大抗菌谱与氨基糖苷类抗生素联合应用，呈现协同作用，但与氨基糖苷类抗生素联合应用，呈现协同作用，但不可同瓶滴注不可同瓶滴注，因因-内酰胺类可使氨基糖苷类失活。内酰胺类可使氨基糖苷类失活。给药方案给药方案：t t 1/21/2 短，无明显短，无明显PAEPAE，应保持大部分时间内，应保持大部分时间内 CMICCMIC，日剂量，日剂量bid-qidbid-qid，NS 100ml,NS 100ml,静脉给药。静脉给药。-内酰胺类内酰胺类 第47页/共169页青霉素类品种分布窄谱（天然）窄谱（天然）：青霉素青霉素G G、青霉素、青霉素V V；t t1/21/2半小时半小时G G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林（骨组织双氯西林、氟氯西林（骨组织C C高）；高）；美西林（美西林（G G-）、）、替莫西林替莫西林 （G G-，t t1/21/2）；）；广谱青霉素类：广谱青霉素类：氨基青霉素：氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林；氨苄西林、阿莫西林；羧羧基青霉素：基青霉素：羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林 （抗绿脓）；（抗绿脓）；磺基青霉素：磺基青霉素：磺苄西林（抗绿脓）；磺苄西林（抗绿脓）；酰脲类青霉素：哌拉西林酰脲类青霉素：哌拉西林、呋苄西林（抗绿脓）、呋苄西林（抗绿脓）美洛西林、阿洛西林（胆美洛西林、阿洛西林（胆CC血血C)。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第48页/共169页注意事项注意事项:(1)(1)用本类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏性疾病史，用本类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏性疾病史，并需先做青霉素皮肤试验并需先做青霉素皮肤试验50u/50u/.1ml.1ml；（2 2）过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予）过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧，应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。吸氧，应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。第49页/共169页（3 3）全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神）全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。（4 4）青霉素不用于鞘内注射）青霉素不用于鞘内注射（5 5）青霉素钾盐不可快速静脉注射。）青霉素钾盐不可快速静脉注射。（6 6）本类药物在碱性溶液中易失活）本类药物在碱性溶液中易失活。第50页/共169页头孢菌素类头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：按其抗菌性能分四代：G G+G G-酶酶 绿脓绿脓 厌氧菌厌氧菌 肾毒性肾毒性代：代：+不稳定不稳定 无效无效 无效无效 +代：代：+稳定稳定 无效无效 一定一定 +代：代：+稳定稳定 有效有效 一定一定 代：代：+稳定稳定 有效有效 一定一定 -内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第51页/共169页头孢菌素构效关系R1 抗菌活性抗菌活性 药代特征药代特征 R2抗菌活性抗菌活性 药代特征药代特征 对酶稳定性对酶稳定性第52页/共169页头孢菌素类品种分布 代头孢代头孢品种品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒；头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒；头孢唑林：头孢唑林：代头孢菌素中，对代头孢菌素中，对G G+菌作用最强菌作用最强头孢拉定：头孢拉定：蛋白结合率低（蛋白结合率低（6%6%），血浓高，有口服），血浓高，有口服 剂型，有利于序贯治疗。剂型，有利于序贯治疗。头孢硫脒：头孢硫脒：对肠球菌作用强对肠球菌作用强 。代缺点代缺点：对酶不稳定对酶不稳定 ，有一定肾毒性。，有一定肾毒性。应用不当：诱导应用不当：诱导MRSA(PBP MRSA(PBP 的改变的改变:PBP-2a):PBP-2a)-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第53页/共169页代：对代：对G G+、G G-有效有效头孢孟多头孢孟多：代中对代中对G G+菌作用最强菌作用最强 （同（同代），对酶不稳；代），对酶不稳；头孢呋辛：头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；可通过血脑屏障，毒性低；头孢克洛：头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），生物利用度均优于前者），对流感嗜血杆菌作用强。对流感嗜血杆菌作用强。头孢替安酯：头孢替安酯：口服吸收迅速，组织浓度高口服吸收迅速，组织浓度高(胆系胆系)头孢丙烯头孢丙烯:口服，用于社区获得性呼吸道感染口服，用于社区获得性呼吸道感染 -内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 头孢呋辛头孢呋辛第54页/共169页代：应用不当，诱导代：应用不当，诱导ESBLESBLS S头孢他啶：头孢他啶：抗绿脓抗绿脓，对酶稳，对酶稳，诱导产生诱导产生ESBLsESBLs作用强；作用强；对对MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、厌氧菌的作用差；厌氧菌的作用差；头孢哌酮：头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳（抵抗多种酶的降，对酶不稳（抵抗多种酶的降解），对解），对MRSAMRSA较其它较其它代优，对肠球菌、厌氧菌作代优，对肠球菌、厌氧菌作 用用较好较好，胆汁中浓度高；，胆汁中浓度高；头孢曲松头孢曲松：对肠杆菌有强大作用，对酶稳定，：对肠杆菌有强大作用，对酶稳定，t t1/21/2=8,=8,可以可以OD OD 给药。肝肾双途经排泄给药。肝肾双途经排泄 ；可透过血脑；可透过血脑 屏障；屏障；对绿脓、对绿脓、MRSAMRSA、肠球菌、厌氧菌肠球菌、厌氧菌耐药。耐药。头孢噻肟：头孢噻肟：抗抗G G-与头孢三嗪相似，但与头孢三嗪相似，但t t1/21/2=0.5-1h,=0.5-1h,需需 q6-8hq6-8h给药。对绿脓、肠球菌、厌氧菌给药。对绿脓、肠球菌、厌氧菌作用差作用差；头孢地嗪：头孢地嗪：有免疫调节作用有免疫调节作用.头孢噻肟头孢噻肟 （Cefotaxime）内酰胺类内酰胺类 第55页/共169页代口服头孢菌素头孢地尼：头孢地尼：定位：社区获得性感染定位：社区获得性感染(CAI)(CAI)CAI CAI常见致病菌：肺炎链球菌、金葡菌、常见致病菌：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 抗抗G+G+球菌作用优于头孢克洛球菌作用优于头孢克洛,耐酶：对由于产酶而耐青耐酶：对由于产酶而耐青G G的菌敏感，的菌敏感，对由于对由于PBPPBP改变而耐青改变而耐青G G的菌无效。的菌无效。酯型前体药酯型前体药：头孢克肟、：头孢克肟、头孢特仑酯、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢噻腾、头孢他美酯、头孢噻腾、头孢泊肟酯、头孢地妥仑酯头孢泊肟酯、头孢地妥仑酯第56页/共169页代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利更易透过更易透过G G-外膜，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力外膜，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力更强；对更强；对G G-杆菌活性增强，特别是杆菌活性增强，特别是抗绿脓活性增强。抗绿脓活性增强。对对G G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSAMRSA作用仍不理想作用仍不理想；对对-内酰胺酶较三代稳定，但对部分内酰胺酶较三代稳定，但对部分ESBLsESBLs仍不稳定，并非对仍不稳定，并非对所有耐三代头孢的所有耐三代头孢的G G-有效。有效。产产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，三代无效酶菌感染：可用四代头孢，三代无效-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 头孢吡肟（头孢吡肟（Cefepime）第57页/共169页头孢菌素类各代特点分代分代 第一代第一代 临床药理特点临床药理特点 1 1、对对G G（+）菌菌包包括括青青霉霉素素G G的的敏敏感感菌菌和和耐耐药药金金葡葡菌菌作作用用优于第二代、第三代；优于第二代、第三代；2 2、对对金金葡葡菌菌产产生生的的-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定，较较第第二二、三三、四代为差；四代为差；3 3、对、对G G（）杆菌作用较弱；杆菌作用较弱；4 4、对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效；、对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效；5 5、对对肾肾脏脏有有一一定定毒毒性性，与与氨氨基基苷苷类类或或强强利利尿尿剂剂合合用用时时尤然。尤然。第58页/共169页 第二代第二代1 1、对、对G G（+）菌包括产酶金葡菌有较好的抗菌作用；菌包括产酶金葡菌有较好的抗菌作用；2 2、对、对G G（）杆菌作用加强；杆菌作用加强；3 3、对厌氧菌有一定作用，对铜绿假单胞菌仍无效；、对厌氧菌有一定作用，对铜绿假单胞菌仍无效；4 4、对、对-内酰胺酶较稳定；内酰胺酶较稳定；5 5、对肾毒性小。、对肾毒性小。第59页/共169页第三代第三代1 1、对、对G G（+）菌作用较弱；菌作用较弱；2 2、对、对G G（）杆菌作用明显增强，优于第一代和第二代；杆菌作用明显增强，优于第一代和第二代；3 3、对铜绿假单胞菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用；、对铜绿假单胞菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用；4 4、对、对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；5 5、体体内内分分布布较较广广，组组织织通通透透性性较较好好，各各种种组组织织体体液液如如炎炎症症脑脑脊液内可达到有效的药物浓度；脊液内可达到有效的药物浓度；6 6、对肾脏基本无毒；、对肾脏基本无毒；7 7、兼具免疫调节作用的头孢菌素如：头孢地嗪。、兼具免疫调节作用的头孢菌素如：头孢地嗪。第60页/共169页第四代第四代 1 1、对、对G G（+）菌作用强于第三代；对厌氧菌作用强；菌作用强于第三代；对厌氧菌作用强；2 2、对对产产AMPCAMPC酶酶或或BUSh-IBUSh-I型型酶酶的的G G（）杆杆菌菌与与铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌均有较强的抗菌作用；均有较强的抗菌作用；3 3、对、对-内酰胺酶稳定性增强，比第三代稳定；内酰胺酶稳定性增强，比第三代稳定；4 4、体体内内分分布布较较广广，组组织织通通透透性性较较好好，各各种种组组织织体体液液内内可可达达有效的血药浓度。有效的血药浓度。第61页/共169页注意事项注意事项（1 1）禁用于对任何一种头孢菌素类有过敏史及青霉素过敏性休克的患者。）禁用于对任何一种头孢菌素类有过敏史及青霉素过敏性休克的患者。（2 2）用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素或其他药物的过敏史。）用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素或其他药物的过敏史。有青霉素类、有青霉素类、-内酰胺类及其他药物过敏史的患者，内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确指征时应谨慎使用本类有明确指征时应谨慎使用本类药物药物。建议应做皮试。皮试液：或。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。建议应做皮试。皮试液：或。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。第62页/共169页（3 3）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。（4 4）氨基苷类和第一代头孢菌素合用可能加重患者的肾毒性，应注意监测肾功能。）氨基苷类和第一代头孢菌素合用可能加重患者的肾毒性，应注意监测肾功能。（5 5）头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素）头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K K可预防出血；本药亦可可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间如口服或注射及治疗结束后引起戒酒硫样反应。用药期间如口服或注射及治疗结束后7272小时内应避免摄入含酒小时内应避免摄入含酒精饮料。精饮料。第63页/共169页不良反应过敏反应过敏反应:头孢类与青霉素类大约有头孢类与青霉素类大约有10-20%10-20%的交叉过的交叉过 敏反应；过敏试验？敏反应；过敏试验？胃肠道反应：胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是常与菌群失调、二重感染有关，尤其是 在应用二、三、四代头孢菌素时应注意。在应用二、三、四代头孢菌素时应注意。出血的倾向出血的倾向：具有具有硫甲基四氮唑硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在侧链的头孢菌素在 体内干扰维生素体内干扰维生素K K合成和活化；合成和活化；广谱头广谱头 孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K K ，影响凝血机制；，影响凝血机制；7 7位碳原子的取代基位碳原子的取代基 中有中有-COOH-COOH 的头孢菌素可抑制血小板聚集。的头孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫样反应：戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑 制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第64页/共169页有致出血倾向及需戒酒的抗菌药物头孢哌酮头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多、头孢咪诺、头孢替坦、头孢美唑、头孢甲肟、头孢孟多、头孢咪诺、头孢替坦、头孢美唑、头孢拉宗、拉氧头孢头孢拉宗、拉氧头孢硫甲基四氮唑；硫甲基四氮唑；甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑易致易致V VK K缺乏，用药一周后加用缺乏，用药一周后加用V VK K 。用药期间及用药后用药期间及用药后一周内一周内不能饮酒。不能饮酒。国家药品不良反应监测中心发布了第二十一期国家药品不良反应监测中心发布了第二十一期药品不良反应信息通药品不良反应信息通报报:医护人员用药前须仔细询问患者的饮酒习惯，对医护人员用药前须仔细询问患者的饮酒习惯，对1212小时内有饮小时内有饮酒史者或使用含乙醇成分的药物或食物者，宜暂缓使用。对于使用该酒史者或使用含乙醇成分的药物或食物者，宜暂缓使用。对于使用该产品的患者，应告知在用药期间及停药后产品的患者，应告知在用药期间及停药后5 5日内避免饮酒日内避免饮酒 第65页/共169页某中年患者，着凉后出现咽痛、发热，门诊诊断为扁桃体炎，给予头孢曲松某中年患者，着凉后出现咽痛、发热，门诊诊断为扁桃体炎，给予头孢曲松1g1g，2 2次次/日，静滴。日，静滴。2 2天后患者体温达到天后患者体温达到39-40C39-40C，明显畏寒，白细胞升高。患者入院，明显畏寒，白细胞升高。患者入院后改用头孢唑啉后改用头孢唑啉2g2g，2 2次次/日，静滴。日，静滴。3636小时后体温明显下降，小时后体温明显下降，4 4天后痊愈出院。天后痊愈出院。这是上海华山医院张永信教授合理使用抗生素的成功案例。这是上海华山医院张永信教授合理使用抗生素的成功案例。第66页/共169页用价格较为低廉的一代头孢药物替代三代头孢药物何以如此奏效？原因是化脓性扁用价格较为低廉的一代头孢药物替代三代头孢药物何以如此奏效？原因是化脓性扁桃体炎常见的病原体为溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，而头孢菌素类抗革兰桃体炎常见的病原体为溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，而头孢菌素类抗革兰阳性菌的活性以一代药物最强三代最弱。在一代头孢中，头孢唑啉还有较强的抗革阳性菌的活性以一代药物最强三代最弱。在一代头孢中，头孢唑啉还有较强的抗革兰阴性菌活性，以及耐酶、血药浓度高的优点。兰阴性菌活性，以及耐酶、血药浓度高的优点。本案例有助于说明头孢菌素分代的意义与各代品种的药效学特点。本案例有助于说明头孢菌素分代的意义与各代品种的药效学特点。第67页/共169页 非典型-内酰胺类单环菌素类：单环菌素类：氨曲南氨曲南 窄谱窄谱 (G(G、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，可透过血可透过血脑屏障，毒性低微。脑屏障，毒性低微。对对G G+、厌氧菌厌氧菌 无效无效)氧头孢烯类氧头孢烯类：氟氧头孢（氟氧头孢（MRSAMRSA）、拉氧头孢其特点是对）、拉氧头孢其特点是对G G（）菌特别对肠杆菌特别对肠杆菌科细菌比第三代强，与第四代相仿。弥补第三代抗厌氧菌不足的作用，对菌科细菌比第三代强，与第四代相仿。弥补第三代抗厌氧菌不足的作用，对中度耐药的中度耐药的MRSAMRSA有肯定疗效。对有肯定疗效。对-内酰胺酶稳定，血药浓度高而持久，可内酰胺酶稳定，血药浓度高而持久，可透过脑脊液。透过脑脊液。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 第68页/共169页头霉素类：头霉素类：(G(G-、G G+、厌氧菌，耐酶、厌氧菌，耐酶)有人将头霉素类归入第二代头孢菌素类，药物有头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦、有人将头霉素类归入第二代头孢菌素类，药物有头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦、头孢米诺。其特点是抗菌谱与第二代相似，对肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属作头孢米诺。其特点是抗菌谱与第二代相似，对肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属作用弱。但对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具有良好的抗菌活性。可增强对用弱。但对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具有良好的抗菌活性。可增强对-内酰胺酶的稳定性，对内酰胺酶的稳定性，对MRSAMRSA有效。有效。-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有内酰胺环，竞争抑制。内酰胺环，竞争抑制。第69页/共169页-内酰胺抗生素/酶抑制剂品种阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 AugmentinAugmentin，替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 TimentinTimentin，特美汀，特美汀氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 UnasynUnasyn，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 SulperazoneSulperazone，舒普深，舒普深哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 TazocinTazocin，第70页/共169页非典型-内酰胺类碳青霉烯类碳青霉烯类：药物有碳青霉烯类：药物有亚胺培南亚胺培南/倍他他丁（西司他丁为肾肽酶抑制剂）、倍他他丁（西司他丁为肾肽酶抑制剂）、帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆是近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂）、倍他米隆（倍他米隆是近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂）、美罗培南（美洛培南、美平、倍能）、比阿培南美罗培南（美洛培南、美平、倍能）、比阿培南是重患抢救的一类抗感染药物。是重患抢救的一类抗感染药物。仍是对仍是对 G G（）杆菌（除嗜麦芽窄食单胞菌与黄杆菌耐药）抗菌作用最强的。杆菌（除嗜麦芽窄食单胞菌与黄杆菌耐药）抗菌作用最强的。第71页/共169页适应证：适应证：多重耐药但对本类药物敏感的需氧多重耐药但对本类药物敏感的需氧G G（）杆菌所致严重感染；杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。第72页/共169页注意事项注意事项:（1 1）禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。）禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。（2 2）本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。）本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。（3 3）本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢系统疾患）本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢系统疾患及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经疾病患者，避免应用及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经疾病患者，避免应用本类药物。泰能可能引起癫痫、肌腱痉挛、意识障碍等，故不适用于治疗中枢神本类药物。泰能可能引起癫痫、肌腱痉挛、意识障碍等，故不适用于治疗中枢神经系统感染。经系统感染。第73页/共169页中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观测抽搐等中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观测抽搐等严重不良反应。美罗培南、克倍宁则除上述适应证外，尚可用于年龄在严重不良反应。美罗培南、克倍宁则除上述适应证外，尚可用于年龄在3 3个月以上细个月以上细菌性脑膜炎患者。菌性脑膜炎患者。（4 4）肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。）肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。第74页/共169页2.氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides特点特点 水溶性好水溶性好,可肌注与静滴可肌注与静滴 肠道吸收差肠道吸收差（病理情况？）（病理情况？）抑制细菌蛋白合成抑制细菌蛋白合成 抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌 不同品种间部分或完全交叉耐药不同品种间部分或完全交叉耐药 蛋白结合率低（蛋白结合率低（10%林可林可4-84-8倍。倍。作用机制：作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成，本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成，作用与作用与红霉素红霉素相同，二者不可同用。相同，二者不可同用。分布特征：分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨此类药物组织浓度高，尤其是在骨 组织能够达到较高的浓度。组织能够达到较高的浓度。抗菌特点：抗菌特点：对对G G+菌、菌、厌氧菌厌氧菌有良好的抗菌作用，有良好的抗菌作用，常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。ADRsADRs：过敏：死亡率高过敏：死亡率高易引起伪膜性肠炎，易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。可用甲硝唑、万古霉素治疗。神经肌肉阻滞作用神经肌肉阻滞作用注意事项：限速静滴（注意事项：限速静滴（0.6-1.2:1h)0.6-1.2:1h)、不可静推、不可静推 第98页/共169页注意事项（1 1）禁用于对林可霉素或克林霉素过敏患者。）禁用于对林可霉素或克林霉素过敏患者。（2 2）使用本类药物时，注意假膜性肠炎的发生，如有可疑）使用本类药物时，注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。应及时停药。（3 3）本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌）本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。肉阻滞剂合用。（4 4）有前列腺增生的老年男性患者，使用剂量较大时，偶）有前列腺增生的老年男性患者，使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。可出现尿潴留。（5 5）不推荐用于新生儿。）不推荐用于新生儿。（6 6）妊娠期患者，确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药）妊娠期患者，确有指征时