异常子宫出血功能失调性子宫出血.pptx

1 1关于异常子宫出血异常子宫出血异常子宫出血指所月经出血超超过正常的正常的频率率、规律律、持持续时间与出血量出血量称为异常子宫出血。需排除排除来源于外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血。第1页/共91页2 2异常子宫出血类型月月经过多多：周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）经量量过多多：周期规则，经期正常，但经量过多子子宫不不规则出血出血过多多：周期不规则，经期延长，经量过多子子宫不不规则出血出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月月经过频：月经频发，周期缩短第2页/共91页2009年开普敦第19届FIGO世界妇产科学大会上进行的几个术语的讨论异常子宫出血（AUB）-包括盆腔水平的结构性因素及非结构性异常。结构性异常结构性异常包括包括-息肉、息肉、EMSEMS、肌瘤、恶、肌瘤、恶性肿瘤、内膜增生性肿瘤、内膜增生 非结构性异常非结构性异常-凝血障碍（全身性）、凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（轴的排卵障碍（DUBDUB）、医源性的和无法分类的、医源性的和无法分类的问题问题 越来越多的越来越多的越来越多的越来越多的AUBAUBAUBAUB病例被定病例被定病例被定病例被定义为义为非非非非结结构性异常构性异常构性异常构性异常3第3页/共91页4 4功能失调性子宫出血简称：功血简称：功血由于由于下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴卵巢轴功能失调、而非生殖器官功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。异常子宫出血。下丘脑下丘脑卵巢卵巢第4页/共91页分分 类类：无排卵性功血（多见于青春期、更年期）anovulatory disfunctional uterine isfunctional uterine bleedingbleeding排卵性功血（生育年龄）ovulatory disfunctional uterine isfunctional uterine bleedingbleeding 无排卵性占80，排卵性占205第5页/共91页正常月经的发生正常月经的发生大大脑-下丘下丘脑-垂体垂体-卵巢卵巢轴系的启系的启动卵巢内卵泡卵巢内卵泡发育与排卵育与排卵,分泌分泌雌、孕激素周期性雌、孕激素周期性刺激子刺激子宫内膜内膜卵子卵子未受精未受精，黄体萎，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降雌、孕激素水平下降 内膜失去支持而脱落内膜失去支持而脱落 正常月正常月经具有具有周期性，自限周期性，自限性性上述任何一个部位出上述任何一个部位出现异常就可出异常就可出现月月经不不调或或闭经6第6页/共91页(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生生殖殖内内分分泌泌轴轴？卵巢卵巢子宫子宫下丘脑下丘脑7第7页/共91页 卵巢的周期卵巢的周期 卵泡卵泡 排卵排卵 黄体黄体 白体白体 激素的周期激素的周期 雌雌 雌雌 雌雌 孕孕 孕孕 内膜的周期内膜的周期 增殖期增殖期 分泌期分泌期 月经期月经期月经周期的调节月经周期的调节8第8页/共91页13例例233131岁正常妇女岁正常妇女月经周期性激素分布月经周期性激素分布9第9页/共91页卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体激素的周期 雌 雌 孕 内膜的周期增殖期 子宫出血无排卵性功血10第10页/共91页(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生生殖殖内内分分泌泌轴轴？卵巢卵巢子宫子宫下丘脑下丘脑11第11页/共91页1212无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵卵巢轴巢轴功能调节功能调节靶细胞效应靶细胞效应异异常常卵巢不排卵卵巢不排卵第12页/共91页1.病因和病理生理 卵巢不排卵 孕激素缺乏 (E2量可),仅受E2作用 呈现不同 程度的增殖改变 内膜 E2量不足 发生突破性出血 E2持续作用 发生撤退出血 自限机制异常 月经量增多、经期延长13第13页/共91页1414无排卵型功血的病因青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不不成成熟熟,FSH水平低下更年期:卵卵巢巢功功能能减减退退，对垂体Gn反应下降育龄期：肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综合征第14页/共91页青春期无排卵性功血下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟 FSH持续低水平（有卵泡发育，但不能发育为成熟卵泡）合成、分泌的E2量未能达到促使LH高峰（排卵必需）释放的阈值 不排卵青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，生殖轴不健全+内外环境影响 排卵障碍15第15页/共91页绝经过渡期功血卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗竭剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低卵泡未能发育成熟雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰 不排卵16第16页/共91页生育期无排卵功血内外环境刺激 暂时性不排卵（劳累、应激、流产、手术、疾病等）肥胖多囊卵巢综合征 持续性不排卵高泌乳素血症17第17页/共91页低水平雌激素低水平雌激素维持阈值水平维持阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素突破性出血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，间断性少量出血，内膜修复慢，出内膜修复慢，出血时间延长血时间延长内膜增厚但不牢固，内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出易发生急性突破出血，血量汹涌血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素且高水平雌激素且维持在有效浓度维持在有效浓度雌激素水平突然下雌激素水平突然下降，内膜失去激素降，内膜失去激素支持而剥脱出血支持而剥脱出血发病机理总结：发病机理总结：18第18页/共91页1919子宫内膜病理改变1.子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）单纯性性增生（simple hyperplasia）复复杂性性增生（complex hyperplasia）不典型不典型增生（atypical hyperplasia）2.增生期子宫内膜（proliferative phase endometrium）3.萎缩性子宫内膜（atrophic endometrium）第19页/共91页2020子宫内膜单纯型增生 涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无无异型性异型性。恶变率1%。第20页/共91页2121子宫内膜复杂型增生 只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性无异型性。恶变率3%。第21页/共91页2222子宫内膜不典型增生 只涉及腺体，通常只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、的。腺体增生、拥挤拥挤，结结构复构复杂杂，间质细间质细胞胞显显著减少。腺上皮著减少。腺上皮细细胞胞呈不典型性增生呈不典型性增生呈不典型性增生呈不典型性增生，恶变率率23%23%。第22页/共91页2.增生期子宫内膜-形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。3.萎缩性子宫内膜-萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。23第23页/共91页子宫内膜增生24第24页/共91页25第25页/共91页2626临床表现子子宫不不规则出血：出血：月月经周期紊乱，周期紊乱，经期期长短不一，短不一，经量不定或增多、甚至大量出血量不定或增多、甚至大量出血出血期出血期间无腹痛或其他不适无腹痛或其他不适继发贫血血大量出血可大量出血可导致休克致休克第26页/共91页 体征 出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性无器质性病变。27第27页/共91页2828诊断诊断排除性诊断需排除：需排除：妊娠相关疾病生殖器官肿瘤生殖系统感染血液系统肝肾疾病 甲状腺疾病甲状腺疾病 生殖系生殖系统畸形畸形 外源性激素外源性激素 异物异物 第28页/共91页2929诊诊 断断1 1病史病史 异常子异常子宫出血的出血的类型、型、发病病时间 出血前有无出血前有无停停经史史及以往治及以往治疗经过 患者的年患者的年龄、月月经史史、婚育史婚育史、避孕措施避孕措施、激素激素类药物使用史物使用史 全身与生殖系全身与生殖系统有无相关疾病有无相关疾病第29页/共91页3030诊诊 断断2体格体格检查 妇科检查和全身检查 排除排除生殖器官及全身性器器质性病性病变第30页/共91页3131诊诊 断断3 3辅助助检查（1 1）妊娠妊娠试验：排除妊娠及妊娠相关疾病排除妊娠及妊娠相关疾病（2 2）血血红细胞胞计数数：红蛋白、红蛋白、RBCRBC计数及血细计数及血细胞比容，了解贫血情况胞比容，了解贫血情况（3 3）凝血功能凝血功能测定定第31页/共91页32323 3辅助助检查 （4 4）盆腔）盆腔超声超声检查检查：了解子宫大小、形状，：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，内膜厚度宫腔内有无赘生物，内膜厚度 （5 5）基础体温测定（基础体温测定（BBTBBT）：呈单相型）：呈单相型 （6 6）测定）测定性激素性激素：血孕酮值血孕酮值，若其浓度，若其浓度5ng/ml 5ng/ml 提示近期有排卵（经前提示近期有排卵（经前7 7天）天）测定血测定血FSHFSH、LHLH、E2 E2、T T、PRLPRL 甲状腺功能以排除其他内分泌疾病甲状腺功能以排除其他内分泌疾病诊 断第32页/共91页正常基础体温曲线图33第33页/共91页34第34页/共91页35第35页/共91页36363 3辅助助检查（7）子子宫内膜取内膜取样诊断性刮断性刮宫目的：目的：止血止血，明确子，明确子宫内膜内膜病理病理诊断断适适应证：年年龄3535岁、药物治物治疗无效无效或存在或存在子子宫内膜癌高危内膜癌高危因素的因素的患者患者对未婚者未婚者激素治激素治疗失失败或疑有器或疑有器质性病性病变，经患者或其家属患者或其家属同意后同意后考考虑诊刮刮子子宫内膜活内膜活组织检查诊诊 断断第36页/共91页3 3辅助助检查 （8）.宫腔镜检查宫腔镜检查：直视下选择病直视下选择病 变区进行活检变区进行活检 （9 9）.阴道脱落细胞涂片阴道脱落细胞涂片检查：底层细胞增生检查：底层细胞增生演变为中、表层细胞，表层细胞角化，糖原多。演变为中、表层细胞，表层细胞角化，糖原多。（1010）.宫颈粘液结晶宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。结晶提示无排卵。诊 断37第37页/共91页3838鉴别诊断鉴别诊断异常异常妊娠妊娠或妊娠并或妊娠并发症症 生殖器官生殖器官肿瘤瘤生殖器官生殖器官感染感染 全身性疾病全身性疾病如血液病、肝如血液病、肝肾功能功能衰竭、甲状腺功能亢衰竭、甲状腺功能亢进或减退等或减退等其他其他 激素激素类药物使用不当物使用不当及及宫内内节育器育器或或异物异物引引起的子起的子宫不不规则出血出血第38页/共91页药物治疗药物治疗 -功血的功血的一线治疗一线治疗治疗原则治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变39第39页/共91页40401.1.止血止血-性激素少少量量出出血血患者：使用最低有效量激素.,减少药物副反应大大量量出出血血患者：要求在性激素治疗8 8小小时内内见效效，2448小时内出血基本停止，若9 96 6小小时以上仍不止血，应考虑更更改改功功血血诊断第40页/共91页41411 1.止血止血-性激素1）雌孕激素雌孕激素联合用合用药：联合用合用药的止血效果的止血效果优于于单一一药物物2）单纯雌激素雌激素：大大剂量雌激素可迅速促使子量雌激素可迅速促使子宫内膜内膜生生长，短期内修复，短期内修复创面而止血面而止血3）单纯孕激素孕激素：使雌激素作用下持使雌激素作用下持续增生的子增生的子宫内内膜膜转化化为分泌期，达到止血效果分泌期，达到止血效果 第41页/共91页(1(1）雌孕激素雌孕激素联合用药联合用药口服避孕药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵性功血复方单相口服避孕药复方单相口服避孕药 -急性大出血，且病情稳定急性大出血，且病情稳定可在可在雌、孕激素联雌、孕激素联合的基础上，合的基础上，加用雄激素加用雄激素，可，可加速止血。加速止血。三合激素三合激素(黄体酮，雌二醇，睾酮黄体酮，雌二醇，睾酮25mg)2ml25mg)2ml肌注，每肌注，每1212小时一次，血止后递减至每小时一次，血止后递减至每3 3日一次，共日一次，共2020日停药日停药。42第42页/共91页(2(2）单纯雌激素单纯雌激素（内膜修复法）（内膜修复法）适应证：适应证：-急性急性大量出血大量出血者：大剂量者：大剂量 -间断性间断性少量长期出血少量长期出血者：者：生理替代剂量生理替代剂量禁忌证禁忌证：-血液高凝状态者血液高凝状态者 -血栓性疾病史患者血栓性疾病史患者43第43页/共91页雌、孕激素 用药模式戊酸雌二醇戊酸雌二醇(2mg(2mg、妊马雌酮妊马雌酮，Q4-6hQ4-6h；苯甲酸雌二苯甲酸雌二醇醇2mg2mg，Q6-8hQ6-8h，肌注，肌注，至至血止血止)3天天(按每按每3天减天减1/3来递减剂量来递减剂量)维持剂量维持剂量2mg/d孕激素撤退孕激素撤退(贫血纠正贫血纠正9g)44所有雌激素，在血红蛋白9g，均必须加用孕激素撤退，可用甲羟孕酮l0mg口服，1次/日，共10日停药第44页/共91页(3(3）单纯孕激素单纯孕激素（内膜脱落法）内膜脱落法）作用机制作用机制：-子宫内膜转化为子宫内膜转化为分泌期分泌期，药物性刮宫作，药物性刮宫作用用 适应证适应证：体内已有体内已有一定雌激素水平一定雌激素水平的功血患者的功血患者 -内膜萎缩法内膜萎缩法-急性出血：急性出血：炔诺酮炔诺酮5mg5mg口服，口服，q6hq6h，2424小时后量减少或停小时后量减少或停止，改为止，改为q8hq8h，血止，血止3 3日后减量日后减量1/31/3，直至维持量，直至维持量每日，血止每日，血止2121日停药。日停药。-内膜脱落法内膜脱落法（药物刮宫）（药物刮宫）-生命体征平稳，生命体征平稳，HBHB80g/L80g/L：黄体酮：黄体酮20-40mg/20-40mg/日，肌注，共日，肌注，共5 5日；日；或地屈孕酮（达芙通）或地屈孕酮（达芙通）10mg 2/10mg 2/日，共日，共1010日。日。45第45页/共91页46461 1.止血-刮宫术可可迅速止血迅速止血，了解，了解内膜病理内膜病理，除外恶性病变，除外恶性病变对于对于绝经过渡期绝经过渡期及及病程长的育龄期病程长的育龄期患者应患者应首首先考虑先考虑使用刮宫术使用刮宫术 无性生活的青少年，慎用无性生活的青少年，慎用，仅适用于大量出，仅适用于大量出血，药物治疗无效，需立即止血者血，药物治疗无效，需立即止血者。第46页/共91页47471.1.止血-辅助治疗止血止血药：妥塞敏、止血敏、：妥塞敏、止血敏、维生素生素K K等等丙酸睾丙酸睾酮：25-50mg 1/日*3天。拮拮抗抗雌激素雌激素，增，增强子子宫平滑肌及子平滑肌及子宫血管血管张力，力，减少盆腔充血和增加子减少盆腔充血和增加子宫血管血管张力力而减少出而减少出血量。血量。单独使用效果欠佳独使用效果欠佳。矫正凝血功能正凝血功能：出血：出血严重重时可可补充凝血因子充凝血因子矫正正贫血血抗感染治抗感染治疗第47页/共91页2.2.调整月经周期调整月经周期青春期及生育年龄青春期及生育年龄无排卵性功血患者无排卵性功血患者 -恢复正常内分泌功能恢复正常内分泌功能 -建立正常月经周期建立正常月经周期对对绝经过渡期绝经过渡期患者患者 -控制出血控制出血 -预防子宫内膜增生症预防子宫内膜增生症48第48页/共91页雌雌、孕孕激激素素序序贯贯疗疗法法（人人工工周周期期）。适适应应症症：青青春春期期生生育育期期雌雌激激素素水水平平低低者者雌雌、孕孕激激素素联联合合应应用用适适应应症症：生生育育期期内内源源性性雌雌激激素素水水平平高高者者及及绝绝经经过过渡渡期期功功血血孕孕激激素素后后半半周周期期疗疗法法适适应应症症：青青春春期期及及绝绝经经过过渡渡期期2.调整月经周期 止血后必须调3-6周期49第49页/共91页人工周期人工周期：通过模拟自然月经周期中卵巢的通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将内分泌变化，将雌、孕激素序贯雌、孕激素序贯应用，使子应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适应症适应症：青春期生育期：青春期生育期雌激素水平较低雌激素水平较低者者51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮黄体酮10mg/d502.2.调整月经周期-雌、孕激素序贯法第50页/共91页用药日期用药日期51015211610152025人工周期日数人工周期日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药雌激素雌激素黄体酮黄体酮10mg/d51第51页/共91页52522.2.调整月经周期-雌、孕激素联合法开始即用开始即用孕激素孕激素，限制雌激素的促内膜生长，限制雌激素的促内膜生长作用，作用，使撤退性出血减少使撤退性出血减少常用常用口服避孕药口服避孕药，可以很好地控制周期，可以很好地控制周期，连连续续3-63-6个周期个周期尤其适用于尤其适用于有避孕要求有避孕要求的患者，的患者，生育期内源生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血性雌激素水平高者及绝经过渡期功血不宜于不宜于血栓性疾病、心血管疾病等高危因素血栓性疾病、心血管疾病等高危因素及及4040岁以上吸烟的女性。岁以上吸烟的女性。第52页/共91页达英-35用于功血治疗的推荐用法止血（协和的鸡尾酒疗法）3 3片片*3 3天，天，2 2片片*3 3天，天，1 1片片*1515天。停药来月经。天。停药来月经。调整周期1 1片片/天，月经第天，月经第5 5天起，连用天起，连用2121天，停药天，停药7 7天，为一周期天，为一周期连续使用连续使用3 36 6个周期个周期53第53页/共91页适应症适应症：青春期青春期及及绝经过渡期绝经过渡期或活检为或活检为增生期增生期内膜内膜功血功血月经周期后半期，连用月经周期后半期，连用10141014天，天，3 3个周期一疗个周期一疗程程 （或地屈孕酮片（或地屈孕酮片10mg/d,10mg/d,每日每日2 2次，共次，共1010日）日）101520256周期日期周期日期1510用药日数用药日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药黄体酮黄体酮10mg/d2.2.调整月经周期-孕激素法 54第54页/共91页55552.2.调整月经周期-促排卵青青春春期期患患者者不不使使用用促促排排卵卵药药物物有有生生育育要要求求的的无无排排卵卵不不孕孕患患者者可可采采取取促促排排卵卵治治疗疗促促排排卵卵药药物物克克罗罗米米酚酚、H HC CG G、H HN NG G、G Gn nR RH Ha a第55页/共91页 诱导排卵诱导排卵克罗米芬+E2+HCG|克罗米芬|HCG 超声|雌激素|黄体酮 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24克罗米芬+HMG+HCG|克罗米芬|HCG 超声 HMG 黄体酮 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2456第56页/共91页 诱导排卵诱导排卵 克罗米芬+HMG+HCG|克罗米芬|HCG HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 FSH 或 HMG+HCG FSH 或 HMG HCG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2457第57页/共91页58582.2.调整月经周期-宫内孕激素释放系统在在宫腔腔内内局局部部释放放孕孕激激素素，抑抑制制内内膜膜生生长能能减减少少经量量8 80 09 90 0，有有时甚甚至至出出现闭经 第58页/共91页手术治疗手术治疗 子宫内膜切除术子宫内膜切除术：破坏大部分或全部子宫内膜破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经和浅肌层，使月经减少甚至闭经 -经量多，经量多，绝经过渡期绝经过渡期 -经激素治疗无效且经激素治疗无效且无生育要求无生育要求的功血的功血 -术前必须有术前必须有明确的病理学明确的病理学诊断诊断子宫切除术子宫切除术：-无生育要求无生育要求且经各种治疗效果不佳且经各种治疗效果不佳59第59页/共91页6060二、排卵性月经失调类型型：1.月月经过多多2.月月经周周期期间出出血血 -黄黄体体功功能能异异常常：黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落 -围排排卵卵期期出出血血第60页/共91页6161排卵性月经失调-月经过多定义：月经周期规则、经期正常，但经量增多80ml育龄期女性发生率19%发病病机机制制：子宫内膜纤溶酶活性过高前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调第61页/共91页6262排卵性月经失调-月经过多治治疗：止血药止血药：氨甲环酸：氨甲环酸1g1g，2323次次/日，可减少经量日，可减少经量54%54%LNG-IUSLNG-IUS：经量减少，：经量减少，20%30%20%30%闭经。最初闭经。最初6 6个个月可能突破出血月可能突破出血孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法复方短效复方短效口服避孕药口服避孕药：抑制内膜增生，使内膜：抑制内膜增生，使内膜变薄，减少出血量变薄，减少出血量第62页/共91页附：附：月经过多月经过多的治疗的治疗药物治疗药物治疗 （一线治疗）（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）系统（曼月乐）孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者止血药（如妥塞敏）止血药（如妥塞敏）l l 手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗）无生育要求者无生育要求者 宫腔镜内膜去宫腔镜内膜去除治疗除治疗 子宫切除手术子宫切除手术 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞术术63第63页/共91页月经过多月经过多激素激素治疗方案选择治疗方案选择正在使用铜环或非正在使用铜环或非激素类宫内系统者激素类宫内系统者需要避孕的患者需要避孕的患者合并应用合并应用氨甲环酸氨甲环酸改用左炔诺孕酮改用左炔诺孕酮-宫内释放系统宫内释放系统如果出血控制不理想，建议如果出血控制不理想，建议改用其他避孕方法改用其他避孕方法复方避孕药复方避孕药左炔诺孕酮左炔诺孕酮-宫内释放系统宫内释放系统长效孕激素长效孕激素3 3个月后复查，必个月后复查，必要时加氨甲环酸要时加氨甲环酸6 6个月后复查，个月后复查，如果出血如果出血控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整3 3个月后复查，如果出血个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008200864第64页/共91页月经过多月经过多非激素非激素治疗方案选择治疗方案选择OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，20082008无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸 1g,Bid 1g,Bid 1g,Bid 1g,Bid 使用使用3 3个月个月疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效欠佳或有不能耐受的疗效欠佳或有不能耐受的副作用，可换用其他药物。副作用，可换用其他药物。65第65页/共91页6666排卵性月经失调-黄体功能不足病病因因：有有排排卵卵，黄黄体体期期孕孕激激素素分分泌泌不不足足或或黄黄体体过过早早衰衰退退，子子宫宫内内膜膜分分泌泌反反应应不不良良卵卵泡泡期期F FS SH H缺缺乏乏，使使卵卵泡泡发发育育不不良良 L LH H脉脉冲冲峰峰值值不不高高排排卵卵峰峰后后L LH H低低脉脉冲冲缺缺陷陷 卵卵巢巢卵卵泡泡期期颗颗粒粒细细胞胞L LH H受受体体缺缺陷陷 第66页/共91页6767排卵性月经失调-黄体功能不足病理改变：子子宫宫内内膜膜腺腺体体呈呈分分泌泌不不良良反反应应 间间质质水水肿肿不不明明显显 腺腺体体与与间间质质发发育育不不同同步步 分分泌泌反反应应落落后后2 2日日第67页/共91页6868排卵性月经失调-黄体功能不足临床床表表现：月月经经周周期期缩缩短短月月经经周周期期虽虽在在正正常常范范围围内内，但但卵卵泡泡期期延延长长、黄黄体体期期缩缩短短不不孕孕或或易易发发生生早早期期流流产产第68页/共91页6969排卵性月经失调-黄体功能不足诊诊断断：月月经经周周期期缩缩短短、不不孕孕或或早早孕孕时时流流产产妇妇科科检检查查无无引引起起功功血血的的生生殖殖器器官官器器质质性性病病变变基基础础体体温温双双相相型型，高高温温相相 1 11 1天天子子宫宫内内膜膜活活检检显显示示分分泌泌反反应应落落后后2 2日日第69页/共91页7070排卵性月经失调-黄体功能不足第70页/共91页 王某王某,习惯性流产史习惯性流产史,黄体功能不足黄体功能不足71第71页/共91页黄体功能不足治疗黄体功能不足治疗（1 1）1.1.促进促进卵泡发育卵泡发育 卵泡期卵泡期使用使用低剂量雌激素低剂量雌激素，协同，协同FSHFSH促进优促进优势卵泡发育势卵泡发育 氯米芬氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放合促使垂体释放FSHFSH和和LHLH2.2.促进促进月经中期月经中期LHLH峰峰形成形成 在监测到在监测到卵泡成熟时卵泡成熟时，使用，使用绒促性素绒促性素hCG，以加强月经中期以加强月经中期LHLH排卵峰排卵峰72第72页/共91页黄体功能不全治疗黄体功能不全治疗（2 2）3.3.黄体功能黄体功能刺激疗法刺激疗法 -基础体温上升基础体温上升后隔日肌注后隔日肌注HCG1000-2000UHCG1000-2000U，共，共5 5次。次。4.4.黄体功能黄体功能补充疗法补充疗法 -自自排卵后排卵后开始每日肌注开始每日肌注黄体酮黄体酮10mg10mg，共，共10101414日日5.5.合并合并高催乳激素血症高催乳激素血症的治疗的治疗：-溴隐亭日溴隐亭日6.6.人工周期人工周期：口服避孕药口服避孕药3-63-6个周期个周期73第73页/共91页定义定义：有排卵有排卵，黄体发育良好，但，黄体发育良好，但萎缩过程萎缩过程延长延长，子宫内膜不规则脱落。，子宫内膜不规则脱落。发病机制发病机制：下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，不能如期内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落完整脱落排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落74第74页/共91页7575排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落病病理理改改变变：月月经期期第第5 56 6日日见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存 第75页/共91页7676排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落诊断断：月月经经周周期期正正常常，但但经经期期延延长长基基础础体体温温呈呈双双相相型型，但但下下降降缓缓慢慢在在月月经经第第5 56 6日日行行诊诊断断性性刮刮宫宫，病病理理检检查查能能见见到到呈呈分分泌泌反反应应的的内内膜膜，与与增增生生期期内内膜膜并并存存第76页/共91页7777排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落第77页/共91页7878排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落治治疗：利利用用负负反反馈馈机机制制：-孕孕激激素素法法:黄黄体体期期补补充充孕孕激激素素 -绒绒促促性性素素：黄黄体体期期给给予予绒绒促促性性素素单单相相口口服服避避孕孕药药：无无生生育育要要求求者者，抑抑制制排排卵卵，控控制制周周期期第78页/共91页7979排卵性月经失调-围排卵期出血发病机制病机制：原因不明，可能与排卵前后雌激素水平波动有关 第79页/共91页8080排卵性月经失调-围排卵期出血临床床表表现：在在排排卵卵前前后后子子宫出出血血出出血血期期7 7天天，多多数数持持续1 13 3天天，量量少少，时有有时无无第80页/共91页8181排卵性月经失调-围排卵期出血治治疗：可用复方短效可用复方短效口服避孕药口服避孕药，抑制排卵，控制，抑制排卵，控制周期周期第81页/共91页使用性激素的注意事项（一）性激素对其他器官的影响 对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾 脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。（二）勿间断治疗 治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。（三）治疗期限 人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。82第82页/共91页8383病例讨论（一）主诉：停经4个月，阴道出血20天。现病史：女，25岁,近4个月没有月经来潮，20天前开始阴道出血，量时多时少，多时有大血块，伴头晕、乏力。无腹痛及发热等症状。14岁月经初潮，既往月经不规律，78天/3060天。平素体健。24岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生活。G0P0。第83页/共91页8484 查体:面色苍白，面部多个痤疮，双侧乳晕分别有23根长毛，双腿汗毛粗重。血压、脉搏正常。妇科检查：外阴已婚型，阴道内有多量鲜红血液，并有大血块。宫颈光滑，宫口无组织物堵塞，子宫前位，正常大小，质中，活动好，无压痛。双附件区未及肿物，无压痛。辅助检查：尿妊娠试验：阴性。B超：子宫正常大，内膜6mm，双卵巢内均有12个以上直径以下的卵泡，未见优势卵泡。激素测定：PRL10ng/L,FSH 6IU/L,LH 15IU/L,E2 125nmol/L，。血色素：。1、诊断？、诊断？2、治疗？治疗？第84页/共91页一16岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱1年半，本次月经持续一周不止.检查：面色苍白，阴毛稀少，阴道口可见晴红色血块，子宫稍小于正常，双侧附件正常。诊断？下一步检查？治疗？病例讨论（二）85第85页/共91页.青春期功血青春期功血的治疗原则是：A 减少月经量B 调整月经，减少月经量C 调整垂体与性腺功能D 止血，调整周期，促排卵E 促进子宫发育86第86页/共91页 功血小结功血小结 1、功血分为：无排卵功血分为：无排卵性功血性功血 和和 排卵性排卵性功血功血 2 2、无排卵无排卵性功血：多见于性功血：多见于青春期、围绝经期青春期、围绝经期，表，表现现 子宫不规则出血子宫不规则出血；排卵性排卵性功血多见于功血多见于生育期生育期，表现，表现月经过多、黄月经过多、黄体功能异常体功能异常（黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落）、（黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落）、围排卵期出血围排卵期出血；3 3、功血治疗：功血治疗：性激素止血性激素止血、调整月经周期调整月经周期，必要，必要时时手术手术治疗治疗87第87页/共91页8888诊断诊断排除性诊断需排除：需排除：妊娠相关疾病生殖器官肿瘤生殖系统感染血液系统肝肾疾病 甲状腺疾病甲状腺疾病 生殖系生殖系统畸形畸形 外源性激素外源性激素 异物异物 第88页/共91页药物治疗药物治疗 -功血的功血的一线治疗一线治疗治疗原则治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变89第89页/共91页90第90页/共91页感谢您的观看！第91页/共91页