痛风病因和发病机制.pptx

会计学1痛风病因和发病机制痛风病因和发病机制 定义 痛风（gout）：为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。临床特点:高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、特征性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成。第1页/共42页病因和发病机制病因和发病机制尿酸是嘌呤代谢的最终产物尿酸是嘌呤代谢的最终产物体内尿酸的来源体内尿酸的来源 外源性（20）：食物中的核甘酸的分解 内源性（80）：内源性嘌呤合成 核酸分解产生第2页/共42页 5-5-磷酸核糖磷酸核糖 PRPPPRPP合成酶合成酶 1-1-焦磷酸焦磷酸-5-5-磷酸核糖（磷酸核糖（PRPPPRPP）PRPPATPRPPAT 鸟嘌呤核甘酸鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘腺嘌呤核甘 HPRTHPRT 次黄嘌呤次黄嘌呤 鸟嘌呤鸟嘌呤 黄嘌呤黄嘌呤 腺嘌呤腺嘌呤 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 尿酸尿酸第3页/共42页高尿酸血症高尿酸血症n n痛风的生化标志。n n=417umol/L（7mgdl）。n n是引起痛风性关节炎、痛风和痛风肾病的危险因素。n n与痛风并不是同义词，只有出现尿酸盐结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风。第4页/共42页 高尿酸血症的病因分类高尿酸血症的病因分类-原发性:尿酸排出减少（尿酸排出减少（80-9080-90）：肾小球滤过率减少、肾小管）：肾小球滤过率减少、肾小管重吸收增多、肾小管尿酸分泌减少，多基因遗传缺陷重吸收增多、肾小管尿酸分泌减少，多基因遗传缺陷 尿酸生成增多（尿酸生成增多（1010）：限制嘌呤饮食）：限制嘌呤饮食5 5天后，如每天天后，如每天尿酸排出超过尿酸排出超过3.57mmol/L3.57mmol/L（600mg600mg）。）。酶缺陷（酶缺陷（PRPPPRPP合成酶，合成酶，PRPPATPRPPAT，HPRTHPRT）常伴有肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠常伴有肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等，可能这些疾病都具有共同的发病基础胰岛素心病等，可能这些疾病都具有共同的发病基础胰岛素抵抗。抵抗。第5页/共42页 -继发性 尿酸生成增多：骨髓增生性疾病 尿酸排泄减少：肾脏疾病、药物性 其它第6页/共42页临床表现临床表现n n本病可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右n n男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女n n常有家族遗传史第7页/共42页 无症状期n n只表现为高尿酸血症而无任何症状n n由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，可终生不发生痛风n n高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关第8页/共42页 急性关节炎期是痛风的首发症状是痛风的首发症状第一次发作常午夜起病，第一次发作常午夜起病，一般表现单个关节的红，肿，痛，热一般表现单个关节的红，肿，痛，热最常见为踇趾及第一跖趾关节，其余依次为踝、最常见为踇趾及第一跖趾关节，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节膝、腕、指、肘等关节可有全身症状，发热，血白细胞增高，血沉增快，可有全身症状，发热，血白细胞增高，血沉增快，秋水仙碱治疗有效秋水仙碱治疗有效可伴有高尿酸血症可伴有高尿酸血症关节液白细胞内或痛风石有尿酸盐结晶（确诊依关节液白细胞内或痛风石有尿酸盐结晶（确诊依据）据）初发常呈自限性，持续初发常呈自限性，持续1-21-2天或几周后可自行缓天或几周后可自行缓解解常见诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤常见诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、外伤、手术、感染等饮食、外伤、手术、感染等第9页/共42页 间歇期n n两次发作之间的静止期n n大多数患者反复发作，少数只发作一次n n间隔时间为数天数年，少数长达5-10年n n未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁第10页/共42页 痛风石n n痛风的一种特征性损害n n发生与血尿酸水平和持续时间相关n n常见于耳轮，跖趾、指间和掌指等处n n发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失n n痛风石可溃烂，形成瘘管第11页/共42页第12页/共42页 慢性关节炎期n n反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期n n发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短n n受累关节逐渐增多n n晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失第13页/共42页 肾脏病变 痛风肾病痛风肾病n n早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚期出现慢性肾功能不全n n少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现第14页/共42页 尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石n n肾结石的发生率为25%-40%，是是正常人正常人200200倍倍n n泥沙样常无症状n n大者有肾绞痛、血尿第15页/共42页 实验室检查 尿常规 尿尿酸排泄量 血常规 血尿酸（男（男149-417umol/l149-417umol/l，女，女89-357umol/l89-357umol/l）血沉 肾功能 酶活性检查 滑囊液检查 痛风石活检第16页/共42页 影象学检查影象学检查 X线检查 早期为软组织早期为软组织肿胀表现，以后肿胀表现，以后骨质不规则缺损，骨质不规则缺损，软骨破坏，关节软骨破坏，关节面不规则，慢性面不规则，慢性期关节腔变窄，期关节腔变窄，穿凿样骨质缺损穿凿样骨质缺损 第17页/共42页 诊断诊断要点n n中年以上男性中年以上男性n n常有常有家族史及代谢综合征表现家族史及代谢综合征表现n n第一跖趾关等关节炎的表现，突然发作第一跖趾关等关节炎的表现，突然发作n n泌尿系统结石史泌尿系统结石史n n痛风石痛风石n n血尿酸升高血尿酸升高n n关节软骨下骨质穿凿样缺损关节软骨下骨质穿凿样缺损n n滑囊液检查有尿酸盐结晶滑囊液检查有尿酸盐结晶n n秋水仙碱的诊断性治疗有效秋水仙碱的诊断性治疗有效第18页/共42页 鉴别诊断n n类风湿性关节炎n n创伤性关节炎n n化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎n n其他关节炎第19页/共42页 治疗治疗 防治目的：防治目的：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积 迅速终止急性关节炎的发作 防止尿酸结石形成和肾功能损害第20页/共42页 十二字原则十二字原则 管住嘴、减体重、多饮水、勤运动管住嘴、减体重、多饮水、勤运动 减少痛风复发减少痛风复发第21页/共42页 一般治疗一般治疗n n低嘌呤饮食低嘌呤饮食n n戒酒，戒烟，避免疲劳和受凉戒酒，戒烟，避免疲劳和受凉n n多饮水，每天多饮水，每天2000ml2000ml以上以上n n间歇期适当运动间歇期适当运动n n注意有无影响尿酸排泄的药物注意有无影响尿酸排泄的药物n n避免诱发因素避免诱发因素n n控制体重，避免肥胖控制体重，避免肥胖n n积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等冠心病和糖尿病等第22页/共42页 食物中嘌呤含量 嘌呤含量嘌呤含量嘌呤含量嘌呤含量 食物名称食物名称食物名称食物名称（mg/100g）150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类第23页/共42页 无症状期的治疗无症状期的治疗n n目前意见不一n n一般应进行生活方式调整，定期复查n n若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素第24页/共42页 急性关节炎期治疗 卧床休息，抬高患肢，患关节制动 药物：秋水仙碱 非甾体抗炎药 糖皮质激素 急性期不宜用降尿酸药物 第25页/共42页 秋水仙碱n n为首选药物？n n发作24小时内服用疗效最好，24小时后疗效减低n n用法：初始口服剂量1mg，随后0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。每次0.5-1.0mg，每天3次，应用2、3天也有效第26页/共42页 秋水仙碱n n副作用大：80%的患者在临床完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，因其有效剂量与中毒剂量相近。长期服用可引起脱发、肌肉痛、白细胞减少、再生障碍性贫血、癌症。n n肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。n n静脉注射容易发生严重的不良反应，目前临床很少使用。第27页/共42页 非甾体类解热镇痛药n n有较好的疗效n n无并发症的急性痛风性关节炎可首选，特别适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱合用，增强止痛效果n n副作用：过敏反应、消化过出血n n消化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全以及服用抗凝药物的患者慎用。老年患者也应当慎用第28页/共42页药物：消炎痛 布洛芬 奈普生 保泰松 扶他林 美络昔康第29页/共42页注意：注意：禁止同时服用两种或多种药物 一旦症状减轻即逐渐减量，5-7天停用第30页/共42页 糖皮质激素n n具有迅速缓解作用n n停药后症状易复发n n副作用多n n对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用第31页/共42页 间歇期和慢性期的治疗 目标：n n预防急性痛风性关节炎发作n n保护肾脏n n消除痛风石方法：n n抑制尿酸合成n n加速尿酸排出第32页/共42页 促尿酸排泄的药物适合肾功能尚好的患者，肌酐清除率3.75mmol以上时不宜使用。主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收n n苯溴马隆n n丙磺舒n n磺吡酮n n小苏打第33页/共42页 抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物别嘌呤醇n n可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用n n剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/dn n副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏n n肾功能不全者剂量减半第34页/共42页 其他方法n n增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以口服碳酸氢钠3-6g/d等碱性药物n n血管紧张素受体2型拮抗剂氯沙坦可降低肾小管重吸收尿酸第35页/共42页第36页/共42页第37页/共42页第38页/共42页第39页/共42页第40页/共42页 谢谢！谢谢！第41页/共42页