地中海贫血的遗传筛查和产前诊断.ppt

地中海贫血的遗传筛查和产前诊断ThalassemiaThalassemia地中海贫血是全球最大的单基因遗传病之一地中海贫血是全球最大的单基因遗传病之一中国南方不同高发地中国南方不同高发地区人群携带率区人群携带率 1 23%研究背景研究背景广东省年高风险妊娠预测数据广东省年高风险妊娠预测数据（95%CI）重型重型或中间型或中间型地贫：地贫：645 （480，835）BartsBarts胎儿水肿综合征：胎儿水肿综合征：1714（1498，1945）血红蛋白（血红蛋白（HbHb）H H 病：病：1677（1467，1901）地中海贫血可分为两大类地中海贫血可分为两大类n n 地中海地中海贫贫血血 ：根据病情的：根据病情的严严重性将其分重性将其分为为4 4种种类类型：型：静止型静止型 标标准型准型 中中间间型型 重型重型n n 地中海地中海贫贫血血：根据病情的：根据病情的严严重性将其分重性将其分为为3 3种种类类型：型：重型地中海重型地中海贫贫血血 中中间间型地中海型地中海贫贫血血 轻轻型地中海型地中海贫贫血血重型及中间型重型及中间型地中海贫血地中海贫血n nHb Barts水肿综合征 华南工区95%的水肿胎（大肚仔）的由此引起。该种胎儿常于妊娠晚期死于母腹中或出生半小时即死，并大大增加了母体患严重的先兆子痫、难产、产前（后）出血和羊水过多等致死性并发症的风险。n nHb H病（中间型-地贫）该种患儿常有轻至中度贫血，偶尔输血，生长发育迟缓。少部分有重度贫血、肝脾肿大、需依靠输血度日，严重影响生命的生活质量。地中海贫血地中海贫血n n轻型（+）和中间型（0/+）地贫通常无症状或有轻度贫血症状，肝脾无肿大或轻度肿大;n n重度地贫（0 纯合子）患儿出生时多与正常婴儿无明显差异，但于出生后69个月时开始出现贫血症状，且呈进行性加重，可有黄疸、肝脾肿大，儿童发育不良，智力迟钝，面色苍白，同时伴有骨骼改变，通常未成年就死亡。重型重型地中海贫血地中海贫血n n苍白和生长迟缓这些征兆都从半岁开始就可以被察觉。主要是由严重的贫血导致。而后将出现骨骼畸形和肝脾肿大。地中海贫血的诊断要点地中海贫血的诊断要点n n1 1、重型、重型 地中海贫血地中海贫血（血红蛋白（血红蛋白BartsBarts胎儿水肿综合征）胎儿水肿综合征）临床表现：临床表现：胎儿在宫内死亡或早产后数小时内死亡。胎儿在宫内死亡或早产后数小时内死亡。胎儿苍白、皮肤剥脱，全身水肿，轻度黄疸，肝脾肿大，胎儿苍白、皮肤剥脱，全身水肿，轻度黄疸，肝脾肿大，体腔积液，巨大胎盆。孕妇可有妊娠高血压综合征。体腔积液，巨大胎盆。孕妇可有妊娠高血压综合征。实验室检查：实验室检查：脐血血红蛋白明显降低，红细胞中心浅脐血血红蛋白明显降低，红细胞中心浅染、形态不一、大小不均，有核红细胞显著增多，靶形染、形态不一、大小不均，有核红细胞显著增多，靶形红细胞增多。血红蛋白电泳：红细胞增多。血红蛋白电泳：Hb Hb BartsBarts成分成分70%70%，少量，少量Hb PortlandHb Portland，可出现微量，可出现微量HbHHbH。遗传学：遗传学：父母双方均为父母双方均为 地中海贫血。地中海贫血。符合上述条件者可作出临床诊断，进一步诊断需进符合上述条件者可作出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。行基因分析。地中海贫血的诊断要点地中海贫血的诊断要点n n2 2、血红蛋白、血红蛋白H H病（中间型）病（中间型）地中海贫血地中海贫血临床表现：临床表现：轻度至中度贫血（少数患者血红蛋白可轻度至中度贫血（少数患者血红蛋白可低于低于60g/L60g/L或高于或高于100g/L100g/L），可有肝脾大和黄疸，可），可有肝脾大和黄疸，可有有“地中海贫血地中海贫血”面容。面容。实验室检查：实验室检查：红细胞形态基本同重型红细胞形态基本同重型地中海贫血地中海贫血所见，红细胞内可见包涵体。骨髓中红细胞系统增所见，红细胞内可见包涵体。骨髓中红细胞系统增生极度活跃。血红蛋白电泳出现生极度活跃。血红蛋白电泳出现HbHHbH区带，区带，HbH HbH成分成分占占5%-30%5%-30%（个别患者（个别患者HbHHbH成分可小于成分可小于5%5%或高达或高达40%40%），），也可出现少量也可出现少量Hb Hb BartsBarts可达可达15%15%以上）。非缺失型血以上）。非缺失型血红蛋白红蛋白H H病出现微量病出现微量Hb Constant SpringHb Constant Spring。遗传学：遗传学：父母双方均为父母双方均为 地中海贫血。地中海贫血。符合上述条件者可作出临床诊断，进一步诊断符合上述条件者可作出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。需进行基因分析。地中海贫血的诊断要点地中海贫血的诊断要点n n3 3、轻型、轻型 地中海贫血（标准型地中海贫血（标准型 地中海贫血或特性，地中海贫血或特性，地中海贫血地中海贫血1 1）临床表现：临床表现：无症状或有轻度贫血，肝脾无肿大。无症状或有轻度贫血，肝脾无肿大。实验室检查：实验室检查：出生出生Hb Hb BartsBarts可可占占5%-15%5%-15%，几个月后，几个月后消失，红细胞有轻度形态改变，可见靶形红细胞，血消失，红细胞有轻度形态改变，可见靶形红细胞，血红蛋白稍降低或正常，红蛋白稍降低或正常，MCV79flMCV79fl，MCH27pgMCH79fl，MCH27pg，红细胞脆性试验阳性。）父母中至少一方为地中海贫血。确定诊断需做基因分析。地中海贫血的诊断要点地中海贫血的诊断要点n n1 1、重型重型 地中海贫血地中海贫血 临床表现：临床表现：自出生后自出生后3-63-6个月起出现贫血，肝脾个月起出现贫血，肝脾肿大，颧骨隆起、眼距增宽、鼻梁低平等骨骼改变，肿大，颧骨隆起、眼距增宽、鼻梁低平等骨骼改变，呈现特殊的呈现特殊的“地中海贫血地中海贫血”面容，面容，X X线检查可见外线检查可见外板骨小梁条纹清晰呈直立的毛发样；发育滞后。板骨小梁条纹清晰呈直立的毛发样；发育滞后。实验室检查：实验室检查：血红蛋白血红蛋白60g/L,3.5%。遗传学：父母均为地中海贫血。符合上述条件者可作出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。地中海贫血的诊断要点地中海贫血的诊断要点n n3 3、轻型、轻型 地中海贫血地中海贫血临床表现：临床表现：无症状或有轻度贫血症状，偶见轻度脾无症状或有轻度贫血症状，偶见轻度脾大。大。实验室检查：实验室检查：血红蛋白稍降低但血红蛋白稍降低但100g/L100g/L，末梢血，末梢血中可有少量靶形红细胞，红细胞轻度大小不均。中可有少量靶形红细胞，红细胞轻度大小不均。MCV27pgMCV3.5%HhA23.5%或正或正常，常，HbFHbF正常或轻度增加（不超过正常或轻度增加（不超过5%5%）。）。遗传学：遗传学：父母至少一方为父母至少一方为 地中海贫血。地中海贫血。除外其他地中海贫血和缺铁性贫血。除外其他地中海贫血和缺铁性贫血。符合上述条件者可作出临床诊断，进一步诊断符合上述条件者可作出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。需进行基因分析。问题总结问题总结n n轻型地贫可以没有明显临床表现，不影响日常生活。n n中间型地贫临床表现差异较大，有的类似重型地贫。n n重型地贫表现严重。n n确认需要基因诊断。n n地贫主要病变分子机理是基因缺失，也有突变；地贫主要为基因突变所致，也存在基因缺失。地贫诊断的常用实验室技术地贫诊断的常用实验室技术n n筛查水平：血常规：灵敏度高、特异性低；红细胞脆性：主观性大，已逐渐被淘汰；血红蛋白电泳：对地贫特异度高于地贫。n n诊断水平：基因检测：是地贫的确认方法，方法多种 目前最常用：地贫：Gap-PCR,地贫：PCR-RDB。什么情况下需要做地贫的产前诊断什么情况下需要做地贫的产前诊断n n怀孕或分娩过巴氏水肿胎n n分娩过重度地贫患儿n n双方为同一种地贫携带者n n夫妇双方之一为地贫基因携带者，另一方为合并地贫基因携带者地贫产前诊断时机地贫产前诊断时机n n经腹绒毛活检术：孕11-14周n n羊膜腔穿刺抽取羊水术：孕16周以上n n脐静脉穿刺术：23周以上n n原则：越早越好 当地完善术前检查地贫相关常见遗传咨询问题地贫相关常见遗传咨询问题n n常见问题之一：质疑筛查的必要性 我和老公家族里都没有遗传病，还需要做地贫筛查吗？需要解释地贫携带者的隐蔽性，重度地贫的危害性。地贫相关常见遗传咨询问题地贫相关常见遗传咨询问题n n常见问题之二：双方都为地贫携带，但存在悲观与侥幸心理 需要解释地贫遗传概率，1/4风险很大，必须做产前诊断。地贫相关常见遗传咨询问题地贫相关常见遗传咨询问题n n常见问题之三：认为和胎儿性别有关 有可能碰巧之前生育史中，重度地贫为同一性别。需要解释地贫基因在常染色体上，和性别无关。地贫相关常见遗传咨询问题地贫相关常见遗传咨询问题n n常见问题之四：筛查阳性就要求直接诊断胎儿 需要解释筛查阳性并不代表一定是地贫携带者；是否双方都为同一类型地贫；夫妇双方一定要做基因诊断。地贫相关常见遗传咨询问题地贫相关常见遗传咨询问题n n常见问题之五：筛查阳性结果提示一方为地贫，一方为地贫，是否需要诊断 需要解释地贫合并地贫，在筛查结果上表现为地贫，一定要用基因诊断排除合并了地贫。地贫相关常见遗传咨询问题地贫相关常见遗传咨询问题n n常见问题之六：夫妇之一为轻型地贫，但要求产前诊断，或胎儿基因结果为轻型，要求终止妊娠。需要解释产前诊断只针对于可能妊娠中重度地贫患儿，严禁基因选择。治治 疗疗n目前地中海贫血的治疗主要定期输血，定期除铁，（血清铁蛋白大于800-1000g/L），费用很大，骨髓移植、费用昂贵，一般需要30-40万。n为了进一步做好优生优育工作，为了提高我们民族的健康素质，降低残疾儿童的出生率，我们共同努力做好地中海贫血的治防工作。建议：建议：n n1、加强对地中海贫血的科普宣传，提高人群对地中海贫血防治知识的认识；n n2、加强婚前医学检查，提高婚前医学检查率，婚前检查常规进行地中海贫血筛查；n n3、加强孕产妇系统管理，把地中海贫血防治纳入母婴保健技术范畴，产前常规进行地中海贫血筛查。n n4、加强产前诊断技术的规范开展，对父母双方携带地中海贫血基因者进行胎儿产前诊断；n n5、加强产科、儿科协作、开展地中海贫血防治研究；n n6、开展新生儿疾病筛查，新生儿常规进行地贫筛查和诊断，及时追踪阳性和重症病例，避免同一对夫妻再生重型地贫患儿。n n7、开展地贫基线调查，为地中海贫血的防控提供科室依据。研究地中海贫血的意义研究地中海贫血的意义 重症地贫患儿的出生是世界公认的公共卫生问题重症地贫患儿的出生是世界公认的公共卫生问题 通过产前诊断阻止重症患儿出生是首选预防措施通过产前诊断阻止重症患儿出生是首选预防措施 WHO优先推荐在发展中国家实施预防的遗传性疾病优先推荐在发展中国家实施预防的遗传性疾病 预防地贫是中国南方高发区减少出生缺陷的战略需求预防地贫是中国南方高发区减少出生缺陷的战略需求研究背景研究背景地贫携带者筛查及产前诊断流程地贫携带者筛查及产前诊断流程被检对象被检对象（婚前或孕中期）（婚前或孕中期）血液学分析血液学分析（MCV，Hb A2变化）变化）排除地贫排除地贫地贫携带者地贫携带者遗传咨询，配偶检查遗传咨询，配偶检查血液学分析血液学分析（MCV Hb A2变化）变化）地贫携带者地贫携带者排除地贫排除地贫遗传咨询遗传咨询双亲基因分析双亲基因分析胎儿产前诊断胎儿产前诊断筛查结果筛查结果 异常血红蛋白异常血红蛋白异常血红蛋白异常血红蛋白 阳阳阳阳 性性性性 病病病病 例例例例 数数数数 孕妇孕妇孕妇孕妇 配偶配偶配偶配偶 总数总数总数总数 频率频率频率频率 Hb E Hb E 46 3 49 46 3 49 0.91 0.91 Hb H Hb H 21 2 23 21 2 23 0.43 0.43 Hb CS Hb CS 15 3 18 15 3 18 0.34 0.34 Hb G*Hb G*14 1 15 14 1 15 0.28 0.28 Hb Q*Hb Q*13 2 15 13 2 15 0.28 0.28 Hb N*Hb N*12 1 13 12 1 13 0.240.24Hb D*Hb D*10 1 11 10 1 11 0.200.20HB New York HB New York 8 0 8 8 0 8 0.15 0.15 Total Total 139 13 152 139 13 152 2.83 2.83 异常血红蛋白筛查结果异常血红蛋白筛查结果年份年份年份年份 筛查筛查筛查筛查 广州总广州总广州总广州总 筛查筛查筛查筛查 孕妇数孕妇数孕妇数孕妇数 孕妇数孕妇数孕妇数孕妇数 丈夫数丈夫数丈夫数丈夫数 筛查发现的筛查发现的筛查发现的筛查发现的 检检检检 测测测测 出出出出 的的的的 完完完完 成成成成 的的的的 产产产产 前前前前 阳性孕妇数阳性孕妇数阳性孕妇数阳性孕妇数 阳阳阳阳 性性性性 夫夫夫夫 妇妇妇妇 数数数数 诊诊诊诊 断断断断 数数数数 地贫地贫地贫地贫 (%)(%)地贫地贫地贫地贫 (%)(%)地贫地贫地贫地贫 (%)(%)地贫地贫地贫地贫 (%)(%)/地贫地贫地贫地贫(%)(%)地贫地贫地贫地贫 (%)(%)地贫地贫地贫地贫 (%)(%)199319933989 3989 68393 68393 350 350 232 232(5.8)(5.8)129 129(3.2)(3.2)13 13(3.7)(3.7)8 8(2.3)(2.3)10 10(2.9)(2.9)12 12(92.3(92.3)7 7(87.5(87.5)19941994456445647161771617421421265 265(5.8)(5.8)164 164(3.6)(3.6)18 18(4.3)(4.3)8 8(1.9)(1.9)9 9(2.1)(2.1)16 16(88.9(88.9)8 8(100)(100)199519953902 3902 71751 71751 361 361 227 227(5.8)(5.8)142 142(3.6)(3.6)1717(4.7)(4.7)7 7(1.9)(1.9)1212(3.3)(3.3)15 15(88.2(88.2)7 7(100)(100)199619964994 4994 74460 74460 464 464 285 285(5.7)(5.7)181 181(3.6)(3.6)1919(4.1)(4.1)8 8(1.7)(1.7)12 12(2.6)(2.6)17 17(89.5(89.5)8 8(100)(100)199719974392 4392 71989 71989 401 401 250 250(5.7)(5.7)158 158(3.6)(3.6)21 21(5.2)(5.2)7 7(1.7)(1.7)10 10(2.5)(2.5)18 18(85.7(85.7)7 7(100)(100)199819984532 4532 75378 75378 425 425 263 263(5.8)(5.8)172 172(3.8)(3.8)17 17(4.0)(4.0)8 8(1.9)(1.9)1212(2.8)(2.8)17 17(100)(100)8 8(100)(100)199919995016 5016 80141 80141 465 465 285 285(5.7)(5.7)186 186(3.7)(3.7)24 24(5.2)(5.2)8 8(1.7)(1.7)1414(3.0)(3.0)2323(95.8(95.8)8 8(100)(100)广州市妇婴医院广州市妇婴医院 1993-2003 1993-2003 筛查计划的结果筛查计划的结果年份年份年份年份 筛查筛查筛查筛查 广州总广州总广州总广州总 筛查筛查筛查筛查 孕妇数孕妇数孕妇数孕妇数 孕妇数孕妇数孕妇数孕妇数 丈夫数丈夫数丈夫数丈夫数 筛查发现的筛查发现的筛查发现的筛查发现的 检检检检 测测测测 出出出出 的的的的 完完完完 成成成成 的的的的 产产产产 前前前前 阳性孕妇数阳性孕妇数阳性孕妇数阳性孕妇数 阳阳阳阳 性性性性 夫夫夫夫 妇妇妇妇 数数数数 诊诊诊诊 断断断断 数数数数 地贫地贫地贫地贫 (%)(%)地贫地贫地贫地贫 (%)(%)地贫地贫地贫地贫 (%)(%)地贫地贫地贫地贫 (%)(%)/地贫地贫地贫地贫(%)(%)地贫地贫地贫地贫 (%)(%)地贫地贫地贫地贫 (%)(%)2000 2000 4492 4492 81817 81817 418 418 256 256(5.7(5.7)172 172(3.8(3.8)21 21(5.0(5.0)7 7(1.7(1.7)16 16(3.8(3.8)21 21(100)(100)7 7(100)(100)2001 2001 4521 4521 80152 80152 411 411 254 254(5.6(5.6)164 164(3.6(3.6)17 17(4.1(4.1)8 8(1.9(1.9)12 12(2.9(2.9)17 17(100)(100)8 8(100)(100)200220024695 4695 80667 80667 415 415 260 260(5.6(5.6)163 163(3.4(3.4)16 16(3.9(3.9)8 8(1.9(1.9)11 11(2.7(2.7)16 16(100)(100)8 8(100)(100)200320034124 4124 86393 86393 372 372 227 227(5.5(5.5)152 152(3.6(3.6)15 15(4.0(4.0)6 6(1.6(1.6)13 13(3.5(3.5)15 15(100)(100)6 6(100)(100)TotalTotal4922149221 860758860758 45034503 2804 2804(5.7(5.7)1783 1783(3.6(3.6)198 198(4.4(4.4)83 83(1.8(1.8)131 131(2.9(2.9)187 187(95.8(95.8)82 82(98.8)(98.8)(contd)筛查发现的阳性孕妇或阳性夫妇筛查发现的阳性孕妇或阳性夫妇 地贫地贫1 地贫地贫 地贫地贫 地贫地贫 5.7%3.6%4.4%1.8%Total of 4503 couples screened 54例例Barts水肿儿和水肿儿和Hb H病病 18例例重型重型地贫地贫 2804 1783 198对对 83对对产前诊断：产前诊断：187 例例 地贫地贫 82例例 地贫地贫 广州市妇婴医院广州市妇婴医院 1993-2003 1993-2003 筛查计划的结果筛查计划的结果产前诊断结果产前诊断结果地中海贫血的产前诊断地中海贫血的产前诊断 胎儿取样技术胎儿取样技术 DNA诊断技术诊断技术 -地贫的诊断地贫的诊断 -地贫的诊断地贫的诊断羊膜穿刺羊膜穿刺 (amniocentesis)抽取胎儿样品示意图抽取胎儿样品示意图DNADNA诊断技术诊断技术 多重多重PCR（multiplex PCR）等位基因特异性性寡核苷酸杂交（等位基因特异性性寡核苷酸杂交（ASO）反向点杂交反向点杂交（RDB）变性高效液相色谱（变性高效液相色谱（DHPLC）多重引物延伸多重引物延伸DHPLC（multiplex PE/DHPLC）产前遗传学的临床和公共卫生问题产前遗传学的临床和公共卫生问题1.1.利用有效的公共卫生教育资源，首先使医生利用有效的公共卫生教育资源，首先使医生2.2.和公众了解更多的地贫知识和知晓选择遗传和公众了解更多的地贫知识和知晓选择遗传3.3.服务及其对待产前诊断的态度是我们面临的服务及其对待产前诊断的态度是我们面临的4.4.一个重要课题；一个重要课题；2.2.为满足大规模预防工作的需要，我们须大力为满足大规模预防工作的需要，我们须大力 加强专科医生加强专科医生,遗传咨询师，及其他相关专业遗传咨询师，及其他相关专业 人员的培训工作人员的培训工作;3.3.预防监测系统建立过程中，要特别注重转诊、预防监测系统建立过程中，要特别注重转诊、病例登记、实验室质量控制的把关病例登记、实验室质量控制的把关;4.4.政府在组织、基础建设、制定政策法规和行政府在组织、基础建设、制定政策法规和行 政管理上的主导作用是推动预防计划的关键政管理上的主导作用是推动预防计划的关键 因素。因素。(contd)结论结论 我们建立的基于医院水平的孕妇人群的筛查我们建立的基于医院水平的孕妇人群的筛查 计划可有效的降低计划可有效的降低和和地贫的出生率地贫的出生率 本计划中建立的遗传服务平台可扩展到我国本计划中建立的遗传服务平台可扩展到我国 其它高发地区开展其它高发地区开展 和和地贫的监测和预防地贫的监测和预防此此课件下件下载可自行可自行编辑修改，修改，仅供参考！供参考！感感谢您的支持，我您的支持，我们努力做得更好！努力做得更好！谢谢!