系统性红斑狼疮综述.pptx

会计学1系统性红斑狼疮综述系统性红斑狼疮综述2一、概一、概 述述n n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（systemic lupus erythe-matosus,SLE)systemic lupus erythe-matosus,SLE)系统性红斑狼疮好发系统性红斑狼疮好发于青年和中年女性，它是一种多因素的、具有多系统、多器官于青年和中年女性，它是一种多因素的、具有多系统、多器官损害的自身免疫病，其发病原因不明，多认为其与环境、性激损害的自身免疫病，其发病原因不明，多认为其与环境、性激素、遗传有关。可累及皮肤、关节、浆膜、心脏、肾脏、神经素、遗传有关。可累及皮肤、关节、浆膜、心脏、肾脏、神经系统、血液系统等多个器官系统系统、血液系统等多个器官系统。是一种表现有多系统损害的慢些系统性是一种表现有多系统损害的慢些系统性自身免疫性疾病，其血清具有抗核抗体为代表的多种自身抗体。病程以病情缓解和急自身免疫性疾病，其血清具有抗核抗体为代表的多种自身抗体。病程以病情缓解和急性发作为特点，有内脏损害者，预后较差，发病率为：性发作为特点，有内脏损害者，预后较差，发病率为：n n国外国外 约约50/1050/10万人万人n n我国我国 70/1070/10万人万人n n黑人及亚裔人群发病率高于欧美人黑人及亚裔人群发病率高于欧美人第1页/共50页3n n特特 点点n n累及累及多系统、多脏器多系统、多脏器 皮肤、肾脏、血液、神经系统等皮肤、肾脏、血液、神经系统等n n具有具有多种自身抗体多种自身抗体n n多见于多见于青年女性青年女性，男女之比约为，男女之比约为 1:91:9n n发病年龄高峰发病年龄高峰 2040 2040 岁岁，n n老年、儿童及男性狼疮并不罕见老年、儿童及男性狼疮并不罕见第2页/共50页4二、病因二、病因第3页/共50页5目前仍未真正明了，多因素参与n n遗传因素：遗传因素：n n雌激素雌激素n n环境因素环境因素第4页/共50页遗传因素遗传因素n n1.流行病学及家系调查资料表明：SLE患者第一代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭，单卵双胞胎患SLE者5-10倍于异卵双胞胎的SLE发病率。（亲属发病明显高于一般人群，近亲发病率5%12%，同卵双生69%n nHLAHLA相关）相关）第5页/共50页雌激素雌激素n n1.女性患者明显高于男性；n n2.本病患者无论男女，雌激素水平明显增高；n n3.本病患者，无论男女，睾丸酮水平均降低。第6页/共50页环境因素环境因素n n1.阳光：其中的紫外线可以诱发、加重该病（主要是使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。）n n2.药物、化学试剂、微生物病原体等也可诱发疾病。肯定药物：肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等。等。第7页/共50页 三、发病机制及免疫异常三、发病机制及免疫异常 第8页/共50页目前研究主要倾向于：目前研究主要倾向于：n n1.致病性自身抗体n n2.致病性免疫复合物n n3.T细胞和NK细胞功能失调第9页/共50页11n n致病性自身抗体：多种多样 一以一以IgGIgG型为主：型为主：n n与自身抗原有很高的亲和力，如与自身抗原有很高的亲和力，如DNADNA抗体可与肾组织直接结合导抗体可与肾组织直接结合导致损伤；致损伤；n n 抗血小板及抗红细胞抗体抗血小板及抗红细胞抗体：n n该类该类抗体导致血细胞和红细胞破抗体导致血细胞和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血：性贫血：第10页/共50页致病性自身抗体致病性自身抗体n n抗抗SSASSA抗体：抗体：n n该抗体该抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞。滞。n n抗磷脂抗体抗磷脂抗体：n n该该抗体可引起抗磷脂抗体综合症（血栓形成、血小抗体可引起抗磷脂抗体综合症（血栓形成、血小板减少、习惯性流产）抗核糖抗体又与板减少、习惯性流产）抗核糖抗体又与NP-SLENP-SLE相关。相关。n n其它：其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等第11页/共50页13 致病性免疫复合物n nSLE是一个免疫复合物病，免疫复合物(IC)有自身抗体和相应自身抗原相结合而成，IC能够沉积在组织造成组织损伤。本病IC增高原因有：1）清除IC的机制异常，2）IC形成过多（抗体量多），3）因IC的大小不当而不能被吞噬或排除。第12页/共50页14 T细胞及NK细胞功能失调n nSLESLE患者的患者的CD8+TCD8+T细胞和细胞和NKNK细胞功能失细胞功能失调不能产生抑制调不能产生抑制CD4+TCD4+T细胞作用，因此细胞作用，因此在在CD4+TCD4+T细胞的刺激下，细胞的刺激下，B B细胞持续活化细胞持续活化而产生自身抗体。而产生自身抗体。T T细胞的功能异常以致细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。第13页/共50页15四四、SLE 临床表现临床表现第14页/共50页16SLE临床表现临床表现n n发发 热热n n狼疮活动时，狼疮活动时，90%90%患者出现发热；患者出现发热；n n热型不规则，中等发热多见；热型不规则，中等发热多见；n n可为唯一首发症状可为唯一首发症状n n畏寒、寒战少见，除非伴有感染。畏寒、寒战少见，除非伴有感染。第15页/共50页17n n皮皮 肤肤n n皮肤红斑皮肤红斑n n面部蝶形红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出，大多在紫外线照射后出现现n n手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑其小鱼际部位斑点状红斑n n盘状红斑盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位耳、上胸、上肢等部位第16页/共50页面部蝶形红斑面部蝶形红斑第17页/共50页盘状红斑盘状红斑第18页/共50页20n n皮 肤n n光敏感光敏感n n雷诺氏现象雷诺氏现象n n紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现表现n n指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起引起n n弥漫或斑秃状弥漫或斑秃状脱发脱发第19页/共50页21n n关节、肌肉关节、肌肉n n多关节痛多关节痛，关节红肿或畸形少，关节红肿或畸形少见见X X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成坏，空腔形成n n肌肉痛肌肉痛，有时伴近端肌萎缩，有时伴近端肌萎缩n n骨无菌性坏死骨无菌性坏死，常发生于股骨，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位头、肱骨颈、胫骨等部位n n血管痉挛、血管炎血管痉挛、血管炎n n长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素第20页/共50页22n n心心 脏脏n n可单独或同时累及可单独或同时累及心包、心肌、心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织心内膜、冠状动脉和传导组织n n心包炎：心包炎：n n临床：胸痛临床：胸痛n n体检：心包摩擦音体检：心包摩擦音n nX X线：心影增大线：心影增大n n心超：心包积液心超：心包积液n n心包液：浆液纤维素性或血性，心包液：浆液纤维素性或血性，可找到可找到LELE细胞细胞第21页/共50页23n n胸膜、肺胸膜、肺n n胸膜炎胸膜炎n n胸痛、胸膜摩擦音胸痛、胸膜摩擦音n n狼疮性肺炎狼疮性肺炎n n间质性肺炎间质性肺炎、支气管肺炎样表现、支气管肺炎样表现、粟粒粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张性肺水肿、线状肺不张n n胸腔积液胸腔积液n n肺出血肺出血n n临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛胸痛第22页/共50页24n n神经系统神经系统n n约约10%10%的患者为首发症状的患者为首发症状n n临床临床：激惹、幻觉、妄想狂、：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等等n n脑电图、脑脊液脑电图、脑脊液C4C4测定测定n n周围神经病变周围神经病变：眼睑下垂、复：眼睑下垂、复视、眼球震颤视、眼球震颤n n少数：无菌性脑膜炎少数：无菌性脑膜炎第23页/共50页25n n消化系统消化系统n n口腔粘膜溃疡口腔粘膜溃疡n n腹水腹水n n腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等呕吐等n n肝脏损害肝脏损害n n脾肿大脾肿大n n淋巴结淋巴结n n淋巴结肿大淋巴结肿大，颈部为主，阵发，颈部为主，阵发性发作性发作第24页/共50页26n n血液系统血液系统n n常见：正常色素细胞性贫血常见：正常色素细胞性贫血n n6%15%6%15%自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血n n其它：血小板减少、白细胞降低其它：血小板减少、白细胞降低n n三系单独或同时降低三系单独或同时降低n n LELE细胞细胞第25页/共50页27n n眼眼n n复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊晶体混浊n n合并干燥综合征：干燥性角膜合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎炎、结膜炎n n眼底点状出血、视乳头水肿、眼底点状出血、视乳头水肿、渗出渗出n n月月 经经n n常不规则常不规则n n循环中有抗凝物者出血量多循环中有抗凝物者出血量多第26页/共50页28五、诊五、诊 断断第27页/共50页29n n凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的表现，伴多系统凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的表现，伴多系统病变，特别是发烧、关节炎、皮疹、血沉增快、贫血、病变，特别是发烧、关节炎、皮疹、血沉增快、贫血、血小板减少及血小板减少及 球蛋白增高者，均应怀疑本病，应常球蛋白增高者，均应怀疑本病，应常规检查有关免疫血清学指标。规检查有关免疫血清学指标。n n诊断参照美国风湿病学会分类标准（诊断参照美国风湿病学会分类标准（19971997年），年），1111项标准符合项标准符合4 4项或以上（除外感染、肿瘤及其他项或以上（除外感染、肿瘤及其他结缔组织病）即可结缔组织病）即可第28页/共50页30表表 19971997年美国风湿病学会修订的年美国风湿病学会修订的SLESLE分类标准分类标准 标标 准准 定定 义义颊颊部红斑部红斑 固定红斑，扁平或高起。在两颧突出部位固定红斑，扁平或高起。在两颧突出部位盘状红斑盘状红斑 片状片状高起红斑，黏附有角质性鳞屑和毛囊栓高起红斑，黏附有角质性鳞屑和毛囊栓 光敏感光敏感 日光照射后引起的皮肤过敏日光照射后引起的皮肤过敏口腔溃疡口腔溃疡 口腔或鼻部无痛性溃疡口腔或鼻部无痛性溃疡关节炎关节炎 非侵蚀性关节炎，累及非侵蚀性关节炎，累及 2 2个关节个关节，有压痛有压痛浆膜炎浆膜炎 胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎肾脏病变肾脏病变 蛋白蛋白尿尿0.5g/24h0.5g/24h或或3+3+，或细胞管型，或细胞管型神经系异常神经系异常 癫痫癫痫发作或精神病，除外药物或代谢紊乱发作或精神病，除外药物或代谢紊乱血液学异常血液学异常 溶血性贫血，三系降低溶血性贫血，三系降低免疫学异常免疫学异常 LELE细胞阳性、抗细胞阳性、抗dsDNAdsDNA、抗、抗SmSm抗体阳性抗体阳性 梅毒血清试验假阳性梅毒血清试验假阳性抗核抗体抗核抗体 抗核抗核抗体阳性抗体阳性第29页/共50页31n n部分患者以肾脏受累为首发表现，起病类似原发性肾病综合征或肾小球肾炎，若干月或若干年逐渐出现全身系统受累，密切随访，肾穿有助于诊断。第30页/共50页鉴别诊断鉴别诊断n n部分SLE患者以手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误认为RA,但RA患者的关节病变较重，多为侵蚀性，且RA患者关节外的症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等不突出，血清ANA、抗双链DNA抗体等多种自身抗体多为阴性。第31页/共50页病情的判断病情的判断n n1.疾病的活动性或急性发作（评估标准：SLEDAI）；n n2.病情的严重性；n n3并发症。第32页/共50页病情评估标准病情评估标准n nSLEDAI:SLEDAI:内容：抽搐（内容：抽搐（8 8分）、精神异常（分）、精神异常（8 8分）、脑器质性症状分）、脑器质性症状（8 8分）、视觉异常（分）、视觉异常（8 8分）、脑神经受累（分）、脑神经受累（8 8分）、狼疮性头痛（分）、狼疮性头痛（8 8分）、脑血管意外（分）、脑血管意外（8 8分）、血管炎（分）、血管炎（8 8分）、关节炎（分）、关节炎（4 4分）、肌分）、肌炎（炎（4 4分）、管型尿（分）、管型尿（4 4分）、血尿（分）、血尿（4 4分）、血尿（分）、血尿（4 4分）、蛋白尿分）、蛋白尿（4 4分）脓尿（分）脓尿（4 4分）、新出现皮疹（分）、新出现皮疹（2 2分）、脱发（分）、脱发（2 2分）、发热分）、发热（1 1分）、血小板减少（分）、血小板减少（1 1分）、白细胞减少（分）、白细胞减少（1 1分）。分）。n n根据患者前根据患者前1010天内是否出现上述症状而定分，凡总分在天内是否出现上述症状而定分，凡总分在1010分以上者分以上者考虑疾病活动。考虑疾病活动。第33页/共50页病情的严重性病情的严重性n n依据受累器官的部位及程度：例如出现脑受累表明病变严重：出依据受累器官的部位及程度：例如出现脑受累表明病变严重：出现肾病变者，其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有肾功能不全现肾病变者，其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有肾功能不全较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。n n狼疮危象狼疮危象：是指急性的危及生命的重症：是指急性的危及生命的重症SLESLE，包括急进性狼疮性肾，包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。狼疮性肝炎和严重的血管炎。第34页/共50页SLE的并发症的并发症n n有肺部感染或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。第35页/共50页37六、治六、治 疗疗第36页/共50页38（一）免疫炎症抑制治疗（一）免疫炎症抑制治疗1 1、肾上腺皮质激素（激素）肾上腺皮质激素（激素）作用作用G G期淋巴细胞，抑制免疫，期淋巴细胞，抑制免疫，对炎症细胞、炎症介质具强抑制作用。对炎症细胞、炎症介质具强抑制作用。应用原则：应用原则：首剂要足，减量要慢，维持时间长首剂要足，减量要慢，维持时间长第37页/共50页39强的松口服：强的松口服：n n初始量：初始量：1mg/kg/d1mg/kg/d，症状、指标控制后渐减至症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d;0.5mg/kg/d;n n维持量：维持量：5 15mg/d5 15mg/d；n n急性期、活动期：分次给药；急性期、活动期：分次给药；n n病情稳定：晨顿服。病情稳定：晨顿服。第38页/共50页40甲强龙冲击：甲强龙冲击：5001000mg/5001000mg/次次33天天 或或 1000mg qod31000mg qod3次次n n冲击前：寻找感染灶，胸片，冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，尿、痰培养，口腔涂片找霉菌。口腔涂片找霉菌。n n冲击滴注时间冲击滴注时间3030分钟分钟（防（防猝死）猝死）。n n静脉静脉H H2 2 受体阻滞剂、抗菌素保受体阻滞剂、抗菌素保护。护。第39页/共50页41 激素副作用激素副作用(1)(1)脂代谢异常：脂代谢异常：向心性肥胖、满月脸、水牛背等向心性肥胖、满月脸、水牛背等(2)(2)蛋白质代谢异常：蛋白质代谢异常：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成 皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹纹、儿童生长发育受抑制、儿童生长发育受抑制第40页/共50页42(3)(3)糖代谢异常：糖代谢异常：血糖升高血糖升高，类固醇性糖尿病，类固醇性糖尿病(4)(4)消化系统：应激性溃疡消化系统：应激性溃疡(5)(5)电解质紊乱：电解质紊乱：潴钠、排钾，潴钠、排钾，水肿、高血压等水肿、高血压等(6)(6)对对感染感染抵抗力减弱抵抗力减弱第41页/共50页43(7)(7)造血系统：造血系统：多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多多(8)(8)性功能障碍：性功能障碍：月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9)(9)神经、精神障碍神经、精神障碍(10)(10)眼：白内障眼：白内障(11)(11)运动系统：运动系统：肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死死第42页/共50页44激素应用注意事项：激素应用注意事项：低盐、低糖、低脂饮食；低盐、低糖、低脂饮食；合并使用合并使用HH2 2受体阻滞剂；受体阻滞剂；控制高血压和控制高血压和/或高血糖；或高血糖；尽早使用活性尽早使用活性VitDVitD衍化物，补钙；衍化物，补钙；TBTB史合并预防性抗痨；史合并预防性抗痨；定期痰、尿细菌和霉菌培养；定期痰、尿细菌和霉菌培养；肝功能损害，强的松肝功能损害，强的松 强的松龙强的松龙第43页/共50页452 2、免疫抑制剂（免疫抑制剂（ISAISA）与激素合用。ISAISA：环磷酰胺（：环磷酰胺（CTXCTX）环孢素环孢素A A 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZAAZA）霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMFMMF）雷公藤多甙雷公藤多甙 FK506FK506、脱氧精胍菌素、脱氧精胍菌素、Leflunomide(LEF)Leflunomide(LEF)第44页/共50页46n n静脉剂型：国产静脉剂型：国产CTXCTX 进口进口CTXCTX（安道生（安道生EndoxanEndoxan）进口异环磷酰胺（和乐生进口异环磷酰胺（和乐生HolaxanHolaxan）n n剂量：剂量：0.50.8g/m0.50.8g/m2 2体表面积体表面积(0.61.2/g/(0.61.2/g/次次)，q34w/q34w/次次q46w/q46w/次次q23m/q23m/次。次。n n累积量：累积量：1012g1012g第45页/共50页472.4 环孢素A（cyclosporine A）n n 剂量：剂量：5 mg/kg/d5 mg/kg/d，疗程，疗程3636月，月，1212个月个月注意事项：注意事项：1 1、随访肝肾功能和血压；随访肝肾功能和血压；2 2、使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素、使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素量量;第46页/共50页482.5 MMF（cellcept骁悉，霉酚酸酯钠）骁悉，霉酚酸酯钠）推荐剂量推荐剂量 初始剂量：初始剂量：1.52 g/d 分分23次次 口服口服 维持剂量：维持剂量：0.751.0g/d 分分23次次 口服口服 空腹为佳空腹为佳第47页/共50页492.6 FK5062.6 FK506n n从土壤放线菌中分离出来的具有大环从土壤放线菌中分离出来的具有大环内酯结构的一种抗菌素，抑制内酯结构的一种抗菌素，抑制T T细胞细胞依赖的免疫反应。除移植中应用外，依赖的免疫反应。除移植中应用外，亦可用于治疗亦可用于治疗SLE SLE 和肾小球肾炎和肾小球肾炎。第48页/共50页50第49页/共50页