糖尿病合并妊娠指南.pptx

会计学1糖尿病合并妊娠指南糖尿病合并妊娠指南n n、PGDMPGDMn n符合以下符合以下2 2项中任意一项者，可确诊为项中任意一项者，可确诊为PGDMPGDM。n n1 1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。妊娠前已确诊为糖尿病的患者。n n2 2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在n n糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存n n在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准n n应诊断为应诊断为PGDMPGDM。(1)(1)空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖770 mmol0 mmolL(126 mgL(126 mgd1)d1)。(2)75 g(2)75 g口服葡萄糖耐量试验，服糖后口服葡萄糖耐量试验，服糖后2 h2 h血踣血踣 11111 mmol1 mmol。(3)(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11111 1 mmolmmolL(200 mgL(200 mgd1)d1)。(4)(4)糖化血红蛋白糖化血红蛋白665 5第1页/共22页n nGDM高危因素包括肥胖n n(尤其是重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病(type 2n ndiabetes mellitus，T2DM)、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。第2页/共22页n nGDMGDM诊断方法和标准诊断方法和标准n n1 1推荐医疗机构对所有尚未被诊断为推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDMPGDMn n或或GDMGDM的孕妇，在妊娠的孕妇，在妊娠24242828周以及周以及2828周后首次周后首次n n就诊时行就诊时行OGTTOGTT。n n75 g OGTT75 g OGTT方法：方法：OGTTOGTT前禁食至少前禁食至少8 h8 h，试验前，试验前n n连续连续3 d3 d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于n n150 g150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 min5 min内口服含内口服含75 g75 g葡萄糖的液体葡萄糖的液体300 ml300 ml，分别抽取孕妇服糖前，分别抽取孕妇服糖前n n及服糖后及服糖后1 1、2 h2 h的静脉血的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计从开始饮用葡萄糖水计n n算时间算时间)，放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧，放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧n n化酶法测定血糖水平。化酶法测定血糖水平。第3页/共22页n n75 g 0GTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、n n2 h，3项血糖值应分别低于51、100、85 mmolL(92、180、153 mgd1)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。第4页/共22页n n孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG，51 mmolL，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPGJ44 mmolL且51mmolL时，应尽早行OGTT。第5页/共22页n n孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。n n妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。n n未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28n n周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查第6页/共22页n n：(1)(1)自我血糖监测自我血糖监测(selfmonitoredblood glucose(selfmonitoredblood glucose，SMBG)SMBG)：采用微：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖应每日监测血糖7 7次，包括三餐前次，包括三餐前30 min30 min、三餐后、三餐后2 h2 h和夜间血糖；和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1 1次，根据血糖监次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDMGDM孕妇，孕妇，在随诊时建议每周至少监测在随诊时建议每周至少监测1 1次全天血糖，包括末梢空腹血糖次全天血糖，包括末梢空腹血糖(fasting blood glucose(fasting blood glucose，FBG)FBG)及三餐后及三餐后2 h2 h末梢血糖共末梢血糖共4 4次。次。n n(2)(2)连续动态血糖监测连续动态血糖监测(continuous glucose monitoring system(continuous glucose monitoring system，CGMS)CGMS)：可用于血糖控制不理想的：可用于血糖控制不理想的PGDMPGDM或血糖明显异常而需或血糖明显异常而需要加用胰岛素的要加用胰岛素的GDMGDM孕妇。孕妇。孕妇血糖监测孕妇血糖监测第7页/共22页n nGDMGDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2 h2 h血糖值分别血糖值分别 5 53 3、6 67 mmol7 mmolL(95L(95、120 mg120 mgd1)d1)，特殊情况下可测餐后，特殊情况下可测餐后1 h1 h血糖血糖f7f78 mmol8 mmolL(140 mgL(140 mgd1)1d1)1；夜间血糖不低于；夜间血糖不低于3 33 mmol3 mmolL(60 mgL(60 mgd1)d1)；妊娠期；妊娠期HbAlcHbAlc宜宜555 5。PGDMPGDM患者妊娠期血患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜问血糖及低血糖发生；妊娠期餐前、夜问血糖及FPGFPG宜控制在宜控制在3 33-53-56 6 mmolmmolL(60L(6099 mg99 mgd1)d1)，餐后峰值血糖，餐后峰值血糖5 56 67 71 mmol1 mmolL(100L(100129 mg129 mgd1)d1)，HbAlc6HbAlc60 0。无论。无论GDMGDM或或PGDMPGDM，经，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。妊娠期血糖控制目标妊娠期血糖控制目标第8页/共22页n nHbAlc水平的测定：HbAlc反映取血前23个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。第9页/共22页n n尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis，DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。第10页/共22页n n妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白。白。n n羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行增长过快，或子宫张力增大，及时行B B超检查，了解羊水量。超检查，了解羊水量。n nDKADKA症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。n n感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。表现，定期行尿常规检测。n n甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。n n其他并发症的监测：分糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、其他并发症的监测：分糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期中、晚期3 3个阶段别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。个阶段别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。孕妇并发症的监测孕妇并发症的监测第11页/共22页n n胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。n n胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每4 46 6周进行周进行1 1次超声检查，监测胎儿次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。n n胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠岛素或口服降糖药物者，应自妊娠3232周起，每周行周起，每周行1 1次无应激试验次无应激试验nonnonstress teststress testNST)NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。n n促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前计划终止妊娠前48 h48 h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10 mg10 mg，或采取肌内注射，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。胎儿监测胎儿监测第12页/共22页n nGDM饮食指导n n能量换算公式（身高-105）*（2535）+200（中孕）+200（晚孕）营养摄人量推荐营养摄人量推荐第13页/共22页n n运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDMGDM的综合治的综合治疗措施之一，每餐疗措施之一，每餐30 min30 min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。n n运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动(又称耐力运动又称耐力运动)，主要指，主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。n n运动的时间：可自运动的时间：可自10 min10 min开始，逐步延长至开始，逐步延长至30 min30 min，其中可穿插必要的间歇，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。建议餐后运动。n n运动的频率：适宜的频率为运动的频率：适宜的频率为3 34 4次周。次周。n n运动治疗的注意事项：运动治疗的注意事项：(1)(1)运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。否存在大血管和微血管的并发症。(2)GDM(2)GDM运动疗法的禁忌证：运动疗法的禁忌证：1 1型糖尿病合型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3)(3)防止低血糖反应和延迟防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食性低血糖：进食30 min30 min后再运动，每次运动时间控制在后再运动，每次运动时间控制在303040 min40 min，运动后休，运动后休息息30 min30 min。血糖水平。血糖水平313139 mmol9 mmolL L者停止运动。运动时应者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。(4)(4)运动期间出现以下情运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。肌无力等。(5)(5)避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。GDM的运动疗法的运动疗法第14页/共22页n n1常用的胰岛素制剂：超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局(State Food and Drug Administration，SFDA)批准可用于妊娠期。n n2胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗35 d后，测定24 h的末梢血糖(血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前30 min及三餐后2 h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖53 mmolL(95 mgd1)，或餐后2 h血糖67 mmolL(120 mgd1)，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。胰岛素治疗胰岛素治疗第15页/共22页n n(1)(1)胰岛素初始使用应从小剂量开始，胰岛素初始使用应从小剂量开始，0 03 3OO8 U8 U(kgd)(kgd)。每天计划应。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2-3 d2-3 d判断疗效，每次以增减判断疗效，每次以增减224 u4 u或不超过胰岛素每天用量的或不超过胰岛素每天用量的2020为宜，直至达到血糖控制目标。为宜，直至达到血糖控制目标。n n(2)(2)胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和明现象和SomogyiSomogyi现象均可导致高血糖的发生。前现象均可导致高血糖的发生。前2 2种情况必须在睡前增加种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现中效胰岛素用量，而出现SomogyiSomogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。n n(3)(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠有不同程度的增加；妊娠32323636周胰岛素需要量达高峰，妊娠周胰岛素需要量达高峰，妊娠3636周后稍下周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。妊娠期胰岛素应用的注意事项妊娠期胰岛素应用的注意事项第16页/共22页n n1无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕n n妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。n n2PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。n n3糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。分娩时机分娩时机第17页/共22页n n糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。n n择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大(尤其估计胎儿体质量4 250 g者)或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。分娩方式分娩方式第18页/共22页n n1 1产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。准。(1)(1)妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为液，胰岛素与葡萄糖比例为1 1：(4-6)(4-6)，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。是否应用并调整胰岛素用量。(2)(2)妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。(3)(3)妊娠期无需胰岛素治疗的妊娠期无需胰岛素治疗的GDMGDM产妇，产后产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。n n2 2产后产后FPGFPG反复反复770 mmol0 mmolL L，应视为，应视为PGDMPGDM，建议转内分泌专科治疗。，建议转内分泌专科治疗。n n3 3鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。下降。n n4 4新生儿处理：新生儿处理：(1)(1)新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后糖。建议新生儿出生后30 min30 min内行末梢血糖检测。内行末梢血糖检测。(2)(2)新生儿均按高危儿处理，注意保暖新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。和吸氧等。(3)(3)提早喂糖水、开奶，必要时以提早喂糖水、开奶，必要时以1010葡萄糖液缓慢静脉滴注。葡萄糖液缓慢静脉滴注。(4)(4)常规检查常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。(5)(5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。产后处理产后处理第19页/共22页n n随访时建议进行身高、体质量、体质指数、n n腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有GDM妇女产后行OGTT，测定空腹及服糖后2 h血糖水平n n有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每3年进行1次随访GDM孕妇的产后随访孕妇的产后随访第20页/共22页第21页/共22页