鱼刺图案例分析幻灯片.ppt

鱼刺图案例分析第1页，共29页，编辑于2022年，星期三一、鱼刺图的定义一、鱼刺图的定义鱼刺图是一种用于分析鱼刺图是一种用于分析质量特性质量特性（结果）（结果）与与影响质量特性因素影响质量特性因素（原因）之间的关（原因）之间的关系图，其形状如鱼刺，故名鱼刺图系图，其形状如鱼刺，故名鱼刺图（Fishbone Diagram）。）。第2页，共29页，编辑于2022年，星期三二、鱼刺图的一般图式二、鱼刺图的一般图式第3页，共29页，编辑于2022年，星期三三、编制步骤三、编制步骤（一）确定分析对象，找出问题的结果；（一）确定分析对象，找出问题的结果；（二）开（二）开“诸葛亮诸葛亮”会，采用原因穷举法，分析会，采用原因穷举法，分析产生问题或事故的原因；产生问题或事故的原因；（三）整理原因；（三）整理原因；（四）标记主要原因；（四）标记主要原因；（五）主要原因找出后，应进行实际核查、验证，（五）主要原因找出后，应进行实际核查、验证，逐个排除与事故无关的因素，确定最后原因。逐个排除与事故无关的因素，确定最后原因。第4页，共29页，编辑于2022年，星期三四、鱼刺图具体绘制四、鱼刺图具体绘制填写骨头，画出主骨；填写骨头，画出主骨；画出骨头，填写大要因；画出骨头，填写大要因；画出中骨，填写中小要因；画出中骨，填写中小要因；用特殊符号标识重要因素。用特殊符号标识重要因素。第5页，共29页，编辑于2022年，星期三具体案例具体案例第6页，共29页，编辑于2022年，星期三包茂高速公路铜川段近包茂高速公路铜川段近15个月来车祸接二连三个月来车祸接二连三2008年年1月月2日上午，包茂高速公路铜川川口段，日上午，包茂高速公路铜川川口段，一辆河南大货车与三辆小车发生连环相撞事故，造成一辆河南大货车与三辆小车发生连环相撞事故，造成8人死亡，两人受伤。人死亡，两人受伤。2008年年2月月18日下午日下午5时时30分，一辆装有分，一辆装有24吨汽油吨汽油的油罐车在包茂高速铜川段侧翻，并燃起熊熊大火。的油罐车在包茂高速铜川段侧翻，并燃起熊熊大火。有关部门立刻紧急施救，包茂高速因此被临时关闭，有关部门立刻紧急施救，包茂高速因此被临时关闭，事故造成两人受伤。事故造成两人受伤。2008年年6月月18日下午日下午3时许，包茂高速铜川段时许，包茂高速铜川段K108+800M处下行线发生处下行线发生10车连环相撞事故，造成车连环相撞事故，造成4人人死亡，死亡，2人重伤。人重伤。2009年年3月月7日上午，包茂高速铜川金锁关附近发生日上午，包茂高速铜川金锁关附近发生5车连撞事故，两人受伤。事故导致高速公路堵车两小车连撞事故，两人受伤。事故导致高速公路堵车两小时。时。据统计，据统计，2004年至年至2007年，包茂高速公路铜川年，包茂高速公路铜川段共发生交通事故段共发生交通事故1477起，死亡起，死亡112人，伤人，伤419人，人，直接经济损失直接经济损失1309.7万元。万元。第7页，共29页，编辑于2022年，星期三路基沉降变形路基沉降变形第8页，共29页，编辑于2022年，星期三第9页，共29页，编辑于2022年，星期三车辙车辙是车辆在路面上行驶后留下的车轮永久压痕。第10页，共29页，编辑于2022年，星期三第11页，共29页，编辑于2022年，星期三裂缝第12页，共29页，编辑于2022年，星期三脱落脱落第13页，共29页，编辑于2022年，星期三坑槽第14页，共29页，编辑于2022年，星期三板角裂缝第15页，共29页，编辑于2022年，星期三唧泥第16页，共29页，编辑于2022年，星期三空洞空洞第17页，共29页，编辑于2022年，星期三原因分析原因分析（一）高危运输车辆多。事故车辆多是由北向（一）高危运输车辆多。事故车辆多是由北向南行驶，很多是从陕北运煤、运油的车辆。南行驶，很多是从陕北运煤、运油的车辆。在西铜高速通行的货运车辆中，在西铜高速通行的货运车辆中，5 5轴、轴、6 6轴长轴长达十四五米的车辆货车占到了达十四五米的车辆货车占到了8080。“治超治超”之后，超载得到了有效遏制，但超速问题之后，超载得到了有效遏制，但超速问题仍然不少。仍然不少。第18页，共29页，编辑于2022年，星期三（二）弯急坡陡，视线不明。途中必要提醒不足，（二）弯急坡陡，视线不明。途中必要提醒不足，小事故经常引发大堵车。在西铜高速浊峪桥坡道，小事故经常引发大堵车。在西铜高速浊峪桥坡道，今年有记录的较大事故达到了今年有记录的较大事故达到了1111起，坡顶虽设有起，坡顶虽设有提醒标志，但有些司机仍不注意，过往司机希望提醒标志，但有些司机仍不注意，过往司机希望增设警示标志或减速设施。有时只是小事故，由增设警示标志或减速设施。有时只是小事故，由于没有提前告知司机分流，结果造成大堵车。于没有提前告知司机分流，结果造成大堵车。第19页，共29页，编辑于2022年，星期三（三）直接原因多为疲劳驾驶、超速行驶，（三）直接原因多为疲劳驾驶、超速行驶，而制动失灵也是重要的原因。由于路况原而制动失灵也是重要的原因。由于路况原因，由陕北下行的大型货车在途中需要多因，由陕北下行的大型货车在途中需要多次长时间刹车，容易造成刹车失灵。次长时间刹车，容易造成刹车失灵。第20页，共29页，编辑于2022年，星期三疲劳驾驶第21页，共29页，编辑于2022年，星期三1、就路面状况而言：、就路面状况而言：铜川段高速事故不断，且事发地点集中在弯急坡陡的铜川段高速事故不断，且事发地点集中在弯急坡陡的几个地点，这说明这段公路的设计相当不合理。几个地点，这说明这段公路的设计相当不合理。铜川段高速公路中有部分公路是在二级公路的基础上改造铜川段高速公路中有部分公路是在二级公路的基础上改造而成，技术等级偏低。个别路段的路基出现了沉降变形，而成，技术等级偏低。个别路段的路基出现了沉降变形，部分沥青混凝土路段出现了车辙、裂缝、脱落、坑槽，部部分沥青混凝土路段出现了车辙、裂缝、脱落、坑槽，部分水泥混凝土路段出现了大量的裂缝、板角断裂、唧泥、分水泥混凝土路段出现了大量的裂缝、板角断裂、唧泥、空洞。使路面通行力大大下降，进而引发堵车和案例中的空洞。使路面通行力大大下降，进而引发堵车和案例中的撞车事故。这说明这段公路的施工建设上也相当不合格。撞车事故。这说明这段公路的施工建设上也相当不合格。评论评论第22页，共29页，编辑于2022年，星期三2 2、驾驶者与汽车性能方面：、驾驶者与汽车性能方面：此路段高危运输车辆过多，而且超速超载现象严重，此路段高危运输车辆过多，而且超速超载现象严重，甚至有的驾驶人员为了经济利益，不顾车辆自身条甚至有的驾驶人员为了经济利益，不顾车辆自身条件，私自改装，严重增大实际载荷，造成车辆刹车件，私自改装，严重增大实际载荷，造成车辆刹车系统提前衰退，下坡过程危险性大增。这种超载的系统提前衰退，下坡过程危险性大增。这种超载的大货车对路面本身毁坏极大，一些设计年限大货车对路面本身毁坏极大，一些设计年限1515年的年的高速路，两三年就会出现严重的车辙。高速路，两三年就会出现严重的车辙。其实主要还有一个原因就是收费公路，收费公路是治理其实主要还有一个原因就是收费公路，收费公路是治理超载的拦路虎，如果不超载一趟下来就要赔钱，我们的超载的拦路虎，如果不超载一趟下来就要赔钱，我们的综合治理就是在罚钱，罚完钱还是照样上路，那怎么能综合治理就是在罚钱，罚完钱还是照样上路，那怎么能不超载，全部的取消或者大比重降低收费公路的收费就不超载，全部的取消或者大比重降低收费公路的收费就会遏制住超载，谁又愿意拿一家身小去玩命呢？会遏制住超载，谁又愿意拿一家身小去玩命呢？第23页，共29页，编辑于2022年，星期三3 3、安全管理方面：、安全管理方面：随着事故的不断发生，铜川市交通管理部门已对此路段随着事故的不断发生，铜川市交通管理部门已对此路段加大警力，采取了多种举措预防重特大事故发生，但是加大警力，采取了多种举措预防重特大事故发生，但是收效甚微。收效甚微。4 4、天气气候方面：、天气气候方面：该段路上的蒿庄梁隧道海拔高，南北两侧气温差别该段路上的蒿庄梁隧道海拔高，南北两侧气温差别大，比铜川、黄陵平均气温低大，比铜川、黄陵平均气温低22至至33，冬季昼夜，冬季昼夜温差大，大部分货车的制动轮都加装有洒水设备，温差大，大部分货车的制动轮都加装有洒水设备，下坡时给刹车轮上洒水，导致夜间路面结冰，后车下坡时给刹车轮上洒水，导致夜间路面结冰，后车制动时易发生侧滑、翻车。制动时易发生侧滑、翻车。第24页，共29页，编辑于2022年，星期三 从图中可以看到，列举出来的导致该交通从图中可以看到，列举出来的导致该交通事故的具体原因确实很多，但是否每一个事故的具体原因确实很多，但是否每一个原因都同等重要，都要马上花大力气去解原因都同等重要，都要马上花大力气去解决呢？决呢？第25页，共29页，编辑于2022年，星期三 当然不是。我们应当把力量当然不是。我们应当把力量集中在改进那些关键性的因素上集中在改进那些关键性的因素上面，才能达到事半功倍的效果。面，才能达到事半功倍的效果。第26页，共29页，编辑于2022年，星期三疲劳驾驶第27页，共29页，编辑于2022年，星期三第28页，共29页，编辑于2022年，星期三第29页，共29页，编辑于2022年，星期三