医学专题一健康评估1绪论.ppt

健健 康康 评评 估估临床临床(ln chun)护理教护理教研室：汤静研室：汤静第一页，共三十八页。引入新课引入新课 护理程序护理程序(chngx)的步骤的步骤？概念概念 内容内容方法方法概论概论列出护列出护理计划理计划整体整体护理护理护理护理 评估评估 提出护提出护 理诊断理诊断 护理效护理效果评价果评价实施护实施护理措施理措施第一章绪论第一章绪论(xln)第二页，共三十八页。课程定位与设计课程定位与设计(shj)(shj)-课程性质课程性质健康评估健康评估是护理专是护理专业必修的一门专业核心业必修的一门专业核心课程，是护理专业各临课程，是护理专业各临床课程的基础、起点与床课程的基础、起点与桥梁；是护士从事临床、桥梁；是护士从事临床、社区、家庭护理所必需社区、家庭护理所必需掌握的基本技能；也是掌握的基本技能；也是护士执业资格考试的必护士执业资格考试的必考科目之一。考科目之一。护理评估属于整体护理护理评估属于整体护理程序的起点程序的起点,并且贯穿并且贯穿(gunchun)、指导着此过程、指导着此过程的各个环节，评估结果的各个环节，评估结果正确与否直接决定着护正确与否直接决定着护理质量，因此理质量，因此健康评估健康评估在护理专业人才培养中在护理专业人才培养中有着至关重要的地位。有着至关重要的地位。第三页，共三十八页。专业核心课程专业核心课程 正常人体正常人体 结构结构正常、异常人正常、异常人体机能体机能免疫与病原生物免疫与病原生物护理礼仪与人际沟通护理礼仪与人际沟通护理药理护理药理健康评估健康评估基础护理技术基础护理技术内科护理技术内科护理技术外科护理技术外科护理技术妇产科护理技术妇产科护理技术儿科护理技术儿科护理技术中医护理技术中医护理技术急危重症护理技术急危重症护理技术五官护理技术五官护理技术心理与精神护理技术心理与精神护理技术后续课程后续课程临床见习临床见习(jinx)(jinx)顶岗实习顶岗实习毕业设计毕业设计基本素养基本素养课程课程前导课程前导课程课程课程(kchng)(kchng)定位与设计定位与设计-课程体系课程体系工作工作(gngzu)能力循序渐进能力循序渐进的课程体系的课程体系第四页，共三十八页。健康健康(jinkng)(jinkng)评估评估 健康评估：健康评估：是研究诊断个体、家庭、社区是研究诊断个体、家庭、社区(sh q)(sh q)对现存对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。基本技能和临床思维方法的学科。健康评估是护理程序的健康评估是护理程序的首要环节首要环节。它需要评估它需要评估护理对象护理对象生理生理心理心理社会等方面健康问社会等方面健康问题的特点，是一个有计划地、系统地收集有关被评估题的特点，是一个有计划地、系统地收集有关被评估者的健康资料，并对资料进行判断的过程。者的健康资料，并对资料进行判断的过程。概论概论概念概念 内容内容方法方法第一章绪论第一章绪论(xln)第五页，共三十八页。健康健康(jinkng)评估的内容评估的内容 健康评估的主要内容健康评估的主要内容(nirng)(nirng)：1 1、评估方法、健康资料采集与护理诊断、评估方法、健康资料采集与护理诊断2 2、常见症状评估、常见症状评估3 3、身体状况评估、身体状况评估4 4、心理、心理-社会评估社会评估第一章绪论第一章绪论(xln)概念概念 内容内容方法方法概论概论评估者通过自己的感官，评估者通过自己的感官，借助一定辅助工具对被借助一定辅助工具对被评估者进行系统观察与评估者进行系统观察与系统检查，得出机体正系统检查，得出机体正常或异常情况的评估方常或异常情况的评估方法。法。第六页，共三十八页。5 5、心电图、心电图 护士应熟练掌握心电图（护士应熟练掌握心电图（ECGECG）操作技能，正常）操作技能，正常ECGECG分析，分析，常见异常常见异常ECGECG分析及其临床意义。分析及其临床意义。6 6、影像检查、影像检查 了解影像检查（放射、超声、核医学检查）基本理论，了解影像检查（放射、超声、核医学检查）基本理论，正常图像、异常图像及其临床意义。掌握各项影像检正常图像、异常图像及其临床意义。掌握各项影像检查术前、术中、术后的护理配合及健康教育查术前、术中、术后的护理配合及健康教育(jioy)(jioy)。7 7、实验室检查、实验室检查 熟悉常见实验检查的内容和目的，掌握标本采集方法熟悉常见实验检查的内容和目的，掌握标本采集方法及其要求，熟悉检查结果的临床意义。及其要求，熟悉检查结果的临床意义。8 8、护理病历、护理病历 熟悉护理病历的书写内容与要求，能正确书写完整护熟悉护理病历的书写内容与要求，能正确书写完整护理病历。理病历。概念概念 内容内容方法方法概论概论第一章绪论第一章绪论(xln)第七页，共三十八页。知识知识目标目标掌握护掌握护理病历理病历的书写的书写掌握常见实验掌握常见实验室检查的主要室检查的主要项目、注意事项目、注意事项、参考值范项、参考值范围及其异常改围及其异常改变的临床意义变的临床意义知晓影像、知晓影像、内镜检查的内镜检查的基本知识基本知识 掌握常见掌握常见症状的护症状的护理评估要理评估要点及护理点及护理诊断诊断掌握正常掌握正常心电图及心电图及常见异常常见异常心电图的心电图的图形特征图形特征 掌握交谈、掌握交谈、身体评估、身体评估、心理与社会心理与社会评估的基本评估的基本方法与内容方法与内容能力能力目标目标素质素质目标目标课程学习课程学习(xux)目标目标第八页，共三十八页。会说会说交交流流与与勾勾通通会查会查身身体体评评估估会看会看辅辅助助检检查查护护理理评评估估记记录录会写会写技能技能(jnng)(jnng)目标目标课程学习课程学习(xux)目标目标第九页，共三十八页。具具有有关关心心、爱爱护护、尊尊重重被被评评估估者者的的观观念念具具有有良良好好的的职职业业道道德德及及严严谨谨的的科科学学态态度度具具有有较较强强组组织织能能力力和和团团队队协协作作能能力力具具有有节节约约用用材材的的意意识识具具有有较较强强的的人人际际沟沟通通和和交交流流能能力力素质素质(szh)目标目标第十页，共三十八页。一、一、健康资料健康资料(zlio)的来的来源源1.1.直接来源：被评估者本人，最可靠直接来源：被评估者本人，最可靠2.2.次要次要(cyo)(cyo)来源：被评估者以外人员，可进来源：被评估者以外人员，可进一步证实资料的来源。一步证实资料的来源。第二章第二章 第一节健康评估资料第一节健康评估资料(zlio)收集收集P15第十一页，共三十八页。（一）主观资料与客观资料（一）主观资料与客观资料主观资料：主观资料：与被评估者会谈与被评估者会谈(hutn)(hutn)获得的资料。包获得的资料。包括括被评估者主诉：自身的感受；被评估者主诉：自身的感受；亲属的代诉；亲属的代诉；经提问获得的健康信息。正确评估是保证高质量经提问获得的健康信息。正确评估是保证高质量护理的先决条件。护理的先决条件。客观资料：客观资料：借助于检查所获得的有关被评估者健康借助于检查所获得的有关被评估者健康状况的结果。状况的结果。（二）目前资料与既往资料（二）目前资料与既往资料 二、健康资料二、健康资料(zlio)(zlio)的分的分类类2.12.1健康评估资料健康评估资料(zlio)(zlio)收集收集P15P15第十二页，共三十八页。（一）一般（一）一般(ybn)资料资料（病历首页）（病历首页）（二）主诉（二）主诉（三）现病史（三）现病史（四）既往健康史（四）既往健康史（五）用药史（五）用药史（六）成长发展史（六）成长发展史三、健康三、健康(jinkng)评估资料的评估资料的内容内容2.12.1健康评估资料健康评估资料(zlio)(zlio)收集收集P16P16健康史健康史是关于被评估者目前，过去健康状况及其影响是关于被评估者目前，过去健康状况及其影响因素的主观资料。因素的主观资料。（七）家族健康史（七）家族健康史（八）系统回顾（八）系统回顾(九）身体评估结果九）身体评估结果(十）近期实验室及其他检查结十）近期实验室及其他检查结果果（十一）心理社会状况评估（十一）心理社会状况评估第十三页，共三十八页。（一）一般（一）一般(ybn)资料（病历首页）资料（病历首页）三、健康评估资料三、健康评估资料(zlio)的的内容内容2.12.1健康评估健康评估(pn)(pn)资料收集资料收集P16P16第十四页，共三十八页。二、主诉：二、主诉：是被评估者感觉最主要是被评估者感觉最主要(zhyo)(zhyo)的症状的症状/体征及其性体征及其性质和持续时间。质和持续时间。是病人入院是病人入院/求医的主要原因。求医的主要原因。要求：用对方自己的语言，不能用诊断术语。要求：用对方自己的语言，不能用诊断术语。正确：咳嗽、咳痰、气喘正确：咳嗽、咳痰、气喘3 3年，加重年，加重5 5天。天。错误：支气管炎伴喘息型错误：支气管炎伴喘息型3 3年，加重年，加重5 5天。天。记述主诉，语句应简明扼要、高度概括；用语应规范，记述主诉，语句应简明扼要、高度概括；用语应规范，应用评估者的语言或医学术语记录；通过主诉可初步了应用评估者的语言或医学术语记录；通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要(zhyo)护理护理问题。问题。三、健康三、健康(jinkng)评估资料的内评估资料的内容容2.12.1健康评估资料收集健康评估资料收集P16P16第十五页，共三十八页。v症状：症状：是指患病时患者主观感觉到的异常是指患病时患者主观感觉到的异常(ychng)感觉或是某些病态改变，如咳嗽、头痛、感觉或是某些病态改变，如咳嗽、头痛、呕吐、吞咽困难等呕吐、吞咽困难等v体征：体征：是指患病时患者被护士察觉到的客观是指患病时患者被护士察觉到的客观表现，如急性病容、皮疹、心肚杂音、肝脏表现，如急性病容、皮疹、心肚杂音、肝脏肿大等。肿大等。三、健康评估三、健康评估(pn)资料的资料的内容内容2.12.1健康评估资料健康评估资料(zlio)(zlio)收集收集P16P16第十六页，共三十八页。“拉肚子拉肚子2 2天天”糖尿病糖尿病1 1年年乳房包块乳房包块1 1年，明显年，明显(mngxin)(mngxin)增大增大3 3个月个月头部外伤头部外伤1 1小时小时(xiosh)(xiosh)，神志不清伴呕吐，神志不清伴呕吐2020分钟分钟腹痛腹痛(f tn)(f tn)、腹泻、腹泻2 2天天多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1 1年年三、健康评估资料的内容三、健康评估资料的内容2.12.1健康评估资料收集健康评估资料收集P16P16第十七页，共三十八页。三、现病史三、现病史 目前健康状况，围绕主诉详细描述健康问题的发目前健康状况，围绕主诉详细描述健康问题的发生、发展及应对的全过程。生、发展及应对的全过程。(1)(1)患病时间与起病情况：患病时间与起病情况：指健康问题发生时的环境、具指健康问题发生时的环境、具体时间及发生急缓，发作时的特征。体时间及发生急缓，发作时的特征。(2)(2)主要症状特点与演变过程：主要症状特点与演变过程：主要症状出现部位、性质、主要症状出现部位、性质、持续时间和程度，使之缓解或加剧的因素。持续时间和程度，使之缓解或加剧的因素。(3)(3)伴随症状：伴随症状：指伴随主要症状出现的其他症状，为护理指伴随主要症状出现的其他症状，为护理诊断及制定护理措施所考虑的因素。诊断及制定护理措施所考虑的因素。(4)(4)诊治和护理经过：诊治和护理经过：本次就诊前曾接受过哪些诊疗与本次就诊前曾接受过哪些诊疗与护理，效果如何。已治疗过的人应问清楚治疗方法，护理，效果如何。已治疗过的人应问清楚治疗方法，目前用药情况，包括药物目前用药情况，包括药物(yow)(yow)名称、剂量、用法、名称、剂量、用法、疗效、不良反应等。疗效、不良反应等。三、健康评估三、健康评估(pn)资料的资料的内容内容2.12.1健康健康(jinkng)(jinkng)评估资料收集评估资料收集P16P16第十八页，共三十八页。四四 既往健康史既往健康史 评估对方过去存在的健康问题、求评估对方过去存在的健康问题、求医经验及其对自身健康的态度医经验及其对自身健康的态度(ti du)(ti du)。(1)(1)传染病史：传染病史：例如病毒性肝炎、结核病、流行性脑脊例如病毒性肝炎、结核病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、血吸虫病、痢疾等。髓膜炎、流行性出血热、血吸虫病、痢疾等。(2)(2)过敏史：过敏史：包括药物、食物及其他接触物的过敏包括药物、食物及其他接触物的过敏史。史。(3)(3)重要的既往史：重要的既往史：既往健康状况和过去曾经患过既往健康状况和过去曾经患过的疾病，住院史、外伤手术史等，尤其是与本的疾病，住院史、外伤手术史等，尤其是与本次发病相关的健康问题。注意不仅要询问曾患次发病相关的健康问题。注意不仅要询问曾患疾病名称及时间，还要问清当时的临床表现，疾病名称及时间，还要问清当时的临床表现，诊疗护理的效果等。为避免遗漏，可按机体系诊疗护理的效果等。为避免遗漏，可按机体系统进行详细的回顾询问。统进行详细的回顾询问。三、健康评估资料三、健康评估资料(zlio)的内的内容容2.12.1健康评估健康评估(pn)(pn)资料收集资料收集P17P17第十九页，共三十八页。五、用药史五、用药史 药物过敏史。药物过敏史。六、成长发展史六、成长发展史 生长发育情况。生长发育情况。月经史：月经史：行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）婚姻史、生育史婚姻史、生育史七、家庭健康七、家庭健康(jinkng)(jinkng)史史 了解家族遗传病、传染病、精神病史及家庭、环境等对目了解家族遗传病、传染病、精神病史及家庭、环境等对目前健康状况的影响。前健康状况的影响。LMPLMP或绝经或绝经(ju jn)(ju jn)年龄年龄 初潮初潮(ch cho)年龄年龄三、健康评估资料的内容三、健康评估资料的内容2.12.1健康评估资料收集健康评估资料收集P16P16第二十页，共三十八页。四、健康评估资料四、健康评估资料(zlio)收集的方法收集的方法（一）交谈（一）交谈是采集健康史最重要的是采集健康史最重要的手段。手段。1.1.会谈方式：会谈方式：如入院评估，有目的、有计划地进如入院评估，有目的、有计划地进行交谈。行交谈。利用查房、日常利用查房、日常(rchng)(rchng)护理与病人护理与病人交流随时掌握情况的动态变化。交流随时掌握情况的动态变化。非正式会谈非正式会谈(hutn)正式会谈正式会谈2.12.1健康评估资料收集健康评估资料收集P19P19第二十一页，共三十八页。v 提问方式提问方式一般采取开放式提问，运用一般采取开放式提问，运用复述、附加语，有利于激发进一步交流。复述、附加语，有利于激发进一步交流。v 面部表情、身体姿态、目光接触、触摸、沉默、面部表情、身体姿态、目光接触、触摸、沉默、有助于护患关系的协调，获得更细致的信息。有助于护患关系的协调，获得更细致的信息。人是心身整体，评估时护士不仅人是心身整体，评估时护士不仅(bjn)(bjn)要注意身要注意身体症状更要注意心理反应，学会沟通技巧，在工作体症状更要注意心理反应，学会沟通技巧，在工作中展示你的风度与魅力。中展示你的风度与魅力。语言语言(yyn)技技巧巧非语非语言言(yyn)技巧技巧四、健康评估资料收集的方法四、健康评估资料收集的方法2.2.交谈技巧交谈技巧2.12.1健康评估资料收集健康评估资料收集P19P19第二十二页，共三十八页。逼问逼问(b wn)诱问诱问重复问重复问错误错误(cuw)提提问问避免避免(bmin)“三问三问”避免不良语言避免不良语言刺激刺激避免使用医学术避免使用医学术语语最常见的错误提问最常见的错误提问第二十三页，共三十八页。7%7%靠语言靠语言 中国人表达感情中国人表达感情 39%39%靠声音、姿态、动作靠声音、姿态、动作 55%55%面部表情（目光）面部表情（目光）眼睛是心灵的窗户，需要护士有良好的心态。眼睛是心灵的窗户，需要护士有良好的心态。对眼神、目光的要求：对眼神、目光的要求：要虚视、不盯视要虚视、不盯视(dn sh)(dn sh)；目光柔和，注意倾听，尽量；目光柔和，注意倾听，尽量捕捉特殊信息，加上积极鼓励的眼神（发亮）。捕捉特殊信息，加上积极鼓励的眼神（发亮）。四、健康评估四、健康评估(pn)资料收集的方法资料收集的方法第二十四页，共三十八页。交流与交流与勾通勾通 任务三任务三心理社会心理社会评估评估 任务二任务二常见症状常见症状评估评估任务一任务一健康史采健康史采集集重点重点(zhngdin)(zhngdin)培养培养“会说会说”的基的基本功本功第二十五页，共三十八页。本次课的内容主要学习对健康资料进行收集，依本次课的内容主要学习对健康资料进行收集，依资料的来源进行分类和对资料进行分析作出护理诊断，资料的来源进行分类和对资料进行分析作出护理诊断，这是整个这是整个(zhngg)(zhngg)护理程序的首要关键环节。通过学习重点护理程序的首要关键环节。通过学习重点熟悉健康资料收集内容和程序，完整、全面、正确地掌熟悉健康资料收集内容和程序，完整、全面、正确地掌握会谈法、观察法、调查法、身体检查等健康评估方法。握会谈法、观察法、调查法、身体检查等健康评估方法。课后小结课后小结(xioji)第二十六页，共三十八页。作业作业(zuy)(zuy)v患者，女性，患者，女性，3535岁，头痛伴脓性鼻涕岁，头痛伴脓性鼻涕1 1个月。个月。v男，男，5050岁，反复岁，反复(fnf)(fnf)上腹部疼痛上腹部疼痛4 4年，加剧伴年，加剧伴柏油样大便柏油样大便1 1天。天。v 患者，女性，患者，女性，1818岁，岁，5 5天来发热伴牙痛。天来发热伴牙痛。v患者，男性，患者，男性，2525岁，反复咳嗽伴大量脓痰岁，反复咳嗽伴大量脓痰2 2年，加重年，加重3 3天。天。第二十七页，共三十八页。第二十八页，共三十八页。患者，女性，患者，女性，3535岁，头痛伴脓性鼻涕岁，头痛伴脓性鼻涕1 1个月。个月。l.l.现病史现病史(1)(1)根据主诉根据主诉及相关鉴别询问及相关鉴别询问 1)1)头痛的部位（多位于额部和面部）、头痛发生的时间头痛的部位（多位于额部和面部）、头痛发生的时间(shjin)(shjin)与持续时问（有规律的早晨头与持续时问（有规律的早晨头蓬蓬j j、头痛的性质和程度（中等程度、脓痛性）、头痛发生的诱、头痛的性质和程度（中等程度、脓痛性）、头痛发生的诱因等，以便了解头痛的特点。因等，以便了解头痛的特点。2)2)脓性鼻涕的颜色、量，有无异常气味，是否伴鼻出血和鼻脓性鼻涕的颜色、量，有无异常气味，是否伴鼻出血和鼻堵。堵。3)3)有无发热、牙痛、视力改变和眼痛，以利于鉴别诊断。有无发热、牙痛、视力改变和眼痛，以利于鉴别诊断。4)4)发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。者全身一般情况。病例病例(bngl)举例举例第二十九页，共三十八页。(2)(2)诊疗经过诊疗经过 1)1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些发病以来是否到医院看过，曾做过哪些(nxi)(nxi)检查。检查。2)2)曾做过哪些治疗，穿刺引流后是否能减轻头痛。曾做过哪些治疗，穿刺引流后是否能减轻头痛。2 2相关病史相关病史 (l)(l)药物过敏史。药物过敏史。(2)(2)与该病有关的其他病史与该病有关的其他病史 既往有无鼻炎和反复上呼吸道感染史，既往有无鼻炎和反复上呼吸道感染史，有无糖尿病和自有无糖尿病和自身免疫病及免疫缺陷病史等身免疫病及免疫缺陷病史等。第三十页，共三十八页。男，男，5050岁，反复上腹部岁，反复上腹部(f b)(f b)疼痛疼痛4 4年，加剧年，加剧伴柏油样大便伴柏油样大便1 1天。天。l.l.现病史现病史（1 1）4 4年中在什么时侯疼痛发作最频繁？与进食和食物的年中在什么时侯疼痛发作最频繁？与进食和食物的种类、工作紧张程度有关吗？种类、工作紧张程度有关吗？（2 2）这一次疾病复发是在什么情况）这一次疾病复发是在什么情况(qngkung)(qngkung)下发生的？下发生的？（3 3）疼痛的部位在哪？疼痛是像刀割样？烧灼样？锐痛？）疼痛的部位在哪？疼痛是像刀割样？烧灼样？锐痛？绞痛？还是呈其它什么样？是阵发性？还是持续性？与进绞痛？还是呈其它什么样？是阵发性？还是持续性？与进食、大便、体位有关系吗？食、大便、体位有关系吗？第三十一页，共三十八页。（4 4）柏油样大便几次？每次的量大约）柏油样大便几次？每次的量大约(dyu)(dyu)有多少？是否闻到了有多少？是否闻到了特殊的气味？特殊的气味？（5 5）腹痛与柏油样大便有什么关系？如出现柏油样便之后，腹）腹痛与柏油样大便有什么关系？如出现柏油样便之后，腹痛是减轻？加重？有没有关系？痛是减轻？加重？有没有关系？（6 6）本次患病后到什么地方看过病？诊断是什么病？用过什么）本次患病后到什么地方看过病？诊断是什么病？用过什么药？剂量是多少？用药几次？效果怎样？本次患病时是否伴药？剂量是多少？用药几次？效果怎样？本次患病时是否伴有发热？反酸、爱气？呕吐？头昏、乏力？有无每次排便未有发热？反酸、爱气？呕吐？头昏、乏力？有无每次排便未净感？净感？（7 7）本次起病以来精神状况如何？食欲及食量有没有改变？）本次起病以来精神状况如何？食欲及食量有没有改变？睡眠及小便是否正常？体重有无改变？睡眠及小便是否正常？体重有无改变？第三十二页，共三十八页。患者，女性，患者，女性，1818岁，岁，5 5天来发热伴牙痛。天来发热伴牙痛。1 1现病史现病史(1)(1)根据主诉及相关鉴别根据主诉及相关鉴别(jinbi)(jinbi)询问询问 1)1)发热试表体温多少度，是持续性发热还是间断性发热，发热试表体温多少度，是持续性发热还是间断性发热，发热有无规律，以便确定发热有无规律，以便确定热型。热型。2)2)牙痛的性质和特点包括自发性痛、阵发性或持续性痛、疼痛牙痛的性质和特点包括自发性痛、阵发性或持续性痛、疼痛的强度、疼痛的部位的强度、疼痛的部位和是否放射及疼痛与冷热或咀嚼的关系。和是否放射及疼痛与冷热或咀嚼的关系。3)3)发病诱因、伴随症状（如是否伴寒战、牙龈肿胀或溢脓发病诱因、伴随症状（如是否伴寒战、牙龈肿胀或溢脓等），以利于鉴别诊断。等），以利于鉴别诊断。4)4)发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。身一般情况。第三十三页，共三十八页。(2)(2)诊疗经过诊疗经过 1)1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。2)2)曾做过哪些治疗，疗效如何。曾做过哪些治疗，疗效如何。2 2相关病史相关病史 (l)(l)药物药物(yow)(yow)过敏史。过敏史。(2)(2)与该病有关的其他病史与该病有关的其他病史 既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿痛等病史肿痛等病史第三十四页，共三十八页。患者，男性患者，男性(nnxng)(nnxng)，2525岁，反复咳嗽伴大量脓痰岁，反复咳嗽伴大量脓痰2 2年，加重年，加重3 3天。天。本例患者最可能是支气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓本例患者最可能是支气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓痰，病史采集内容如下：痰，病史采集内容如下：1 1现病史现病史(1)(1)根据主根据主诉诉及相关鉴别询问及相关鉴别询问 1)1)咳嗽的性质（湿性咳嗽）、咳嗽出现的时间与节律（清咳嗽的性质（湿性咳嗽）、咳嗽出现的时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）、晨起床或体位改变时加剧）、咳嗽咳嗽的音色（无特殊音色），以便了解咳嗽的特点。的音色（无特殊音色），以便了解咳嗽的特点。2)2)脓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系，有无咯血，脓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系，有无咯血，以便了解咳痰的特点。以便了解咳痰的特点。第三十五页，共三十八页。3)3)每次发作及每次发作及3 3天来加重的诱因，每次发作的持续天来加重的诱因，每次发作的持续时间，有无发热时间，有无发热(f r)(f r)，热度多高。，热度多高。4)4)有无胸痛和呼吸困难。有无胸痛和呼吸困难。5)5)发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解忠者全身一般情况。了解忠者全身一般情况。第三十六页，共三十八页。(2)(2)诊疗经过诊疗经过 1)1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。2)2)曾做过哪些治疗，疗效如何曾做过哪些治疗，疗效如何(rh)(rh)。2 2相关病史相关病史 (1)(1)药物过敏史。药物过敏史。(2)(2)与该病有关的其他病史与该病有关的其他病史 既往百日咳、麻疹、支既往百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘等病史，气管肺炎、支气管哮喘等病史，结结核病史，类风湿性关核病史，类风湿性关节炎等自身免疫病史，个人吸烟史。节炎等自身免疫病史，个人吸烟史。第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结健 康 评 估。课程定位与设计-课程性质。掌握正常心电图及常见异常心电图的图形特征。具有较强组织能力和团队协作能力。2.次要来源：被评估者以外人员，可进一步证实资料的来源。“拉肚子2天”。糖尿病1年。(4)诊治和护理经过：本次就诊前曾接受过哪些诊疗与护理，效果如何。(2)过敏史：包括药物、食物及其他接触物的过敏史。婚姻史、生育(shngy)史。如入院评估，有目的、有计划地进行交谈。(1)药物过敏史第三十八页，共三十八页。