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护理不良事件培训资料一、什么是护理不良事件？一、什么是护理不良事件？护护理理不不良良事事件件是是指指：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件五、护理不良事件发生的主要原因五、护理不良事件发生的主要原因 1.1.评估不足评估不足2.2.沟通不良沟通不良3.3.疾病因素疾病因素4.4.管理不当管理不当5.5.培训不到位培训不到位6.6.违规操作违规操作7.7.能力不足能力不足8.8.个人自律个人自律9.9.医嘱错误医嘱错误10.10.其他原因（服务不一致、环境因素、设其他原因（服务不一致、环境因素、设施设备缺陷）施设备缺陷）六、护理不良事件报告制度六、护理不良事件报告制度1.1.各各科科室室均均应应建建立立差差错错事事故故（不不良良事事件件）登登记记报报告告本本，及及时时查查清清事事件件发发生生的的原原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。2.2.发发生生不不良良事事件件应应积积极极采采取取补补救救措措施施，以以减减少少或或消消除除由由于于事事件件造造成成的的不不良良后后果果。指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。3.3.发发生生不不良良事事件件时时，责责任任者者应应立立即即向向护护士士长长报报告告，并并且且如如实实写写出出书书面面检检查查材材料料，待待后后处处理理。护护士士长长应应在在2424小小时时内内口口头头或或电电话话报报护护理理部部，重重大大事事故故要要立立即即报报告告科科主任、护理部、医务科。主任、护理部、医务科。4.4.发发生生不不良良事事件件时时，护护士士长长应应负负责责将将各各种种有有关关记记录录、检检验验报报告告及及造造成成事事故故的的药药品品、器器械械等等妥妥善善保保管管，不不得得擅擅自自涂涂改改、销销毁毁，并并保保留留患患者者的的标标本本，以以备备鉴鉴定定研研究之用。究之用。5.发发生生不不良良事事件件时时，护护士士长长应应按按性性质质、情情节节轻轻重重，及及时时组组织织全全科科有有关关人人员员进进行行讨讨论论、总总结结，提提出出防防范范措措施施，以以提提高高认认识识。吸吸取取教教训训，改改进进工工作作，并并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。6.发发生生不不良良事事件件的的科科室室或或个个人人，如如不不按按规规定定报报告告，有有意意隐隐瞒瞒事事实实，一一经经发发现，按情节轻重予以处分。现，按情节轻重予以处分。7.为为了了弄弄清清事事实实真真相相，应应注注意意倾倾听听当当事事人人的的意意见见，讨讨论论时时吸吸收收当当事事人人参参加加，允允许许个个人人发发表表意意见见，决决定定处处分分时时，领领导导应应进进行行思思想想教教育育工工作作，以以达达到到教教育育目的。目的。8.护护理理部部质质控控小小组组应应定定期期对对所所发发生生的的不不良良事事件件进进行行性性质质评评定定，并并提提出出防防范范措措施施。每每年年向向全全院院护护理理人人员员进进行行总总结结，分分析析报报告告一一次次。如如有有重重大大不不良良护护理理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。七、护理不良事件报告流程七、护理不良事件报告流程及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报护士长护士长护理部护理部护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行原因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。当事人当事人第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施 八、护理不良事件上报的意义八、护理不良事件上报的意义1.从错误中学习是患者安全的第一步从错误中学习是患者安全的第一步2.不良事件是挖掘错误的重要资源不良事件是挖掘错误的重要资源3.主动报告是错误浮出水面的重要途径主动报告是错误浮出水面的重要途径九、影响护理不良事件主动上报的因素九、影响护理不良事件主动上报的因素1.担心影响自身形象或者连累他人担心影响自身形象或者连累他人2.担心受到经济处罚或者处罚不公平担心受到经济处罚或者处罚不公平3.担心上报他人被指责，影响同事关系担心上报他人被指责，影响同事关系4.担心被家属或患者投诉担心被家属或患者投诉5.上报程序复杂或者不知晓上报程序上报程序复杂或者不知晓上报程序6.缺乏上报意识或者不能识别不良事件缺乏上报意识或者不能识别不良事件7.认为上报无意义，提出的改进措施不会被采纳认为上报无意义，提出的改进措施不会被采纳8.存在一定的侥幸心理存在一定的侥幸心理十、护理不良事件的防范措施十、护理不良事件的防范措施 加强安全教育，普及法律知识，提高护理人员风险防范意识加强安全教育，普及法律知识，提高护理人员风险防范意识提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源实行人性化的护理管理实行人性化的护理管理建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制十一、国内相关法律法规十一、国内相关法律法规20022002年年7 7月月3131日发布的日发布的 医疗事故分级标准（试医疗事故分级标准（试行）行）20022002年年9 9月月1 1日日 颁布实施的颁布实施的医疗事故处理条例医疗事故处理条例和和医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故技术鉴定暂行办法20082008年年5 5月月1212日日 颁布实施的颁布实施的护士条例护士条例20102010年年7 7月月1 1日日 起颁布实施的起颁布实施的中华人民共和国侵中华人民共和国侵权责任法权责任法20142014年年1 1月月1 1日起实施的日起实施的人体损伤程度鉴定标准人体损伤程度鉴定标准十二、工作中怎样预防不良事件的发生？十二、工作中怎样预防不良事件的发生？严格执行各项护理制度及操作规程，提高护士的严格执行各项护理制度及操作规程，提高护士的慎独工作作风慎独工作作风加强各种药品管理，定时检查各种急救药品、物加强各种药品管理，定时检查各种急救药品、物品、急救设备品、急救设备定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传盗宣传各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果 严格执行护理不良事件报告制度严格执行护理不良事件报告制度提高护士综合素质提高护士综合素质学习相关的法律法规学习相关的法律法规护理人员积极调整心态，合理安排作息时护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力的能力对高危患者的观察对高危患者的观察重点观察：患者年龄、既往史、社会背景、重点观察：患者年龄、既往史、社会背景、自理能力、意识状态、视力、听力、心理状自理能力、意识状态、视力、听力、心理状况，对高危人群，增加巡视频率况，对高危人群，增加巡视频率高度关注：危重、大手术、新入院、老年、高度关注：危重、大手术、新入院、老年、小儿、心理障碍（烦躁、不明原因入睡困难）小儿、心理障碍（烦躁、不明原因入睡困难）、潜在医疗纠纷的患者、潜在医疗纠纷的患者严把语言关口严把语言关口 避免祸从口出避免祸从口出恶语相向恶语相向说话随便说话随便无效交流无效交流承诺绝对承诺绝对重视病历记载重视病历记载-避免避免“证据死结证据死结医护记录不一致医护记录不一致时间记录不准确时间记录不准确造假造假病历修改不规范病历修改不规范数据不准确数据不准确7272例护理不良事件原因分析例护理不良事件原因分析1.查对制度执行不到位查对制度执行不到位2.医嘱执行不严格医嘱执行不严格3.健康教育不到位健康教育不到位4.护士不严于职守，责任心不强护士不严于职守，责任心不强5.职业意识和法律意识淡薄职业意识和法律意识淡薄6.情绪原因情绪原因改进措施改进措施1.严格执行查对制度严格执行查对制度2.加强药品管理加强药品管理3.加强护患沟通，健康教育达到预期效果加强护患沟通，健康教育达到预期效果4.提高护士综合素质提高护士综合素质5.学习相关法律法规学习相关法律法规6.严格执行护理不良事件报告制度严格执行护理不良事件报告制度7.7.护士长人性化管理护士长人性化管理十四、发生在我们身边的案例十四、发生在我们身边的案例案例案例1 1夜夜间间22:3022:30患患儿儿出出现现皮皮肤肤过过敏敏反反应应，哭哭闹闹不不止止，搔搔抓抓皮皮肤肤，小小夜夜班班护护士士遵遵医医嘱嘱应应用用地地塞塞米米松松3mg静静脉脉注注射射，20分分钟钟后后患患儿儿哭哭闹闹停停止止，安安静静入入睡睡 ，皮皮疹疹渐渐消消退退。23：00大大夜夜班班护护士士接接班班清清点点药药品品时时发发现现地地塞塞米米松松数数量量不不足足，少少了了两两支支。经经询询问问后后，小小夜夜班班护护士士才才意意识识到到药药物物剂剂量量应应用用错错误误，实实际际为为患儿应用患儿应用地塞米松地塞米松15mg。案例案例2患患者者入入院院诊诊断断：酒酒精精性性肝肝硬硬化化，跌跌倒倒/坠坠床床风风险险评评估估10分分，责责任任护护士士曾曾多多次次给给患患者者及及家家属属做做防防跌跌倒倒知知识识宣宣教教，2014年年10月月7日日21:30患患者者不不听听劝劝阻阻执执意意下下床床活活动动，于于病病房房走走廊廊发发生生抽抽搐搐并并摔摔倒倒在在走走廊廊加加床床上上，大大便便失失禁禁，立立即即通通知知值值班班医医生生，抽抽搐搐持持续续约约20秒秒，即即测测生生命命体体征征无无异异常常，醒醒后后患患者者述述无无头头痛痛，语语言言流流利利清清晰晰，无无口口角歪斜，无肢体活动障碍。角歪斜，无肢体活动障碍。案例案例3患患者者为为一一糖糖尿尿病病的的病病人人，每每次次餐餐前前注注射射胰胰岛岛素素，入入院院时时已已告告知知病病人人饭饭前前30分分钟钟注注射射胰胰岛岛素素，因因不不知知病病人人几几点点进进食食，所所以以每每次次进进食食前前30分分钟钟病病人人来来通通知知护护士士，但但于于8月月21号号晚晚饭饭前前病病人人忘忘记记，护护士士未未及及时时提提醒醒，没没有有发发现现病病人人未未注注射射胰胰岛岛素素，病病人人8月月22号号早早晨晨记记起起后后询询问问护护士士，并并对护士工作提出质疑。对护士工作提出质疑。案例案例4护护士士给给患患儿儿测测量量体体温温时时发发现现左左手手臂臂药药液液外外渗渗造造成成左左上上肢肢肿肿胀胀明明显显，有有散散在在小小水水泡泡。立立即即通通知知护护士士长长及及值值班班医医生生，拔拔除除静静脉脉留留置置针针停停止止输输液液，同同时时给给予予50%硫硫酸酸镁镁湿湿敷敷左左上上肢肢。联联系系烧烧伤伤科科专专家家会会诊诊后后处处理理意意见见：1.局局部部继继续续应应用用50%硫硫酸酸镁镁湿湿敷敷减减少少水水肿肿 2.肢肢体体按按摩摩增增加加血血液液循循环环 3.水水肿肿消消失失后后停停止止硫硫酸酸镁镁湿湿敷敷，水水泡泡破破溃溃处处涂涂抹抹百百多多邦邦消消炎炎治治疗疗。经经过过积积极极处处理理5 5天天后后患患儿儿一一般般情情况况可可，反反应应正正常常，左左前前臂臂轻轻度度水水肿肿，可可见见皮皮肤肤水水泡泡破破溃溃后后结结痂痂，无无分分泌泌物物、无无渗渗出出物物，触触诊诊患患儿儿无无不不适适，左左上上肢肢各各关节活动正常。关节活动正常。案例案例5患患者者神神志志清清，全全身身皮皮肤肤粘粘膜膜及及巩巩膜膜重重度度黄黄染染，化化验验总总胆胆红红素素621.3umol/L，于于7月月4日日经经颈颈内内静静脉脉置置管管行行首首次次血血浆浆置置换换术术。7月月21日日 ，颈颈内内静静脉脉置置管管突突然然脱脱出出约约10cm，未未出出血血，患患者者未未诉诉明明显显不不适适。责责任任护护士士正正在在为为其其静静脉脉推推注注药药物物，立立即即通通知知医医生生，给给予予加加压压包包扎扎，脱脱管管处处无无渗渗血血。因因已已做做3次次血血浆浆置置换换，家家属属表表示示不不再再继继续续人人工工肝肝治治疗疗，请请示医师同意为其拔管。示医师同意为其拔管。案例案例620:30小小夜夜班班护护士士巡巡视视病病房房时时，该该患患者者病病情情稳稳定定，21:00家家属属为为病病人人要要胶胶布布时时，护护士士询询问问家家属属病病人人情情况况，家家属属回回答答很很好好，23:20大大夜夜班班护护士士与与小小夜夜班班护护士士交交接接班班时时发发现现患患者者不不在在病病房房，两两人人立立即即寻寻找找厕厕所所及及外外走走廊廊，仍仍未未见见该该病病人人，此此时时病病人人家家属属正正在在熟熟睡睡中中，立立即即叫叫醒醒家家属属并并询询问问，回回答答不不知知患患者者去去向向，立立即即通通知知值值班班医医生生、总总值值班班、保保卫卫科科及及护护士士长长。经经查查看看医医院院监监控控录录像像并并经经病病人人妻妻子子确确认认，患患者者于于22:40（录录像像显显示示）从从护护士士站站低低头头弓弓腰腰，小小心心翼翼翼翼由由内内走走廊廊西西门门离离开开病病房房，小小夜夜班班护护士士当当时时正正在在书书写写护护理理文文书书，并并没没有有听听到到声声音音。经经监监控控录录像像回回放放及及病病人人妻妻子子确确认认认认为为该该病病人人于于22:52（录录像像显显示示）离离开开医医院院。该该事事件件发发生生后后，小小夜夜班班护护士士、护护士士长长立立即即协协助助家家人人四四处处寻寻找找病病人人，后后经经家家属属同同意意报报杆杆石石桥桥派出所。派出所。案例案例7值值班班护护士士在在为为一一名名乙乙脑脑患患儿儿加加压压输输注注甘甘露露醇醇注注射射液液过过程程中中，返返回回治治疗疗室室为为患患儿儿抽抽取取肝肝素素盐盐水水封封管管，待待护护士士返返回回病病房房时时，患患儿儿液液体体已已滴滴空空，立立即即夹夹闭闭输输液液开开关关，排排空空输输液液器器内内空空气气，此此时时患患儿儿出出现现干干咳咳，精精神神紧紧张张，立立即即给给予予头头低低脚脚高高位位，左左侧侧卧卧位位，高高流流量量氧氧气气吸吸入入7升升/分分，通通知知值值班班医医生生，并并实实施施抢抢救救，7-8分分钟钟后后患患儿儿症症状缓解。状缓解。谢谢 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