口腔颌面头颈肿瘤术后的营养支持PPT讲稿.ppt

口腔颌面头颈肿瘤术后的营养支持第1页，共26页，编辑于2022年，星期六口腔颌面头颈肿瘤术后的营养支持概 述手术后机体代谢的改变营养支持第2页，共26页，编辑于2022年，星期六口腔颌面头颈肿瘤术后的营养支持概 述手术后机体代谢的改变营养支持重点第3页，共26页，编辑于2022年，星期六概述n口腔颌面部肿瘤手术范围受限大，组织器官缺损多，咀嚼吞咽困难或不能张口，影响进食。尤其癌瘤患者静息能量消耗量增加额外能量消耗可达 6301260KJ,同时因免疫机制改变,急性期蛋白合成增加,恢复被放射线或抗癌药物损害的正常细胞,而需摄入超过普通饮食 50%左右的蛋白质和 20%热量。第4页，共26页，编辑于2022年，星期六正常代谢所需物质n营养要素：生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质。n营养要素由水、矿物质、碳水化合物、脂肪、蛋白质及维生素等六类组成。n碳水化合物、脂肪、蛋白质为产热营养素。n人体的热量消耗主要用于：维持基础代谢、食物的特殊动力作用、机体活动和生长发育等四个方面。第5页，共26页，编辑于2022年，星期六手术后机体代谢的改变 创 伤神经内分泌改变神经内分泌改变皮质激素肾上腺素胰高糖素能量代谢增高能量代谢增高蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱糖代谢紊乱体重下降体重下降 胰岛素儿茶酚胺胰岛素抵抗胰岛素抵抗第6页，共26页，编辑于2022年，星期六营养营养支持支持概念目的评估营养剂的选择原则并发症第7页，共26页，编辑于2022年，星期六概念n营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。第8页，共26页，编辑于2022年，星期六营养支持目的维持机体维持机体生理平衡生理平衡n维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢n支持组织器官功能支持组织器官功能n调节免疫系统功能调节免疫系统功能n参与机体生理功能参与机体生理功能n修复组织器官机构修复组织器官机构n维持机体内环境的维持机体内环境的稳定（内稳态）稳定（内稳态）促进病促进病人康复人康复第9页，共26页，编辑于2022年，星期六第10页，共26页，编辑于2022年，星期六营养支持选择原则 优先选择肠内营养优先选择肠内营养(EN)优先选择外周静脉肠外营养优先选择外周静脉肠外营养(PN)肠内营养不足时肠内营养不足时,可用肠外营养补充可用肠外营养补充 营养需要高或希望短期改善营养时用营养需要高或希望短期改善营养时用PN 需要较长时间营养支持时需要较长时间营养支持时,应设法应用应设法应用EN第11页，共26页，编辑于2022年，星期六营养状况评估n自觉症状及客观体征的观察：n自觉症状：皮肤改变、食欲改变、视力改变、体力改变等n客观症状：皮肤脱屑、皮疹、口腔炎、暗视力下降等n人体测量学指标：n体重减轻：体重减轻是营养评价中最简便直接而又可靠的指标，需注意体重在下述特定情况并不能反映真实情况，如水肿、利尿剂应用等。n实际体重/理想体重%：80%消瘦；80%-90%偏轻；90%-110%正常；110%-120%超重；120%肥胖n体重指数(BMI)体重(kg)/身高2(m2)：肥胖级40；肥胖级30-40；肥胖级25-29.9；正常值18.5BMI25；蛋白质热量营养不良级17.0-18.4；蛋白质热量营养不良级16.0-16.9；蛋白质热量营养不良级16。第12页，共26页，编辑于2022年，星期六营养状况评估n人体测量学指标n皮褶厚度：最常用的是三头肌皮褶厚度(TSF)。n测量方法：被测者上臂下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点，于该点上方2cm处，测量者将皮肤和皮下脂肪捏起，然后用皮褶厚度计测定。连续测定三次取其平均值。n结果判定：TSF正常参考值：男性8.3cm，女性15.3cm。实测值相当于正常值的90%以上为正常；介于80%-90%之间为轻度亏损；介于60%-80%之间为中度亏损；小于60%为重度亏损。n其他：如上臂围和上臂肌围。因为危重患者往往卧病在床，皮褶厚度和肌围的测定在ICU中的临床意义很有限第13页，共26页，编辑于2022年，星期六营养状况评估n生化及实验室指标n评价蛋白质营养状况：n血清白蛋白：n白蛋白的半衰期为18-20天，故短期内血清白蛋白不是判断营养不良的敏感指标。n在输注白蛋白的情况下，宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。n除了营养状态，血浆蛋白会受到许多因素的影响。例如肝脏功能、急性感染、系统性炎症反应、导致蛋白丢失的疾病等，需谨慎鉴别。n血浆蛋白测定结果，白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良。n前白蛋白：半衰期为1.9天，反映急性蛋白缺乏较为敏感。n运铁蛋白：半衰期为8天。n视黄醇结合蛋白：半衰期为10小时，为体内快速反应蛋白。n肌酐升高指数n氮平衡第14页，共26页，编辑于2022年，星期六营养状况评估n生化及实验室指标n免疫功能测定n营养不良常伴免疫功能损害。通常采用总淋巴细胞计数和皮肤迟发超敏反应来平定细胞免疫功能。n但由于免疫功能受原发疾病如心衰、尿毒症、感染等影响明显，也受治疗措施（如肾上腺皮质激素）影响，往往不能真实反映患者的营养状态。现在已不多用。n 其他：白细胞、红细胞、血红蛋白等。*肌酐身高指数（creatinine height index，CHI）n人尿中的肌酐量随骨骼肌分解代谢的程度而异。nCHI测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得百分比即为CHI。nCHI评定标准：CHI90%为正常；80%-90%表示瘦体组织轻度缺乏；60%-80%表示中度缺乏；60%表示重度缺乏。一般男性平均24小时尿肌酐量为23mg/kg体重，女性为18mg/kg体重。第15页，共26页，编辑于2022年，星期六评价指标 正常值 营 养 不 良轻 度中 度重 度体重90%8190608060TSF(mm)90%8190608060AMC(cm)90%8190608060肌酐/身高指数 90%8190608060白蛋白(g/L)353134263025转铁蛋白(g/L)2.02.51.52.0 1.01.51.0前白蛋白(mg/L)180160180120160120淋巴细胞总数1500120015008001200800皮肤超敏试验 氮平衡1g 510g10 15g15g第16页，共26页，编辑于2022年，星期六营养支持的分类n肠道内营养（Enteral nutrition,EN）:是将可直接经消化道吸收或简单的消化就能吸收的营养制剂通过鼻置管或胃肠造口注入胃肠道内，供应患者日常所需的营养素的方法。n肠道外营养（parenteral nutrition,PN）:是将高渗葡萄糖及其他营养物质经中心静脉或外周静脉输入，以供应患者日常所需的营养素的方法。第17页，共26页，编辑于2022年，星期六配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特 点点适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或中链脂肪中链脂肪酸酸营养完全，可口，营养完全，可口，价廉价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者(瑞素、安素、能全力、瑞素、安素、能全力、能全素）能全素）预消化预消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基氨基酸酸植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基结晶氨基酸酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍用于消化功能障碍患者患者（爱伦多、维沃）（爱伦多、维沃）免疫营养免疫营养配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼油等鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面，接近正常饮食接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能正常功能组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂低糖高脂配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以上热卡上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高适合限制液体摄入的病人（瑞高、瑞能）、瑞能）膳食纤维膳食纤维配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）第18页，共26页，编辑于2022年，星期六经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管经鼻空肠置管经胃经胃/空肠造口空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径肠内营养的途径第19页，共26页，编辑于2022年，星期六肠道内营养的优点符合生理规律，营养物质肠道入血经肝脏代谢，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节；且产生的含氮物质可由肝脏清除，不会造成血氨过高。维持胃肠道内细菌的平衡和胃肠道免疫的觉醒状态，有效防止肠道菌群失调而造成的肠源性败血症和小肠绒毛萎缩的可能。含纤维素的肠内营养制剂，可吸收肠内细菌产生的毒素，并可促进肠道运动。第20页，共26页，编辑于2022年，星期六肠内营养的并发症n胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻等n输注速度过快，造成胃明显膨胀n膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及高渗透压都可引起腹泻n对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食；高渗膳均需有一适应过程，一般早期应以等渗液开始n药物：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群；抑酸药物改变了胃酸而引起细菌生长过度；高渗性药物等均可引起腹泻n细菌污染可造成腹泻n无菌配制和输注时避免污染；营养膳配制后室温下放置时间不宜过长第21页，共26页，编辑于2022年，星期六肠内营养的并发症n 代谢并发症n高糖血症：n常见于接受高热卡膳食、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间，老年人因糖耐量不足特别容易发生n管饲期间每4-6小时检查尿糖和酮体一次，营养液输注达到全浓度和最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，由改为每12小时一次或停检n出现高糖血症应给予胰岛素治疗。第22页，共26页，编辑于2022年，星期六肠内营养并发症n高碳酸血症：n高碳水化合物浓度的膳食喂养时，呼吸量、肺泡通气和CO2产生增加，如肺功能不全时，高碳酸血症易促发呼吸衰竭n防止方法是监测肺功能状况，减少碳水化合物用量n电解质平衡失调：n体液不足或超负荷，大量电解质从肾和胃肠丢失，膳食用量不足或过大n常见的有高钠或低钠血症，高钾或低钾血症，高磷与低磷血症，低镁血症等n营养支持期间应定期检测，及时处理。第23页，共26页，编辑于2022年，星期六肠内营养的监测项目n观察病人的一般状况n神志、脉搏、血压、呼吸、发热、消瘦、皮下水肿或脱水n记录24小时出入量n开始每3天应每日监测血糖及电解质浓度，以后每周1-2次n每周测定肝肾功能1次n必要时氮平衡测定n营养支持疗效评定n每周一次体重、上臂周径和皮褶厚度测定等第24页，共26页，编辑于2022年，星期六小结n针对口腔颌面头颈肿瘤术后采用肠内营养支持是非常必要的，还要根据不同病人的情况选择不同的营养制剂，这对手术后病人伤口的愈合和康复是有着不可估量的作用。第25页，共26页，编辑于2022年，星期六 第26页，共26页，编辑于2022年，星期六