医学专题一儿童发热处理原则.ppt

0-360-36月儿童月儿童月儿童月儿童发热发热发热发热(f r)(f r)(f r)处理原则处理原则处理原则处理原则合肥市第一合肥市第一(dy)(dy)(dy)人民医院儿科人民医院儿科徐正国徐正国第一页，共七十七页。发热:一个(y)(y)常见的主诉l门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)(mnzhn)(mnzhn)有超过有超过2/32/3患儿因发热就诊患儿因发热就诊l我们的家长最难忍受宝宝发热，我们的家长最难忍受宝宝发热，担心脑子烧坏了担心脑子烧坏了担心脑子烧坏了担心脑子烧坏了第二页，共七十七页。发热:一个(y)(y)常见的主诉l3 3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断l l不会说话不会说话,由家长代述病史由家长代述病史l免疫系统未健全免疫系统未健全l机体不能很好局限病灶机体不能很好局限病灶(bngzo)(bngzo)(bngzo)(bngzo)l体检常缺乏典型症状体检常缺乏典型症状第三页，共七十七页。发热发热(f r)(f r)(f r)(f r)的定义的定义l直肠测定体温直肠测定体温3838l l经腋下测定经腋下测定37.537.5l l无过度包裹无过度包裹l l4-64-6小时内未服过退热小时内未服过退热(tu r)(tu r)(tu r)(tu r)剂剂 l l近日无免疫接种史近日无免疫接种史第四页，共七十七页。发热发热(f r)(f r)(f r)(f r)的定义的定义l l正常正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)肛温肛温37.937.9，l l腋下温度腋下温度37.437.4l l直肠直肠36.936.937.937.9l l口腔口腔36.636.637.637.6l l腋下腋下36.236.237.437.4第五页，共七十七页。发热发热(f r)(f r)(f r)(f r)的定义的定义l l生物钟昼夜节律，日差生物钟昼夜节律，日差11 ，最高点，最高点6PM,6PM,最最低点低点6AM.6AM.l l 4%6 4%38.338.3 1 1（1341 1341 个例）个例）l l 10.5%3-24 10.5%3-24月的婴儿月的婴儿最高体温最高体温38.238.2 2 2 （1068 1068 个例）个例）6am 6pm 6am第六页，共七十七页。发热发热(f r)(f r)(f r)(f r)的定义的定义l准确体温建立在核心体温的准确测量准确体温建立在核心体温的准确测量(cling)(cling)(cling)(cling)上上l l经直肠测定：最精确，可作权威标准经直肠测定：最精确，可作权威标准l经食道测定：精确，但不实用经食道测定：精确，但不实用l经耳测定：快速，经耳测定：快速，3 3 岁以下不准确岁以下不准确l经腋下：经腋下：不准确，受环境温度影响准确，受环境温度影响第七页，共七十七页。发热发热(f r)(f r)的机理的机理Pyrogenic Pyrogenic activatorsactivators外源性致热原外源性致热原外源性致热原外源性致热原Endogenous pyrogen Endogenous pyrogen producing cellsproducing cells内源性致热原产生内源性致热原产生内源性致热原产生内源性致热原产生(chnshng)(chnshng)细胞细胞细胞细胞EP production and EP production and releasingreleasing内源性致热原产生内源性致热原产生内源性致热原产生内源性致热原产生(chnshng)(chnshng)释放释放释放释放Thermoregulatory Thermoregulatory centercenter体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢Central mediators Central mediators releasingreleasing中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放SP elevated调定点上移调定点上移Shivering Shivering 寒颤寒颤寒颤寒颤Skin vasoconstrictionSkin vasoconstriction表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩体体温温Heat production产热产热产热产热 Heat lossHeat loss散热散热散热散热第八页，共七十七页。发热发热(f r)(f r)与过热的区别与过热的区别 产热产热产热产热 散热散热 体温体温体温体温(twn)(twn)中心中心中心中心调节调节调节调节紊乱紊乱紊乱紊乱被动性体温被动性体温被动性体温被动性体温(twn)(twn)(0.5 C)T SP致热原致热原致热原致热原调整性体温调整性体温调整性体温调整性体温(0.5 C)体温调定点体温调定点体温调定点体温调定点 发热发热过热过热第九页，共七十七页。发热发热(f r)(f r)(f r)(f r)的定义的定义l l无局部病灶的发热无局部病灶的发热(FWS),急性发热儿童持续发热儿童持续发热11周周,详细询问病史和全面查体之详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释后仍无恰当的解释l l不明原因的发热不明原因的发热(FUO)(FUO)儿童发热超过儿童发热超过38 88天天,在医院或门诊经过一在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有周详细询问病史和全面查体之后仍没有(mi yu)(mi yu)(mi yu)(mi yu)明明确诊断确诊断第十页，共七十七页。发热：朋友还是发热：朋友还是(hi shi)(hi shi)敌人？敌人？l l发热的发热的“利利”l l机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用面起一定作用l在体温在体温38-4038-40C C时，白细胞吞噬功能最强，时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。并杀灭大部分细菌。l中性粒细胞制造更多的过氧化离子中性粒细胞制造更多的过氧化离子(lz)(lz)(lz)(lz)，更具活性的干扰素。更具活性的干扰素。l l细菌和病毒的复制直接受到抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。第十一页，共七十七页。发热：朋友发热：朋友(png you)(png you)还是敌人？还是敌人？l l发热的发热的“弊弊”l l代谢率增加代谢率增加l l氧耗增加氧耗增加l l二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加l l对心血管和呼吸系统需求增加（尤其对休对心血管和呼吸系统需求增加（尤其对休克或心肺异常的儿童克或心肺异常的儿童(r tng)(r tng)不利）不利）l l加重脑损害加重脑损害l l使病人不舒服使病人不舒服l l易致高热惊厥易致高热惊厥第十二页，共七十七页。如何如何(rh)(rh)评估发热患儿评估发热患儿第十三页，共七十七页。发热(f r)(f r)的评估l l发热儿童心率的增快可能提示严重疾病。特别是脓毒症休克发热儿童心率的增快可能提示严重疾病。特别是脓毒症休克l lCRT3sCRT3s，可能提示存在严重疾病，可能提示存在严重疾病l l发热儿童出现心率增快或发热儿童出现心率增快或CRT3sCRT3s，需监测血压，需监测血压l l发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素l l33个月的发热婴儿：个月的发热婴儿：l l观察和记录体温、心率和呼吸频率观察和记录体温、心率和呼吸频率l l进行血常规、血培养和进行血常规、血培养和CRPCRP检查检查l l尿常规用于除外尿常规用于除外(chwi)(chwi)泌尿道感染泌尿道感染l l对于有呼吸道症状和体征者行对于有呼吸道症状和体征者行x x线胸片检查线胸片检查l l腹泻行粪常规及培养腹泻行粪常规及培养l l腰椎穿刺检查适用于：新生儿或腰椎穿刺检查适用于：新生儿或1 13 3个月婴儿一般情况不佳者个月婴儿一般情况不佳者1313个月婴儿个月婴儿WBC510WBC151015109 9/L/L，尽量争取在抗生素使用之前进行腰椎穿刺，尽量争取在抗生素使用之前进行腰椎穿刺l l新生儿及早产儿细菌感染时新生儿及早产儿细菌感染时PCTPCT明显增高明显增高第十四页，共七十七页。如何如何(rh)(rh)正确评估发热患儿正确评估发热患儿l诊断要点诊断要点l l年龄年龄l l中毒性表现中毒性表现l l详细问病史详细问病史(bn sh)(bn sh)l l仔细查体征仔细查体征l l选择性化验选择性化验是否住院？是否住院？如何如何(rh)(rh)查查验？验？如何治疗？如何治疗？第十五页，共七十七页。儿科发热儿科发热(f r)(f r)的诊治指南的诊治指南总体来说，不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度。总体来说，不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度。总体来说，不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度。总体来说，不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度。当当当当3 36 6个月婴儿肛温个月婴儿肛温个月婴儿肛温个月婴儿肛温3939时，严重细菌感染危险性增加时，严重细菌感染危险性增加时，严重细菌感染危险性增加时，严重细菌感染危险性增加(zngji)(zngji)。对于对于对于对于33个月的婴儿肛温个月的婴儿肛温个月的婴儿肛温个月的婴儿肛温3838即作为严重细菌感染的危险因素。即作为严重细菌感染的危险因素。即作为严重细菌感染的危险因素。即作为严重细菌感染的危险因素。年龄是诊断要点年龄是诊断要点1)1)致病原不同致病原不同2)2)临床检查不同临床检查不同3)3)免疫系统能力不同免疫系统能力不同 因此，因此，不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！第十六页，共七十七页。儿科儿科(r k)(r k)发热的诊治指南发热的诊治指南出生-28天(新生儿期）B B B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟29-90天B B B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟3月-36月肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢曲松曲松曲松曲松 +万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素第十七页，共七十七页。出生出生(chshng)(chshng)(chshng)(chshng)-28-28天（新生儿期）天（新生儿期）l免疫功能不全，易感染扩散免疫功能不全，易感染扩散l临床体征常不可靠临床体征常不可靠l新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10%10%体检正常，只有体检正常，只有15%15%前前囟凸出，囟凸出，10-15%10-15%颈项颈项(jngxing)(jngxing)(jngxing)(jngxing)强直，强直，约约20%20%不以发热为前驱症状不以发热为前驱症状l高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点第十八页，共七十七页。新生儿期新生儿期高度怀疑是重症细菌感染高度怀疑是重症细菌感染诊断诊断(zhndun)(zhndun)要要点点重症细菌感染的前驱重症细菌感染的前驱(qinq)(qinq)(qinq)(qinq)症状：症状：l l拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶l l低热或体温不升低热或体温不升l l嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁l l呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难l l黄疸黄疸l l血压偏低血压偏低l l腹部膨胀，腹泻腹部膨胀，腹泻l l抽搐抽搐第十九页，共七十七页。新生儿期新生儿期诊断诊断(zhndun)(zhndun)要点要点l l大部分新生儿发热系非特异性病毒感染大部分新生儿发热系非特异性病毒感染l l12%12%系重症细菌系重症细菌(xjn)(xjn)(xjn)(xjn)感染感染(SBI)(SBI)l l常被条件致病菌感染常被条件致病菌感染l l常导致严重感染结果常导致严重感染结果l lB B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎炎(39%),(39%),脑外病灶脑外病灶(10%),(10%),败血症败血症(7%)(7%)l l最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症第二十页，共七十七页。新生儿期新生儿期常见(chn jin)(chn jin)的致病菌早期发病早期发病 7 7 7 天天B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌第二十一页，共七十七页。新生儿期感染的危险新生儿期感染的危险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)因素因素早产儿早产儿胎膜早破胎膜早破 12 12 小时小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热(f r)(f r)(f r)(f r)泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧 Apgar score 6 Apgar score 6贫穷或母亲年龄贫穷或母亲年龄2020岁岁1/3-1/21/3-1/2新生儿感染并无明显危险因素！新生儿感染并无明显危险因素！第二十二页，共七十七页。新生儿期感染新生儿期感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)的危险因素的危险因素筛查指标筛查指标:l l白细胞白细胞5.010201020109 9/L/L,l l多核细胞多核细胞 410 1010109 9/L/L l l血小板血小板1001010mg/L,10mg/L,l l肝功能指标升高肝功能指标升高第二十三页，共七十七页。新生儿期感染新生儿期感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)的处理原则的处理原则任何新生儿，如果肛温任何新生儿，如果肛温 38 38C Cl l入院入院l l血培养血培养l l尿培养尿培养导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺(chunc)(chunc)(chunc)(chunc)l l腰穿腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量l l静脉抗生素静脉抗生素l l氨卞青氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟,l l慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦第二十四页，共七十七页。29-9029-90天婴儿天婴儿(yng r)(yng r)(yng r)(yng r)发热发热l l大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染确来源的细菌感染l患儿发热肛温患儿发热肛温3939l l细菌性占细菌性占 3-11%3-11%l l肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 70%70%l l嗜血性嗜血性嗜血性嗜血性(xuxng)(xuxng)(xuxng)(xuxng)流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌 15%15%15%15%l l大肠杆菌大肠杆菌 11%11%11%11%l l非细菌性非细菌性(病毒病毒?)?)占占 89%89%第二十五页，共七十七页。29-9029-90天婴儿不明原因天婴儿不明原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)的发热的发热 （3838 )的处理的处理处理处理(chl)(chl)(chl)(chl)：外表外表(wibio)(wibio)健康健康,血检白细胞血检白细胞15,00015,000，尿，尿检阴性，脑脊液白细胞记数检阴性，脑脊液白细胞记数88否否是是血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸部胸部X线片线片,如果疑有肺炎如果疑有肺炎静脉应用抗生素静脉应用抗生素门诊处理门诊处理选择其一选择其一选择选择1 1血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养头孢曲松钠头孢曲松钠50mg/kg50mg/kg2424小时后重新评估小时后重新评估选择选择2 2血、尿培养血、尿培养2424小时后重新评估小时后重新评估入院入院第二十六页，共七十七页。29-9029-90天婴儿发热的天婴儿发热的诊断诊断(zhndun)(zhndun)要点要点婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键vv婴儿婴儿发热并且表现中毒性外表发热并且表现中毒性外表(wibio)(wibio)(wibio)(wibio)收住院收住院全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治静脉抗生素，氨卞青静脉抗生素，氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟,vv婴儿发热表现健康并婴儿发热表现健康并婴儿发热表现健康并婴儿发热表现健康并无中毒性外表无中毒性外表无中毒性外表无中毒性外表满足满足Rochester Rochester 标准标准 门诊治疗较为门诊治疗较为“安全安全”1-2.9%1-2.9%1-2.9%1-2.9%仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染,0.7%0.7%0.7%0.7%败血症败血症败血症败血症,0.14%0.14%0.14%0.14%脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎.第二十七页，共七十七页。RochesterRochester标准标准(biozhn)(biozhn)(biozhn)(biozhn)/低危标准低危标准(biozhn)(biozhn)(biozhn)(biozhn)l l无毒性外表无毒性外表最关键亦最困难最关键亦最困难l l既往健康既往健康,足月儿，出生体重足月儿，出生体重(tzhng)(tzhng)(tzhng)(tzhng)2 2.5.5公斤公斤l l检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎l l白分白分 5-1510 5-15109 9/L/L l l杆状核杆状核151015109 9/L/L l l尿常规及革兰氏染色正常尿常规及革兰氏染色正常l l如果腹泻，必为非血性，白细胞如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf.WBC5/hpf.l l如果有呼吸系统症状，胸片必为正常如果有呼吸系统症状，胸片必为正常l l阴性预测率阴性预测率98.9%98.9%第二十八页，共七十七页。28-9028-90天婴儿发热天婴儿发热(f r)(f r)(f r)(f r)的的诊治要点诊治要点l l如能满足如能满足Rochester Rochester 标准标准,院外观察院外观察1)1)血血,尿培养，腰穿尿培养，腰穿,头孢曲松头孢曲松50mg/kg50mg/kg肌注，肌注，2424小时内复查小时内复查2)2)血血,尿培养，尿培养，24 24小时内复查小时内复查l l家庭条件：成熟家庭条件：成熟(chngsh)(chngsh)(chngsh)(chngsh)，具判断力的父母，能，具判断力的父母，能够在够在3030分钟内急诊，家中有体温表和电话分钟内急诊，家中有体温表和电话l l如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状状第二十九页，共七十七页。2424小时内复查小时内复查(fch)(fch)(fch)(fch)要点要点l l如果所有培养阴性如果所有培养阴性:体温正常体温正常,无毒性外表，无毒性外表，继续仔细随访继续仔细随访(su fn)(su fn)(su fn)(su fn)观察观察l l如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松l l如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗诊治，全疗程静脉抗生素治疗l l如果尿培养阳性如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗无毒性外表，抗生素院外治疗第三十页，共七十七页。儿童儿童(r tng)(r tng)体格检查体格检查l l一般情况一般情况l l舒服舒服(sh fu)(sh fu)(sh fu)(sh fu)程度：安静，焦虑，害羞程度：安静，焦虑，害羞l l健康状态：正常，有病表现，萎靡不振健康状态：正常，有病表现，萎靡不振l l活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁l l外表：整洁，不整洁外表：整洁，不整洁l l行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗l l体质：超重，体重低，个子矮，个子高体质：超重，体重低，个子矮，个子高l l营养状况：营养不良，正常，肥胖营养状况：营养不良，正常，肥胖第三十一页，共七十七页。发热发热(f r)(f r)儿童体格检查儿童体格检查l l整体表现整体表现l l呼吸方式呼吸方式l l皮肤颜色皮肤颜色l l中毒中毒(zhng d)(zhng d)(zhng d)(zhng d)或病态表现或病态表现l l心率心率l l呼吸频率呼吸频率l l毛细血管再充盈毛细血管再充盈l l神志状态神志状态第三十二页，共七十七页。如果如果(rgu)(rgu)儿童看起来有病儿童看起来有病l l注意病人的自主体位注意病人的自主体位l完全安静地躺在检查床上完全安静地躺在检查床上l言语上有反应言语上有反应l试着变换体位时有退缩试着变换体位时有退缩(tu su)(tu su)表现，可能表现，可能表明急腹症表明急腹症l取坐直前倾位表明哮喘加重取坐直前倾位表明哮喘加重第三十三页，共七十七页。如果如果(rgu)(rgu)儿童在哭儿童在哭l l注意哭的程度和强度注意哭的程度和强度l狂暴狂暴(kungbo)(kungbo)的使劲的大哭，可以放心的使劲的大哭，可以放心l l虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病l l高调尖叫，表明颅内压增高高调尖叫，表明颅内压增高第三十四页，共七十七页。神志神志(shnzh)(shnzh)状态状态l清醒清醒l对声音有反应对声音有反应l只对疼痛有反应只对疼痛有反应l无反应无反应更严重的低灌注在意识水平方面更严重的低灌注在意识水平方面(fngmin)(fngmin)产生更大的变产生更大的变化化第三十五页，共七十七页。神志神志(shnzh)(shnzh)状态状态l l需要立即对儿童进行评估的变化：需要立即对儿童进行评估的变化：l l氧供、通气和灌注状况氧供、通气和灌注状况l以下是脑灌注降低的征象以下是脑灌注降低的征象(zhngxing)(zhngxing)：l l迷糊迷糊l l易激惹易激惹l l萎靡不振萎靡不振l l兴奋兴奋第三十六页，共七十七页。皮肤皮肤(p f)(p f)检查检查l l正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖底是粉红色且温暖l l如果低氧或灌注不足如果低氧或灌注不足(bz)(bz)，皮肤可变凉、苍，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色白、网纹甚至灰色l l当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端变凉，延伸至近心端第三十七页，共七十七页。毛细血管毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)(mo x xu un)(mo x xu un)再充盈再充盈l l抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血细血管再充盈，不是静脉淤血l l轻压使甲床变白轻压使甲床变白l l去掉压力，计算甲床颜色恢复去掉压力，计算甲床颜色恢复(huf)(huf)(huf)(huf)时间时间l l正常正常 3 39.5Cl l白细胞总数(zngsh)(zngsh)1510109 9/L/L或或l l中性粒细胞绝对值 1010109 9/L/L第五十一页，共七十七页。3 3月月-36-36月月婴儿婴儿(yng r)(yng r)(yng r)(yng r)发热的发热的诊断要诊断要点点l l如果婴儿达到该如果婴儿达到该3 3项标准，项标准，3%3%可能会发展成肺炎，可能会发展成肺炎，如未及时治疗，如未及时治疗，3%3%可能会发展成脑膜炎可能会发展成脑膜炎l l8-128-12月婴儿是菌血症发病高峰年龄月婴儿是菌血症发病高峰年龄l l肺炎链球菌菌血症发病高峰在肺炎链球菌菌血症发病高峰在1 1岁，逐渐减少岁，逐渐减少l l肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-53-5月月l l经济状况与此发病高峰年龄无显著关联经济状况与此发病高峰年龄无显著关联(gunlin)(gunlin)(gunlin)(gunlin)l l其他原因；婴儿玫瑰疹其他原因；婴儿玫瑰疹HHV6(15%),HHV6(15%),尿路感染尿路感染（女孩（女孩3%3%，男孩，男孩0.6%),0.6%),脑膜炎双球菌菌血症脑膜炎双球菌菌血症(0.1%),(0.1%),沙门氏菌菌血症沙门氏菌菌血症(0.2%),(0.2%),嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌菌血症菌血症(0.05%),(0.05%),肠道病毒（肠道病毒（7 7月至月至1010月）月）第五十二页，共七十七页。3 3月至月至3636月婴儿不明原因的发热月婴儿不明原因的发热(f r)(f r)(f r)(f r)（3838)的处理的处理处理处理(chl)(chl)(chl)(chl)：外表外表外表外表有无有无有无有无(yu w)(yu w)中毒性表现中毒性表现中毒性表现中毒性表现？是是否否血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸片：胸片：如果疑有肺部体征如果疑有肺部体征静脉应用抗生素静脉应用抗生素体温体温39.5 39.5 39.5 39.5？尿培养：男孩尿培养：男孩6月，女孩月，女孩 2岁岁大便培养：脓血便，白细胞大便培养：脓血便，白细胞5/hpf胸片：胸片：如果疑有肺部体征如果疑有肺部体征血培养和用抗生素：血培养和用抗生素：1.1.所有体温所有体温39.5 39.5 39.5 39.5 的患儿的患儿的患儿的患儿2.2.所有体温所有体温39.5 39.5 39.5 39.5 ，白分，白分，白分，白分1515151510109 9/L/L的患儿的患儿的患儿的患儿2424小时后重新评估小时后重新评估门诊处理门诊处理门诊处理门诊处理退热剂退热剂退热剂退热剂不用化验或抗生素不用化验或抗生素不用化验或抗生素不用化验或抗生素24242424小时后重新评估小时后重新评估小时后重新评估小时后重新评估入院入院否否是是第五十三页，共七十七页。3 3月月-36-36月月婴儿婴儿(yng r)(yng r)(yng r)(yng r)发热的发热的诊断要诊断要点点l l尿常规加革兰氏染色镜检，尿常规加革兰氏染色镜检，l l血常规加手工分类，血培养血常规加手工分类，血培养l l腰穿：如果有脑膜腰穿：如果有脑膜(nom)(nom)(nom)(nom)刺激症，出血点或斑，刺激症，出血点或斑，中毒性表现，立刻作腰穿中毒性表现，立刻作腰穿l l胸部胸部X X片：如有以下表现必须排除肺炎片：如有以下表现必须排除肺炎l l 氧饱和度氧饱和度 95%95%l l 呼吸急促呼吸急促,啰音，呼吸困难啰音，呼吸困难l l 体温体温39.539.5 和白分和白分151510109 9/L/L第五十四页，共七十七页。3 3 月月以上婴儿发热以上婴儿发热(f r)(f r)(f r)(f r)的的治疗要治疗要点点l l抗生素选择抗生素选择:l l如疑为中耳炎或肺炎如疑为中耳炎或肺炎:需针对肺炎链球菌，需针对肺炎链球菌，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌:采用阿莫采用阿莫西林加克拉维酸西林加克拉维酸,头孢曲松头孢曲松l l如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林菌和流脑双球菌，采用阿莫西林(80-(80-100mg/kg/day),100mg/kg/day),头孢曲松头孢曲松505075mg/Kg/d75mg/Kg/dl l肺炎链球菌菌血症肺炎链球菌菌血症:尽快尽快(jnkui)(jnkui)(jnkui)(jnkui)重新评估重新评估,如果如果外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗第五十五页，共七十七页。2424小时内复查小时内复查(fch)(fch)(fch)(fch)要点要点l l如果所有培养阴性如果所有培养阴性:体温正常体温正常,无毒性外表，无毒性外表，继续仔细随访观察继续仔细随访观察l l如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松l l如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉诊治，全疗程静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)抗生素治疗抗生素治疗l l如果尿培养阳性如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗无毒性外表，抗生素院外治疗第五十六页，共七十七页。阴性阴性(ynxng)(ynxng)(ynxng)(ynxng)菌血症菌血症20%3 20%15(1510109 9/L/L)l未发现局部病灶未发现局部病灶第五十九页，共七十七页。阴性阴性(ynxng)(ynxng)(ynxng)(ynxng)菌血症菌血症 低危低危年龄年龄 3 3岁岁体温体温 39.439.4白分白分 5 5 5 515151515101010109 9 9 9/L/L/L/L接触病史接触病史 无无高危高危240405151510109 9/L/L嗜血流感杆菌，嗜血流感杆菌，流脑双球菌流脑双球菌第六十页，共七十七页。阴性阴性(ynxng)(ynxng)(ynxng)(ynxng)菌血症菌血症l l阴性菌血症发生率较低，尽管白分是个敏感阴性菌血症发生率较低，尽管白分是个敏感性和特异性均较高的检验，但是阳性预测性和特异性均较高的检验，但是阳性预测率较低，因而血常规并不能区别发热却无率较低，因而血常规并不能区别发热却无局部病灶的婴儿是否有菌血症局部病灶的婴儿是否有菌血症l l血培养仍然是金标准血培养仍然是金标准，尽管假阴性率和假阳，尽管假阴性率和假阳性率都较高，需费时至少性率都较高，需费时至少2424至至4848小时，还小时，还有的肺炎有的肺炎(fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)链球菌阴性菌血症可能不治而链球菌阴性菌血症可能不治而愈。愈。第六十一页，共七十七页。阴性阴性(ynxng)(ynxng)(ynxng)(ynxng)菌血症菌血症l l单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流脑双球菌和嗜血流感杆菌脑双球菌和嗜血流感杆菌l l阿莫西林阿莫西林 80-90mg/kg/day 80-90mg/kg/day l l阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸,复方复方(ffng)(ffng)(ffng)(ffng)新诺明，新诺明，l l第第2 2代或代或第第3 3代头孢霉素，头孢曲松代头孢霉素，头孢曲松 50-50-75mg/kg75mg/kgl l至要关键是紧密随访至要关键是紧密随访第六十二页，共七十七页。感染性疾病感染性疾病(jbng)(jbng)的变化的变化l l上个世纪八十年代初上个世纪八十年代初,头孢曲松面市，长效第头孢曲松面市，长效第三代头孢霉素，取代了氨苄西林和氯霉素；三代头孢霉素，取代了氨苄西林和氯霉素；l l19881988年起推出了嗜血性流感杆菌疫年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗；苗；l l2000年肺炎链球菌疫苗获年肺炎链球菌疫苗获FDA注册。注册。l l 导致儿童发热的三大细菌导致儿童发热的三大细菌(xjn)(xjn)(xjn)(xjn):肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌(肺炎肺炎肺炎肺炎,脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎,中耳炎中耳炎中耳炎中耳炎););););大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌(尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染););););嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌(脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎,中耳炎中耳炎中耳炎中耳炎)l减少了减少了 90-99%90-99%第六十三页，共七十七页。感染性疾病感染性疾病(jbng)(jbng)的变化的变化肺炎链球菌结合疫苗肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar)PCV7(Prevnar)20002000年年FDAFDA注册成功，注册成功，推出为推出为 2 to 23 2 to 23月婴儿普遍接种月婴儿普遍接种疫苗血清型疫苗血清型 4,6B,9V,14,18C,19F,4,6B,9V,14,18C,19F,23F23F2 2岁以下儿童岁以下儿童(r tng)(r tng)(r tng)(r tng)肺炎链球菌侵入性感染至肺炎链球菌侵入性感染至少减少少减少60%.60%.多糖疫苗（多糖疫苗（23价多糖疫苗，适用于价多糖疫苗，适用于2岁以上岁以上适合人群适合人群）和蛋白结合疫苗（）和蛋白结合疫苗（7价或价或13价，价，可用于可用于2岁以下婴幼儿）。岁以下婴幼儿）。第六十四页，共七十七页。感染性疾病感染性疾病(jbng)(jbng)的变化的变化l lWHOWHO估计全世界每年估计全世界每年5 5岁以下儿童约有岁以下儿童约有7070万万-100100万死于肺炎链球菌侵入性感染，该病成万死于肺炎链球菌侵入性感染，该病成为头号可免疫预防的儿童死亡率为头号可免疫预防的儿童死亡率l l肺炎链球菌结合疫苗肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar)PCV7(Prevnar)免疫保免疫保护力达护力达97%,97%,因而肺炎链球菌侵入性感染因而肺炎链球菌侵入性感染将会减少达将会减少达90%.90%.所以对于所以对于PCV-7 PCV-7 预防接预防接种人群的血常规和抗生素治疗种人群的血常规和抗生素治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)将变得不将变得不那么重要。那么重要。第六十五页，共七十七页。思考问题？思考问题？l儿童发热最常见儿童发热最常见(chn jin)(chn jin)的原因是？的原因是？l自限性的病毒感染自限性的病毒感染第六十六页，共七十七页。思考问题？思考问题？l是否所有病人的发热都应该是否所有病人的发热都应该(ynggi)(ynggi)得到治疗得到治疗？l l错误错误。第六十七页，共七十七页。思考问题？思考问题？l给有水痘的儿童吃退烧药会使发热的症给有水痘的儿童吃退烧药会使发热的症状状(zhngzhung)(zhngzhung)延长？延长？l l正确正确第六十八页，共七十七页。思考问题？思考问题？l哪些情况下发热应该进行哪些情况下发热应该进行(jnxng)(jnxng)(jnxng)(jnxng)处理？处理？l休克，休克，l l伴有神经或心肺疾病，伴有神经或心肺疾病，l l体温大于体温大于3939度，度，l存在可能导致发热的疾病，存在可能导致发热的疾病，l l为了缓解病人的不适为了缓解病人的不适第六十九页，共七十七页。思考问题？思考问题？l l在评估一个儿童在评估一个儿童(r tng)(r tng)的情况时，观察其一的情况时，观察其一般状态比发热温度的高低更为重要？般状态比发热温度的高低更为重要？l l正确正确。第七十页，共七十七页。思考问题？思考问题？l治疗中耳炎首先治疗中耳炎首先(shuxin)(shuxin)应选择的药物是什么应选择的药物是什么？l阿莫西林阿莫西林。第七十一页，共七十七页。思考问题？思考问题？l万能的激素l l面对反复高热不退的患儿l l面对来自(li z)(li z)一群家长的压力l l不用激素，怎能成为“一方名医”？l l关于SIRS第七十