2018版教材 第九章+脑血管疾病(1).ppt

2018版教材第九章+脑血管疾病(1)第九章 脑血管疾病 作者:刘文宏、贺茂林 单位:首都医科大学附属北京世纪坛医院目录目录 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。传统的TIA定义，只要临床症状在24小时内消失，不遗留神经系统体征，而不管是否存在责任病灶。近来研究证实，如果神经功能缺损症状超过1小时，绝大部分神经影像学检查均可发现对应的脑部小梗死灶。凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。神经病学（第8版）短暂性脑缺血发作一、定义（二）微栓塞（一）血流动力学改变神经病学（第8版）近端大动脉狭窄 低血压A-A 栓塞心源性栓塞短暂性脑缺血发作二、病因及发病机制（一）一般特点好发于中老年，男性多于女性多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等血管病危险因素发病突然，常反复发作神经功能障碍历时短暂，最长时间24h，临床完全恢复，不留后遗症状神经病学（第8版）血流动力学改变导致的TIA，临床表现相似或刻板；微栓塞导致的TIA，临床表现多变短暂性脑缺血发作三、临床表现（二）颈内动脉系统TIA1.大脑中动脉供血区的TIA 可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍神经病学（第8版）2.大脑前动脉供血区的TIA 可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力3.颈内动脉主干的TIA 表现为眼动脉交叉瘫，Horner交叉瘫短暂性脑缺血发作三、临床表现（三）椎-基底动脉系统TIA1.跌倒发作（drop attack）表现为下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，系脑干下部网状结构缺血所致神经病学（第8版）2.短暂性全面遗忘症（transient global amnesia，TGA）发作时出现短时间记忆丧失，发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常，一般症状持续数小时，然后完全好转，不遗留记忆损害。发病机制仍不十分清楚，部分发病可能是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致3.双眼视力障碍发作 双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮质受累，引起暂时性皮质盲 表现眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征短暂性脑缺血发作三、临床表现（一）初始检查（要求在48h内完成）1.血常规，凝血功能，血生化等血液化验 2.心电图，经胸超声心动图 3.脑CT或MRI没有脑缺血对应的梗死灶最重要的初始诊断性检查 4.无创性血管病变检查（颈部血管超声、TCD、CTA或MRA）神经病学（第8版）颈内动脉重度狭窄CTA影像大脑中动脉狭窄TCD血流频谱颈动脉粥样硬化斑块的超声显像短暂性脑缺血发作四、辅助检查正常脑血管DSA影像（二）进一步检查（寻找TIA特殊病因）1.动态心电图监测，经食道超声心动图 2.DSA检查 3.蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、抗磷脂抗体等 神经病学（第8版）短暂性脑缺血发作四、辅助检查（一）诊断神经病学（第8版）诊断主要依靠病史高度怀疑TIA：中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复（多不超过1小时）临床诊断TIA：高度怀疑TIA者，且神经影像学检查没有发现神经功能缺损对应的病灶完整TIA诊断：临床诊断TIA+区分不同发病机制短暂性脑缺血发作五、诊断及鉴别诊断1.脑梗死神经病学（第8版）（二）鉴别诊断2.癫痫的部分性发作3.梅尼埃病（Mniere disease）4.心脏疾病5.其他短暂性脑缺血发作五、诊断及鉴别诊断临床特征得分A（年龄）年龄60岁1分B（血压）收缩压140mmHg或舒张压90mmHg1分C（临床特征）单侧无力2分不伴无力的言语障碍1分D（症状持续时间）症状持续时间60分钟2分1059分钟1分D（糖尿病）有1分神经病学（第8版）（一）TIA短期卒中风险评估ABCD2评分TIA发病后2d或7d内为卒中高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生高危患者应收入院，并提前做好溶栓准备，一旦TIA转变成脑梗死，不能延误溶栓治疗短暂性脑缺血发作六、治疗1.抗血小板治疗：适用于非心源性栓塞性TIA（二）药物治疗2.抗凝治疗：适用于心源性栓塞性TIA神经病学（第8版）3.扩容治疗：适用于血流动力型TIA4.溶栓治疗：TIA不是溶栓治疗的指征，一旦临床转为脑梗死，不应等待，应积极溶栓治疗5.其他：对有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗。活血化瘀性中药制剂TIA抗血小板方案治疗时间发病24h内，ABCD2评分4的非心源性栓塞性TIA阿司匹林联合氯吡格雷21d发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄的TIA阿司匹林联合氯吡格雷90d其他TIA阿司匹林或氯吡格雷长期短暂性脑缺血发作六、治疗1.颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）（三）外科治疗神经病学（第8版）2.颈动脉血管成形和支架置入术（carotid angioplasty and stenting，CAS）推荐在2周之内（最好在48h之内）手术，不应延误治疗CEACAS短暂性脑缺血发作六、治疗（四）控制危险因素神经病学（第8版）调控可干预的危险因素 高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏病、血脂异常、无症状性颈动脉狭窄、镰状 细胞贫血、绝经后雌激素替代治疗、膳食和营养、运动和锻炼、肥胖、饮酒过量、其他短暂性脑缺血发作六、治疗 神经病学（第8版）TIA有反复发作的特点，早期发生卒中的风险很高发作间隔时间缩短、发作持续时间延长、临床症状逐渐加重的进展性TIA是即将发展为脑梗死的强烈预警信号TIA部分发展为脑梗死，部分继续发作，部分自行缓解短暂性脑缺血发作七、预后本节小结本节小结TIA是局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，一般不超过1h，最长不超过24h，无对应的影像学病灶，不留后遗症状TIA好发于中老年人，男性多于女性，多伴有脑血管病危险因素，临床表现与受累血管分布有关。血流动力学型TIA，临床表现相似或刻板；微栓塞型TIA，临床表现多变TIA是急症，紧急评估与干预可以减少卒中的发生。非心源性栓塞性TIA抗血小板治疗；心源性栓塞性TIA抗凝治疗；血流动力型TIA扩容治疗；缺血责任大血管狭窄50%的TIA外科治疗和血管介入治疗。一旦TIA转变成脑梗死，不要延误溶栓治疗神经病学（第8版）谢 谢 观 看此此课件下件下载可自行可自行编辑修改，修改，仅供参考！供参考！感感谢您的支持，我您的支持，我们努力做得更好！努力做得更好！谢谢!