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急性肾衰竭下发课件第1页，共73页，编辑于2022年，星期六讲授主要内容讲授主要内容概概 述述病病 因因发病机制发病机制病病 理理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准治治 疗疗护理措施护理措施第2页，共73页，编辑于2022年，星期六 血浆尿素氮血浆尿素氮(blood urea nitrogen(blood urea nitrogen，BUN)BUN)v 常用指标常用指标内生肌酐清除率内生肌酐清除率(creatinine clearance rate,C,CCrCr)=尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量血肌酐浓度血肌酐浓度 血浆肌酐血浆肌酐(serum creatinine,S(serum creatinine,SCrCr)C CCrCr第3页，共73页，编辑于2022年，星期六急性肾功能衰竭的概念急性肾功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure)(Concept of acute renal failure)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。平衡紊乱为临床表现的一组综合征。第4页，共73页，编辑于2022年，星期六一、病因与分类一、病因与分类 (Causes and classification)1 1 1 1肾前性肾前性肾前性肾前性 （1 1）血容量不足）血容量不足 （2 2 2 2）心输出量减少）心输出量减少）心输出量减少）心输出量减少2 2肾实质性肾实质性 （1 1）急性肾小管坏死）急性肾小管坏死 （2 2 2 2）急性肾间质病变）急性肾间质病变）急性肾间质病变）急性肾间质病变 （3 3）肾小球和肾小血管疾患）肾小球和肾小血管疾患3 3肾后性肾后性 多见于急性尿路梗阻时多见于急性尿路梗阻时多见于急性尿路梗阻时多见于急性尿路梗阻时第5页，共73页，编辑于2022年，星期六(三三)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure)Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻第6页，共73页，编辑于2022年，星期六1 1肾血流动力学改变：肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降各种原因使肾血流量下降2 2肾小管阻塞学说：肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞各种原因导致肾小管阻塞二、发病机制二、发病机制(Pathogenesis)(Pathogenesis)第7页，共73页，编辑于2022年，星期六3 3反漏学说：反漏学说：指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。重肾缺血。4 4弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 第8页，共73页，编辑于2022年，星期六2.2.肾血管收缩肾血管收缩v 儿茶酚胺儿茶酚胺 v 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 v 前列腺素前列腺素 第9页，共73页，编辑于2022年，星期六3.3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化血液黏滞度血液黏滞度白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量第10页，共73页，编辑于2022年，星期六(二二)肾小管阻塞肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules)(Obstruction of renal tubules)第11页，共73页，编辑于2022年，星期六(三三)原尿反流原尿反流(Reflux of urine)(Reflux of urine)第12页，共73页，编辑于2022年，星期六(四四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤(Cell damage in acute renal failure)(Cell damage in acute renal failure)v 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 v 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 v 细胞损伤的机制细胞损伤的机制第13页，共73页，编辑于2022年，星期六 病理：病理：大体：肾大、苍白、皮质苍白、髓质暗红 光镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱落、光镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱落、管腔内坏死细胞、管型、渗出物。管腔内坏死细胞、管型、渗出物。毒物引起：病变在近曲小管、病变均匀，基底膜相对完整。缺血引起：皮质区小管影响大，髓袢升段 远曲小管，病变不均，基底膜可远曲小管，病变不均，基底膜可 有断裂，间质水肿，充血，炎 症细胞浸润。症细胞浸润。第14页，共73页，编辑于2022年，星期六三、临床表现三、临床表现(Manifestations)(Manifestations)v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型第15页，共73页，编辑于2022年，星期六(一一)少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric acute renal failure)(Oliguric acute renal failure)v 少尿期少尿期 (oliguric stage)(oliguric stage)v 多尿期多尿期 (diuretic stage)(diuretic stage)v 恢复期恢复期 (recovery stage)(recovery stage)第16页，共73页，编辑于2022年，星期六功能性肾衰功能性肾衰器质性肾衰器质性肾衰尿比重尿比重 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白与镜检与镜检正常正常蛋白蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型管型(+)(+)补液原则补液原则迅速扩容迅速扩容严格控制入液量严格控制入液量补液后补液后反应反应尿量尿量症状改善症状改善尿量持续尿量持续症状恶化症状恶化第17页，共73页，编辑于2022年，星期六 临床表现：临床表现：起病急，全身症状明显起病急，全身症状明显 典型临床过程分三期典型临床过程分三期典型临床过程分三期典型临床过程分三期(少尿期、多尿期、恢复期）少尿期、多尿期、恢复期）少尿期、多尿期、恢复期）少尿期、多尿期、恢复期）一、起始期一、起始期 原发病表现：原发病表现：原发病表现：原发病表现：（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）二、维持期（少尿期）二、维持期（少尿期）一般一般一般一般 714 714 714 714 天，少数天，少数天，少数天，少数 7 7 7 4 4 4 4周周周周 尿量尿量 400 ml/d400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除 浓缩功能尚未恢复浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿渗透性利尿 肾脏代偿性排出体内多余水分肾脏代偿性排出体内多余水分第25页，共73页，编辑于2022年，星期六(二二)非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭(Nonoliguric acute renal failure)(Nonoliguric acute renal failure)第26页，共73页，编辑于2022年，星期六v 无明显少尿无明显少尿v 尿比重低尿比重低v 尿钠含量低尿钠含量低v 氮质血症氮质血症v 多无高钾血症多无高钾血症特特 点点第27页，共73页，编辑于2022年，星期六v 细胞外液大量丢失细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等第28页，共73页，编辑于2022年，星期六v 心输出量减少心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克源性休克第29页，共73页，编辑于2022年，星期六v 血管床容量增加血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症休克、严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克过敏性休克第30页，共73页，编辑于2022年，星期六v 前列腺素合成抑制剂前列腺素合成抑制剂 阿司匹林阿司匹林v 血管收缩药物血管收缩药物 -肾上腺素制剂肾上腺素制剂v 肝肾综合征肝肾综合征第31页，共73页，编辑于2022年，星期六v 持续肾缺血持续肾缺血 急性肾小管坏死的病因急性肾小管坏死的病因(Causes of acute tubular necrosis)(Causes of acute tubular necrosis)外源性肾中毒外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、肾毒性药物、生物毒素、有有机溶媒、重金属机溶媒、重金属内源性肾中毒内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解溶血、横纹肌溶解v 肾中毒肾中毒 第32页，共73页，编辑于2022年，星期六（一）血液检查（一）血液检查轻、中度贫血轻、中度贫血轻、中度贫血轻、中度贫血血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮进行性进行性进行性进行性上升，血肌酐平均每日增加上升，血肌酐平均每日增加上升，血肌酐平均每日增加上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L44.2mol/L44.2mol/L44.2mol/L 肌酐升高肌酐升高 44.2-176.8mol/d 44.2-176.8mol/d血清钾血清钾血清钾血清钾5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L血血血血pH pH pH pH 值值值值7.357.357.357.35血碳酸氢根血碳酸氢根20mmol/L20mmol/L20mmol/L20mmol/L高血钾高血钾 5.5 mmol/L-5.5 mmol/L-少尿少尿低血钾低血钾 3.5 mmol/L-3.5 mmol/L-多尿多尿低血钠低血钠低血钠低血钠 130 mmol/L-130 mmol/L-130 mmol/L-1 1肾衰指数：肾衰指数：1 1（二）尿液检查（二）尿液检查第34页，共73页，编辑于2022年，星期六 尿路超声尿路超声 KUB KUB IVP IVP CT CT 放射性核素放射性核素检查 肾血管造影血管造影（三）影像学检查（三）影像学检查第35页，共73页，编辑于2022年，星期六重要的诊断手段重要的诊断手段 在排除了肾前性及在排除了肾前性及肾后性原因后，没有肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性血或肾毒素）的肾性ARFARF都有肾活检指征。都有肾活检指征。（四）肾活检（四）肾活检第36页，共73页，编辑于2022年，星期六急性肾衰竭：急性肾衰竭：血肌酐绝对值每日平均增加血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L44.2mol/L,或或88.4mol/L88.4mol/L ;或在或在24247272小时内血肌酐值小时内血肌酐值相对增加相对增加25%25%100%100%诊断标准诊断标准第37页，共73页，编辑于2022年，星期六 诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：一、诊断要点：一、诊断要点：1 1 1 1、原发病史：创伤、手术、出血、感染、原发病史：创伤、手术、出血、感染、原发病史：创伤、手术、出血、感染、原发病史：创伤、手术、出血、感染、休克、心衰、肾毒性药物、毒物休克、心衰、肾毒性药物、毒物 2 2 2 2、突然少尿或无尿及临床症状。、突然少尿或无尿及临床症状。、突然少尿或无尿及临床症状。、突然少尿或无尿及临床症状。3 3 3 3、血肌酐增加、血肌酐增加、血肌酐增加、血肌酐增加 44.2mol/d 44.2mol/d 44.2mol/d 44.2mol/d。4 4、血肌酐在、血肌酐在 24-72 24-72 小时内增加原基础小时内增加原基础25%25%以上以上 5 5 5 5、参考实验室其他检查结果。、参考实验室其他检查结果。、参考实验室其他检查结果。、参考实验室其他检查结果。第38页，共73页，编辑于2022年，星期六 二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：要排除要排除要排除要排除 CKD CKD CKD CKD 基础上急肾衰。基础上急肾衰。基础上急肾衰。基础上急肾衰。(一一)ATN)ATN 与肾前性少尿鉴别与肾前性少尿鉴别 补液试验：有脱水情况下试用。补液试验：有脱水情况下试用。(二二二二)ATN)ATN)ATN)ATN 与肾后性梗阻鉴别与肾后性梗阻鉴别与肾后性梗阻鉴别与肾后性梗阻鉴别(三三)ATN)ATN 与肾性急肾衰鉴别与肾性急肾衰鉴别第39页，共73页，编辑于2022年，星期六诊断指标诊断指标 肾前性肾前性 缺血性肾性缺血性肾性尿比重尿比重 1.018 1.015尿渗透压尿渗透压(mmol/L)500 350尿钠含量尿钠含量(mmol/L)20 20血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐 20 20尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量尿蛋白含量 阴性至微量阴性至微量 尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常 管型、细胞管型、细胞补液原则补液原则 充分扩容充分扩容 量出而入，宁少勿多量出而入，宁少勿多肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标第40页，共73页，编辑于2022年，星期六(一一)治疗原发病治疗原发病 (Treatment of primary disease)(Treatment of primary disease)(二二)对症治疗对症治疗 (Treatment according to symptoms)(Treatment according to symptoms)严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法第41页，共73页，编辑于2022年，星期六 积极治疗原发病，消除导致或加重的因素积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物 （一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤治治 疗疗第42页，共73页，编辑于2022年，星期六 （二）维持体液平衡（二）维持体液平衡 补液量补液量 显性失液量非显性失液量内生水量显性失液量非显性失液量内生水量 估算：进液量尿量估算：进液量尿量mlml治治 疗疗第43页，共73页，编辑于2022年，星期六 （三）饮食和营养（三）饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为蛋白质限制为.g g（kgkgd d）尽可能减少钠、钾、氯的摄入量尽可能减少钠、钾、氯的摄入量治治 疗疗第44页，共73页，编辑于2022年，星期六 （四）高钾血症（四）高钾血症 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症6.5mmol6.5mmol6.5mmol6.5mmolL L L L，心电图表现异常时，心电图表现异常时，心电图表现异常时，心电图表现异常时n n l0 l0 l0 l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10 10 10 1020ml 20ml 20ml 20ml 稀释后稀释后稀释后稀释后 iv iv iv iv（5 5 5 5分钟）分钟）分钟）分钟）n n 5 5 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠100ml iv drop 100ml iv drop 100ml iv drop 100ml iv drop n n 50 50 50 50葡萄葡萄葡萄葡萄50ml+50ml+50ml+50ml+胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素10U iv drop 10U iv drop 10U iv drop 10U iv drop 缓慢缓慢缓慢缓慢n n 口服离子交换树脂口服离子交换树脂口服离子交换树脂口服离子交换树脂n n 透析透析透析透析治治 疗疗第45页，共73页，编辑于2022年，星期六 （五）代谢性酸中毒（五）代谢性酸中毒 当当当当mmolmmolmmolmmol，可予可予 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠mlml静滴静滴 严重酸中毒，应立即透析严重酸中毒，应立即透析严重酸中毒，应立即透析严重酸中毒，应立即透析治治 疗疗第46页，共73页，编辑于2022年，星期六（六）感染（六）感染 尽早使用抗生素尽早使用抗生素尽早使用抗生素尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物根据药敏试验选用肾毒性低的药物根据药敏试验选用肾毒性低的药物根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量按内生肌酐清除率调整用药剂量按内生肌酐清除率调整用药剂量按内生肌酐清除率调整用药剂量治治 疗疗第47页，共73页，编辑于2022年，星期六（七）心力衰竭（七）心力衰竭患者对利尿剂反应较差患者对利尿剂反应较差对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析治治 疗疗第48页，共73页，编辑于2022年，星期六（八）透析疗法（八）透析疗法 透析方式：透析方式：间歇性血液透析（）间歇性血液透析（）腹膜透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（）连续性肾脏替代治疗（）治治 疗疗第49页，共73页，编辑于2022年，星期六紧急透析指征紧急透析指征 药物不能控制的高血钾药物不能控制的高血钾药物不能控制的高血钾药物不能控制的高血钾(6.5mmol/L)(6.5mmol/L)(6.5mmol/L)(6.5mmol/L)药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴 有心、肺水肿和脑水肿有心、肺水肿和脑水肿 药物不能控制的高血压药物不能控制的高血压 药物不能纠正的代谢性酸中毒药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH7.2)(PH7.2)并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统 症状症状症状症状(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)治治 疗疗第50页，共73页，编辑于2022年，星期六 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。治治 疗疗（九）多尿期的治疗（九）多尿期的治疗第51页，共73页，编辑于2022年，星期六无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。治治 疗疗（十）恢复期的治疗（十）恢复期的治疗第52页，共73页，编辑于2022年，星期六 1 1、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入与病人食欲减退、限制蛋白质摄入护理诊断、依据护理诊断、依据第53页，共73页，编辑于2022年，星期六（1 1）饮食护理：高效价优质蛋白质）饮食护理：高效价优质蛋白质0.8g/kg.d0.8g/kg.d 必需氨基酸必需氨基酸 高碳水化合物、高脂饮食高碳水化合物、高脂饮食 每天所需热量每天所需热量147kJ/kg147kJ/kg（35kcal/kg35kcal/kg）减少钠、钾、氯的摄入减少钠、钾、氯的摄入护理措施护理措施 第54页，共73页，编辑于2022年，星期六 高热量、高维生素、低蛋白、低钾、低钠高热量、高维生素、低蛋白、低钾、低钠高热量、高维生素、低蛋白、低钾、低钠高热量、高维生素、低蛋白、低钾、低钠n n 限制钾摄入：限制钾摄入：限制钾摄入：限制钾摄入：紫菜、菠菜、苋菜、薯类、山药、豆类、紫菜、菠菜、苋菜、薯类、山药、豆类、紫菜、菠菜、苋菜、薯类、山药、豆类、紫菜、菠菜、苋菜、薯类、山药、豆类、莲子、香菇、卷心菜、榨菜、坚果、香莲子、香菇、卷心菜、榨菜、坚果、香莲子、香菇、卷心菜、榨菜、坚果、香莲子、香菇、卷心菜、榨菜、坚果、香 蕉、橘子蕉、橘子蕉、橘子蕉、橘子n n 避免含磷高食物：避免含磷高食物：避免含磷高食物：避免含磷高食物：全麦面包、动物内脏、干豆类、硬全麦面包、动物内脏、干豆类、硬全麦面包、动物内脏、干豆类、硬全麦面包、动物内脏、干豆类、硬 壳果类、奶粉、乳酪、蛋黄、巧克力壳果类、奶粉、乳酪、蛋黄、巧克力壳果类、奶粉、乳酪、蛋黄、巧克力壳果类、奶粉、乳酪、蛋黄、巧克力n n 限制钠盐限制钠盐n n 低钙血症：手足麻木、抽搐低钙血症：手足麻木、抽搐低钙血症：手足麻木、抽搐低钙血症：手足麻木、抽搐-多喝牛奶、补钙剂多喝牛奶、补钙剂多喝牛奶、补钙剂多喝牛奶、补钙剂饮食原则饮食原则 第55页，共73页，编辑于2022年，星期六（2 2）对症护理：）对症护理：恶心、呕吐恶心、呕吐 止吐、口腔护理止吐、口腔护理 不能进食不能进食 鼻饲、静脉营养鼻饲、静脉营养 （3 3）监测营养状态：血浆清蛋白）监测营养状态：血浆清蛋白护理措施护理措施 第56页，共73页，编辑于2022年，星期六2 2、有感染的危险：、有感染的危险：与机体抵抗力降低及侵入性操作与机体抵抗力降低及侵入性操作护理诊断、依据护理诊断、依据第57页，共73页，编辑于2022年，星期六预防感染：预防感染：单间单间 严格无菌操作严格无菌操作 加强生活护理加强生活护理 避免公共场所避免公共场所 血透病人，注射乙肝疫苗血透病人，注射乙肝疫苗护理措施护理措施 第58页，共73页，编辑于2022年，星期六3 3、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡（1 1）休息与体位：绝对卧床、抬高水肿下肢）休息与体位：绝对卧床、抬高水肿下肢（2 2）维持与水平衡：坚持）维持与水平衡：坚持“量出为入量出为入”原则原则 记录记录24h24h出入量出入量 告知患者出入量的记录告知患者出入量的记录 方法、内容方法、内容护理措施护理措施 第59页，共73页，编辑于2022年，星期六1 1、有无水肿，控制补液滴速、有无水肿，控制补液滴速2 2、体重增加情况、体重增加情况0.5kg/d0.5kg/d3 3、血纳、血纳4 4、中心静脉压、中心静脉压6 610cmH10cmH2 2O O12cmH2O12cmH2O（体液过多）（体液过多）5 5、胸部、胸部X X片、肺充血片、肺充血6 6、有无感染征象、有无感染征象 严密观察体液过多的表现严密观察体液过多的表现第60页，共73页，编辑于2022年，星期六1 1、监测电解质变化、监测电解质变化2 2、有无高钾血症：脉率不齐、肌无力、有无高钾血症：脉率不齐、肌无力、3 3、心电图改变、心电图改变4 4、忌用富含钾的食物、控制感染、禁输库血、忌用富含钾的食物、控制感染、禁输库血5 5、限制钠盐、限制钠盐6 6、有无低钙：手指麻木、易激惹、抽搐、有无低钙：手指麻木、易激惹、抽搐 监测并及时处理电解质、酸碱失衡监测并及时处理电解质、酸碱失衡第61页，共73页，编辑于2022年，星期六1 1、潜在并发症、潜在并发症:高血压脑病、左心衰竭高血压脑病、左心衰竭 心律失常、心包炎、心律失常、心包炎、DIC DIC、多脏器功能衰竭、多脏器功能衰竭2 2、恐惧：与肾功能急骤恶化、病重、恐惧：与肾功能急骤恶化、病重3 3、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险其他护理诊断、依据其他护理诊断、依据第62页，共73页，编辑于2022年，星期六1 1、预防疾病指导、预防疾病指导:慎用氨基糖苷类慎用氨基糖苷类 避免大剂量造影剂避免大剂量造影剂 加强劳动防护加强劳动防护2 2、对病人的指导：加强营养、适当锻炼、对病人的指导：加强营养、适当锻炼 个人清洁卫生、避免妊娠个人清洁卫生、避免妊娠健康指导健康指导 第63页，共73页，编辑于2022年，星期六 评价价实施施护理后病人理后病人对疾病、治疾病、治疗、护理的身心反理的身心反应。护理评估护理评估 第64页，共73页，编辑于2022年，星期六 主要死因在于原发病、并发症，尤其主要死因在于原发病、并发症，尤其是多脏器功能衰竭、感染。是多脏器功能衰竭、感染。发展为慢性肾衰者少见发展为慢性肾衰者少见预预 后后 第65页，共73页，编辑于2022年，星期六课堂小结课堂小结n n急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。n n分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。血浆肌酐、尿素氮迅速上升。n n最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复正常。复正常。n n护理主要是饮食护理、透析护理。护理主要是饮食护理、透析护理。第66页，共73页，编辑于2022年，星期六n n 急性肾衰竭的临床表现、诊断急性肾衰竭的临床表现、诊断n n 少尿、无尿的概念少尿、无尿的概念n n 高钾血症、代谢性酸中毒的治疗要点高钾血症、代谢性酸中毒的治疗要点n n 急性肾衰竭的护理措施急性肾衰竭的护理措施复习思考题复习思考题第67页，共73页，编辑于2022年，星期六第68页，共73页，编辑于2022年，星期六(1)(1)尿的变化尿的变化(alteration of urine)(alteration of urine)v尿量尿量 少尿少尿(400ml/d)或无尿或无尿(100ml/d)v 尿成分尿成分 与肾小管损害有关与肾小管损害有关第69页，共73页，编辑于2022年，星期六(2)(2)氮质血症氮质血症(azotemia)(azotemia)肾肾功功能能衰衰竭竭时时，由由于于GFR GFR 降降低低，尿尿素素、肌肌酐酐、尿尿酸酸等等含含氮氮的的代代谢谢产产物物在在体体内内蓄蓄积积，血血中中非非蛋蛋白氮含量增加白氮含量增加，称为，称为氮质血症。氮质血症。v 概念概念第70页，共73页，编辑于2022年，星期六(3)(3)水中毒水中毒(water intoxication)(water intoxication)少尿、无尿少尿、无尿肾排水肾排水分解代谢分解代谢内生水内生水输液过多输液过多血容量血容量水中毒水中毒第71页，共73页，编辑于2022年，星期六(4)(4)高钾血症高钾血症(hyperkalemia)(hyperkalemia)尿排钾尿排钾 摄入钾摄入钾 分解代谢分解代谢，细胞内钾释放细胞内钾释放 酸中毒使酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外钾从细胞内转移至细胞外第72页，共73页，编辑于2022年，星期六(5)(5)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)(metabolic acidosis)GFR 酸性产物酸性产物排出排出肾小管泌肾小管泌H+及及泌泌NH3能力能力 NaHCO3重重吸收吸收 分解代谢分解代谢 固定酸固定酸产生产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒第73页，共73页，编辑于2022年，星期六