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2016-中国PCI冠脉介入指南专业解读2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南公布中国经皮冠状动脉介入治疗指南公布执笔者：韩雅玲执笔者：韩雅玲院士院士发起单位：发起单位：中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会 中华心血管病杂志编辑委员会中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400中国研究：无保护中国研究：无保护LM-PCI患者，患者，SYNTAXII预测预后远期死亡较预测预后远期死亡较SYNTAX更具价值更具价值SYNTAXII与与SYNTAX预测远期死亡的曲线下面积预测远期死亡的曲线下面积(AUC)单中心、前瞻性研究纳入1528例无保护左主干接受PCI治疗的患者，术前应用SYNTAXII评分或其他评分对患者的基线特征进行评估，术后平均随访4.4年，评估不同评分对患者全因死亡的影响。1-特异性特异性敏感性敏感性基线基线SYNTAX评分评分基线基线SYNTAXII评分评分0.6940.591XuB,etal.JAmCollCardiolIntv2014;7:112837SS-II较较SS更好预测更好预测LM-PCI的远期死亡的远期死亡(c-统计：统计：SS=0.591vsSS-II=0.694，P0.0001)多多变量分析，变量分析，SS-II是是LM-PCI远期死亡的强独立预测因子远期死亡的强独立预测因子HR:1.76(1.10-2.82),P=0.02P32分IIIBIB三支病变SYNTAX评分22分IBIASYNTAX评分22分IIIBIASCAD患者血运重建推荐患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者管病变患者，根据根据SYNTAX评分（评分（I，B）和）和SYNTAXII评分评分（IIa，B）评估中、远期风险，）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略选择合适的血运重建策略。建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；时。可直接干预；当病变直径狭窄当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应时，建议仅对有相应缺血证据，或缺血证据，或FFR0.8的病变进行干预。的病变进行干预。a冠状动脉直径狭窄90%并有缺血证据，或FFR0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术证据水平增加，证据水平增加，增加冠脉狭窄程增加冠脉狭窄程度和度和LVEF描述的描述的具体数值具体数值PCI推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性，强调早期诊断的重要性，推荐使用推荐使用hs-cTn快速确诊和排除快速确诊和排除NSTE-ACS在无心电图在无心电图ST段抬高的前提下，段抬高的前提下，推荐使用高敏肌推荐使用高敏肌钙蛋白（钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，检测作为早期诊断工具之一，并在并在60min内内获取检测结果（获取检测结果（I，A），根据），根据即刻即刻和和1hhs-cTn水平快速诊断或排除水平快速诊断或排除NSTEMI中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死NSTE-ACSNSTE-ACS患者冠状动脉造影和血运重建推荐患者冠状动脉造影和血运重建推荐推荐推荐类别类别等级等级极高危患者，极高危患者，包括：血液动力学不稳定或心原性休克；顽固性心绞痛；危及生命的心律失常或心脏停搏；心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（推荐进行紧急冠状动脉造影（2h）IC高危患者，高危患者，包括：肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高；心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；GRACE评分140分。推荐推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略定是否行侵入策略（24h）IA中危患者，中危患者，包括：糖尿病；肾功能不全，eGFR60ml/min/1.73m2；左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早发心绞痛；近期行PCI治疗；既往行CABG治疗；109分GRACE评分140分；无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。推荐侵入策略（推荐侵入策略（72h）IA低危缺血患者，低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略IA根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略ICeGFR：估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术细化紧急冠脉造影人群，细化紧急冠脉造影人群，推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400非非PCIPCI中心推荐根据患者危险分层及早转运（新增）中心推荐根据患者危险分层及早转运（新增）极高危极高危建议建议立即立即转运至转运至PCI中心行紧急中心行紧急PCI高危高危建议发病建议发病24h内转运至内转运至PCI中心行早期中心行早期PCI中危中危建议转运至建议转运至PCI中心，发病中心，发病72h内行延迟内行延迟PCI低危低危考虑转运行考虑转运行PCI或药物保守治疗或药物保守治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400PCI：经皮冠状动脉介入治疗2015ESC指南：指南：NSTE-ACS危险分层危险分层/介入时机介入时机/转转运策略运策略诊断诊断NSTE-ACSPCI中心中心非非PCI中心中心极高危极高危极高危极高危立即转运至立即转运至PCI中心中心高危高危高危高危24小时内转运至小时内转运至PCI中心中心转运转运中危中危中危中危低危低危低危低危可选转运可选转运风险分层风险分层治疗选择治疗选择紧急介入紧急介入（2h）早期介入早期介入（24h)介入介入（72h)先行非侵入性检查，先行非侵入性检查，再决定是否侵入检查再决定是否侵入检查ESC：欧洲心脏病学会；NSTE-ACS：非ST抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267315STEMI：直接直接PCI是首选是首选减少时间延误是减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（次医疗接触（FMC）至）至PCI的时间和初次接触的时间和初次接触至至医院转出时间，从医院转出时间，从而降低院内死亡风险。而降低院内死亡风险。STEMI患者直接患者直接PCI推荐推荐类别类别等级等级对于首诊可开展急诊对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求的医院，要求FMC至至PCI时间时间90minIA对于首诊不能开展急诊对于首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计的医院，当预计FMC至至PCI的的时间延迟时间延迟120min时，应尽可能将患者时，应尽可能将患者转运转运至有直接至有直接PCI条件的医院条件的医院IB根据我国国情，可请根据我国国情，可请有资质的医生有资质的医生到有到有PCI设备的医院行设备的医院行直接直接PCI，但要求，但要求FMC至至PCI时间时间120min，对有适应证的患，对有适应证的患者，应于者，应于30min内尽早启动溶栓治疗（内尽早启动溶栓治疗（I，A）对对STEMI患者尽早溶栓并进行早期患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其治疗是可行的，尤其适用于无直接适用于无直接PCI治疗条件的患者治疗条件的患者。STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400STEMI：溶栓后：溶栓后PCI的推荐的推荐溶栓后溶栓后PCI推荐推荐类别类别等级等级建议所有患者溶栓后建议所有患者溶栓后24h内送至内送至PCI中心中心IA建议溶栓成功建议溶栓成功24h内行冠状动脉造影并根据需要对内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重行血运重建建IA溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建脉造影并对相关血管行血运重建IB建议对溶栓失败患者（溶栓后建议对溶栓失败患者（溶栓后60minST段下降段下降50%或仍有胸或仍有胸痛）行急诊痛）行急诊补救性补救性PCIIA溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCIIA溶栓成功后血液动力学稳定的患者溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24h行冠脉动脉造影行冠脉动脉造影IIaAPCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400早期荟萃分析：早期荟萃分析：STEMISTEMI患者溶栓成功后早期患者溶栓成功后早期PCIPCI显著降低显著降低3030天再发心梗和再发缺血天再发心梗和再发缺血7项STEMI溶栓成功后早期PCIvs标准治疗(仅溶栓失败者行挽救性PCI)研究，n=2,96130天再梗天再梗45%OR0.55,P=0.00330天再发缺血天再发缺血75%OR0.25,P0.001BorgiaF,etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,21562169中国研究：与延迟的直接中国研究：与延迟的直接PCIPCI相比，相比，STEMISTEMI患者溶栓后早期患者溶栓后早期PCIPCI能够获得更好的心肌再灌注能够获得更好的心肌再灌注到达导管室时到达导管室时梗死相关动脉开放的患者比例梗死相关动脉开放的患者比例PCI术后术后TIMI帧数帧数TIMI帧数：冠脉血管从造影剂开始着色至标准化的远端标记显影所需的帧数，数值越小提示心肌再灌注越好到达导管室到达导管室梗死相关动脉开放患者（梗死相关动脉开放患者（%）P=0.0002PCI术后的术后的TIMI帧数帧数P0.001随机研究，入选197例未能及时行直接PCI的STEMI患者，随机给予溶栓后早期PCI（n=100）或延迟的直接PCI（n=97）。主要终点：冠脉造影参数，包括TIMI血流分级、TIMI帧数和心肌灰度分级（MBG）。Ya-LingHan,etal.CardiovascularTherapeutics.2013;31:28529STEMISTEMI患者溶栓失败，挽救性患者溶栓失败，挽救性PCIPCI能够显著改善预后能够显著改善预后多中心、随机研究，入选427例溶栓治疗失败（溶栓后90minST段回落50%）的STEMI患者，随机给予再溶栓（n=142）、传统治疗（n=141）或挽救性PCI（n=144）。主要终点：6个月内死亡、再发心梗、卒中或严重心律失常的复合终点。无事件无事件*存活可能性存活可能性随机后时间（天）随机后时间（天）挽救性挽救性PCI84.6%传统治疗传统治疗70.1%再溶栓再溶栓68.7%*死亡、再发心梗、卒中或严重心律失常挽救性挽救性PCIvs再溶栓的主要终点事件：调整后再溶栓的主要终点事件：调整后HR0.43（0.26-0.72），），P=0.001挽救性挽救性PCIvs传统治疗的主要终点事件：调整后传统治疗的主要终点事件：调整后HR0.47（0.28-0.79），），P=0.004GershlickAH,etal.NEnglJMed2005;353:2758-68.多支病变多支病变STEMISTEMI患者患者:可考虑开通非梗死相关动脉可考虑开通非梗死相关动脉非梗死相关动脉非梗死相关动脉PCI推荐推荐类别类别等级等级STEMI多支病变多支病变患者在血流动力学稳定情况下患者在血流动力学稳定情况下择期完成非择期完成非IRA的的PCIIIaB可可考虑考虑非非IRA的的PCI，可与直接，可与直接PCI同时完成同时完成IIbB新推荐新推荐PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-40020152015荟萃分析：合并多支病变的荟萃分析：合并多支病变的STEMISTEMI患者患者干预非梗死相关动脉显著获益干预非梗死相关动脉显著获益OR:0.376(0.192-0.763)OR:0.400(0.241-0.741)OR:0.336(0.202-0.661)OR:0.336(0.223-0.505)OR:0.420(0.245-0.722)发生率（发生率（%）入选4项研究共775例患者，研究入选标准：1.研究人群为STEMI患者；2.研究为比较完全血运重建vs仅罪犯病变血运重建的随机试验。使用随机效果模型获得池事件率和95%置信区间。使用CochranQ统计检测异质性，P0.1提示存在异质性。SarathyK,etal.Heart,LungandCirculation(2015)24,327334RA：顽固性心绞痛；IRA：非梗死相关动脉：MI：心肌梗死20152015美国美国STEMI-PPCISTEMI-PPCI指南：指南：STEMISTEMI合并多支病变、合并多支病变、血液动力学稳定者，可考虑干预非梗死相关动脉血液动力学稳定者，可考虑干预非梗死相关动脉ClassIIbPCIofanoninfarctarterymaybeconsideredinselectedpatientswithSTEMIandmultivesseldiseasewhoarehemodynamicallystable,eitheratthetimeofprimaryPCIorasaplannedstagedprocedure.(Level of Evidence:B-R)IIb类推荐：类推荐：STEMI合并多支血管病变，且血液动力学稳定的患者可考虑对非梗死合并多支血管病变，且血液动力学稳定的患者可考虑对非梗死相关动脉行相关动脉行PCI，可与直接，可与直接PCI同时或择期（证据水平：同时或择期（证据水平：B-R）LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2016;67(10):1235-50.STEMI：ST段抬高型急性心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗新指南的重要更新新指南的重要更新概述：优化了早期概述：优化了早期危险评分系统危险评分系统血运重建策略血运重建策略选择选择PCIPCI术中操作和主要并发症防治措施术中操作和主要并发症防治措施PCIPCI围术期抗栓治疗围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后其他围术期药物治疗及术后管理管理手术入路：优选桡动脉径路手术入路：优选桡动脉径路股动脉径路是经股动脉径路是经PCI的经典径路的经典径路。但。但随着技术的发展，目随着技术的发展，目前在我国大多选择前在我国大多选择经桡动脉径路经桡动脉径路（血管相关并发症（血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为少，患者痛苦少），应作为首选推荐首选推荐（I，A）。特殊特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉肱动脉等。等。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性，辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性，推荐推荐IVUSIVUS、FFRFFR或或OCTOCT辅助技术辅助技术特点特点推荐推荐IVUSIVUS通常用于造影结果不明确、或不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变（包括左主干、钙化及分叉病变等），可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高PCI成功率采用IVUS指导有助于查明支架失败原因（IIa,C）对选择性的患者（无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄病变等），推荐IVUS指导的优化支架置入（IIa,B）FFRFFR能特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变有一定的指导意义对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%-90%的病变行FFR评估（I，A）对多支血管病变患者，推荐FFR指导的PCI（IIa,B）OCTOCTOCT较IVUS具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因（IIa,C）对选择性患者，OCT可优化支架置入（IIb,C）IVUS：血管内超声；FFR：血流储备分数；OCT：光学相干断层成像中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400支架选择：高再发缺血风险者优选新一代支架选择：高再发缺血风险者优选新一代DESDES指南推荐以下患者置入新一代指南推荐以下患者置入新一代DES推荐推荐类别类别等级等级临床情况临床情况NSTE-ACSIASTEMI直接PCIIA冠心病合并糖尿病IA冠心病合并慢性肾脏疾病IB病变情况病变情况开口处病变IIaB静脉桥血管病变IA支架内再狭窄病变IA左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率，以降低再狭窄率DES：药物洗脱支架；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400中国人群研究：中国人群研究：新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架新一代新一代DES采用与第一代采用与第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解材料作涂不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率I-LOVE-IT2研究：研究：BP-SES1年疗效不劣于年疗效不劣于DP-SES1ABSORBChina研究：研究：BVS1年节段内晚年节段内晚期管腔丢失不劣于期管腔丢失不劣于CoCr-EES2I-LOVE-IT2研究：前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研究，纳入2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者，以2：1比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架（BP-SES）或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架（DP-SES），比较两种支架的有效性和安全性。共随访12个月，主要终点事件靶病变失败。术后随访时间（天）术后随访时间（天）靶病变失败率（%）ABSORBChina研究：前瞻性、随机、多中心研究，纳入480例有1-2个新发冠脉缺血病变且准备行择期PCI的患者，分别植入依维莫司可吸收支架（BVS）或钴铬合金依维莫司洗脱支架（CoCr-EES），评估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。随访1年，主要重点事件：节段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异0.15mm定义为非劣效性阈值。BVSCoCr-EES1年节段内晚期管腔丢失（mm）0.190.38mm0.130.38mm97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.011.HanYL,etal.JAmCollCardiolIntv2014;7:1352602.GaoRL,etal.JAmCollCardiol2015;66:2298309BP-SES：6.1%DP-SES：6.3%非劣效性P值=0.0002BP-SES：生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架；DP-SES：永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架；BVS：生物可吸收支架；CoCr-EES：钴铬合金依维莫司洗脱支架其他术中操作问题其他术中操作问题术中操作术中操作推荐推荐药物洗脱球囊药物洗脱球囊推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄（I，A）血栓抽吸装置血栓抽吸装置对于STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE、TOTAL试验结果，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（III，A）在直接PCI时，对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸或将其作为应急使用（IIb，C）冠状动脉斑块旋磨冠状动脉斑块旋磨术术对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的（IIa，C）不推荐对所有病变（包括首次行PCI的病变或支架内再狭窄）常规使用旋磨术（III，A）主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏（IABPIABP）对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP（III，A）对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可应用IABP支持（IIa,B）ACS 合并机械性并发症的患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入IABP（IIa,C）其他术中操作问题其他术中操作问题中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗PCIPCI主要并发症防治措施（主要并发症防治措施（1 1）一、急性冠状动脉闭塞：一、急性冠状动脉闭塞：多发生在术中或离开导管室之前，也可发生在术后24h可能原因：主支血管夹层、壁内血肿、支架内血栓、斑块或嵴移位及支架结构压迫等需及时处理或植入支架，尽快恢复冠状动脉血流二、无复流：二、无复流：推荐冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物，或应用血栓抽吸以及植入IABP，可能有助于预防或减轻无复流，稳定血液动力学三、冠状动脉穿孔：三、冠状动脉穿孔：少见但非常危险，一旦发生，先行球囊封堵，如果球囊封堵失败，可植入覆膜支架封堵。介入手段不能封堵破口，应行急诊外科手术无论哪种类型穿孔，都应在术后随访超声心动图，以防延迟的心包填塞发生中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IABP：主动脉内球囊反搏PCIPCI主要并发症防治措施（主要并发症防治措施（2 2）支架血栓的支架血栓的预防预防措施措施1.术前及围术期充分术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险2.选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、BMS或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架（必要时选用后扩张球囊），尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可选用IVUS指导3.强调术后充分使用术后充分使用DAPT支架血栓的支架血栓的处理处理措施措施一旦发生支架血栓，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPI持续静脉输注48h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。DAPT：双联抗血小板治疗；GPI：血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；IVUS：血管内超声；OCT：光学相干断层成像四、架血栓的预防和处理：强调充分四、架血栓的预防和处理：强调充分DAPT的重要性的重要性中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400PCIPCI主要并发症防治措施（主要并发症防治措施（3 3）五、支架脱栽：五、支架脱栽：术前充分预判病变特点及预处理病变（如钙化病变采取旋磨术预处理等），是防止支架脱落的有效手段。发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送入直径1.5mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，将支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤入指引导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试；也可经另一血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如上述方法无效，可沿指引导丝送入与血管直径1:1球囊将支架原位释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手术，取出脱载支架。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400PCIPCI主要并发症防治措施（主要并发症防治措施（3 3）出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；对对血血液液动力学不稳定者静脉动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞；必要时使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快补液和输注红细胞；必要时使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。停用抗栓药物。若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白1mg/80100U肝素剂量注射，总剂量一般不超过肝素剂量注射，总剂量一般不超过50mg；鱼精蛋白可中和；鱼精蛋白可中和60%的的LMWH作用，作用，LMWH用药不足用药不足8h者，可以硫酸鱼精蛋白者，可以硫酸鱼精蛋白1mg/100U抗抗Xa活性剂量注射，无效时可追加活性剂量注射，无效时可追加0.5mg/100U抗抗Xa活性。活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷、氯吡格雷5d后，后，应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复适度的抗栓治疗。适度的抗栓治疗。出血的预防措施出血的预防措施所有患者所有患者PCI术前均应评估出血风险（术前均应评估出血风险（I，C），建议建议应用应用CRUSADE评分评估出血评分评估出血风险风险建议建议采用桡动脉路径（采用桡动脉路径（I，A）对出血对出血风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等等PCI术中根据体重调整抗凝药物术中根据体重调整抗凝药物剂量剂量监测监测ACT，以避免过度，以避免过度抗凝抗凝出血的处理出血的处理PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ACT：激活全血凝固时间；LMWH：低分子肝素六、围术期出血预防和处理六、围术期出血预防和处理中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400PCIPCI主要并发症防治措施（主要并发症防治措施（4 4）七、血管并发症七、血管并发症股动脉穿刺主要并发症及防治方法股动脉穿刺主要并发症及防治方法：（1）穿刺点及腹膜后血肿：少量局部出血或小血肿可不予处理。大血肿或腹膜后血肿，有症状时，充分加压止血并适当补液或输血。（2）假性动脉瘤：局部加压包扎，减少下肢活动多可闭合。不能压迫治愈者，可在超声指导下向瘤体内注射小剂量凝血酶治疗。（3）动静脉瘘：可局部压迫。大的动静脉瘘需外科修补术（4）动脉夹层和/或闭塞：预防方法包括低阻力和（或）透视下推动导丝、导管桡动脉穿刺主要并发症及防治方法：桡动脉穿刺主要并发症及防治方法：（1）桡动脉术后闭塞：术前常规性Allen试验检查桡、尺动脉交通情况、术中充分抗凝，术后及时减压，能有效预防桡动脉闭塞（2）桡动脉痉挛：常见。发生时严禁强行拔出导管，应先经动脉鞘内注射硝酸甘油、维拉帕米或地尔硫卓，直至痉挛解除后再拔出导管（3）前壁血肿：透视下推动导丝可预防；如遇阻力应做桡动脉造影（4）筋膜间隙综合征：少见但后果严重，一旦发生，应尽快外科手术治疗（5）假性动脉瘤，若局部压迫不能奏效，可行外科手术。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400PCIPCI主要并发症防治措施（主要并发症防治措施（5 5）八、对比剂导致的急性肾损伤（八、对比剂导致的急性肾损伤（CIAKICIAKI）CIAKI预防干预措施推荐推荐类别证据水平对所有准备应用对比剂的患者对所有准备应用对比剂的患者预先评估CIAKI风险*IIaC合并中重度合并中重度CKD的患者的患者推荐等渗盐水水化IA推荐应用等渗或低渗对比剂(350ml或4ml/kg或对比剂总量/eGFR3.4)IA推荐他汀治疗IIaA优先考虑使用等渗对比剂IIaA尽量减少对比剂用量IIaB对CIAKI的高危患者或在术前无法完成预防性标准水化情况下，可考虑速尿合用水化IIbA合并严重合并严重CKD的患者的患者可考虑复杂PCI前6h行预防性血液滤过IIbB*可应用AGEF评分系统评估CIAKI风险。影响因素包括年龄、eGFR和LVEF。其计算公式为：AGEF评分=年龄/LVEF(%)+1（如eGFR1年年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变的患者，不推荐行未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理预处理IIIANSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400STEMISTEMI：尽早给予：尽早给予P2YP2Y1212受体抑制剂，首选替格瑞洛受体抑制剂，首选替格瑞洛STEMI抗血小板治疗抗血小板治疗推荐推荐类别类别等级等级所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量100300mg，并，并长期长期100mg/d维持维持IA在阿司匹林基础上增加在阿司匹林基础上增加1种种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少受体拮抗剂，并维持至少12个月，个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替替格瑞洛：格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量，维持剂量90mg、2次次/dIB氯吡格雷：负荷剂量氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量，维持剂量75mg、1次次/d，用用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB首次首次就诊就诊时给予时给予P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用GPIIIaC转运行直接转运行直接PCI治疗的高危患者可治疗的高危患者可于于PCI之前使用之前使用GPIIIbBSTEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400以下特殊风险人群首选替格瑞洛以下特殊风险人群首选替格瑞洛1.糖糖尿尿病病患患者者：对对糖糖尿尿病病患患者者，抗抗血血小小板板治治疗疗首首选选替替格格瑞瑞洛洛（负负荷荷剂剂量量180mg，维持剂量，维持剂量90mg、2次次/d）与阿司匹林联合应用至少与阿司匹林联合应用至少12个月个月。2.CKD患患者者：替替格格瑞瑞洛洛受受肾肾功功能能影影响响较较小小，因因此此，对对CKD患患者者，首首选选替替格格瑞瑞洛洛，且且无无需需调调整整剂剂量量；在在接接受受透透析析治治疗疗的的患患者者中中使使用用替替格格瑞瑞洛洛经经验验较较少少，可选择氯吡格雷可选择氯吡格雷。3.复复杂杂冠冠脉脉病病变变患患者者：根根据据PLATO研研究究结结果果，对对ACS合合并并复复杂杂冠冠状状动动脉脉病病变变患者患者，首选首选替格瑞洛替格瑞洛。4.CYP2C19慢慢代代谢谢型型或或血血小小板板功功能能检检测测提提示示有有残残余余高高反反应应者者：如如无无出出血血高高危危因素，因素，首选首选替格瑞洛替格瑞洛。CKD：慢性肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-4006 6周20200 00 0ONSET/OFFSET研究：研究：替格瑞洛快速起效，替格瑞洛快速起效，30分钟血小板聚集抑制达分钟血小板聚集抑制达41%Gurbel P et al.Circulation.2010;121:1188-1199.ONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，服用阿司匹林75-100mg qd的基础上，观察倍林达与氯吡格雷对20 mol/L ADP诱导的血小板聚集抑制率的影响。血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。1001008080606040402402401681681201207272484828288 84 42 224248 84 42 21 10.50.50 0起效时间(小时)维持失效时间(小时)替格瑞洛(n=54,180mg(n=54,180mg负荷剂量)氯吡格雷 (n=50(n=50，600mg600mg负荷剂量)安慰剂 (n=12)(n=12)*P0.0001*P0.0001P0.005P0.005P0.05P0.05*41%41%8%8%20 mol/L ADP20 mol/L ADP诱导的血小板聚集抑制率(IPA(IPA）(%)(%)该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行，倍林达仅适用于ACS患者ADP：二磷酸腺苷我国后羿研究：我国后羿研究：替格瑞洛快速、强效、一致地抑制血小板的聚集替格瑞洛快速、强效、一致地抑制血小板的聚集后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。2