医学专题一化脓性关节炎查房.ppt

湖北省妇幼医院小儿湖北省妇幼医院小儿(xio r)(xio r)骨骨科科 李杨李杨化脓性骨关节感染化脓性骨关节感染(gnrn)第一页，共五十四页。主要(zhyo)内容第二页，共五十四页。病案病案(bng n)(bng n)汇报汇报黄黄镇镇 男男，1111岁岁，系系右右膝膝摔摔伤伤8 8天天疼疼痛痛伴伴活活动动受受限限、红红肿肿5 5天天近近日日加加重重，门门诊诊拟拟“右膝化脓性关节炎、败血症？右膝化脓性关节炎、败血症？”于于20152015年年1 1月月1313日入住我科。日入住我科。入入院院(r(r yun)yun)时时精精神神萎萎靡靡，T T：38.838.8 P P：100100次次/分分 R R：2020次次/分分。右右膝膝红红、肿肿、热、痛，浮髌试验（热、痛，浮髌试验（+），有外伤史，无风湿家族病史。），有外伤史，无风湿家族病史。体体检检：右右小小腿腿上上段段及及膝膝关关节节红红肿肿，局局部部皮皮肤肤肤肤温温高高，并并触触及及一一约约7*7cm7*7cm包包块块，有波动感，压痛、右膝关节屈曲活动受限，足背动脉搏动存在。有波动感，压痛、右膝关节屈曲活动受限，足背动脉搏动存在。知识点：知识点：浮髌试验浮髌试验(shyn)(shyn)第三页，共五十四页。病案病案(bng n)(bng n)汇报汇报1 1月月1414日日8 8：30am30am在在全全麻麻下下行行“右右膝膝关关节节腔腔脓脓肿肿清清理理+灌灌洗洗术术”，术术中中置置VSDVSD负负压压引引流流管管，于于11:30am11:30am返返回回病病房房。术术区区置置冲冲洗洗管管及及负负压压引引流流管管各各2 2根根，冲冲 洗洗 管管 接接0.9%NS500ml+0.9%NS500ml+庆庆大大8 8万万U U持持续续冲冲洗洗，右右膝膝伤伤口口予予以以VSDVSD透透明明膜膜覆覆盖盖，膝膝下下垫垫软软垫垫抬抬高高。术后医嘱予生命体征监测术后医嘱予生命体征监测,吸氧、抗炎、消肿、营养支持等对症治疗。吸氧、抗炎、消肿、营养支持等对症治疗。1 1月月14-1614-16日日间间断断发发热热，最最高高达达39.139.1,遵遵医医嘱嘱予予降降温温措措施施，1515日日抗抗生生素素改改用用倍倍塞塞他他后后1 1月月1717日体温逐步正常。日体温逐步正常。VSDVSD持续伤口冲洗引流五天，持续伤口冲洗引流五天，1 1月月1919日全麻行右膝日全麻行右膝VSDVSD装置拆除装置拆除+伤口清创缝合术。伤口清创缝合术。1 1月月2121日开始行日开始行CPMCPM机关节训练机关节训练(xnlin)(xnlin)，训练，训练(xnlin)(xnlin)配合。配合。1 1月月2929日日出出院院，出出院院时时右右膝膝周周围围红红肿肿热热痛痛消消失失，伤伤口口一一期期愈愈合合，缝缝线线未未拆拆,右右膝膝关关节主动屈曲活动达节主动屈曲活动达8080。第四页，共五十四页。浮髌试验浮髌试验(shyn)(shyn)浮髌试验浮髌试验:确定确定膝关节膝关节损伤时是否出现损伤时是否出现(chxin)(chxin)关节积液。关节积液。正正常常膝膝内内有有液液体体约约5ml5ml，当当关关节节积积液液达达到到或或超超过过 50ml50ml时时，浮浮髌髌试试验验为为阳阳性性，提提示示关关节节内内有有中中等等量量积积液液。如如果积液量太大，会出现果积液量太大，会出现髌骨髌骨下沉，浮髌试验也是阴性。下沉，浮髌试验也是阴性。检检查查方方法法：患患腿腿膝膝关关节节伸伸直直，放放松松股股四四头头肌肌，检检查查者者一一手手挤挤压压髌髌上上囊囊，使使关关节节液液积积聚聚于于髌髌骨骨后后方方，另另一一手手食食指指轻轻压压髌髌骨骨，如如有有浮浮动动感感觉觉，即即能能感感到到髌髌骨骨碰碰撞撞股股骨骨髁髁的的碰碰击击声声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。松压则髌骨又浮起，则为阳性。第五页，共五十四页。第六页，共五十四页。病案病案(bng n)(bng n)汇报汇报部分实验室检查部分实验室检查日期日期白细胞计数白细胞计数红细胞计数红细胞计数血红蛋白血红蛋白C C反应蛋白反应蛋白血沉血沉1.1324.124.73120118571.1517.334.8512756.3421.1913.444.3112916.8371.216.254.261361.701.14号术中分泌物培养(piyng)为金黄色葡萄球菌1.18号血培养5天为无菌生长第七页，共五十四页。概念概念(ginin)(ginin)化脓性关节炎为关节内的化脓性感染。常继发于败血症、手术(shush)感染、关节内注射、关节火器伤等致病菌金葡菌最常见(占85)，其次：乙型链球菌 白色葡萄球菌、肺炎球菌、肠道杆菌等好发人群儿童、老年体弱、慢性关节炎疾病患者好发部位负重关节（膝、髋、肘、肩、踝关节）第八页，共五十四页。血源性传播血源性传播直接蔓延直接蔓延关节开放性损伤关节开放性损伤医源性医源性化脓性骨关节炎化脓性骨关节炎病细菌进入细菌进入(jnr)(jnr)关节途径关节途径第九页，共五十四页。病理病理(bngl)(bngl)分期分期Add Your TextAdd Your TextAdd Your Text浆液浆液(jingy)性渗出性渗出期期浆液浆液(jingy)纤维素性渗出纤维素性渗出期期脓性渗出期脓性渗出期病理分三期分三期第十页，共五十四页。浆液浆液(jingy)(jingy)性渗出期性渗出期 滑滑膜膜充充血血水水肿肿(shuzhng)(shuzhng)、白白细细胞胞浸浸润润，大大量量淡淡黄黄色色浆浆液液渗渗出出；渗渗出出液液含含有有大大量量白白细细胞胞。软软骨骨无无破破坏坏，治治疗疗及及时时，无无功功能能障障碍碍，为为可逆期。可逆期。病病 理理第十一页，共五十四页。浆液浆液(jingy)(jingy)纤维素性渗出期纤维素性渗出期 炎炎症症(ynzhng)(ynzhng)加加重重，渗渗出出液液增增多多、混混浊浊，细细菌菌量量增增加加；可可见见纤纤维维蛋蛋白白且且附附着着于于软软骨骨上上；白白细细胞胞释释放放大大量量溶溶酶酶体体，协协同同破破坏坏软软骨骨基基质质；部部分分软软骨骨遭遭受受不不可可逆逆毁毁损损，部部分分功功能能障碍障碍 病病 理理第十二页，共五十四页。脓性渗出期脓性渗出期 渗渗出出液液为为脓脓性性，含含有有大大量量细细菌菌(xjn)(xjn)和和脓脓细细胞胞，死死亡亡多多核核粒粒细细胞胞释释放放蛋蛋白白分分解解酶酶；炎炎症症侵侵犯犯至至软软骨骨下下骨骨质质，滑滑膜膜、软软骨骨均均破破坏坏；关关节节周周围围有有蜂蜂窝窝织织炎炎；病病变变为为不不可可逆逆性性，严严重重关关节节功能障碍功能障碍病病 理理第十三页，共五十四页。引起关节引起关节(gunji)(gunji)脱位机理脱位机理第十四页，共五十四页。临床表现、诊断临床表现、诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)临床表现临床表现既往史：常有外伤诱发病史，起病急骤既往史：常有外伤诱发病史，起病急骤全身全身(qun shn)(qun shn)症状：寒战、高热、抽搐惊厥，甚至谵妄昏迷症状：寒战、高热、抽搐惊厥，甚至谵妄昏迷局部表现：急起疼痛、功能障碍局部表现：急起疼痛、功能障碍 浅表者：浅表者：红、肿、热、剧痛，关节半屈曲位红、肿、热、剧痛，关节半屈曲位 深部者：红肿热不明显，关节屈曲外旋外展位深部者：红肿热不明显，关节屈曲外旋外展位 关节腔积液：膝关节最明显，髌上囊隆起，浮髌试验阳性关节腔积液：膝关节最明显，髌上囊隆起，浮髌试验阳性诊断：局部外伤病史、全身症状、局部体征诊断：局部外伤病史、全身症状、局部体征 早期诊断体检、关节穿刺和关节液检查、超声检查；早期诊断体检、关节穿刺和关节液检查、超声检查；X X线表现出现晚，不能作为诊断依据线表现出现晚，不能作为诊断依据鉴别诊断鉴别诊断：关节结核、风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、痛风性关节炎：关节结核、风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、痛风性关节炎第十五页，共五十四页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查实验室检查实验室检查 ：1 1、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。2 2、血沉、血沉(xuchn)(xuchn)增快。增快。3 3、血培养可阳性。、血培养可阳性。4 4、关节滑液检查：是诊断的关键，宜尽早进行、关节滑液检查：是诊断的关键，宜尽早进行滑滑液液为为浆浆液液性性或或脓脓性性，白白细细甩甩总总数数常常大大于于5050109/L109/L，甚甚至至高高达达100109200109/L100109200109/L，中中性性粒粒细细胞胞大大于于80%80%。细细菌菌培培养养阳阳性性，如如为为阴阴性性，应应重重作作并并行行厌厌氧氧菌菌培培养养，同同时时作作药药敏试验。敏试验。第十六页，共五十四页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查x x线线表表现现：早早期期可可见见关关节节肿肿胀胀、积积液液，关关节节间间隙隙增增宽宽。以以后后关关节节间间隙隙变变窄窄，软软骨骨下下骨骨质质疏疏松松破破坏坏，晚晚期期有有增增生生和和硬硬化化。关关节节间间隙隙消消失失，发发生生纤纤维维性性或或骨骨性性强强直直，有有时时尚尚可可见见骨骨骺骺滑滑脱脱或病理性关节脱位。或病理性关节脱位。CT,MRICT,MRI及及超超声声检检查查，可可及及早早发发现现关关节节腔腔渗渗液液，较较之之X X线线照照片片(zhopin)(zhopin)更为敏感更为敏感。第十七页，共五十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则全身治疗：早期、足量、敏感抗生素应用。全身治疗：早期、足量、敏感抗生素应用。补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量多次输新鲜血。补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。增加高蛋白质、高维生素饮食。对症处理，如对症处理，如高热时行物理降温高热时行物理降温。局部治疗局部治疗：关节腔内注射关节腔内注射抗生素每日一次、积液渐清至积液消失、体温抗生素每日一次、积液渐清至积液消失、体温(twn)(twn)正常正常第十八页，共五十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方法方法关节镜冲洗清理关节镜冲洗清理直视冲洗、清除病变、留置药物直视冲洗、清除病变、留置药物 关节腔持续灌洗关节腔持续灌洗放置进放置进/出管、抗生素液出管、抗生素液3000ml 3000ml 灌洗至出管液清亮无菌停止灌洗、症状体征消退拔引流灌洗至出管液清亮无菌停止灌洗、症状体征消退拔引流关节切开引流关节切开引流用于深大关节置管灌洗，现少用用于深大关节置管灌洗，现少用关关节节功功能能活活动动早早期期持持续续被被动动、3 3周周后后主主动动活活动动、无无治治疗疗(zhlio)(zhlio)条件的局部固定条件的局部固定第十九页，共五十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方法方法2 2根根缩短疗程，减少费用缩短疗程，减少费用(fi yong)(fi yong)，提高疗效，提高疗效关节结构损伤轻，利于功能康复关节结构损伤轻，利于功能康复置管位置合理，避免灌洗盲目性置管位置合理，避免灌洗盲目性大流量持续冲洗，病灶清除彻底有效大流量持续冲洗，病灶清除彻底有效持续灌洗与关节活动，最大限度保留关节功能持续灌洗与关节活动，最大限度保留关节功能本病例本病例(bngl)(bngl)1.141.14日关节镜下清理术日关节镜下清理术+VSD+VSD置管冲洗负压引流术置管冲洗负压引流术 第二十页，共五十四页。化脓性骨关节炎化脓性骨关节炎关节镜下清理关节镜下清理(qngl)(qngl)术术+VSD+VSD置管冲洗负压引流术置管冲洗负压引流术知识点知识点第二十一页，共五十四页。VSD负压封闭引流(ynli)技术（vacuum sealing drainage-VSD)u一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法u变开放性创面为透气性闭合创面，是一种革命性进展u已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式u作用机制:多侧孔的引流管外包裹一层海绵多孔材料贴敷于创面，将创面用特殊的半半透透膜膜材料封闭，其外加持续的负压吸引力。这样就形成了一个封闭的持续负压引流系统。其对于创面微环境的作用是：在额定负压作用下可减轻组织间水肿，改善组织微循环，促进毛细血管再生，减少细菌积聚，从而(cng r)促进肉芽组织、上皮组织的生长.第二十二页，共五十四页。连接连接(linji)管连管连接接(linji)管道管道负压负压(f y)源源VSD负压封闭引流(ynli)技术-VSDVSD材料及组成部分材料及组成部分多孔状创面填充敷料多孔状创面填充敷料封闭半透膜封闭半透膜第二十三页，共五十四页。引流引流(ynli)瓶瓶床床头头负负压压吸吸引引半透膜封闭半透膜封闭(fngb)引流引流(ynli)瓶瓶创面填充敷料创面填充敷料创创 面面VSDVSD引流示意图引流示意图第二十四页，共五十四页。VSDVSD引流引流(ynli)(ynli)图图第二十五页，共五十四页。VSDVSD护理护理(hl)(hl)1、健康宣教健康宣教 告知患者及陪护VSD引流的目的及注意事项，注意保护引流系统，不要牵拉管道、随意调节(tioji)冲洗滴速、压力参数，以保证治疗持续有效。2、保保持持引引流流有有效效 输入管瓶应高于患肢70-80cm、引流瓶低于患肢50-60cm。负压源压力合适、VSD敷料是否塌陷 引流管管型是否存在、有无大量新鲜血液被吸出3、观察引流情况观察引流情况 注意观察记录引流液性状、颜色及量，应根据引流液颜色合理调节冲洗滴速,严格交接班，保持出入量平衡，如入多出少，通知医生查找原因及时处理。第二十六页，共五十四页。VSDVSD护理护理(hl)(hl)4、遵循操作规程，防止创面继发性损伤遵循操作规程，防止创面继发性损伤 更换倾倒引流系统时，应先停止冲洗，保持负压，使关节腔处于持续封闭贴合状态，注意无菌操作5 5、观察伤口周围、观察伤口周围(zhuwi)(zhuwi)皮肤皮肤 伤口周围皮肤有无皮下水肿、潮湿渗液6 6、饮食指导、饮食指导鼓励患儿高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，以促进创面肉芽组织的生长，防止负氮平衡的发生。第二十七页，共五十四页。VSDVSD引流引流(ynli)(ynli)常见问题的处理常见问题的处理创面填充敷料干结变硬创面填充敷料干结变硬伤口周围皮下水肿或大量渗液伤口周围皮下水肿或大量渗液引流引流(ynli)(ynli)管堵塞管堵塞填充材料鼓起、看不见管型填充材料鼓起、看不见管型其他（如活动性出血、感染）其他（如活动性出血、感染）第二十八页，共五十四页。VSDVSD引流引流(ynli)(ynli)常见问题的处理常见问题的处理-创面填充敷料创面填充敷料 原因原因(yunyn)(yunyn)1 1、密封不严，有漏气、密封不严，有漏气2 2、伤口创面渗液、伤口创面渗液、周围皮肤水肿周围皮肤水肿 处理措施处理措施注注入入适适量量生生理理盐盐水水使使敷敷料料(flio)(flio)重重新新变变软软，接接通通负负压压，封封闭闭漏漏气气常常见见漏漏气气部部位位：引引流流管管后后外外固固定定架架系系膜膜处处、皮皮肤肤皱皱褶褶处处、三三通连接处等通连接处等检检查查引引流流是是否否堵堵塞塞、是是否否有有血血块块，负负压压是是否否变变化化、加加大大负负压压、变换体位。如无效通知医生变换体位。如无效通知医生第二十九页，共五十四页。VSDVSD引流常见问题的处理引流常见问题的处理(chl)(chl)-引流管堵塞引流管堵塞 原因原因1 1、术后未及时连接负压、术后未及时连接负压2 2、引流、引流(ynli)(ynli)物粘稠、有凝血块物粘稠、有凝血块3 3、引流管狭窄、引流管狭窄处理措施处理措施充分物品准备充分物品准备术后立即术后立即(lj)(lj)接通负压接通负压生理盐水浸泡引流物生理盐水浸泡引流物必要时更换必要时更换VSDVSD材料材料加大冲洗滴速、加大负压加大冲洗滴速、加大负压引流管要比冲洗管粗，术前准备合适引流管要比冲洗管粗，术前准备合适规格型号规格型号第三十页，共五十四页。VSDVSD引流引流(ynli)(ynli)常见问题的处理常见问题的处理-填充材料鼓起、看不见管填充材料鼓起、看不见管型型 原因原因1 1、引引流流管管压压迫迫、折折叠叠(zhdi)(zhdi)2 2、负压源异常、负压源异常3 3、引流管路密封不严、引流管路密封不严 处理措施处理措施加强健康宣教，注意保护加强健康宣教，注意保护引流装置，妥善固定引流装置，妥善固定(gdng)(gdng)调整负压参数，调整负压参数，（16.67KPa-60KPa16.67KPa-60KPa）更换中心负压表更换中心负压表具体原因具体处理具体原因具体处理第三十一页，共五十四页。VSDVSD引流引流(ynli)(ynli)常见问题的处理常见问题的处理-其他其他出血出血 使用适当负压引流使用适当负压引流 术中尽量减少手术创伤，彻底充分止血术中尽量减少手术创伤，彻底充分止血 术后避免使用抗凝药物术后避免使用抗凝药物(yow)(yow)感染感染 术中彻底清创术中彻底清创 严格无菌操作严格无菌操作 重新消毒，更换新的引流系统重新消毒，更换新的引流系统 第三十二页，共五十四页。护理护理(hl)(hl)问题问题根据病史及诊疗经过提出以下护理问题根据病史及诊疗经过提出以下护理问题1 1、恐恐惧惧焦焦虑虑（入入院院(r(r yun)yun)前前1.13.1.13.）与与疾疾病病的的折折磨磨、高高热热、压疮的存在及担心预后有关压疮的存在及担心预后有关（1 1）做好入院宣教，为患儿提供良好的就医环境。）做好入院宣教，为患儿提供良好的就医环境。（2 2）满足患儿的合理要求，耐心细致地做好各项工作）满足患儿的合理要求，耐心细致地做好各项工作 （3 3）向患儿做好疾病相关知识介绍，取得患儿的信任，讲解康复病例，树立信心。）向患儿做好疾病相关知识介绍，取得患儿的信任，讲解康复病例，树立信心。（4 4）做好家属、亲友的工作，解除患者的后顾之忧。）做好家属、亲友的工作，解除患者的后顾之忧。（5 5）多与病人沟通，主动提供各项治疗护理，如止痛降温、更换敷料等）多与病人沟通，主动提供各项治疗护理，如止痛降温、更换敷料等。护理评价护理评价：患儿焦虑恐惧较前减轻，较积极配合医生治疗：患儿焦虑恐惧较前减轻，较积极配合医生治疗第三十三页，共五十四页。护理护理(hl)(hl)问题问题2 2、体温过高（、体温过高（1.141.171.141.17）与化脓性感染有关与化脓性感染有关（1 1）物理降温，冰袋冰敷，防止冻伤。予温水擦浴。）物理降温，冰袋冰敷，防止冻伤。予温水擦浴。（2 2）嘱其多饮水，）嘱其多饮水，Q4hQ4h测体温，监测体温变化复测并记录。测体温，监测体温变化复测并记录。（3 3）饮食指导，进食清淡易消化的高热量高蛋白高维生素的半流质或软食。）饮食指导，进食清淡易消化的高热量高蛋白高维生素的半流质或软食。（4 4）保持病员服及床单位整洁干燥）保持病员服及床单位整洁干燥(gnzo)(gnzo)，及时更换。，及时更换。（5 5）遵医嘱用药如双氯芬酸納栓肛塞、复方氨基比林）遵医嘱用药如双氯芬酸納栓肛塞、复方氨基比林2ml2ml肌注肌注（6 6）遵医嘱合理使用抗生素）遵医嘱合理使用抗生素护理评价护理评价：患儿：患儿1.171.17号至出院体温均正常号至出院体温均正常第三十四页，共五十四页。护理护理(hl)(hl)问题问题3 3、疼疼痛痛（1.14.1.24.1.14.1.24.）与与化化脓脓性性感感染染及及手手术术、康康复复训训练练有有关关（1 1）绝绝对对卧卧床床休休息息，患患肢肢抬抬高高，功功能能位位制制动动，当当必必须须移移动动患患侧侧肢肢体体时时，动动作作轻轻柔柔，减少患处刺激。减少患处刺激。（2 2）评估患儿疼痛的程度和性质，解除患儿疼痛的因素。）评估患儿疼痛的程度和性质，解除患儿疼痛的因素。（3 3）鼓励病人看书、听音乐）鼓励病人看书、听音乐(ynyu)(ynyu)、与人交谈，分散患者对患处的注意力。、与人交谈，分散患者对患处的注意力。（4 4）遵医嘱给予止疼药物，如双氯芬酸钠肛塞。）遵医嘱给予止疼药物，如双氯芬酸钠肛塞。（5 5）加强对创面的护理，及时更换敷料，保持创面清洁干燥。）加强对创面的护理，及时更换敷料，保持创面清洁干燥。（6 6）关节康复训练循序渐进，注意倾听患儿主诉。）关节康复训练循序渐进，注意倾听患儿主诉。（7)7)关节训练注意伤口情况，防止伤口裂开。关节训练注意伤口情况，防止伤口裂开。护理评价护理评价：患儿疼痛减轻：患儿疼痛减轻第三十五页，共五十四页。护理护理(hl)(hl)问题问题4 4、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 与患肢疼痛、卧床产生压疮有关与患肢疼痛、卧床产生压疮有关（1 1）协助其勤更换体位，避免局部）协助其勤更换体位，避免局部(jb)(jb)组织长期受压。组织长期受压。（2 2）评估全身情况、受压部位，制定合理护理计划。）评估全身情况、受压部位，制定合理护理计划。（3 3）评估患肢活动功能、受压部位，合理衬垫，鼓励早期活动）评估患肢活动功能、受压部位，合理衬垫，鼓励早期活动护理评价护理评价：受压部未发生压疮，引流口拔管后创面愈合好。：受压部未发生压疮，引流口拔管后创面愈合好。第三十六页，共五十四页。护理护理(hl)(hl)问题问题5 5、营养失调、营养失调 低于机体的需要量（低于机体的需要量（1.13.1.281.13.1.28）（1 1）饮食指导）饮食指导(zhdo)(zhdo)，给予高热量高蛋白高维生素饮食，注意补铁。，给予高热量高蛋白高维生素饮食，注意补铁。（2 2）注意膳食结构的均衡，提供色香味俱全的食物以增加患儿食欲。）注意膳食结构的均衡，提供色香味俱全的食物以增加患儿食欲。（3 3）遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸）遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸18AAV18AAV。（4 4）需要时遵医嘱静脉输入血液制品，如悬浮红细胞，白蛋白，血浆。并注意有无输血反应。）需要时遵医嘱静脉输入血液制品，如悬浮红细胞，白蛋白，血浆。并注意有无输血反应。护理评价护理评价：患儿食欲增加，血红蛋白升高：患儿食欲增加，血红蛋白升高第三十七页，共五十四页。护理护理(hl)(hl)问题问题6 6、冲冲洗洗引引流流不不畅畅（）与与引引流流管管位位置置、扭扭曲曲堵堵塞塞，引引流流液液浓浓稠稠有关有关(yugun)(yugun)（1 1）观观察察VSDVSD负负压压引引流流引引流流液液的的颜颜色色、量量、性性质质。严严格格交交接接班班，记记录录冲冲洗洗出出入入量量、引引流流液液量量、性状，保持出入量的平衡。性状，保持出入量的平衡。（2 2）防防止止引引流流液液逆逆流流，保保持持引引流流管管负负压压状状态态，引引流流瓶瓶低低于于患患肢肢50cm50cm。避避免免引引流流管管扭扭曲折叠。曲折叠。（3 3）维持合适的药物灌注滴速，冲洗快慢交替。及时更换冲洗液，及时倾倒引流液。）维持合适的药物灌注滴速，冲洗快慢交替。及时更换冲洗液，及时倾倒引流液。（4 4）观观察察患患肢肢有有无无肿肿胀胀、冲冲洗洗液液有有无无外外渗渗，及及时时更更换换敷敷料料。倾倾听听患患儿儿主主诉诉.发发现现异异常及时告知医生并同时关闭冲洗液，及时调整检查。常及时告知医生并同时关闭冲洗液，及时调整检查。（5 5）冲冲洗洗不不畅畅时时放放快快冲冲洗洗速速度度，加加大大引引流流负负压压，轻轻度度变变换换体体位位，加加强强肌肌肉肉关关节节活活动，告知医生。动，告知医生。（6 6）叮嘱患儿及家长勿自行调节冲洗滴速。）叮嘱患儿及家长勿自行调节冲洗滴速。护理评价护理评价：及时解除引流不畅，：及时解除引流不畅，1.191.19拔除引流管拔除引流管第三十八页，共五十四页。护理护理(hl)(hl)问题问题7 7、睡睡眠眠形形态态紊紊乱乱 （1.13.1.28.1.13.1.28.）与与高高热热及及肢肢体体胀胀痛痛，伤伤口引流管持续冲洗口引流管持续冲洗(chngx)(chngx)引流有关引流有关（1 1）创造良好的睡眠环境，保持病房安静，病员服及床单位干燥整洁。）创造良好的睡眠环境，保持病房安静，病员服及床单位干燥整洁。（2 2）给予相应降温措施，保持术区引流通畅。）给予相应降温措施，保持术区引流通畅。（3 3）予心理护理。）予心理护理。（4 4）必要时遵医嘱给予药物辅助睡眠。）必要时遵医嘱给予药物辅助睡眠。护理评价护理评价：1.221.22至出院病人睡眠质量较前改善至出院病人睡眠质量较前改善第三十九页，共五十四页。护理护理(hl)(hl)问题问题8 8、躯体移动障碍，（）与伤口、躯体移动障碍，（）与伤口(shngku)(shngku)引流管限制、疼痛有关引流管限制、疼痛有关（1 1）给病人创造安全舒适的病房环境，做好基础护理。）给病人创造安全舒适的病房环境，做好基础护理。（2 2）将病人常用物品置于伸手可及处，必要时给予帮助。）将病人常用物品置于伸手可及处，必要时给予帮助。（3 3）指导病人正确的锻炼方法和保持良好的生活习惯。）指导病人正确的锻炼方法和保持良好的生活习惯。（4 4）告知家人多与其沟通交流，提供心理及生活支持。）告知家人多与其沟通交流，提供心理及生活支持。（5 5）冲洗引流鼓励病人健侧肢体被动主动活动）冲洗引流鼓励病人健侧肢体被动主动活动护理评价护理评价：患儿能自主按要求更换体位，进行健侧、患肢的功能锻炼：患儿能自主按要求更换体位，进行健侧、患肢的功能锻炼第四十页，共五十四页。护理护理(hl)(hl)问题问题9 9、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险 与活动受限有关与活动受限有关（1 1）向患儿及家属讲解功能锻炼的重要性，指导主被动功能锻炼。）向患儿及家属讲解功能锻炼的重要性，指导主被动功能锻炼。（2 2）急性期患肢可做骨骼肌的等长收缩和舒张运动。）急性期患肢可做骨骼肌的等长收缩和舒张运动。（3 3）炎症控制后，患儿可进行膝关节伸屈功能锻炼，以防关节粘连。）炎症控制后，患儿可进行膝关节伸屈功能锻炼，以防关节粘连。（4 4）功功能能锻锻炼炼应应注注意意局局部部炎炎症症情情况况(qngkung)(qngkung)，活活动动不不能能过过早早或或过过频频繁繁，以以免免炎炎症症扩散或复发。扩散或复发。（5)CPM5)CPM机关节训练机关节训练护理评价护理评价：患儿未发生废用综合征，出院时膝关节可自主屈曲：患儿未发生废用综合征，出院时膝关节可自主屈曲8080活动，活动，右足勾足背伸活动良好。右足勾足背伸活动良好。第四十一页，共五十四页。护理护理(hl)(hl)评估评估病病程程 是是首首次次就就诊诊还还是是外外院院已已经经诊诊治治(zhnzh)(zhnzh)，以以了了解解病病情情是是否控制，同时了解药物使用情况，为选择抗生素提供参考否控制，同时了解药物使用情况，为选择抗生素提供参考患肢肿胀情况（有无消退或增粗）、皮肤发红患肢肿胀情况（有无消退或增粗）、皮肤发红有无伤口或窦道有无伤口或窦道关节有无压痛、皮温增高、波动感、畸形关节有无压痛、皮温增高、波动感、畸形量诊：患肢与健肢是否等长，肢体关节周径是否等大量诊：患肢与健肢是否等长，肢体关节周径是否等大病人是否因疼痛抗拒主动或被动活动病人是否因疼痛抗拒主动或被动活动全身情况全身情况:是否有神志改变、营养状况、四肢循环是否有神志改变、营养状况、四肢循环第四十二页，共五十四页。CPMCPM机关机关(jgun)(jgun)节训练节训练连续被动活动（连续被动活动（CPMCPM），），是是一一种种新新的的生生物物学学概概念念，即即在在连连续续被被动动活活动动作作用用下下，加加速速关节软骨及周围的韧带关节软骨及周围的韧带(rndi)(rndi)和肌腱的愈合和再生。和肌腱的愈合和再生。骨损伤可通过骨组织自身修复，骨损伤可通过骨组织自身修复，而关节软骨损伤自身修复能力很有限而关节软骨损伤自身修复能力很有限第四十三页，共五十四页。CPMCPM机机第四十四页，共五十四页。CPMCPM机作用机作用(zuyng)(zuyng)机制机制1234增加关节软骨的营养和代谢增加关节软骨的营养和代谢(dixi)(dixi)活活动动加速关节软骨和关节周围组织（韧带、肌腱加速关节软骨和关节周围组织（韧带、肌腱(jjin)(jjin)）的损伤修复的损伤修复刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化缓解关节损伤或术后引起的疼痛缓解关节损伤或术后引起的疼痛第四十五页，共五十四页。CPMCPM机临床机临床(ln chun)(ln chun)用途用途e1234维持维持(wich)(wich)和增强关节活动度和增强关节活动度减少疼痛减少疼痛(tngtng)(tngtng)、肿胀和僵硬、肿胀和僵硬增加痊愈的比例增加痊愈的比例减少住院时间减少住院时间第四十六页，共五十四页。CPMCPM机关机关(jgun)(jgun)节训练前注意事项及禁忌症节训练前注意事项及禁忌症注意事项：注意事项：1.关节内手术后放置冲洗、负压吸引者，注意活动时关闭冲洗管吸引管2.关节手术切口采用纵行切口，在关节半屈曲的位置上逐层缝合，切口缝合时不应张力过大。3.活动角度以手术部位，类型和要求而区别，一般应用时，从小角度到最大角度。禁忌症：禁忌症：1.开放性骨折污染严重的，术后感染没有得到控制(kngzh)的，不可使用CPM机。2.术后必须有坚强的内固定。临床上关节周围骨折严重不能坚强内固定者、软组织损伤重者或骨折合并膝关节韧带损伤修复者等均不宜早期CPM锻练。3.术后发现有下肢深静脉血栓形成的，为了防止肺栓塞的发生，不可使用CPM机。第四十七页，共五十四页。CPMCPM机关机关(jgun)(jgun)节训练节训练第四十八页，共五十四页。CPMCPM机关机关(jgun)(jgun)节训练节训练切口引流管拔管后第1天即可开始通过CPM机做关节被动屈伸运动，在应用“膝关节“方式情况下，必须将传感器线缆和插座有效连接，起始伸直角度从0，屈曲角度从20-30开始，以后根据病人具体情况每天可酌情增加(zngji)5-10，术后一周内膝关节屈曲达90，二周屈曲达120第四十九页，共五十四页。CPMCPM机关机关(jgun)(jgun)节训练节训练 1.训练角度：从小(cngxio)角度(0度至30度)开始，逐步增加活动度(每日增加10度)直至病人的最大耐受程度。2.使用时间：在术后24小时后开始使用，每天24次，每次3060分钟，一般使用23周。3.运行的速度：由慢到快，循环周期调节在0.758min。膝关节速度可调04度/秒。第五十页，共五十四页。CPMCPM机关机关(jgun)(jgun)节训练时注意事项节训练时注意事项1.1.关节内手术后放置负压吸引者，注意活动时关闭吸引管关节内手术后放置负压吸引者，注意活动时关闭吸引管2.2.关关节节手手术术切切口口采采用用纵纵行行切切口口，在在关关节节半半屈屈曲曲的的位位置置上上逐逐层层缝缝合，切口缝合时不应张力过大合，切口缝合时不应张力过大3.3.术术后后常常规规应应用用抗抗生生素素，到到全全身身情情况况正正常常，伤伤口口良良好好，血血象象正正常时，停止用药常时，停止用药4.4.活活动动角角度度以以手手术术部部位位，类类型型和和要要求求而而区区别别，一一般般应应用用时时，从从小角度到最大角度小角度到最大角度5.5.停停机机时时间间：一一般般手手术术在在伤伤口口愈愈合合，主主动动关关节节内内活活动动无无疼疼痛痛，肿胀停止或消退时，大约肿胀停止或消退时，大约2 2到到4 4周周6.6.手手术术肢肢体体放放在在CPMCPM机机上上，要要上上好好固固定定带带，放放置置肢肢体体离离开开机机器器(j(j q)q)支架，达不到要求的活动角度支架，达不到要求的活动角度第五十一页，共五十四页。讨论讨论(toln)(toln)第五十二页，共五十四页。谢谢(xi xie)(xi xie)!第五十三页，共五十四页。内容(nirng)总结湖北省妇幼医院小儿骨科。部分软骨遭受不可逆毁损，部分功能障碍。增加(zngji)高蛋白质、高维生素饮食。灌洗至出管液清亮无菌停止灌洗、症状体征消退拔引流。连接管连接管道。加大冲洗滴速、加大负压。（4）观察患肢有无肿胀、冲洗液有无外渗，及时更换敷料。倾听患儿主诉.发现异常及时告知医生并同时关闭冲洗液，及时调整检查。临床上关节周围骨折严重不能坚强内固定者、软组织损伤重者或骨折合并膝关节韧带损伤修复者等均不宜早期CPM锻练。谢谢第五十四页，共五十四页。