医学专题一冠心病诊治中的常见误区-庞文跃.ppt

冠心病诊治中的常见误区冠心病诊治中的常见误区中国医科大学附属中国医科大学附属(fsh)盛京医盛京医院院 庞文跃庞文跃 第一页，共六十七页。胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)(xin tn)(xin tn)冠心病冠心病l胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)占心内科门诊第占心内科门诊第1 1位，位，1/21/2非冠心非冠心病病l胸痛占急诊胸痛占急诊202030%30%，2/32/3非冠心病非冠心病第二页，共六十七页。典型典型(dinxng)(dinxng)心绞痛的定义心绞痛的定义部位：胸部位：胸骨下，也有少数出现腹痛骨下，也有少数出现腹痛(f tn)、牙痛，、牙痛，同一患者部位固定同一患者部位固定范围：手掌大小范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）分钟内）Diamond GA et al.J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455第三页，共六十七页。有助于鉴别胸痛有助于鉴别胸痛(xin tn)原因的几个问原因的几个问题题问题问题回答回答典型典型心绞痛心绞痛不典型不典型心绞痛心绞痛爬山或运动时，爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？次会有几次出现胸痛？10/1010/1010次胸痛中，次胸痛中，有几次是在休息时出现？有几次是在休息时出现？2/102/10胸痛通常持续几分钟？胸痛通常持续几分钟？45岁、女性岁、女性55岁的患者岁的患者不建议常规筛选不建议常规筛选第十四页，共六十七页。1.1.预激综合征预激综合征 2.2.起搏心律起搏心律3.3.左束支传导阻滞左束支传导阻滞 4.4.运动运动(yndng)(yndng)前基线前基线STST段压低大于段压低大于1mm1mm 运动心电图不是所有患者运动心电图不是所有患者(hunzh)(hunzh)都适都适合合第十五页，共六十七页。运动心电图的诊断运动心电图的诊断(zhndun)(zhndun)价值价值l低危人群低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大：假阳性率高，排除诊断意义更大l高危人群高危人群：即使：即使(jsh)假阴性，也不应放弃假阴性，也不应放弃第十六页，共六十七页。运动心电图有定位诊断运动心电图有定位诊断(zhndun)价值吗价值吗？病例：病例：男，男，男，男，5555岁。胸痛岁。胸痛岁。胸痛岁。胸痛(xin tn)(xin tn)2 2年，活动中加重，休息或服用硝酸年，活动中加重，休息或服用硝酸年，活动中加重，休息或服用硝酸年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解甘油后症状能缓解甘油后症状能缓解甘油后症状能缓解 PE:BP 120/80mmHg PE:BP 120/80mmHg，HR75bpmHR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，否认高血压、糖尿病病史，否认高血压、糖尿病病史，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史有血脂异常病史有血脂异常病史有血脂异常病史3 3年，服用年，服用年，服用年，服用“舒降之舒降之舒降之舒降之”ECG ECG：正常：正常：正常：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查第十七页，共六十七页。运动心电图有定位诊断运动心电图有定位诊断(zhndun)价值吗价值吗？运动运动(yndng)后后运动运动(yndng)前前第十八页，共六十七页。左冠正常左冠正常 右冠严重右冠严重(ynzhng)狭狭窄窄运动心电图有定位诊断运动心电图有定位诊断(zhndun)价值吗价值吗？第十九页，共六十七页。冠脉造影大致正常冠脉造影大致正常(zhngchng)病变稳定病变稳定Escolar,E.et al.CMAJ 2006;174:487-495A.A.脂核脂核脂核脂核 B B，C.C.钙化病变钙化病变钙化病变钙化病变(bngbin)(bngbin)D.D.血管分叉血管分叉血管分叉血管分叉第二十页，共六十七页。不稳定不稳定(wndng)斑块斑块 严重狭窄严重狭窄心梗或死亡心梗或死亡(swng)在初发冠心病中的比率在初发冠心病中的比率Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine,1998第二十一页，共六十七页。早搏早搏 冠心病冠心病1-h Holter11-h Holter1室性早搏室性早搏无冠心病男性：无冠心病男性：33%33%冠心病男性：冠心病男性：58%58%无冠心病女性无冠心病女性无冠心病女性无冠心病女性(nxng)(nxng)(nxng)(nxng)：32%32%32%32%冠心病女性冠心病女性冠心病女性冠心病女性(nxng)(nxng)(nxng)(nxng)：49%49%49%49%24-h Holter124-h Holter1室性早搏室性早搏1414141416161616岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：41414141健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：50-60%50-60%50-60%50-60%健康老年人：健康老年人：84%84%Framingham 心脏心脏(xnzng)研研究究第二十二页，共六十七页。心房颤动心房颤动 冠心病冠心病l冠心病如未合并冠心病如未合并AMI或或CHF，房颤发生率，房颤发生率2 2lCASSCASS研究研究（coronary artery surgical study）1800018000例例造造影影(zoyng)(zoyng)证证实实的的冠冠心心病病，房房颤颤发发生生率率0.6%0.6%Framingham心脏研究心脏研究男男性性和和女女性性冠冠心心病病，房房颤颤发发生生率率为为其其他他患患者者的的2.22.2和和0.50.5倍倍l冠冠心心病病合合并并房房颤颤与与缺缺血血性性二二尖尖瓣瓣反反流流和和左左心心衰衰有有关关，与与冠心病本身无关冠心病本身无关第二十三页，共六十七页。心绞痛心绞痛冠心病冠心病引起心绞痛的其他原因引起心绞痛的其他原因(yunyn)l主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）l重度贫血重度贫血第二十四页，共六十七页。CKCK升高升高(shn o)(shn o)(shn o)(shn o)心肌梗死心肌梗死lCK-MB和和c cTnI是心肌特异性的损伤标志物是心肌特异性的损伤标志物l仅仅CK升高，或升高倍数升高，或升高倍数CKCK-MB6肌炎（他汀类药物等）肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后剧烈运动后甲状腺功能低下（甲状腺功能低下（TSHTSH干扰干扰CKCK测定结果测定结果(ji gu)(ji gu)）非特异性的原因非特异性的原因第二十五页，共六十七页。病例病例1 1 多发性肌炎误诊为急性多发性肌炎误诊为急性(jxng)(jxng)心肌梗死心肌梗死女，女，4545岁岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3 3月月 CK 3264 U/LCK 3264 U/L，CK-MB 93U/LMB 93U/L；ECG ECG 无无STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血血沉沉66mm/h66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮经糖皮质激素治疗后，病情缓解质激素治疗后，病情缓解 CKCK升升高高(shn(shn(shn(shn o)o)o)o)心心肌肌梗梗死死第二十六页，共六十七页。病例病例 2 2 干性心包心肌炎误诊干性心包心肌炎误诊(w zhn)(w zhn)为急性心肌梗为急性心肌梗死死男，男，2020岁岁 无诱因发热无诱因发热1 1天入院天入院 T 39 T 39 ECG STECG ST段抬高段抬高0.10.10.7mV 0.7mV 7h 7h CK 1557 U/L1557 U/L，CK-MB 67 U/L 67 U/L 2d 2d CK 1513 U/L1513 U/L，CK-MB 47 U/L 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动未见节段性室壁运动(yndng)异常异常CAG 冠脉管壁光滑冠脉管壁光滑2 2周后心电图、周后心电图、CKCK恢复正常，好转出院恢复正常，好转出院 CKCK升高升高(shn o)(shn o)(shn o)(shn o)心肌梗死心肌梗死第二十七页，共六十七页。CKCK升高升高(shn o)(shn o)(shn o)(shn o)心肌梗死心肌梗死 女，女，6464岁岁 阵发性心前区不适阵发性心前区不适5 5年，加重年，加重5 5天入院天入院 生化生化 CK 2460 U/L CK 2460 U/L；CK-MB 166 U/L CK-MB 166 U/L，血脂较高血脂较高 第第2 2天复查天复查(fch)(fch)CK 3280 U/L CK 3280 U/L，CK-MB 167 U/L CK-MB 167 U/L ECG ECG 广泛广泛STST段压低，段压低，T T波倒置波倒置 UCG UCG 少量心包积液少量心包积液 甲功检查甲功检查 T T3 3 T T4 4 TSH TSH 患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症 诊断：甲状腺功能减退诊断：甲状腺功能减退 服用甲状腺素片后好转服用甲状腺素片后好转 病例病例 3 3 甲减误诊甲减误诊(w zhn)为急性心肌梗死为急性心肌梗死第二十八页，共六十七页。病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)4 4 急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死 男，男，6767岁岁 持续性右上腹疼痛持续性右上腹疼痛(tngtng)(tngtng)3 3天入院天入院 T 39 T 39 第第1 1天天 CK 967 U/L CK-MB 34 U/L 第第2 2天天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第第3 3天天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT检测阴性，检测阴性，ECG ECG 非特异性非特异性ST-TST-T改变改变 PE PE 腹肌紧张，右上腹有压痛，腹肌紧张，右上腹有压痛，MurphyMurphy征阳性征阳性 生化生化 WBC 14.4109/L B B超超 胆囊炎胆囊炎 胆囊结石胆囊结石 手术治疗后出院手术治疗后出院CKCK升高升高(shn o)(shn o)(shn o)(shn o)心肌梗死心肌梗死第二十九页，共六十七页。CKCK升高升高(shn o)(shn o)(shn o)(shn o)心肌梗死心肌梗死病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)5 5 服服他汀后他汀后CK升高误诊为急性心肌梗升高误诊为急性心肌梗死死 男，男，7171岁岁 因胸痛因胸痛2 2年年,加重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架置入术支架置入术 术后术后3 3天出院天出院(ch yun)(ch yun),服氯比格雷、辛伐他汀等治疗服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后术后3 3月月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性检测阴性 ECG ECG 无动态改变无动态改变 停服辛伐他汀，复查停服辛伐他汀，复查CKCK，逐渐降至正常范围，逐渐降至正常范围第三十页，共六十七页。冠心病治疗冠心病治疗(zhlio)(zhlio)中的误区中的误区第三十一页，共六十七页。-受体阻滞剂使用率仍低受体阻滞剂使用率仍低 中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 （全国（全国（全国（全国(qun u)(qun u)(qun u)(qun u)近近近近2,0002,0002,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）35.3 43.0-受体阻滞受体阻滞(z zh)剂剂使用率使用率（%）心梗后二心梗后二级预级预防防(yfng)住院住院期期急性心肌梗死住院期急性心肌梗死住院期第三十二页，共六十七页。-受体阻滞剂使用剂量受体阻滞剂使用剂量(jling)(jling)(jling)(jling)不足不足 美托洛尔剂量(jling)（/日）100mg50-100mg 100mg 使用比率（使用比率（%）58.8 35.2%0.7%58.8 35.2%0.7%指南推荐使用剂量指南推荐使用剂量 美托洛尔美托洛尔50-200mg/日日 中国急性心肌梗塞中国急性心肌梗塞中国急性心肌梗塞中国急性心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)(xn j n s)(xn j n s)临床诊治情况调查临床诊治情况调查临床诊治情况调查临床诊治情况调查 （全国近（全国近（全国近（全国近2,0002,0002,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）CMACMACMACMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南 第三十三页，共六十七页。-受体阻滞剂耐受性没有受体阻滞剂耐受性没有(mi yu)(mi yu)(mi yu)(mi yu)种族差种族差异异 研究期间口服药提前终止研究期间口服药提前终止(zhngzh)(zhngzh)率率（%）研究名称研究名称 倍他乐克组倍他乐克组(%)安慰剂组安慰剂组(%)MIAMI15.313.8CCS-213.58.0 两项研究所用的剂量均为两项研究所用的剂量均为200mg第三十四页，共六十七页。无并发症无并发症AMI不必不必(bb)(bb)卧床卧床l床上排便，增加心肌耗氧量床上排便，增加心肌耗氧量l卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率l早期康复治疗使患者早期回归工作早期康复治疗使患者早期回归工作(gngzu)l无心律失常、心力衰竭者应在无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床内下床第三十五页，共六十七页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)事件事件 0.03%0.03%非致死性非致死性MI 0.09%MI 0.09%严重心律失常（包括严重心律失常（包括VTVT）1.4%1.4%AMI 7天后天后(tin hu)运动试验的安全运动试验的安全性性第三十六页，共六十七页。禁用于禁用于收缩压收缩压 90 mmHg 严重心动严重心动(xn dn)过缓过缓(HR50 bpm)慎用于慎用于下壁和右室心肌梗死患者下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial InfarctionAMIAMI不都适合使用不都适合使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)硝酸类药物硝酸类药物 第三十七页，共六十七页。平均平均(pngjn)(pngjn)压压80mmHg80mmHg时，可使时，可使MIMI面积面积 AMIAMI不都适合不都适合(shh)(shh)(shh)(shh)使用硝酸类药物使用硝酸类药物 Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg CK-CK-心梗面积心梗面积心梗面积心梗面积(min(min j)j)P P0.00520%）100mg/dl任选目标：70mg/dl中度高危：2+危险因子（10年危险1020%）130mg/dl任选目标：100mg/dl中危：2+危险因子（10年危险10%）130mg/dl低危：0-1危险因子200mg/dl 200mg/dl 或或 HDL-C HDL-C 40mg/dl40mg/dl）4.4.急性冠脉综合征急性冠脉综合征NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39使用使用(shyng)(shyng)他汀他汀治疗达标治疗达标第四十一页，共六十七页。根据我国根据我国“血脂异常防治建议血脂异常防治建议(jiny)(jiny)”（19971997）标准）标准血脂控制达标率仅为血脂控制达标率仅为26.526.52002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究(ynji)协作组协作组调查调查使用使用(shyng)(shyng)他汀他汀治疗达标治疗达标第四十二页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)达标达标停用他汀停用他汀l 他汀类药物与他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，及降压、降糖药物一样，需要终身服用需要终身服用(f yn)l 他汀类药物一般不必减量他汀类药物一般不必减量第四十三页，共六十七页。未使用未使用(shyng)(shyng)他汀类药物的原他汀类药物的原因因北京同仁医院北京同仁医院2001.12-2003.122001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊住院经冠脉造影等确诊CHDCHD患者患者(hunzh)(hunzh)258258 例，平均随访例，平均随访1717个月个月。期间共有。期间共有8989例患者停服他汀类药物例患者停服他汀类药物具体原因如图所示：具体原因如图所示：第四十四页，共六十七页。冠心病阿司匹林冠心病阿司匹林(s p ln)(s p ln)使用率仍使用率仍低低中国中国(zhn u)(zhn u)阿司匹林的使用率阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中卒中:14%*IMS:diary in Shanghai in 2003*Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress第四十五页，共六十七页。症状缓解症状缓解(hun ji)(hun ji)停用阿司匹林停用阿司匹林P=0.001Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol.2005 Feb 1;45(3):456-9ST段抬高(ti o)急性冠脉综合征发生率第四十六页，共六十七页。长期阿司匹林长期阿司匹林(s p ln)(s p ln)出血率升高出血率升高小剂量小剂量小剂量小剂量（75-150mg/d75-150mg/d）阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)(s p ln)(s p ln)不增加出血性卒中危险和胃肠道不增加出血性卒中危险和胃肠道不增加出血性卒中危险和胃肠道不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率不良事件发生率不良事件发生率不良事件发生率Womens Health StudyWomens Health Study，N Engl J Med 2005,352:1295阿司匹林阿司匹林(s p s p ln)ln)安慰剂安慰剂P=NSP=NS出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件第四十七页，共六十七页。小剂量：小剂量：75-150mg 首剂：首剂：300mg服用服用(f yn)时间：没有特殊要求时间：没有特殊要求冠心病阿司匹林冠心病阿司匹林(s p ln)(s p ln)使用的具体方使用的具体方法法第四十八页，共六十七页。CABG认识认识(rn shi)(rn shi)(rn shi)(rn shi)上的误区上的误区获益小，风险获益小，风险(fngxin)(fngxin)大大 ！？！？ll高龄高龄高龄高龄(golng)(golng)ll COPD COPDll 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全ll 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭第四十九页，共六十七页。CABGCABG的围手术的围手术的围手术的围手术(shush)(shush)(shush)(shush)期风险期风险期风险期风险ACC/AHA.CABG guideline 2004ACC/AHA.CABG guideline 2004特征死亡率CVA纵隔炎年龄60-691.51.51年龄70-792.52.51.5年龄 806.532女性21.5BMI 31-362BMI 374.5糖尿病11.51.5COPD22PVD1.51.5透析423Cr 222MI7天1.5CABG史2.5EF12K2.5紧急CABG21.52急诊CABG53.52根据病人根据病人根据病人根据病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)特征记分特征记分特征记分特征记分(分分分分)记分死亡率CVA纵隔炎00.20.40.310.20.320.30.60.430.30.90.540.51.30.750.71.40.961.02.01.371.32.71.781.83.42.592.34.23.2103.05.94.2114.07.65.6125.3 10.0 7.3136.9148.81511.51614.11718.71823.0根据记分根据记分根据记分根据记分(j fn)(j fn)(j fn)(j fn)判定风险判定风险判定风险判定风险(%)(%)(%)(%)第五十页，共六十七页。CABG的预测的预测(yc)(yc)(yc)(yc)死亡率死亡率ACC/AHA CABGACC/AHA CABG指南指南指南指南(zhnn)(zhnn)20042004第五十一页，共六十七页。病例病例女性，女性，80 80岁，岁，EF40EF40危险积分危险积分(jfn)(jfn)为：为：6.56.5（老年）（老年）+2+2（女性）（女性）+2+2（EF40EF40）=10.5=10.5分分 CABGCABG的预期死亡率为：的预期死亡率为：3.5%3.5%CABG死亡率与死亡率与积积分分(jfn)(jfn)(jfn)(jfn)第五十二页，共六十七页。当代当代(dngdi)(dngdi)(dngdi)(dngdi)CABG结果：死亡率结果：死亡率STSSTS：美国美国美国美国(mi u)(mi u)(mi u)(mi u)胸外科协会胸外科协会胸外科协会胸外科协会 CCF:CCF:CCF:克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会第五十三页，共六十七页。PCI正成为冠心病的首选治疗正成为冠心病的首选治疗(zhlio)(zhlio)方式方式 大部分患者可采取大部分患者可采取PCI治疗治疗(zhlio)ACS的首选血运重建措施的首选血运重建措施 择期择期PCI将来可在门诊进行将来可在门诊进行 因急性血管闭塞需因急性血管闭塞需CABG的比例非常低的比例非常低 DES进一步扩展了进一步扩展了PCI治疗的适应证治疗的适应证第五十四页，共六十七页。PCIPCICABGCABG欧洲每欧洲每100100万居民万居民(jmn)(jmn)(jmn)(jmn)年年PCIPCI与与CABGCABG数量数量CABG在冠心病治疗中仍不可在冠心病治疗中仍不可(bk)(bk)被替代被替代第五十五页，共六十七页。血管重建血管重建(zhn jin)(zhn jin)术后术后冠心病治冠心病治愈愈冠心病冠心病冠心病冠心病 药物药物药物药物(yow)(yow)使用率（使用率（使用率（使用率（%）P P0.0011/2非冠心病。缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）。在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大。运动心电图不同人群价值不同。男性45岁、女性55岁的患者。1-h Holter1室性早搏。男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍。病例4 急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死。早期康复治疗使患者早期回归工作。（10年危险1020%）。谢 谢第六十七页，共六十七页。