医学专题一再生障碍性贫血教学PPT.ppt

重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 再再生生障障碍碍性性贫贫血血Aplastic Anemia重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院(xuyun)成都市第三人民医院成都市第三人民医院 血液科血液科周箭周箭 副主任医师副主任医师第一页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院概述概述病因病因(bngyn)发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗预防及预后预防及预后 第二页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院概述概述病因病因发病发病(f bng)机制机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗预防及预后预防及预后 第三页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 概述概述(i sh)概念：概念：是一种可能由不同病因是一种可能由不同病因(bngyn)和机制引起的和机制引起的骨髓造血功能衰竭骨髓造血功能衰竭症。症。第四页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 概述概述(i sh)主要主要(zhyo)表现或特征：表现或特征：1骨髓骨髓造血功能造血功能低下低下2全血细胞减少全血细胞减少感染感染贫血贫血出血出血3免疫治疗免疫治疗有效有效第五页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 概述概述(i sh)发病发病(f bng)情况：情况：7.4/100万人口万人口4.7-13.7/100万人口万人口14.7-24.0/100万人口万人口中国中国(zhn u)欧美欧美 日本日本 可发生于各年龄段，无明显性别差异。可发生于各年龄段，无明显性别差异。第六页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 概述概述(i sh)分分 型型 重重型型SAA非非重重型型NSAA分型依据：病情、血象分型依据：病情、血象(xuxing)、骨髓象、预后。、骨髓象、预后。第七页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 概述概述病因病因(bngyn)发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗预防及预后预防及预后第八页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 其他因素其他因素 病病 毒毒感感 染染化学化学 因素因素 物理物理 因素因素 病因病因(bngyn)药物药物(yow):抗癌药、抗癌药、氯霉素、氯霉素、磺胺类、磺胺类、解热镇痛药等解热镇痛药等化学物质：化学物质：苯苯、杀虫剂杀虫剂 肝炎病毒、肝炎病毒、EB病毒、病毒、微小病毒微小病毒B19等等严重细菌性及严重细菌性及其它其它(qt)病原体感染。病原体感染。X线、镭、放射性核素线、镭、放射性核素恶性肿瘤、结缔组织病、恶性肿瘤、结缔组织病、慢性肾功衰竭、慢性肾功衰竭、PNH及妊娠及妊娠原因不明原因不明 第九页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院病因(bngyn)Marie Curie(1867-1934)French,Winner of two Nobel Prize for her work on radioactivity,died of aplastic anemia in 1934Causes injuries of DNAIncrease risk of aplastic anemia and acute leukemia第十页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 概述概述病因病因发病发病(f bng)机制机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗预防及预后预防及预后第十一页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 1种子学说种子学说造血干祖细胞造血干祖细胞缺陷缺陷2土壤学说土壤学说造血微环境造血微环境异常异常3虫子学说虫子学说免疫异常免疫异常 发病发病(f bng)机制机制 三种三种(sn zhn)学说学说 第十二页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 1种子学说种子学说造血干祖细胞造血干祖细胞缺陷缺陷 发病发病(f bng)机制机制 量量的的异异常常(ychng)CD34+细胞细胞(xbo)减少，程度与病情正相关；减少，程度与病情正相关；造血干细胞祖细胞集落形成能力减低；造血干细胞祖细胞集落形成能力减低；对造血生长因子反应差；对造血生长因子反应差；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；质质的的缺缺陷陷部分有单克隆造血证据；部分有单克隆造血证据；可向可向PNH、MDS甚至白血病转化。甚至白血病转化。可能是未能鉴别出来的可能是未能鉴别出来的PNH、MDS、AL。干细胞移植治疗干细胞移植治疗 的理论基础的理论基础 第十三页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 2土壤学说土壤学说造血微环境造血微环境异常异常 发病发病(f bng)机制机制 骨髓基质骨髓基质(jzh)细胞受损的细胞受损的AA干细胞移植不易成功。干细胞移植不易成功。静脉窦壁水肿、出血静脉窦壁水肿、出血(ch xi)、毛细血管坏死；、毛细血管坏死；骨髓基质细胞体外培养生长情况差；骨髓基质细胞体外培养生长情况差；分泌的造血调控因子明显异常；分泌的造血调控因子明显异常；微循环治疗微循环治疗 的理论基础的理论基础 第十四页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 3虫子学说虫子学说免疫异常免疫异常 发病发病(f bng)机制机制 髓系细胞髓系细胞(xbo)凋亡亢进凋亡亢进 T细胞分泌的负调控因子细胞分泌的负调控因子(ynz)IFN-、TNF明显增多明显增多T细胞亚群失衡细胞亚群失衡骨髓和外周血的淋巴细胞比例增高骨髓和外周血的淋巴细胞比例增高 免疫抑制治疗免疫抑制治疗的理论基础的理论基础 第十五页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 1种子学说种子学说造血干祖细造血干祖细胞缺陷胞缺陷2土壤学说土壤学说造血微环境造血微环境异常异常3虫子学说虫子学说免疫异常免疫异常 发病发病(f bng)机制机制 T细胞功能异常细胞功能异常(ychng)亢进亢进免疫免疫(miny)损损伤伤第十六页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 概述概述病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗(zhlio)预防及预后预防及预后第十七页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 重型再障重型再障重型再障重型再障 非重型再障非重型再障非重型再障非重型再障起病起病起病起病 急、进展急、进展急、进展急、进展(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)迅速迅速迅速迅速 缓慢、进展缓慢、进展缓慢、进展缓慢、进展(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)较慢较慢较慢较慢贫血贫血贫血贫血 重、进行性加重重、进行性加重重、进行性加重重、进行性加重 较轻，稳定较轻，稳定较轻，稳定较轻，稳定 症状明显症状明显症状明显症状明显 症状较轻症状较轻症状较轻症状较轻出血出血出血出血 较重、部位广泛较重、部位广泛较重、部位广泛较重、部位广泛 较轻，以皮肤，粘膜为主较轻，以皮肤，粘膜为主较轻，以皮肤，粘膜为主较轻，以皮肤，粘膜为主 有内脏出血有内脏出血有内脏出血有内脏出血 感染感染感染感染 严重，常发生内脏严重，常发生内脏严重，常发生内脏严重，常发生内脏 轻、以上呼吸道感染多见轻、以上呼吸道感染多见轻、以上呼吸道感染多见轻、以上呼吸道感染多见 感染、败血症感染、败血症感染、败血症感染、败血症 临床表现临床表现 第十八页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 概述概述病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗预防预防(yfng)及预后及预后第十九页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 实验室检查实验室检查(jinch)重型再障重型再障非重型再障非重型再障血象（血象（x109/L）：）：中性粒细胞中性粒细胞0.5血小板计数血小板计数20网织红绝对值网织红绝对值0.5血小板计数血小板计数(jsh)20网织红绝对值网织红绝对值15 骨髓象骨髓象 与重型相似与重型相似,但增生减低程度较轻，但增生减低程度较轻，可有增生灶。可有增生灶。网织红细胞的高低，反映了骨髓造血功能的盛衰。网织红细胞的高低，反映了骨髓造血功能的盛衰。第二十页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 第二十一页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院NormalBM第二十二页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院NormalBMhigh.第二十三页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院Aplasticanemia第二十四页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院Aplastic Anemia Biopsy AplasticAnemia第二十五页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院第二十六页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 概述概述病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断与鉴别(jinbi)诊断诊断治疗治疗预防及预后预防及预后第二十七页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 诊断诊断(zhndun)1987年国内制定的再障诊断标准：年国内制定的再障诊断标准：1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，比例全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，比例1%。淋巴。淋巴细胞细胞比例增高。比例增高。2.一般无脾肿大。一般无脾肿大。3.骨髓至少一个部位增生减低。（如有增生活跃，有巨核细骨髓至少一个部位增生减低。（如有增生活跃，有巨核细胞明显胞明显减少，减少，3个个/片）片）4.4.能除外能除外(chwi)引起全血细胞减少的其他疾病，如引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、急性白血病、恶组等。急性白血病、恶组等。5.5.一般抗贫血药物治疗无效。一般抗贫血药物治疗无效。第二十八页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断(一一)、阵发性睡眠性血红蛋白尿（、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）1、有反复发作的血红蛋白尿，尿色似酱油色，可有黄疸；、有反复发作的血红蛋白尿，尿色似酱油色，可有黄疸；2、网织红细胞绝对值高于正常，外周血可出现幼稚红细、网织红细胞绝对值高于正常，外周血可出现幼稚红细胞；胞；但骨髓增生也可减低，易误诊为但骨髓增生也可减低，易误诊为AA。3、有溶血的证据、有溶血的证据4、溶血检查：酸溶血试验、溶血检查：酸溶血试验(Ham试验试验)、糖水、糖水(tnshu)试验、及尿含试验、及尿含铁血黄素试验铁血黄素试验(Rous试验试验)均为阳性。均为阳性。5、确诊试验：、确诊试验：RBC膜上膜上CD55和和CD59表达明显下降。表达明显下降。第二十九页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断(二二)、骨髓增生异常综合征（、骨髓增生异常综合征（MDS）1、血象：某些亚型有全血减少，有时网织红细胞下降、血象：某些亚型有全血减少，有时网织红细胞下降2、骨髓：绝大多数（、骨髓：绝大多数（90%）增生明显活跃，少数可减低）增生明显活跃，少数可减低三系细胞有病态造血；三系细胞有病态造血；原始原始(yunsh)细胞增多细胞增多3、细胞遗传学异常、细胞遗传学异常第三十页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断(三三)、急性造血功能停滞、急性造血功能停滞:1.常在溶血性贫血常在溶血性贫血(pnxu)和严重感染时发生。和严重感染时发生。2.全血细胞尤其是红细胞骤然下降。全血细胞尤其是红细胞骤然下降。3.网织红细胞可以为零。网织红细胞可以为零。4.病程自限性，约病程自限性，约1月恢复。月恢复。第三十一页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断(四四)、低增生性白血病、低增生性白血病骨髓中原始细胞明显骨髓中原始细胞明显(mngxin)增多增多20%第三十二页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 概述概述病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断与鉴别(jinbi)诊断诊断治疗治疗预防及预后预防及预后第三十三页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 治疗治疗(zhlio)（一）（一）去除病因去除病因(bngyn)：继发性再障，应祛除病因。继发性再障，应祛除病因。第三十四页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 治疗治疗(zhlio)（二）（二）支持及对症治疗支持及对症治疗1、保护隔离，注意个人卫生，减少感染机会、保护隔离，注意个人卫生，减少感染机会2、忌服影响、忌服影响(yngxing)造血及血小板功能药物造血及血小板功能药物3、对症治疗、对症治疗严重贫血：输红细胞悬液，但不宜过多。严重贫血：输红细胞悬液，但不宜过多。严重血小板减少、出血：输血小板悬液严重血小板减少、出血：输血小板悬液严重感染：广谱抗菌素严重感染：广谱抗菌素4、保肝治疗：常有肝功能损害、保肝治疗：常有肝功能损害第三十五页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 治疗治疗(zhlio)（三）针对发病机制的治疗（三）针对发病机制的治疗（1）重型再障）重型再障SAA：1.免疫抑制剂：免疫抑制剂：ALG/ATG、CSA、皮质激素联、皮质激素联2.合治疗。合治疗。3.2.造血干细胞生长因子；成分血支持；防治造血干细胞生长因子；成分血支持；防治(fngzh)感染。感染。4.3.造血干细胞移植造血干细胞移植：40岁，无并发症，有供者岁，无并发症，有供者第三十六页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 治疗治疗(zhlio)（2）非重型再障）非重型再障NSAA：1.免疫免疫(miny)抑制剂：抑制剂：CSA2.雄激素：康力龙、安雄、达那唑、丙酸睾丸酮等雄激素：康力龙、安雄、达那唑、丙酸睾丸酮等3.中西医结合治疗中西医结合治疗第三十七页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 概述概述(i sh)病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗预防及预后预防及预后第三十八页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 预防预防(yfng)加强化学和放射性物质的工农业生产的防护措施；加强化学和放射性物质的工农业生产的防护措施；防止防止(fngzh)有害物质污染环境；有害物质污染环境；对有损害造血系统药物应慎用或不用。对有损害造血系统药物应慎用或不用。第三十九页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院 预后预后(yhu)急性再障：预后差，急性再障：预后差，1/31/4患者于数月、患者于数月、1年内死亡年内死亡(swng)。慢性再障：慢性再障：80%病情缓解，少数能完全缓解。病情缓解，少数能完全缓解。第四十页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院思考题1.简述再障的发病机制，并以此谈谈再障的治疗。简述再障的发病机制，并以此谈谈再障的治疗。2.网织红细胞网织红细胞5%可排除再障对吗？为什么？可排除再障对吗？为什么？3.列举列举(lij)可导致全血细胞减少的可导致全血细胞减少的5种疾病并鉴别之。种疾病并鉴别之。第四十一页，共四十三页。重庆医科大学成都第二临床学院重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院成都市第三人民医院第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结再 生 障 碍 性 贫 血。诊断与鉴别诊断。肝炎病毒、EB病毒、。X线、镭、放射性核素。可能是未能鉴别出来的PNH、MDS、AL。静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。网织红细胞的高低，反映了骨髓造血功能的盛衰。全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，比例1%。（如有增生活跃，有巨核细 胞明显减少，3个/片）。1、有反复发作的血红蛋白尿，尿色似酱油色，可有黄疸(hungdn)。铁血黄素试验(Rous试验)均为阳性。Thank You第四十三页，共四十三页。