液体复苏2016学习.pptx
液体复苏的概念应用不同的液体来救治低血容量性危急重症的方法称之为液体复苏。液体复苏的根本目的是纠正血容量不足，增加有效循环血量，以保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终改善组织缺氧。液体复苏的失败往往会导致患者发生多器官功能衰竭/衰竭综合症（MODS/MOF），甚至死亡。第1页/共38页小容量复苏的概念失血性休克传统复苏，需应用1至3倍于失血量的等渗晶体溶液或全血。-实现困难小容量复苏是指应用高晶体-高胶体渗透压混合液，如7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或右旋糖酐进行复苏。临床应用量较小，仅需3-4ml/kg，故称为小容量复苏。-实现容易第2页/共38页液体复苏的历史晶体液1831年：低渗氯化钠1892年：氯化钠注射液20世纪40年代后：林格液第3页/共38页液体复苏的历史胶体液1911年：明胶1946年：右旋糖酐20实际60-70年代：羟乙基淀粉上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体混合物。第4页/共38页什么样的病人需要液体复苏？循环血容量不足 血流动力学障碍 创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 休克 组织灌注不足 烧伤 氧输送降低 其他 器官衰竭 微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态 容量不足第5页/共38页各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足血容量不足，因此需要尽快补充血容量休克血容量不足微循环障碍液体复苏第6页/共38页危重患者容量不足的判断四肢冰凉（血管收缩）毛细血管充盈时间延长心动过速呼吸频率（低灌注时加快）代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重第7页/共38页失血的分级（以体重70Kg为例）分级分级失血量失血量（ml）失血量失血量占血容占血容量的比量的比例例（%）心率心率（次（次/分分）血压血压呼吸频率呼吸频率（次（次/分分）尿量尿量（ml/h）神经系神经系统症状统症状I75015100正常142030轻度焦虑II75015001530100下降20302030中度焦虑III150020003040120下降3040515萎靡IV200040140下降40无尿昏睡第8页/共38页 为了提高危重症患者的生存率，必须及时进行液体复苏第9页/共38页液体复苏的目的迅速恢复有效循环血量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合症预防或减少多器官功能不全综合症第10页/共38页液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少第11页/共38页液体复苏的时机越早越好在动态监测下进行；（CVP/有创压监测）在复苏过程中不断评估并及时调整第12页/共38页选用何种液体进行容量复苏？第13页/共38页复苏液体的选择生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液高渗盐液高渗盐液贺斯万汶贺斯万汶 (羟乙基淀粉羟乙基淀粉)明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 晶晶晶晶 体体体体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品血及血制品血及血制品血及血制品胶体胶体胶体胶体天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体 人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白常见的复苏液体第14页/共38页晶体和胶体，如何选择？第15页/共38页晶体液等渗盐水：0.9%氯化钠溶液乳酸林格液高张盐溶液第16页/共38页晶体的优缺点优点l晶体液低廉l扩容有效（静脉输注后即达峰）l能更好地保护肾功能l万一过量能很快在组织和血管间重分布缺点 只有一过性血液动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧和 扩容时，需输注4到5倍的液体才能 满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压 75-80%输注的液体迅速进入血管外 的细胞间隙第17页/共38页复苏液体的选择正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（）From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿第18页/共38页Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL,J Trauma,1996正常组织正常组织乳酸林格溶液组乳酸林格溶液组组织组织水肿水肿大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿复苏液体的选择第19页/共38页各种晶体液的比较NaClKCa其他其他PH渗透压渗透压葡萄糖00005%糖4.52520.9%NaCl1541540005.0308林格14615442.25.5306乳酸林格13010943286.5273醋酸林格13010643287.4270第20页/共38页胶体液羟乙基淀粉酶琥珀酰明胶右旋糖酐白蛋白血浆第21页/共38页胶体的优缺点l扩容效果好，增加血容量l增加心输出量l增加氧转运量l组织水肿少l过敏、价格比较昂贵（天然胶体）第22页/共38页天然胶体白蛋白临床比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症 第23页/共38页人工胶体贺斯万汶明胶右旋糖酐理想的人工胶体应具备以下条件：扩容效能高效、稳定改善脏器灌注安全性高使用方便、价格便宜第24页/共38页血制品血制品需求量不断上升捐血量处于平台或正在减少血制品带来的风险也在激增必须有协商一致的成分血标准第25页/共38页血制品不可单纯用于扩容扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少，血液动力学改善不理想 全血输入后血浆粘制度增加，不利于改善微循环灌注 并发危险性大 病原体传播：HBV、HCV、HIV 免疫制剂用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量的30%单纯扩容，严禁使用血浆制品 卫生部输血指南第26页/共38页输红细胞比输血浆好近年来发现输血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞（氧载体）可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷，对HB70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感染率也明显低于全血。总人数反应人数反应率全血19，126870.45红细胞42,678740.17*P 0.01第27页/共38页血浆血浆绝对不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子 （Br.J.Haematol2004,126-11:2000 卫生部输血指南）第28页/共38页氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一新增指标-1 心脏指数心脏指数4.5L/4.5L/（min.mmin.m2 2）氧供指数氧供指数600ml/600ml/（min.mmin.m2 2）氧消耗指数氧消耗指数170ml/170ml/（min.mmin.m2 2）液体复苏评价指标第29页/共38页血乳酸血乳酸 新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度大致能反映低灌注和休克的严重程度指标指标 2mmol/L2mmol/L液体复苏评价指标第30页/共38页碱缺失碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L-15 mmol/L，则有生命危险则有生命危险 -6mmol/L-6mmol/L，ARDSARDS、MOFMOF明显增加明显增加 新增指标-3液体复苏评价指标第31页/共38页液体复苏评价指标胃粘膜内胃粘膜内pH(pHi)pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：正常值：pHi7.30pHi7.30 新增指标-4第32页/共38页液体复苏评价指标红细胞压积红细胞压积(Hct)(Hct)反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织氧供和氧摄取的较好指标氧供和氧摄取的较好指标参考值：参考值：Hct0.14Hct0.14 新增指标-5第33页/共38页液体复苏失败的原因及处理影响液体复苏成功的因素时多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制。液体复苏的失败预示着病情加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病。同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择第34页/共38页如何选择复苏方案有的放矢缺什么补什么兼顾晶体和胶体注意两者的比例和顺序。羟乙基淀粉时临床常用的胶体之一白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的变化血浆绝对不能作为扩容复苏的胶体选着，其适应症应为补充凝血因子。第35页/共38页3 复苏液体的选择复苏液体的选择平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的 高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充 胶体液对维持血管内容量具有重要意义根据特定的目的选择特定的液体!小结小结第36页/共38页第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页
