医学专题一冠心病防治—ABCDE.ppt

冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）第一页，共七十八页。心血管医生将面对心血管医生将面对(min du)(min du)越来越多的冠心病患者越来越多的冠心病患者第二页，共七十八页。心心脏脏大大小小与与本本人人拳拳头头(qun(qun tu)tu)相相似似，重重量量450450克克左左右右。心心脏脏由由特特殊殊的的肌肌肉肉构构成成，不不断断的收缩与舒张。的收缩与舒张。一一颗颗健健全全的的心心脏脏，每每次次搏搏动动会会泵泵出出8585克克血血液液，或或相相当当于于每每分分钟钟输输出出高高于于5.65.6升升的的血血液液。冠冠状状动动脉脉在在心心肌肌氧氧供供过过程程中中发发挥挥重重要要作作用。用。第三页，共七十八页。左主干左主干(zhgn)(zhgn)回旋回旋(huxun)(huxun)支支前降支前降支右右 冠冠冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)解剖图解剖图（正面观）（正面观）第四页，共七十八页。定义定义(dngy)(dngy)指冠状动脉粥样硬化使血管指冠状动脉粥样硬化使血管(xugun)腔狭窄腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。病。亦称缺血性心脏病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 第五页，共七十八页。流行病学流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)男性男性(nnxng)3574岁人群中冠心病死亡率岁人群中冠心病死亡率 1999年年第六页，共七十八页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)年龄年龄(ninlng)(ninlng)性别性别高血压高血压第七页，共七十八页。l肥胖肥胖(fipng)l缺少体力活动缺少体力活动l进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐l遗传因素遗传因素lA型性格者型性格者次要危险次要危险(wixin)因因素：素：第八页，共七十八页。临床临床(ln chun(ln chun )分型分型l 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血l 心绞痛心绞痛l 心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)l 缺血性心肌病缺血性心肌病l 猝死猝死 第九页，共七十八页。主要主要(zh(zhyo)yo)内容内容p心绞痛心绞痛p心肌梗死心肌梗死(xn j n s)稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛第十页，共七十八页。（一）稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris stable angina pectoris 是在冠状动脉是在冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)狭窄的基础狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。第十二页，共七十八页。p 劳累劳累p 情绪情绪(qng x)激动激动p 饱餐饱餐p 寒冷刺激寒冷刺激p 急性循环衰竭急性循环衰竭常见常见(chn jin)诱诱因因第十三页，共七十八页。病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)机制机制基本病因基本病因冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥粥样硬化样硬化 第十四页，共七十八页。供求供求(gngqi)之间矛盾加深导致心绞痛之间矛盾加深导致心绞痛 心肌心肌(xnj)血液的血液的“求求”增增加加 心肌血液心肌血液(xuy)的的“供供”减减少少 第十五页，共七十八页。临床表现临床表现l症状症状(zhngzhung)部位部位 性质性质(xngzh)诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式体征体征以发作性胸痛以发作性胸痛(xin tn)为主要临床表现，为主要临床表现，典型的疼痛特点：典型的疼痛特点：第十六页，共七十八页。实验室及其他检查实验室及其他检查(ji(jinch)nch)心电图心电图多排探测器螺旋多排探测器螺旋X X线计算机断层显像线计算机断层显像放射性核素检查放射性核素检查冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影造影 静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图2424小时小时(xiosh)(xiosh)动态心电图动态心电图监测监测第二十页，共七十八页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)要点要点 诊断诊断(zhndun)仍有困难者，可考虑仍有困难者，可考虑心电图负荷试验心电图负荷试验(shyn)Holter冠状动脉造影冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因素年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息或根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。心绞痛，一般即可建立诊断。第二十一页，共七十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)要点要点l发作时的治疗发作时的治疗(zhlio)l缓解期治疗缓解期治疗l经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 l外科治疗外科治疗l运动锻炼疗法运动锻炼疗法 第二十二页，共七十八页。l硝酸硝酸(xio sun)酯酯制剂制剂l受体阻滞剂受体阻滞剂l钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调整调整(tiozhng)血脂药血脂药物物中医中药治疗中医中药治疗第二十三页，共七十八页。l受体阻滞剂受体阻滞剂n作用作用降低血压、减慢心率降低血压、减慢心率(xn l)(xn l)，减低心肌收缩力，降低，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事项注意事项小剂量开始小剂量开始(kish)，以免，以免引起低血压，停用时应引起低血压，停用时应逐步减量逐步减量 n不宜应用不宜应用低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以上度或以上房室传导房室传导(chundo)阻滞阻滞 第二十五页，共七十八页。l调整调整(tiozhng)血脂药物血脂药物治疗治疗(zhlio)目标水平：目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl）他汀类他汀类贝特类贝特类第二十六页，共七十八页。（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型除典型(dinxng)的稳定型劳力性心绞痛以的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。第二十七页，共七十八页。发病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制不稳定不稳定(wndng)斑块斑块斑块内出血 表面(biomin)有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛第二十八页，共七十八页。临床表现临床表现原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内疼痛发作的频率增加、程度加个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限重、时限(shxin)(shxin)延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；用减弱；11个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有现有STST段抬高的变异型心绞痛；段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。第二十九页，共七十八页。严重严重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)程度分级程度分级高高 中中低低 病病 情情 STST段段持续时间持续时间就诊前就诊前48h内反复发作内反复发作下移下移1mm（静息时）（静息时）20min就诊前就诊前1个月内（但个月内（但48h内未发）发作内未发）发作1次或数次，次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞静息心绞痛及梗死后心绞痛痛 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min 新发生或原有劳力性心绞新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重痛恶化加重 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min第三十页，共七十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)要点要点l一般处理：休息一般处理：休息(xi xi)(xi xi)、监护、吸氧。、监护、吸氧。l止痛处理：止痛处理：l抗栓（凝）抗栓（凝）l急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗l外科手术治疗外科手术治疗第三十一页，共七十八页。常用常用(chn(chn yn yn)护理诊断护理诊断/问题问题l疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关l活动无耐力活动无耐力(nai l)：与心肌氧的供需失调有关：与心肌氧的供需失调有关第三十二页，共七十八页。护理措施护理措施(cush)(cush)(cush)(cush)及依据及依据l疼痛疼痛(tngtng)休息休息(xi xi)与活动与活动心理护理心理护理吸氧吸氧疼痛观察疼痛观察用药护理用药护理减少或避免诱因减少或避免诱因 第三十三页，共七十八页。含服硝酸甘油片后延含服硝酸甘油片后延迟见效或完全迟见效或完全(wnqun)(wnqun)不见效不见效可能的原因：可能的原因：第三十四页，共七十八页。l病人长期反复用药产生耐药性，需增病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药加剂量或停药10h10h后可恢复疗效；后可恢复疗效；l硝酸甘油已过期失效或未溶解硝酸甘油已过期失效或未溶解(rngji)(rngji)；l病情进展；病情进展；l疼痛为其他原因，并非心绞痛。疼痛为其他原因，并非心绞痛。第三十五页，共七十八页。静脉滴注静脉滴注(jn mi d zh)(jn mi d zh)硝酸甘油的注意事项：硝酸甘油的注意事项：第三十六页，共七十八页。l控制滴速，以防低血压发生；控制滴速，以防低血压发生；l告知病人及家属不可擅自调节滴速；告知病人及家属不可擅自调节滴速；l血管扩张作用可使病人产生血管扩张作用可使病人产生(chnshng)的不适：的不适：面部潮红面部潮红头部胀痛头部胀痛头晕头晕(tu yn)、心动过速、心悸、心动过速、心悸第三十七页，共七十八页。l活动活动(hu dng)无耐力无耐力评估活动受限程度评估活动受限程度制定活动计划制定活动计划(jhu)活动中不良反应观察与处理活动中不良反应观察与处理 第三十八页，共七十八页。其他护理诊断其他护理诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)/问题问题l潜在并发症：心肌梗死潜在并发症：心肌梗死(xn j n s)。l焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。l知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。发作的知识。第四十页，共七十八页。健康健康(jinkng)(jinkng)(jinkng)(jinkng)指导指导l改变改变(gibin)生活方式生活方式 合理膳食合理膳食控制控制(kngzh)(kngzh)体重体重适当运动适当运动戒烟戒烟减轻精神压力减轻精神压力 第四十一页，共七十八页。总热量总热量(rling)摄入约摄入约9.310.1MJ 50%60%碳水化合物碳水化合物总脂肪总脂肪(zhfng)30%第四十二页，共七十八页。l避免诱发因素避免诱发因素l病情病情(bngqng)自我监测指导自我监测指导l用药护理用药护理l定期复查定期复查 第四十三页，共七十八页。l外出时随身携带硝酸甘油以备急需。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。l硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放(cnfng)(cnfng)于干燥处，以免潮解失效。于干燥处，以免潮解失效。l药瓶开封后每药瓶开封后每6 6个月更换个月更换1 1次，以确保疗效。次，以确保疗效。第四十四页，共七十八页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)粥样硬化型心脏粥样硬化型心脏病病冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化粥样硬化心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧(qu yn)、坏死坏死冠状动脉狭窄、闭塞冠状动脉狭窄、闭塞第四十五页，共七十八页。冠心病冠心病第四十六页，共七十八页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)第四十七页，共七十八页。心肌梗死后您最担心心肌梗死后您最担心(dn xn)什么什么上次心肌梗死给自己造成了多大的危害-心律失常、心力衰竭是否(sh fu)将来还会再发生心肌梗死 -心肌梗死的范围进一步扩大 -心脏收缩无力 -心脏停跳第四十八页，共七十八页。什么什么(shn me)是心肌梗死是心肌梗死营养心肌的血管（冠状动脉）因某种原因发生了梗阻，阻断(z dun)了供给心肌的血液，超过一定 时间就会发生心肌坏死，即心 肌梗死粥样硬化(ynghu)斑块第四十九页，共七十八页。血管血管(xugun)梗阻的原因梗阻的原因动脉粥样硬化斑块是造成血管堵塞(ds)的首要原因血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块斑块使血管变得狭窄或完全堵塞，阻挡血液流过第五十页，共七十八页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)是怎么发生的是怎么发生的动脉发生(fshng)粥样硬化斑块有两种：不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易(rngy)破裂稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂冠心病、心绞痛心肌梗死、猝死斑块破裂形成血栓，阻塞血管血管狭窄第五十一页，共七十八页。王大爷患有冠心病，前两天遇到了不顺心的事，大发雷霆，随后出现胸口剧烈疼痛，汗出，面色苍白。被家人紧急送往医院，诊断为急性(jxng)心肌梗死第五十二页，共七十八页。医生采取的急救医生采取的急救(jji)措施介入治疗措施介入治疗球囊成形术扩张(kuzhng)血管支架术扩张(kuzhng)血管阻塞的血管第五十三页，共七十八页。别忘了定期别忘了定期(dngq)随访随访随访门诊(mnzhn)：随访时间：随访地点：冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影(zoyng)(zoyng)(zoyng)(zoyng)示左前降支近段示左前降支近段示左前降支近段示左前降支近段9595狭窄（箭头所示）狭窄（箭头所示）植入支架后狭窄处左前降支植入支架后狭窄处左前降支植入支架后狭窄处左前降支植入支架后狭窄处左前降支狭窄消失，完全恢复正常狭窄消失，完全恢复正常第五十四页，共七十八页。别忘了定期别忘了定期(dngq)随访随访随访(su fn)门诊：随访时间：随访地点：冠脉造影示左主干分叉冠脉造影示左主干分叉(fn(fn(fn(fn ch)ch)ch)ch)处明显狭窄（箭头所示）处明显狭窄（箭头所示）植入支架术后狭窄消除，植入支架术后狭窄消除，血流恢复正常血流恢复正常 第五十五页，共七十八页。医生采取的急救措施医生采取的急救措施(cush)搭桥手术搭桥手术在心肌梗死(xn j n s)发生的6小时内进行手术手术(shush)前前手术后手术后第五十六页，共七十八页。医生采取的急救措施医生采取的急救措施(cush)溶栓治疗溶栓治疗 太好了，救兵(jibng)来了血栓(xushun)已经小多了21我们终于可以过来了3第五十七页，共七十八页。血管通了就可以血管通了就可以(ky)高枕无忧了吗？高枕无忧了吗？泥沙淤积泥沙淤积(yj)，阻塞航道，阻塞航道山上的树被砍光了，水土流失进，泥沙(n sh)入长江即使泥沙被清除，如果源头即使泥沙被清除，如果源头不控制，仍有泥沙不断进入不控制，仍有泥沙不断进入第五十八页，共七十八页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)的源头在哪里的源头在哪里这些就是(jish)导致心肌梗死的真正源头无易患因素无易患因素(yn s)高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病等其一因素糖尿病等其一因素多因素两种联合多因素两种联合多因素多种联合多因素多种联合第五十九页，共七十八页。如何控制心肌梗死如何控制心肌梗死(xn j n s)的病源？的病源？牢记以下5条基本措施，远离心肌梗死A.长期服用阿司匹林B.应用受体阻滞剂和严格控制血压C.坚持降低胆固醇和戒烟D.合理(hl)饮食和控制糖尿病E.体育锻炼第六十页，共七十八页。别忘了定期别忘了定期(dngq)随访随访随访门诊(mnzhn)：随访时间：随访地点：冠心病防治冠心病防治(fngzh)ABCDE A AspirinACEI B -blockerBlood pressure control C Cholesterol lowing Cigarette quitting D Diabetes controlDiet E ExerciseEducation 有效药物有效药物+有效剂量有效剂量 是是“双有效双有效”第六十一页，共七十八页。怎样怎样(znyng)长期服用阿司匹林长期服用阿司匹林只要没有禁忌症，应该终身坚持服用阿司匹林服用阿司匹林要足量，每日75325毫克有很好的疗效，具体用量应按医生(yshng)指导胡大一健康(jinkng)从“心”开始第85页第六十二页，共七十八页。介入治疗的患者介入治疗的患者(hunzh)可联合使用抗血小板药可联合使用抗血小板药除长期服用阿司匹林外，还可以联合(linh)使用抗血小板药以增强效果，如：氯吡格雷噻氯匹定第六十三页，共七十八页。受体阻滞剂不能随便受体阻滞剂不能随便(su bin)(su bin)停用停用急性心梗后，至少应该连续服药23年。如果对药物的耐受很好，应该长期(chngq)服用服用受体阻滞剂不能随便停用，否则会诱发心绞痛，严重者可能会诱发心肌梗死胡大一健康(jinkng)从“心”做起第8889页第六十四页，共七十八页。控制血压控制血压(xuy)要达标要达标蛋白尿每天大于蛋白尿每天大于1克克伴糖尿病或肾损害伴糖尿病或肾损害(snhi)冠心病患者冠心病患者(hunzh)125/75毫米汞柱毫米汞柱130/80毫米汞柱毫米汞柱140/90毫米汞柱毫米汞柱中国高血压防治指南2005第六十五页，共七十八页。降压药要长期降压药要长期(chngq)、规律服用、规律服用不规律服药容易造成血压波动，损害心脑血管如何长期、规律服用？定期监测血压最好选用(xunyng)长效降压药，每日只需1次服药，不易漏服第六十六页，共七十八页。他汀如何从源头他汀如何从源头(yuntu)预防冠心病预防冠心病他汀使稳定(wndng)斑块减小，预防冠心病治疗(zhlio)前斑块大治疗后斑块小第六十七页，共七十八页。他汀如何他汀如何(rh)从源头预防心肌梗死从源头预防心肌梗死他汀使不稳定(wndng)斑块变得稳定(wndng)，预防心肌梗死治疗(zhlio)前斑块不稳定，易破裂治疗后斑块稳定，不易破裂第六十八页，共七十八页。他汀要坚持他汀要坚持(jinch)长期服用长期服用胆固醇水平正常后，一定要坚持服药，定期复查（建议(jiny)3个月左右复查一次）他汀不能随便停用，停用后血胆固醇还会上升长期服用对动脉粥样硬化斑块的影响治疗治疗(zhlio)前，斑块大，管前，斑块大，管腔狭窄腔狭窄治疗治疗6个月后，斑块减小，管腔增大个月后，斑块减小，管腔增大管腔管腔斑块斑块第六十九页，共七十八页。心梗合并糖尿病患者必须心梗合并糖尿病患者必须(bx)严格控制血糖严格控制血糖患过心肌梗死的糖尿病患者再发心梗的危险超过40控制血糖的方法(fngf)严格控制饮食合理选用降糖药 定期监测血糖 血糖目标值：餐前血糖5.07.2mmol/l(90-130mg/dl)餐后小于10mmol/l(180mg/dl)第七十页，共七十八页。健康生活健康生活(shnghu)方式方式合理饮食戒烟限酒适量(shling)运动心理平衡第七十一页，共七十八页。合理合理(hl)饮食是一切治疗的基础饮食是一切治疗的基础少吃富含饱和脂肪酸的食物少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品多用橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于半量减少胆固醇的摄入每天摄入量小于200毫克(ho k)；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄减少盐的摄入每日食盐小于6克高胆固醇与冠心病防治知识(zh shi)手册第七十二页，共七十八页。合理饮食合理饮食 控制控制(kngzh)(kngzh)体重体重控制总热量每天主食(zhsh)摄入量：女，4两；男，6两，适量吃粗粮、杂粮、豆制品多吃蔬菜、水果高胆固醇与冠心病防治知识(zh shi)手册第七十三页，共七十八页。戒烟戒烟(ji yn)(ji yn)-还您和家人健康还您和家人健康吸烟可明显增加发生心梗的危险使血液中血凝块更易形成产生(chnshng)血压一过性增高使“好”的高密度脂蛋白减少戒烟小巧门扔掉香烟，藏起打火机、烟灰缸尽可能让自己忙碌一些闲时可陪家人逛公园、做有氧运动或家务第七十四页，共七十八页。体育锻炼有利于疾病体育锻炼有利于疾病(jbng)恢复恢复运动三原则：有恒、有序、有度可按照(nzho)一、三、五、七进行锻炼“一”是每天至少锻炼一次“三”是每次要锻炼30分钟以上“五”是每星期要锻炼5次“七”是每次锻炼的心率要达到170年龄胡大一健康(jinkng)从“心”做起第24页第七十五页，共七十八页。要健身要健身(jin shn)先健心先健心生病后，容易产生焦虑或抑郁，应多与亲人、朋友和医生加强交流，以减少思想负担出院后，无论遇到什么事情，应保持良好心态，泰然处之如果心理调节不能缓解，应及早(jzo)进行药物干预第七十六页，共七十八页。第七十七页，共七十八页。内容(nirng)总结冠状动脉粥样硬化性心脏病。1999年。一 稳定型心绞痛。LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）。TG1.69mmol/L（150mg/dl）。unstable angina pectoris，UA。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。E ExerciseEducation。有效(yuxio)药物+有效(yuxio)剂量 是“双有效(yuxio)”。他汀使不稳定斑块变得稳定，预防心肌梗死。合理饮食 控制体重。谢谢第七十八页，共七十八页。