AECOPDCOPD日培训资料.ppt

COPD急性加重期急性加重期的诊治的诊治进展进展庆庆云云县县人人民民医医院院 I C UCOPD 的定义的定义u慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPD）包括慢性支气管炎、）包括慢性支气管炎、肺气肿及部分反复发作的哮喘。本质是由肺气肺气肿及部分反复发作的哮喘。本质是由肺气肿或慢性支气管炎所致的持续性气道阻塞。肿或慢性支气管炎所致的持续性气道阻塞。u气流受限不完全可逆、持续进展可预防、可治气流受限不完全可逆、持续进展可预防、可治疗疗u气道炎症气道炎症u吸入有害颗粒、气体、香烟吸入有害颗粒、气体、香烟定义o全身炎症o营养状况差oBMI降低o骨骼肌损害o 无力o 萎缩o对其它器官的损害o如：心血管疾病，骨质疏松COPDo常见病、多发病，患病率和病死率均高o我国：15岁以上发病率3.17%o 50岁以上发病率15%o 90%肺心病继发于COPDo美国成年男性4%-6%，女性1%-3%COPDo在全球范围内，COPD与艾滋病一起名列第四大死亡原因。o心脑血管疾病死亡率下降，COPD则上升o2020年将成为世界疾病经济负担的第5位我国我国COPD的流行情况的流行情况7070年代我国年代我国6 6千多万人普查，慢支患病率千多万人普查，慢支患病率3.82%3.82%我国我国91-9291-92年在部分地区（北京，湖北，年在部分地区（北京，湖北，辽宁）的流行病学调查资料显示，辽宁）的流行病学调查资料显示，COPD患病率患病率3%3%，其中北京房山地区患，其中北京房山地区患病率病率4.5%4.5%COPD占我国农村地区病死率第一位占我国农村地区病死率第一位COPD的临床表现症状 起病缓慢、病程较长。o1、慢性咳嗽：常晨起明显o2、咳痰o3、气短或呼吸困难：是COPD标志性症状o4、喘息和胸闷o5、其他：体重下降，食欲减退等体征o1、视诊及触诊：桶状胸，语颤减弱。o2、叩诊：过清音，心浊音界缩小。o3、听诊：呼吸音减弱，干、湿啰音。COPD的诊断o根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查。o诊断的关键是肺功能检查。o常规的X光片，一般实验室检查，对COPD（尤其是早期的COPD）诊断意义不大。诊断o不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件o吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC 70%及及 FEV1 80%预计值，预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限。o少数患者无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时FEV1/FVC 70%，而 FEV1 80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。COPD病程分期：o急性加重期o指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。o稳定期o指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。状轻微。COPD的急性加重的急性加重 （AECOPD）定义：定义：患者的症状在原有基础上出患者的症状在原有基础上出现急性变化，这种变化导致了常规现急性变化，这种变化导致了常规治疗的相应改变治疗的相应改变.通常在疾病过程中，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。表现。AECOPD的流行病学的流行病学u50%50%AECOPD患者发作时没有就医患者发作时没有就医uI I、IIII级患者院外药物治疗可以缓解症状级患者院外药物治疗可以缓解症状uIVIV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗需要住院治疗uAECOPD的住院死亡率近的住院死亡率近10%10%，1 1年内的死亡率年内的死亡率可达到可达到40%40%，而在年龄大于，而在年龄大于6565岁的老年人，岁的老年人，1 1年年内的死亡率可高达内的死亡率可高达59%59%AECOPD的诊断标准的诊断标准u呼吸困难加重呼吸困难加重u脓性痰增加脓性痰增加u痰量增加痰量增加 AECOPD的分型的分型:具备上述三个症状具备上述三个症状:具备上述两个症状具备上述两个症状:具备上述一个症状及至少下述症状之一具备上述一个症状及至少下述症状之一:五天内有上呼吸道感染五天内有上呼吸道感染 无明显原因发热无明显原因发热 喘鸣增加喘鸣增加 咳嗽增加咳嗽增加 呼吸频率或心率较基础值上升呼吸频率或心率较基础值上升20%20%有两个以上的症状改变，持续有两个以上的症状改变，持续2 2天，提示急性加重的开始天，提示急性加重的开始 AECOPD的全身症状的全身症状u全身不适全身不适u失眠失眠u嗜睡嗜睡u疲乏疲乏u抑郁抑郁u精神紊乱精神紊乱AECOPD的诱因的诱因u原发诱因原发诱因 气管气管-支气管感染、空气污染支气管感染、空气污染u继发诱因继发诱因 肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤、胸部创伤、急性右心急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、毒麻药、-受体阻止剂的不适当应用等受体阻止剂的不适当应用等 有有1/31/3的的AECOPD诱因不明诱因不明AECOPD的诱因的诱因 气管气管-支气管感染支气管感染u50-70%50-70%的急性加重由感染引起的急性加重由感染引起u细菌感染占细菌感染占2/32/3，排在前三位的致病菌为：，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌假单胞菌、金葡菌等等u非典型致病原及病毒感染占非典型致病原及病毒感染占1/31/3 与与AECOPD鉴别的疾病鉴别的疾病 下述疾病可产生与下述疾病可产生与AECOPDAECOPD类似的症状，需加类似的症状，需加以鉴别以鉴别 肺炎肺炎 气胸气胸 胸腔积液胸腔积液 肺栓塞肺栓塞 急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭 严重心律失常严重心律失常COPD急性发作的危害oAECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，使病死率和病残率升高、生活质量下降。oCOPD患者平均每年1-3次急性加重。o住院率高，约1/3患者需住院治疗。o病死率高，院内病死率为3-4%，ICU病死率为24%o预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率约为23-36%。COPD急性加重的处理o1 急性加重的诊断和严重性评价o2 确定急性加重的原因 o3 院外治疗o4 住院治疗中国COPD指南AECOPD严重程度的评价严重程度的评价 需根据急性加重前的病史、症状、需根据急性加重前的病史、症状、体征、肺功能、血气分析及其它实验体征、肺功能、血气分析及其它实验室检查室检查综合判断综合判断AECOPD严重程度的评价严重程度的评价下述征象的出现提示病情较重下述征象的出现提示病情较重u辅助呼吸肌参与呼吸运动辅助呼吸肌参与呼吸运动u胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动u出现紫绀或原有紫绀加重出现紫绀或原有紫绀加重u外周水肿外周水肿u右心衰竭右心衰竭u血流动力学不稳定血流动力学不稳定AECOPD严重程度的评价严重程度的评价肺功能测定肺功能测定u此期患者难以配合进行肺功能检查此期患者难以配合进行肺功能检查u在评价病情严重度和指导治疗方面价值不大在评价病情严重度和指导治疗方面价值不大u发作期发作期FEVFEV1 1与与PaOPaO2 2无关，与无关，与PaCOPaCO2 2有弱的相关性有弱的相关性uFEVFEV1 11L 1L 提示严重发作提示严重发作肺功能肺功能检查肺活量o 正常人3秒内可将肺活量全部呼出，第1、2、3秒所呼出气量各占百分率正常分别为83%、96%、99%。AECOPD严重程度的评价严重程度的评价动脉血气分析动脉血气分析u可出现可出现或或型呼吸衰竭型呼吸衰竭uPaOPaO2 250mmHg,PaCO70mmHg,pH70mmHg,pH7.30 提示病情危重提示病情危重upHpH值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况的急性恶化的急性恶化upHpH7.267.26提示预后不良，与死亡率明显相关提示预后不良，与死亡率明显相关upHpH值亦预示着是否需要值亦预示着是否需要NIPPVNIPPV或有创通气或有创通气AECOPD严重程度的评价严重程度的评价胸片胸片u23.5%23.5%的患者出现新的浸润影的患者出现新的浸润影u有助于鉴别诊断有助于鉴别诊断心电图心电图u右室肥厚、心律失常、心肌缺血右室肥厚、心律失常、心肌缺血AECOPD严重程度的评价严重程度的评价其它其它u血白细胞增高、核左移血白细胞增高、核左移u痰培养及药敏试验痰培养及药敏试验u生化检查：电解质紊乱、酸碱失衡等生化检查：电解质紊乱、酸碱失衡等确定急性加重的原因 o引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。o部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。o肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细鉴别。COPD患者合并肺栓塞 o低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺栓塞，则应同时处理COPD和肺栓塞。o螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断COPD加重患者发生肺栓塞时有重要作用。COPD患者合并肺栓塞 oGOLD 2009年 更新补充：在严重需要住院的急性加重患者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率中度-高度的患者。o肺栓塞与COPD急性加重可以非常难以鉴别，特别是在晚期COPD；因为右心室肥大、肺动脉增宽，ECG改变和胸片表现，两者容易混淆。COPD患者合并肺栓塞 o肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而COPD患者由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危险性高。o根据研究结论：4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能会有肺栓塞。因COPD加重病情较重需要住院的患者，应该考虑到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中高度的患者。Chest 2009;135;786-793北京同仁医院 AECOPD合并肺栓塞临床分析o方法AECOPD患者患者D-二聚体二聚体500 g/L和（或）和（或）DVT（+）D-二聚体二聚体CTPA 和（或）和（或）同位素肺通气同位素肺通气/灌注扫描灌注扫描PTE（-）PTE（+）查体、血常规、血气分析查体、血常规、血气分析双侧上、下肢静脉双侧上、下肢静脉B超超COPD患者合并肺栓塞 o多元回归分析，PaO260 mm Hg与VTE明显相关（r=0.83，P=0.028）-低氧血症是COPD急性加重期静脉血栓栓塞症的危险因素.中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115其他疾病的鉴别 o10%-30%的明显为COPD急性加重的患者对治疗无反应。在这些患者应重新评估其他可加重症状或貌似AECOPD的疾病，包括肺炎、CHF、气胸、胸腔积液、肺栓塞、心律失常等。o血清BNP与其他临床资料一起，可发现继发于CHF的急性呼吸困难，可将其与COPD加重鉴别。AECOPD的院外治疗的院外治疗使用支气管扩张剂，增加用量和次数，考虑应用抗菌素使用支气管扩张剂，增加用量和次数，考虑应用抗菌素 几小时后重新评价病情几小时后重新评价病情症状改善或缓解，继续症状改善或缓解，继续 症状无缓解或加重症状无缓解或加重目前治疗或降阶梯治疗目前治疗或降阶梯治疗 给与口服皮质激素给与口服皮质激素 几小时后再评价病情几小时后再评价病情 症状恶化，住院治疗症状恶化，住院治疗 院外治疗o对于COPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗，直至病情缓解。对更严重的病例，可给予数天较大剂量的雾化治疗；o 沙丁胺醇2500g、异丙托溴铵500g、或沙丁胺醇1000g+异丙托溴铵250500g雾化吸入，24次/d。院外治疗o全身糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解 和肺功能的恢复。o如患者的基础 FEV150预计值，除支气管舒张剂外可考虑口服激素：泼尼松龙 3040 mg/d，连用1014 d。院外治疗oCOPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。抗生素选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感抗生素。AECOPD住院治疗的指征住院治疗的指征症状显著加重，突然出现静息状态下呼吸困难症状显著加重，突然出现静息状态下呼吸困难新出现的体征，如紫绀、外周水肿新出现的体征，如紫绀、外周水肿原有治疗方案的失败原有治疗方案的失败严重的伴随疾病严重的伴随疾病新近发生的心律失常新近发生的心律失常诊断不明、高龄患者等诊断不明、高龄患者等AECOPD收治收治ICU的指征的指征严重呼吸困难对初始治疗反应不佳严重呼吸困难对初始治疗反应不佳精神紊乱、嗜睡、昏迷精神紊乱、嗜睡、昏迷氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化（PaOPaO2 240mmHg60mmHg60mmHg），和（或）呼吸性），和（或）呼吸性酸中毒加重（酸中毒加重（pH7.25pH 60mmHg 60mmHg 或或 SaO SaO2 2 90%90%无二氧化碳潴留及酸中毒加重无二氧化碳潴留及酸中毒加重定期复查动脉血气定期复查动脉血气 氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为仅为24-28%24-28%（低流量）也有可能发生（低流量）也有可能发生 给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩AECOPD的治疗的治疗 支气管扩张剂支气管扩张剂2 2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似联用可增加疗效、减少副作用联用可增加疗效、减少副作用若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物 给药途径：储雾罐或雾化吸入给药途径：储雾罐或雾化吸入 当一个支气管扩张剂达到最大量后再加当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个用另一个AECOPD的治疗的治疗 糖皮质激素糖皮质激素缩短病程、加快肺功能的恢复缩短病程、加快肺功能的恢复最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准应用应用2 2周与周与2 2个月的预后无差异，延长时个月的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加间不能增加疗效，反而使副作用增加AECOPD的治疗的治疗 糖皮质激素糖皮质激素推荐用量：强的松龙推荐用量：强的松龙30-40mg/d30-40mg/d口服，连续口服，连续10-1410-14天；也可静脉给予甲基强的松龙天；也可静脉给予甲基强的松龙雾化布的奈德（雾化布的奈德（Budesonide)Budesonide)可以达到与口可以达到与口服激素同样的疗效服激素同样的疗效AECOPD的治疗的治疗 抗生素抗生素黄绿脓性痰黄绿脓性痰是判断应用抗生素及疗效的简便方是判断应用抗生素及疗效的简便方法，敏感性法，敏感性94.4%94.4%，特异性，特异性77%77%根据当地病原学和药敏情况选用抗生素根据当地病原学和药敏情况选用抗生素反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素应用时间一般为应用时间一般为3-143-14天天AECOPD的治疗的治疗 无创呼吸机无创呼吸机（NIPPVNIPPV）成功率可达成功率可达80-85%80-85%减轻呼吸困难症状减轻呼吸困难症状改善血气（改善血气（降低降低PaCOPaCO2 2，提高，提高pHpH值）值）缩短住院天数缩短住院天数降低插管率降低插管率降低病死率降低病死率无创呼吸机无创通气治疗无创通气治疗AECOPD的治疗的治疗 NIPPV适应证适应证中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动及胸腹矛盾运动中重度酸中毒（中重度酸中毒（pH 7.35 pH 7.35）和高碳酸血）和高碳酸血症（症（PaCOPaCO2 245mmHg 45mmHg）呼吸频率呼吸频率2525次次/分分AECOPD的治疗的治疗 NIPPV禁忌证（符合下列条件之一）禁忌证（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止心血管系统不稳定心血管系统不稳定嗜睡、神志障碍及不合作嗜睡、神志障碍及不合作易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食道手术者近期曾行面部或胃食道手术者头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤极度肥胖、严重胃肠胀气极度肥胖、严重胃肠胀气AECOPD的治疗的治疗 有创通气有创通气适应证适应证严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动呼吸频率呼吸频率3535次次/分分危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaOPaO2 240mmHg 40mmHg 或或 PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 200mHg200mHg）严重的呼吸性酸中毒（严重的呼吸性酸中毒（pH7.25pH60mmHg60mmHg）呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡、神志障碍嗜睡、神志障碍严重心血管并发症严重心血管并发症其他并发症或其他并发症或NIPPV失败失败 我院AECOPD的治疗的治疗 有创通气有创通气可能的并发症可能的并发症呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤撤机失败撤机失败 因急性呼吸衰竭上机的因急性呼吸衰竭上机的AECOPD患患者住院病死率为者住院病死率为17-30%17-30%AECOPD的治疗的治疗 撤机撤机(Weaning)(Weaning)取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡应用撤机策略可以缩短撤机时间应用撤机策略可以缩短撤机时间有创有创-无创序贯治疗在撤机中的作用无创序贯治疗在撤机中的作用 缩短撤机时间、缩短住缩短撤机时间、缩短住RICU的时间、减少的时间、减少医院获得性肺炎的发生率、改善预后等医院获得性肺炎的发生率、改善预后等AECOPD的治疗的治疗 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂只能短期地改善血气情况（只能短期地改善血气情况（1-41-4小时）小时）适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气量不足者量不足者呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰，常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑（取而代之的有多沙普仑（doxapramdoxapram）AECOPD的治疗的治疗 其它治疗其它治疗监测、维持水电解质和酸碱平衡监测、维持水电解质和酸碱平衡营养支持营养支持肝素的应用肝素的应用物理治疗（叩击胸部、体位引流等）物理治疗（叩击胸部、体位引流等）识别、治疗伴随疾病和并发症识别、治疗伴随疾病和并发症AECOPD出院和随访出院和随访出院标准出院标准吸入吸入2 2受体激动剂频率低于受体激动剂频率低于4 4小时小时1 1次次患者可在室内行走患者可在室内行走可正常进食和睡眠（不被呼吸困难中断）可正常进食和睡眠（不被呼吸困难中断）症状稳定达症状稳定达2424小时小时血气稳定达血气稳定达2424小时小时AECOPD的出院和随访的出院和随访 患者出院后患者出院后4-64-6周应进行随访周应进行随访 劝导戒烟劝导戒烟 评价药物的疗效评价药物的疗效 评价肺功能评价肺功能 评价患者对治疗策略的理解和自我管理能力评价患者对治疗策略的理解和自我管理能力 复查血气，若低氧血症持续存在应进行复查血气，若低氧血症持续存在应进行LTOTLTOT长期家庭氧疗指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或无高碳酸血症；oPaO2 55-60mmHg，或SaO2 89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症。长期家庭氧疗方法：o鼻导管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间10-15h/d。o目标：o静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）SaO2升至90%。治疗重点o1.吸入剂o 2.抗凝治疗。AECOPD的预防的预防AECOPD的发作频率与下列因素有关的发作频率与下列因素有关戒烟戒烟接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗正确运用吸入技术正确运用吸入技术锻炼及康复治疗锻炼及康复治疗 忠告oAECOPD的预防意义大于治的预防意义大于治疗。疗。