医学专题一卵巢子宫内膜异位症.ppt
卵巢子宫卵巢子宫(zgng)(zgng)内膜异位症内膜异位症（ovarian Endometriosis,OEMovarian Endometriosis,OEM）手术治疗手术治疗第一页，共二十三页。定定 义义 卵巢子宫内膜异位症是指子宫内膜在卵巢卵巢子宫内膜异位症是指子宫内膜在卵巢出现出现 生长生长 侵润侵润 反复出血，形成囊肿或者引反复出血，形成囊肿或者引发发(yn f)疼痛疼痛 不育等。不育等。第二页，共二十三页。卵巢子宫卵巢子宫(zgng)(zgng)内膜异位囊肿内膜异位囊肿(Ovarian(Ovarian Endometrioma,OEM)Endometrioma,OEM)根据囊肿大小和异位根据囊肿大小和异位(y wi)(y wi)病灶浸润程度分为：病灶浸润程度分为：I I、IIII型及其亚型型及其亚型.第三页，共二十三页。卵巢卵巢(luncho)型：囊肿直径多小于型：囊肿直径多小于2 cm，囊壁有粘连囊壁有粘连 层次层次(cngc)不清，手术不易剥离。不清，手术不易剥离。第四页，共二十三页。功能性囊肿功能性囊肿(nngzhng)内膜种植内膜种植(zhngzh)灶灶AA：内膜种植灶表浅，累内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质及卵巢皮质(pzh)(pzh)，未形成囊，未形成囊肿壁，常合并功能性囊肿，肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。手术易剥离。第五页，共二十三页。BB：内异症的种植灶内异症的种植灶已形成已形成(xngchng)(xngchng)囊肿壁，囊肿壁，但与卵巢皮质的界限但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。清楚，手术较易剥离。第六页，共二十三页。CC：异位种植灶已穿透异位种植灶已穿透囊肿壁并向周围扩展。囊囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房。卵并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术大，手术(shush)(shush)不易剥离。不易剥离。第七页，共二十三页。内异症的发病机制内异症的发病机制(jzh)(jzh)尚未完全明确尚未完全明确主要学说：主要学说：异位种植学说异位种植学说 Endometrial implantation Theory Endometrial implantation Theory 经血逆流经血逆流（Retrograde menstruationRetrograde menstruation）淋巴及静脉播散淋巴及静脉播散(b sn)(b sn)(Hematogenous or lymphatogenous transport)Hematogenous or lymphatogenous transport)体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说 Coelomic metaplasia TheoryCoelomic metaplasia Theory 免疫学说免疫学说 Immunologic abnormalitiesImmunologic abnormalities诱导学说诱导学说 Induction TheoryInduction Theory遗传因素遗传因素 Genetic factorsGenetic factors第八页，共二十三页。不同类型不同类型(lixng)(lixng)内异症其发病机制可能存在不内异症其发病机制可能存在不同同 腹膜型内异症：腹膜型内异症：经血逆流经血逆流(nli)(nli)种植。种植。卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。瘢痕内异症瘢痕内异症腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。远处内异症：血液淋巴转移或化生。远处内异症：血液淋巴转移或化生。第九页，共二十三页。临床表现临床表现 子宫内膜异位症在功能上随雌激素水平而有明显变子宫内膜异位症在功能上随雌激素水平而有明显变化即随月经周期而变化，部分受孕激素影响，能产生少化即随月经周期而变化，部分受孕激素影响，能产生少量量“月经月经”而引起而引起(ynq)(ynq)种种临床表现。种种临床表现。1.1.盆腔疼痛：盆腔疼痛：70%80%70%80%不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。不完全平行。2.2.不育：不育：3040%3040%的患者合并不育的患者合并不育3.3.盆腔包块：盆腔包块：17%17%44%44%的患者合并盆腔包块的患者合并盆腔包块 (卵巢子宫内卵巢子宫内膜异位囊肿膜异位囊肿)第十页，共二十三页。辅助检查辅助检查(jinch)(jinch)方法方法盆腔检查：盆腔检查：扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结节，即可初步诊断。节，即可初步诊断。影像学检查：超声是诊断卵巢内异症囊肿的重要方法诊影像学检查：超声是诊断卵巢内异症囊肿的重要方法诊断敏感性和特异性在断敏感性和特异性在96%96%以上。典型的超声影像以上。典型的超声影像(yn xin)(yn xin)为为附件区无回声包块，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮光点。附件区无回声包块，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮光点。但囊肿回声图像无特异性，不能单纯依靠超声图像确诊。但囊肿回声图像无特异性，不能单纯依靠超声图像确诊。核磁共振成像核磁共振成像（MRIMRI）有诊断价值，但费用昂贵，不作为有诊断价值，但费用昂贵，不作为首选诊断方法。首选诊断方法。第十一页，共二十三页。血清癌胚抗原血清癌胚抗原125(CA125125(CA125）检查：检查：CA125CA125水平多为轻中度升水平多为轻中度升高高(shn o)(shn o)。重度内异症和疑有深部异位病灶者更为明显。重度内异症和疑有深部异位病灶者更为明显。腹腔镜检查：是目前国际公认的内异症诊断最佳方法和腹腔镜检查：是目前国际公认的内异症诊断最佳方法和确诊的标准方法。确诊的标准方法。辅助检查辅助检查(jinch)(jinch)方法方法第十二页，共二十三页。卵巢卵巢(luncho)(luncho)子宫内膜异位症的治疗目的子宫内膜异位症的治疗目的减灭和消除病灶减灭和消除病灶(bngzo)(bngzo)。减轻和解除疼痛。减轻和解除疼痛。改善和促进生育。改善和促进生育。减少和避免复发。减少和避免复发。第十三页，共二十三页。治治 疗疗手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗中药治疗中药治疗手术应作为第一选择，特别是腹腔镜手术应为受选。手术应作为第一选择，特别是腹腔镜手术应为受选。手术治疗治疗子宫内膜异位症：在直视下松解粘连，较手术治疗治疗子宫内膜异位症：在直视下松解粘连，较大卵巢内膜样囊肿，手术可能保留有效卵巢组织，腹腔镜还大卵巢内膜样囊肿，手术可能保留有效卵巢组织，腹腔镜还可行可行(kxng)(kxng)输卵管通液检查，输卵管通液检查，对解除疼痛，促进生育功能效果较好。对解除疼痛，促进生育功能效果较好。切除切除(qich)病病灶灶恢复恢复(huf)解解剖剖减少减少复发复发预防恶预防恶变变第十四页，共二十三页。手术实施手术实施(shsh)(shsh)要要点点Freed/MobileFreed/Mobile 游离和活动囊肿游离和活动囊肿Suction/Irrigation Suction/Irrigation 抽吸和冲洗囊内液抽吸和冲洗囊内液Identified/DissectionIdentified/Dissection 确认和切除病变确认和切除病变Controlled/Repaired Controlled/Repaired 控制出血和修复控制出血和修复(xif)(xif)卵巢卵巢第十五页，共二十三页。手术实施手术实施(shsh)要点要点:特殊情况特殊情况合并不育者，同时宫腔镜检查合并不育者，同时宫腔镜检查(jinch)及输卵管通液术。及输卵管通液术。盆腔粘连重要注意输尿管的走行盆腔粘连重要注意输尿管的走行,必要时解剖输尿管。必要时解剖输尿管。术毕卵巢盆腔创面可应用防粘连制剂或防粘膜。术毕卵巢盆腔创面可应用防粘连制剂或防粘膜。第十六页，共二十三页。术后药物术后药物(yow)(yow)治疗的必要性治疗的必要性被忽略被忽略(hl)(hl)的不典型的病灶的不典型的病灶残余病灶残余病灶新病变的产生新病变的产生第十七页，共二十三页。子宫内膜异位症药物子宫内膜异位症药物(yow)(yow)治疗的理论基础治疗的理论基础内异症为雌激素依赖性疾病。雌激素引起内膜增生内异症为雌激素依赖性疾病。雌激素引起内膜增生(zngshng)(zngshng)、雄、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩。激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩。建立持续性的低雌激素环境减少内异症病灶的活性以及减少粘建立持续性的低雌激素环境减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。连的形成。建立高孕激素或者高雄激素环境抑制卵巢功能，阻止内异症进建立高孕激素或者高雄激素环境抑制卵巢功能，阻止内异症进展。展。第十八页，共二十三页。选择选择(xunz)(xunz)原则原则 术后确诊病例术后确诊病例(bngl)(bngl)，不主张长期，不主张长期“试验性治疗试验性治疗”。尚无标准化方案。尚无标准化方案。各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择 药物要考虑药物的副作用药物要考虑药物的副作用 患者的意愿以及经济能力。患者的意愿以及经济能力。第十九页，共二十三页。常用常用(chn yn)(chn yn)的治疗内异症的的治疗内异症的药物药物孕激素：孕激素：孕三烯酮孕三烯酮:2.5:2.5mgmg biwbiw MPAMPA 20-30 20-30mg/dmg/d，共，共6 6月月 左炔诺孕酮左炔诺孕酮:MirenaMirena 口服口服(kuf)(kuf)避孕药：连续或周期用药，共避孕药：连续或周期用药，共6 6月月雄激素衍生物：丹那唑雄激素衍生物：丹那唑400-800400-800mg/dmg/d，共，共6 6月月GnRHGnRH-a:-a:达菲林达菲林3.753.75mgmg q28dq28d 4-6 4-6月月 诺雷德诺雷德3.603.60mg q28dmg q28d 4-6 4-6月月 第二十页，共二十三页。GnRH-a机理(j l)及副作用机理：机理：下调垂体功能下调垂体功能(gngnng)(gngnng)，LH FSH LH FSH，抑制卵巢雌，抑制卵巢雌孕激素释放，使体内雌激素水平处于绝经后水平。孕激素释放，使体内雌激素水平处于绝经后水平。副作用：副作用：低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失引起骨质丢失第二十一页，共二十三页。内异症恶变高危内异症恶变高危(o wi)(o wi)因素因素绝经后复发绝经后复发(f f)(f f)。痛经节律改变加重。痛经节律改变加重。血清血清CA125CA125过高过高200U/L200U/L。影像学检查发现囊内有实性或乳头状结构。影像学检查发现囊内有实性或乳头状结构。长期实验性治疗长期实验性治疗 贻误病情，掩盖恶变贻误病情，掩盖恶变。第二十二页，共二十三页。内容(nirng)总结卵巢子宫内膜异位症（ovarian Endometriosis,OEM）手术治疗。不同类型内异症其发病机制可能存在不同。盆腔疼痛：70%80%不同程度的盆腔疼痛，与病变(bngbin)程度不完全平行。盆腔包块：17%44%的患者合并盆腔包块(卵巢子宫内膜异位囊肿)。盆腔检查：扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结节，即可初步诊断。手术治疗治疗子宫内膜异位症：在直视下松解粘连，较第二十三页，共二十三页。
