跟骨骨折分型及治疗.ppt

跟骨骨折分型及治疗 跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折(calcaneus fracturescalcaneus fracturescalcaneus fracturescalcaneus fractures)的特点的特点的特点的特点：最常见的跗骨骨折最常见的跗骨骨折最常见的跗骨骨折最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的占跗骨骨折的占跗骨骨折的占跗骨骨折的60%60%60%60%，占全身骨折的，占全身骨折的，占全身骨折的，占全身骨折的2%,2%,2%,2%,约约约约75%75%75%75%为关节内骨折为关节内骨折为关节内骨折为关节内骨折,20%,20%,20%,20%45%45%45%45%伴有跟骰关节损伤。伴有跟骰关节损伤。伴有跟骰关节损伤。伴有跟骰关节损伤。预后差；预后差；预后差；预后差；因跟骨及周围解剖结构复杂因跟骨及周围解剖结构复杂因跟骨及周围解剖结构复杂因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖局部软组织覆盖局部软组织覆盖局部软组织覆盖质量差质量差质量差质量差,且后遗症多且后遗症多且后遗症多且后遗症多,预后较差。预后较差。预后较差。预后较差。3 3年年年年55年丧失劳动力。年丧失劳动力。年丧失劳动力。年丧失劳动力。治疗方案个体化强，方法多不统一。治疗方案个体化强，方法多不统一。治疗方案个体化强，方法多不统一。治疗方案个体化强，方法多不统一。跟骨的解剖学特点跟骨的解剖学特点vvCTCTCTCT检查及检查及检查及检查及3D3D3D3D重建重建重建重建vv能够更加直观的观能够更加直观的观能够更加直观的观能够更加直观的观察其三维解剖结构察其三维解剖结构察其三维解剖结构察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨及全面分析跟骨骨及全面分析跟骨骨及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变。折后全骨形态改变。折后全骨形态改变。折后全骨形态改变。vv对跟距下关节面出对跟距下关节面出对跟距下关节面出对跟距下关节面出现骨质移位、分离、现骨质移位、分离、现骨质移位、分离、现骨质移位、分离、凹陷性骨折的严重凹陷性骨折的严重凹陷性骨折的严重凹陷性骨折的严重程度及关节内是否程度及关节内是否程度及关节内是否程度及关节内是否有碎骨片存在能做有碎骨片存在能做有碎骨片存在能做有碎骨片存在能做出更准确的判断。出更准确的判断。出更准确的判断。出更准确的判断。vv为医师治疗方案的为医师治疗方案的为医师治疗方案的为医师治疗方案的选择提供准确的参选择提供准确的参选择提供准确的参选择提供准确的参考。考。考。考。vv临床表现临床表现临床表现临床表现疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）张力性水疱形成；血性；清亮。张力性水疱形成；血性；清亮。张力性水疱形成；血性；清亮。张力性水疱形成；血性；清亮。骨擦感；骨擦感；骨擦感；骨擦感；患足畸形；患足畸形；患足畸形；患足畸形；跟骨高度降低跟骨高度降低跟骨骨折后跟骨骨折后正常跟骨形态正常跟骨形态骨折后的骨折后的形态改变形态改变跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型 目前目前目前目前,跟骨骨折的临床分类方法超过跟骨骨折的临床分类方法超过跟骨骨折的临床分类方法超过跟骨骨折的临床分类方法超过20202020种种种种,均有均有均有均有其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据X X X X线及线及线及线及CTCTCTCT表现。表现。表现。表现。临床应用较广泛的是临床应用较广泛的是临床应用较广泛的是临床应用较广泛的是Essex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-Lopresti及及及及SandersSandersSandersSanders分型。分型。分型。分型。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型v Essex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-Lopresti分型分型分型分型vv于于于于1952 1952 1952 1952 年提出，第一个被广泛接受的分型。年提出，第一个被广泛接受的分型。年提出，第一个被广泛接受的分型。年提出，第一个被广泛接受的分型。vv基于基于基于基于 X X X X线片表现线片表现线片表现线片表现,根据骨折是否累及距下关节面分根据骨折是否累及距下关节面分根据骨折是否累及距下关节面分根据骨折是否累及距下关节面分为两型为两型为两型为两型:型未累及距下关节；型未累及距下关节；型未累及距下关节；型未累及距下关节；类累及距下关节。类累及距下关节。类累及距下关节。类累及距下关节。vv根据根据根据根据型骨折继发性骨折线的走向型骨折继发性骨折线的走向型骨折继发性骨折线的走向型骨折继发性骨折线的走向,又将其分为舌又将其分为舌又将其分为舌又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。形骨折和关节面塌陷形骨折。形骨折和关节面塌陷形骨折。形骨折和关节面塌陷形骨折。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-Lopresti分分分分型型型型 型。型。型。型。骨折未累及距下关骨折未累及距下关骨折未累及距下关骨折未累及距下关节节节节,包括跟骨结节骨包括跟骨结节骨包括跟骨结节骨包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的折和累及跟骰关节的折和累及跟骰关节的折和累及跟骰关节的骨折。骨折。骨折。骨折。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-Lopresti分型分型分型分型 型。型。型。型。骨折累及距下关节骨折累及距下关节骨折累及距下关节骨折累及距下关节,其其其其原始骨折线多经过距下关节原始骨折线多经过距下关节原始骨折线多经过距下关节原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。后半部或内侧部。后半部或内侧部。后半部或内侧部。vv根据根据根据根据型骨折继发性骨折线型骨折继发性骨折线型骨折继发性骨折线型骨折继发性骨折线的走向的走向的走向的走向,又将其分为舌形骨又将其分为舌形骨又将其分为舌形骨又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。折和关节面塌陷形骨折。折和关节面塌陷形骨折。折和关节面塌陷形骨折。vv根据骨折移位程度又可将这根据骨折移位程度又可将这根据骨折移位程度又可将这根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为两种类型的关节内骨折分为两种类型的关节内骨折分为两种类型的关节内骨折分为度。度。度。度。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-Lopresti分分分分型型型型 型型型型 度舌型度舌型度舌型度舌型骨折骨折骨折骨折vv继发性骨折线水平向继发性骨折线水平向继发性骨折线水平向继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远后行至跟腱止点的远后行至跟腱止点的远后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟侧，舌形骨片包括跟侧，舌形骨片包括跟侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面骨体上面和后关节面骨体上面和后关节面骨体上面和后关节面的外侧部的外侧部的外侧部的外侧部 舌型骨折，暴力通舌型骨折，暴力通舌型骨折，暴力通舌型骨折，暴力通过距下关节过距下关节过距下关节过距下关节,产生原产生原产生原产生原始骨折线。始骨折线。始骨折线。始骨折线。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-Lopresti分分分分型型型型 型型型型 度舌型度舌型度舌型度舌型骨折骨折骨折骨折vv继发性骨折线水平向后继发性骨折线水平向后继发性骨折线水平向后继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧行至跟腱止点的远侧行至跟腱止点的远侧行至跟腱止点的远侧,舌形骨片包括跟骨体上舌形骨片包括跟骨体上舌形骨片包括跟骨体上舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。面和后关节面的外侧部。面和后关节面的外侧部。面和后关节面的外侧部。舌形骨折舌形骨折舌形骨折舌形骨折,继发性继发性继发性继发性骨折线走向跟骨结节后骨折线走向跟骨结节后骨折线走向跟骨结节后骨折线走向跟骨结节后缘缘缘缘,移位不明显。移位不明显。移位不明显。移位不明显。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-Lopresti分型分型分型分型 型型型型 度舌型骨折度舌型骨折度舌型骨折度舌型骨折vv继发性骨折线水平向后行继发性骨折线水平向后行继发性骨折线水平向后行继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧至跟腱止点的远侧至跟腱止点的远侧至跟腱止点的远侧,舌形舌形舌形舌形骨片包括跟骨体上面和后骨片包括跟骨体上面和后骨片包括跟骨体上面和后骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。关节面的外侧部。关节面的外侧部。关节面的外侧部。舌形骨折舌形骨折舌形骨折舌形骨折,骨片前端骨片前端骨片前端骨片前端陷入跟骨体松质骨内陷入跟骨体松质骨内陷入跟骨体松质骨内陷入跟骨体松质骨内,后后后后端上翘端上翘端上翘端上翘,骨折块分离移位骨折块分离移位骨折块分离移位骨折块分离移位。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-Lopresti分型分型分型分型 型型型型 度关节面塌度关节面塌度关节面塌度关节面塌陷形骨折陷形骨折陷形骨折陷形骨折vv继发性骨折线经跟骨体继发性骨折线经跟骨体继发性骨折线经跟骨体继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱部行至后关节面与跟腱部行至后关节面与跟腱部行至后关节面与跟腱的附着点之间。的附着点之间。的附着点之间。的附着点之间。塌陷形骨折塌陷形骨折塌陷形骨折塌陷形骨折,继发继发继发继发性骨折线经过体部走向性骨折线经过体部走向性骨折线经过体部走向性骨折线经过体部走向关节后面关节后面关节后面关节后面,无明显移位无明显移位无明显移位无明显移位。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-Lopresti分分分分型型型型 型型型型 度关节度关节度关节度关节面塌陷形骨折。面塌陷形骨折。面塌陷形骨折。面塌陷形骨折。vv继发性骨折线经跟骨体继发性骨折线经跟骨体继发性骨折线经跟骨体继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱部行至后关节面与跟腱部行至后关节面与跟腱部行至后关节面与跟腱的附着点之间。的附着点之间。的附着点之间。的附着点之间。塌陷形骨折塌陷形骨折塌陷形骨折塌陷形骨折,关节关节关节关节面骨片移位面骨片移位面骨片移位面骨片移位,陷入跟骨陷入跟骨陷入跟骨陷入跟骨体松质骨内。体松质骨内。体松质骨内。体松质骨内。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-LoprestiEssex-Lopresti分型分型分型分型 型型型型 度关节面塌度关节面塌度关节面塌度关节面塌陷形骨折。陷形骨折。陷形骨折。陷形骨折。vv继发性骨折线经跟骨体部继发性骨折线经跟骨体部继发性骨折线经跟骨体部继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附行至后关节面与跟腱的附行至后关节面与跟腱的附行至后关节面与跟腱的附着点之间。着点之间。着点之间。着点之间。塌陷形骨折，原始骨塌陷形骨折，原始骨塌陷形骨折，原始骨塌陷形骨折，原始骨折线处分离。折线处分离。折线处分离。折线处分离。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvSanders Sanders Sanders Sanders 分型方法。分型方法。分型方法。分型方法。vv于于19901990年由年由SandersSanders提出。这种分型主要反映提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度了跟骨后关节面的损伤程度,被证明对治疗方被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。法的选择和判断预后有重要意义。vv基于冠状位和轴位基于冠状位和轴位CTCT表现表现,根据后关节面骨折根据后关节面骨折的情况的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。将跟骨关节内骨折分为四大类型。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vv分型基础：分型基础：分型基础：分型基础：在距骨下关节面的在距骨下关节面的在距骨下关节面的在距骨下关节面的最宽处最宽处最宽处最宽处 ,距骨被两条线距骨被两条线距骨被两条线距骨被两条线分为相等的三个柱。这分为相等的三个柱。这分为相等的三个柱。这分为相等的三个柱。这两条线与位于后关节面两条线与位于后关节面两条线与位于后关节面两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线内侧缘内侧的第三条线内侧缘内侧的第三条线内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三把后平面分成潜在的三把后平面分成潜在的三把后平面分成潜在的三块块块块:内侧、中央与外侧块。内侧、中央与外侧块。内侧、中央与外侧块。内侧、中央与外侧块。这三块与载距突包含了这三块与载距突包含了这三块与载距突包含了这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。四块潜在的关节骨块。四块潜在的关节骨块。四块潜在的关节骨块。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvSanders Sanders Sanders Sanders 分型分型分型分型型型型型:无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量量量量。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvSanders Sanders Sanders Sanders 分型分型分型分型型型型型:跟骨后关节面为两部分骨折跟骨后关节面为两部分骨折跟骨后关节面为两部分骨折跟骨后关节面为两部分骨折,移位移位移位移位2 mm,2 mm,2 mm,2 mm,根据原根据原根据原根据原发骨折线的位置又分为发骨折线的位置又分为发骨折线的位置又分为发骨折线的位置又分为AAAA、B B B B 和和和和C C C C 型。型。型。型。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvSanders Sanders Sanders Sanders 分型分型分型分型型型型型:跟骨后关节面有两条骨折线跟骨后关节面有两条骨折线跟骨后关节面有两条骨折线跟骨后关节面有两条骨折线,为三部分移位骨折为三部分移位骨折为三部分移位骨折为三部分移位骨折,又分又分又分又分ABABABAB、BCBCBCBC及及及及ACACACAC三个亚型。三个亚型。三个亚型。三个亚型。vv各亚型均有一中央塌陷骨折块各亚型均有一中央塌陷骨折块各亚型均有一中央塌陷骨折块各亚型均有一中央塌陷骨折块;跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvSanders Sanders Sanders Sanders 分型分型分型分型型型型型:跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折,包括严包括严包括严包括严重的粉碎性骨折。重的粉碎性骨折。重的粉碎性骨折。重的粉碎性骨折。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vv跟骨骨折其他分类方法（据统计有跟骨骨折其他分类方法（据统计有2020余种）：余种）：ZwippZwippZwippZwipp等根据等根据等根据等根据CTCTCTCT表现制定的骨块表现制定的骨块表现制定的骨块表现制定的骨块-关节分类法关节分类法关节分类法关节分类法,Burdeaux Burdeaux Burdeaux Burdeaux等结合等结合等结合等结合X X X X线片和线片和线片和线片和CTCTCTCT表现的分类法表现的分类法表现的分类法表现的分类法,Brunner Brunner Brunner Brunner等提出的等提出的等提出的等提出的MunichMunichMunichMunich六型分类法六型分类法六型分类法六型分类法,Crosby Crosby Crosby Crosby等和等和等和等和EastwoodEastwoodEastwoodEastwood等的三型分类法等的三型分类法等的三型分类法等的三型分类法,这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义。一定的指导意义。一定的指导意义。一定的指导意义。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型vvAOAO分类法：分类法：vv跟骨骨折的跟骨骨折的跟骨骨折的跟骨骨折的AOAOAOAO分类方法的局限性。强调了软组织的分类方法的局限性。强调了软组织的分类方法的局限性。强调了软组织的分类方法的局限性。强调了软组织的损伤程度，但难以了解跟骨后关节面的损伤程度损伤程度，但难以了解跟骨后关节面的损伤程度损伤程度，但难以了解跟骨后关节面的损伤程度损伤程度，但难以了解跟骨后关节面的损伤程度,对治疗方法的选择和判断预后帮助不大。对治疗方法的选择和判断预后帮助不大。对治疗方法的选择和判断预后帮助不大。对治疗方法的选择和判断预后帮助不大。跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗vv跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗vv1989198919891989年年年年 Paley Paley Paley Paley 的著名文章的著名文章的著名文章的著名文章 Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）形象的形容了跟骨骨折处理的难度！形象的形容了跟骨骨折处理的难度！形象的形容了跟骨骨折处理的难度！形象的形容了跟骨骨折处理的难度！跟骨骨折的治疗vv治疗方案发展简史（治疗方案发展简史（治疗方案发展简史（治疗方案发展简史（150150150150年）年）年）年）vv18181818和和和和19191919世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，预防感染，挽救生命。预防感染，挽救生命。预防感染，挽救生命。预防感染，挽救生命。vv1908190819081908年，年，年，年，CottonCottonCottonCotton和和和和WilsonWilsonWilsonWilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。提倡闭合治疗方法：锤击复位。提倡闭合治疗方法：锤击复位。提倡闭合治疗方法：锤击复位。vv1920192019201920年，年，年，年，Cotton Cotton Cotton Cotton和和和和WilsonWilsonWilsonWilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的治完全放弃了对急诊跟骨骨折的治完全放弃了对急诊跟骨骨折的治完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。vv1930s1930s1930s1930s 1960s1960s1960s1960s，BohlerBohlerBohlerBohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。问题。问题。问题。1957195719571957年年年年BohlerBohlerBohlerBohler的手法牵引复位的手法牵引复位的手法牵引复位的手法牵引复位+石膏固定术。石膏固定术。石膏固定术。石膏固定术。vv1960s1960s1960s1960s 1970s1970s1970s1970s，又流行非手术治疗。，又流行非手术治疗。，又流行非手术治疗。，又流行非手术治疗。vv1980198019801980年后，年后，年后，年后，CTCTCTCT及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认的最佳治疗方案。的最佳治疗方案。的最佳治疗方案。的最佳治疗方案。跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗vv治疗原则（俞光荣）：治疗原则（俞光荣）：治疗原则（俞光荣）：治疗原则（俞光荣）：基于生物力学和临床的研究基于生物力学和临床的研究基于生物力学和临床的研究基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满跟骨骨折的复位固定应满跟骨骨折的复位固定应满跟骨骨折的复位固定应满足以下要求足以下要求足以下要求足以下要求:(1)(1)(1)(1)准确复位准确复位准确复位准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位对涉及关节面的骨折应解剖复位对涉及关节面的骨折应解剖复位对涉及关节面的骨折应解剖复位,(2)(2)(2)(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数,(3)(3)(3)(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系,(4)(4)(4)(4)恢复恢复恢复恢复GissaneGissaneGissaneGissane角、角、角、角、BohlersBohlersBohlersBohlers角和后足的负重轴线。角和后足的负重轴线。角和后足的负重轴线。角和后足的负重轴线。vv另外另外另外另外,固定应可靠，稳定固定应可靠，稳定固定应可靠，稳定固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重允许早期功能锻炼和负重允许早期功能锻炼和负重允许早期功能锻炼和负重,减少术减少术减少术减少术后疼痛和关节僵硬后疼痛和关节僵硬后疼痛和关节僵硬后疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。同时应减少软组织损伤及切口并发症。同时应减少软组织损伤及切口并发症。同时应减少软组织损伤及切口并发症。跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗vv治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法:vv（1 1 1 1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定）。拨复位石膏固定）。拨复位石膏固定）。拨复位石膏固定）。（2 2 2 2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。（3 3 3 3）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）。形手术）。形手术）。形手术）。跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗vv非手术治疗：保守治疗。非手术治疗：保守治疗。非手术治疗：保守治疗。非手术治疗：保守治疗。vv对跟骨骨折不做复位对跟骨骨折不做复位对跟骨骨折不做复位对跟骨骨折不做复位,进行早期活动和负重进行早期活动和负重进行早期活动和负重进行早期活动和负重,通过休息、通过休息、通过休息、通过休息、冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀,并使关节并使关节并使关节并使关节间的纤维化与粘连降至最低间的纤维化与粘连降至最低间的纤维化与粘连降至最低间的纤维化与粘连降至最低,保存后足的部分活动功能。保存后足的部分活动功能。保存后足的部分活动功能。保存后足的部分活动功能。vv损伤小，可保留后足的部分功能损伤小，可保留后足的部分功能损伤小，可保留后足的部分功能损伤小，可保留后足的部分功能,但可发生畸形愈合，晚期但可发生畸形愈合，晚期但可发生畸形愈合，晚期但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。常需接受截骨矫形等手术治疗。常需接受截骨矫形等手术治疗。常需接受截骨矫形等手术治疗。vv主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。患者。患者。患者。跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗T Tvv非手术治疗：闭合复非手术治疗：闭合复非手术治疗：闭合复非手术治疗：闭合复位石膏外固定术位石膏外固定术位石膏外固定术位石膏外固定术 相对减少骨折畸形相对减少骨折畸形相对减少骨折畸形相对减少骨折畸形愈合。不能达到骨折解愈合。不能达到骨折解愈合。不能达到骨折解愈合。不能达到骨折解剖复位剖复位剖复位剖复位,容易发生骨折容易发生骨折容易发生骨折容易发生骨折再移位，遗留骨折畸形再移位，遗留骨折畸形再移位，遗留骨折畸形再移位，遗留骨折畸形愈合，易造成后足关节愈合，易造成后足关节愈合，易造成后足关节愈合，易造成后足关节僵硬足跟疼痛。僵硬足跟疼痛。僵硬足跟疼痛。僵硬足跟疼痛。适用于部分关节外跟骨骨折、适用于部分关节外跟骨骨折、适用于部分关节外跟骨骨折、适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨无移位或移位很小的关节内骨无移位或移位很小的关节内骨无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作折、有手术禁忌证的患者或作折、有手术禁忌证的患者或作折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。为手术治疗前的临时处理。为手术治疗前的临时处理。为手术治疗前的临时处理。跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗vv非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：闭合撬拨复位石膏固定闭合撬拨复位石膏固定闭合撬拨复位石膏固定闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定有限内固定有限内固定有限内固定vv1934193419341934年，德国医师年，德国医师年，德国医师年，德国医师WesthuesWesthuesWesthuesWesthues首创。首创。首创。首创。vv切口很小切口很小切口很小切口很小,很少出现感染或坏死很少出现感染或坏死很少出现感染或坏死很少出现感染或坏死,可有效维持复可有效维持复可有效维持复可有效维持复位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固定定定定,固定效果欠佳。固定效果欠佳。固定效果欠佳。固定效果欠佳。vv适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。性骨折。性骨折。性骨折。跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗vv切开复位内固定手术：治疗移位跟骨骨折的最常切开复位内固定手术：治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。用和有效的方法。vv可达到解剖复位可达到解剖复位可达到解剖复位可达到解剖复位,可靠固定可靠固定可靠固定可靠固定,早期功能锻炼。回顾性临床研究早期功能锻炼。回顾性临床研究早期功能锻炼。回顾性临床研究早期功能锻炼。回顾性临床研究证明证明证明证明,比保守治疗好，优良率可达比保守治疗好，优良率可达比保守治疗好，优良率可达比保守治疗好，优良率可达 75%75%75%75%以上。以上。以上。以上。vv软组织剥离广泛软组织剥离广泛软组织剥离广泛软组织剥离广泛,损伤大损伤大损伤大损伤大,切口边缘坏死、切口边缘坏死、切口边缘坏死、切口边缘坏死、感染、感染、感染、感染、后关节面后关节面后关节面后关节面骨折块坏死。骨折块坏死。骨折块坏死。骨折块坏死。vv适用于绝大多数有移位的跟骨骨折适用于绝大多数有移位的跟骨骨折适用于绝大多数有移位的跟骨骨折适用于绝大多数有移位的跟骨骨折,特别是跟骨关节内骨折特别是跟骨关节内骨折特别是跟骨关节内骨折特别是跟骨关节内骨折。跟骨骨折的治疗vv1963196319631963年，年，年，年，McLaughlinMcLaughlinMcLaughlinMcLaughlin通过对众多跟骨骨折手术效果通过对众多跟骨骨折手术效果通过对众多跟骨骨折手术效果通过对众多跟骨骨折手术效果的评估，把跟骨骨折的手术比喻为：的评估，把跟骨骨折的手术比喻为：的评估，把跟骨骨折的手术比喻为：的评估，把跟骨骨折的手术比喻为：vv“Nailing a custard pie to the wall!”“Nailing a custard pie to the wall!”“Nailing a custard pie to the wall!”“Nailing a custard pie to the wall!”(把蛋糕拼在墙上把蛋糕拼在墙上把蛋糕拼在墙上把蛋糕拼在墙上)跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗vv手术指征：手术指征：手术指征：手术指征：vv1)1)1)1)关节面不平整关节面不平整关节面不平整关节面不平整,台阶台阶台阶台阶1 mm1 mm1 mm1 mmvv2)2)2)2)跟骨长度短缩明显跟骨长度短缩明显跟骨长度短缩明显跟骨长度短缩明显;vv3)3)3)3)跟骨宽度增加跟骨宽度增加跟骨宽度增加跟骨宽度增加1 cm;1 cm;1 cm;1 cm;vv4)4)4)4)跟骨高度降低超过跟骨高度降低超过跟骨高度降低超过跟骨高度降低超过 1.5 cm;1.5 cm;1.5 cm;1.5 cm;vv5)Bohlers5)Bohlers5)Bohlers5)Bohlers角角角角15 15 15 15 vv6)Gissane 6)Gissane 6)Gissane 6)Gissane 角角角角90909090或或或或130 130 130 130 vv7)7)7)7)跟骰关节骨折块的分离或移位跟骰关节骨折块的分离或移位跟骰关节骨折块的分离或移位跟骰关节骨折块的分离或移位1 mm1 mm1 mm1 mm；vv8)8)8)8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位vv9)9)9)9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。短肌腱的活动。短肌腱的活动。短肌腱的活动。vv10)10)10)10)跟骨轴位跟骨轴位跟骨轴位跟骨轴位 X X X X 线片示内翻畸形成角线片示内翻畸形成角线片示内翻畸形成角线片示内翻畸形成角5,5,5,5,外翻外翻外翻外翻10101010跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗vv手术时机的选择：手术时机的选择：手术时机的选择：手术时机的选择：1 1 1 1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6 6 6 6 h h h h 内的开放性骨折。内的开放性骨折。内的开放性骨折。内的开放性骨折。2 2 2 2）伤后）伤后）伤后）伤后 3 3 3 3 7 d 7 d 7 d 7 d 手术手术手术手术:适用于骨折不很严重、适用于骨折不很严重、适用于骨折不很严重、适用于骨折不很严重、局部软组织局部软组织局部软组织局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。创手术。创手术。创手术。3 3 3 3）急诊延迟手术）急诊延迟手术）急诊延迟手术）急诊延迟手术(伤后伤后伤后伤后 1 1 1 1 2 2 2 2 周）：适用于就诊较晚周）：适用于就诊较晚周）：适用于就诊较晚周）：适用于就诊较晚,出现出现出现出现局部肿胀但无开放性伤口的患者局部肿胀但无开放性伤口的患者局部肿胀但无开放性伤口的患者局部肿胀但无开放性伤口的患者,以及存在其他部位损伤、以及存在其他部位损伤、以及存在其他部位损伤、以及存在其他部位损伤、全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。4 4 4 4）延期手术）延期手术）延期手术）延期手术(伤后伤后伤后伤后 2 2 2 2 周以后周以后周以后周以后)：适用于局部软组织损伤严重或：适用于局部软组织损伤严重或：适用于局部软组织损伤严重或：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗 临床上应视局部软组织状况、并发损伤临床上应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机，提倡个及患者的全身情况而决定手术时机，提倡个体化原则治疗。体化原则治疗。无论骨折开放与否，大部分患者均存在无论骨折开放与否，大部分患者均存在软组织问题。俞光荣等主张应在肿胀明显消软组织问题。俞光荣等主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。可以把跟骨做成这样吗？可以把跟骨做成这样吗？v这仅仅是切开固定，简称OIF。vNOT ORIF跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求v跟跟骨骨长长度度缩缩短的纠正短的纠正方法：向下、方法：向下、向后牵拉粗向后牵拉粗隆骨折块隆骨折块 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求v宽度增加的纠正宽度增加的纠正方法：抬起跟骨的丘部和向内复位外膨的跟方法：抬起跟骨的丘部和向内复位外膨的跟骨外侧壁骨外侧壁 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求v高度降低的纠正高度降低的纠正方法：向下向后方法：向下向后牵拉粗隆骨折块和牵拉粗隆骨折块和向上抬起跟骨后关向上抬起跟骨后关节面节面 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求v Bhlers角角缩缩小小、消失或反角的纠正消失或反角的纠正方法：抬起跟骨后方法：抬起跟骨后关节面、向下拉粗关节面、向下拉粗隆骨折块和向后下隆骨折块和向后下旋转鸟嘴型骨折块旋转鸟嘴型骨折块 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求v Gissans角角缩缩小的纠