医学专题一危重症病人病情的观察及识别.ppt

危重病人病情的观察危重病人病情的观察(gunch)(gunch)及识及识别别 第一页，共三十八页。时间：2016-05-13地点(ddin)：206病区示教室培训人：廖清池参加人员：第二页，共三十八页。危重病患者评估危重病患者评估(pn)的构架的构架 b 阶段1 b初时的接触最初的数分钟内（初级(chj)调查）b主要的生理问题是什么？b阶段2b接下来的审查（次级调查）b根本原因是什么？第三页，共三十八页。普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序(shnx)来进行概述概述(i sh)诊断(zhndun)治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗第四页，共三十八页。概述(i sh)b重症患者b一般状况和生命体征，采集(cij)病史和查体需要同时进行。b需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，b简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间第五页，共三十八页。什么样的病人(bngrn)算是危重病人(bngrn)？b危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人b经过恰当(qidng)的治疗有可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人第六页，共三十八页。概述概述(i sh)危重病 通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重(wi zhng)，而最危重(wi zhng)的情况莫过于心跳骤停。第七页，共三十八页。8脑功能(gngnng)衰竭 如昏迷、意识障碍，病因(bngyn)：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。第八页，共三十八页。9各种(zhn)休克由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同(gngtng)(gngtng)表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等多种类型。第九页，共三十八页。10呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭根据血气分析结果(ji gu)又可分为型呼衰（单纯低氧血症）型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。第十页，共三十八页。心力衰竭(xn l shui ji)如急性左心(zu xn)衰竭（肺水肿表现）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。11第十一页，共三十八页。12肝功能衰竭(shuiji)表现(bioxin)为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。第十二页，共三十八页。肾功能衰竭(shuiji)急性肾功能衰竭(shuiji)慢性肾功能衰竭（“尿毒症”）。13第十三页，共三十八页。其他(qt)免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚 创伤患者：出现复合、多发(du f)创伤可能性大，不易发现危重问题 特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测14第十四页，共三十八页。初始(ch sh)评价b病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应b病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用(f yn)药物情况，或中毒等。b重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。15第十五页，共三十八页。ABC三个步三个步骤骤(bzhu)循环衰竭(shuiji)原因 呼吸是否(sh fu)急促 气道是否通畅 1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，第十六页，共三十八页。17 血血 压压 BPblood pressure生命(shngmng)八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse第十七页，共三十八页。18 皮肤皮肤(p f)粘膜粘膜skin&membrane生命(shngmng)八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 第十八页，共三十八页。血压(xuy)（BP）正常收缩压 100 100 mmHg或平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压(mi y)(mi y)差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg，则称之为高血压。19第十九页，共三十八页。20神志(shnzh)(shnzh)（C）采用格拉斯哥评分 9 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将(jjing)(jjing)发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第二十页，共三十八页。瞳孔(tngkng)（A）正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小(suxio)提示有机磷或毒品中毒，而一大一小多为脑疝形成表现。21第二十一页，共三十八页。22尿量（U）正常 3030ml/h；如果小于2525ml/h称为尿少、小于5 5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者(huzh)(huzh)急性肾功能衰竭。第二十二页，共三十八页。23皮肤(p f)(p f)黏膜 (S)(S)皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀(z n)提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第二十三页，共三十八页。致命性指征致命性指征脉搏(b/min)(b/min)130-140；40收缩压(mmHg)(mmHg)9030-40;30-40;4141；36意识嗜睡；谵妄尿量(ml)(ml)小于5 5ml/h氧饱合度90%90%第二十四页，共三十八页。化验(huyn)检查b检查主要生理(shngl)问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度b完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。25第二十五页，共三十八页。危重症的指标危重症的指标(zhbio)(zhbio)1呼吸(hx)急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要(zhngyo)的实验室指标第二十六页，共三十八页。治疗(zhlio)b确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师(ysh)或会诊。27第二十七页，共三十八页。281、最重要的专业思路(sl)与对策对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：b判断、但暂不诊断b对症、但暂不对因b救命(ji mng)、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！第二十八页，共三十八页。29（1 1）先“开枪(ki qin)(ki qin)”、再“瞄准”！bA、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位 立即开放(kifng)(kifng)气道 给予有效吸氧第二十九页，共三十八页。30（2 2）先“开枪(ki qin)(ki qin)”、再“瞄准”！bB、大出血（Bleeding）立即彻底止血 建立(jinl)静脉通路 快速补液扩容第三十页，共三十八页。31（3 3）先“开枪(ki qin)(ki qin)”、再“瞄准”！bC1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位 有效吸氧 建立静脉(jngmi)通路第三十一页，共三十八页。32（4 4）先“开枪(ki qin)(ki qin)”、再“瞄准”！bC2、昏迷（Coma）开放气道 有效(yuxio)吸氧 建立静脉通路第三十二页，共三十八页。33（5 5）先“开枪(ki qin)(ki qin)”、再“瞄准”！bD、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位 尽快(jnkui)(jnkui)徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物第三十三页，共三十八页。3 3、广义(gungy)的ABCD“万用”急救流程 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷 后开放气道 B.呼吸：给氧+人工呼吸 C.循环：心脏+血管+血液(xuy)D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持 续监测生命八征34第三十四页，共三十八页。各种支持(zhch)疗法与高级手段呼吸支持呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能(gngnng)支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物35第三十五页，共三十八页。总结(zngji)b按照ABC理论，通过(tnggu)对所谓生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。36第三十六页，共三十八页。谢谢(xi xie)！第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结危重病人病情的观察及识别。时间：2016-05-13。一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。对有生命危险的急症者，必须先。“开枪”、再“瞄准”，即：。所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规。（5）先“开枪”、再“瞄准”。呼吸支持呼吸机、人工肺。脑功能支持降颅压、亚低温(dwn)。肾功能支持人工肾、血液净化第三十八页，共三十八页。