医学专题—使用降糖药时需警惕的地方24212.pptx

使用(shyng)降糖药时需警惕的地方第一页，共五十七页。主要(zhyo)内容各类降糖药物特点(tdin)常见不良反应类型肝和肾的问题药物相互作用第二页，共五十七页。80351019209764211950196019701980199020002010动物胰岛素磺脲类噻唑烷二酮类双胍类人胰岛素人胰岛素类似物-糖苷酶抑制剂 格列奈类 GLP-1类似物 DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂糖尿病治疗药物(yow)发展第三页，共五十七页。降糖药物种类(zhngli)磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑(sizu)烷二酮类DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂GLP-1受体激动剂胰岛素 动物(dngw)胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物第四页，共五十七页。头晕(tu yn)、腹泻乏力(f l)、多汗乳酸(r sun)酸中毒低血糖不同的态度对待不同的不良反应第五页，共五十七页。全身不良反应：低血糖体重增加水肿常见于面部、四肢，一段时间后常可自行消失(xiosh)屈光不正表现为视物模糊、远视，血糖控制稳定后即可消失过敏胰岛素第六页，共五十七页。局部不良反应：皮下脂肪增生发现后立即停止该部位注射注射部位疼痛(tngtng)放至室温再使用消毒后待酒精挥发后再注射避免在体毛根部注射更换新针头胰岛素第七页，共五十七页。一代已基本(jbn)停用二代：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等三代：格列美脲长效中效短效短效普通(ptng)片长效控释片磺脲类第八页，共五十七页。低血糖体重增加消化道反应肝功能损害，转肝酶升高、黄疸(hungdn)骨髓抑制过敏，与磺胺类药物存在交叉过敏格列本脲最严重(ynzhng)磺脲类第九页，共五十七页。低血糖胃肠道反应乏力(f l)转氨酶升高格列奈类第十页，共五十七页。1型糖尿病酮症酸中毒严重(ynzhng)肝肾功能不全口服(kuf)促泌剂-禁忌症第十一页，共五十七页。主要是胃肠道反应应从小剂量开始并逐渐增加剂量；多出现在治疗的早期（绝大多数发生于前周）非缓释制剂分次随餐服用乳酸酸中毒乳酸酸中毒概率非常低(30/100万)，由此致死的概率更低(15/100万例)。掌握好禁忌证的前提下，长期应用不增加乳酸酸中毒风险(fngxin)监测GFR影响维生素B12的吸收，若下降建议补充维生素。二甲(r ji)双胍第十二页，共五十七页。中重度肾功能障碍严重心、肺疾患严重肝功能不全严重感染(gnrn)和外伤，外科大手术，临床有低血压和缺氧等急慢性代谢性酸中毒，包括酮症酸中毒持续性腹泻，反复呕吐其他：酗酒，维生素B12缺乏，造影时二甲(r ji)双胍禁忌症第十三页，共五十七页。二甲双胍主要以原形经肾小管排泄(pixi)，清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾功能没有影响，临床上一见到“蛋白尿”就停用二甲双胍的做法是没有依据的。建议通过估算肾小球滤过率（eGFR）来调整剂量：eGFR60时无需减量、45-60之间需减量、小于45时需停用。二甲双胍不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少，一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高患者使用时应密切监测肝功能。二甲(r ji)双胍肝肾第十四页，共五十七页。阿卡波糖伏格列波糖米格列醇通过(tnggu)抑制小肠上皮细胞上的-糖苷酶，抑制碳水化合物分解为葡萄糖-糖苷酶抑制剂第十五页，共五十七页。胃肠道反应应从小剂量开始肝功能损害的报道，黄疸，血液(xuy)：贫血、血小板减少-糖苷酶抑制剂第十六页，共五十七页。明显消化和吸收障碍的患者由于肠胀气可能恶化的疾患（如疝气、肠梗阻、肠溃疡）严重(ynzhng)肾功能损害-糖苷酶抑制剂禁忌症第十七页，共五十七页。吡格列酮罗格列酮TZD，噻唑(sizu)烷二酮类第十八页，共五十七页。轻中度水肿(shuzhng)体重增加联用时增加低血糖风险增加骨折风险，尤其女性严重心功能不全禁用血液：血红蛋白、白细胞下降上呼吸道感染TZD，噻唑(sizu)烷二酮类第十九页，共五十七页。噻唑(sizu)烷二酮类的曲折命运1999年罗格列酮上市。2007年11月罗格列酮处方说明书中被添加心血心血管安全性管安全性的黑框警告。2010年严格限制罗格列酮及其复方药物的使用。2013年6月6日FDA作出放宽罗格列酮使用限制的建议。2013年11月25日，FDA解除对罗格列酮的处方限制罗格列酮命运罗格列酮命运(mngyn)曲折曲折2007年FDA发布(fb)信息，警告含罗格列酮及吡格列酮的产品，可能增加女性骨折的风险。2009年SFDA修订吡格列酮说明书，增加心血管风险、黄斑水肿、骨折风险2010年FDA警告吡格列酮有引起的膀胱癌风险第二十页，共五十七页。III级和IV级心衰患者(hunzh)膀胱癌病史或不明原因血尿的患者禁用吡格列酮噻唑(sizu)烷二酮类禁忌症第二十一页，共五十七页。一般不良反应：腹泻、恶心(xn)、头痛、过敏不会影响体重DPP-4抑制剂第二十二页，共五十七页。胃肠道反应头痛(tutng)轻度低血糖食欲下降上呼吸道感染可疑：胰腺炎、甲状腺肿瘤GLP-1类似物第二十三页，共五十七页。SGLT-2抑制剂1.泌尿生殖道感染(gnrn)2.低血糖 3.糖尿病酮症酸中毒（DKA）4.低血容量/低血压 5.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高 第二十四页，共五十七页。体重增加低血糖过敏(gumn)胃肠道反应肝功能肾功能常见(chn jin)不良反应类型第二十五页，共五十七页。胰岛素口服促泌剂噻唑烷二酮类通过生活(shnghu)方式配合，控制体重体重增加第二十六页，共五十七页。胰岛素口服(kuf)促泌剂联合合(linh)使使用？用？低血糖第二十七页，共五十七页。胰岛素类似物低血糖风险低于重组人胰岛素短效更短，长效更平稳格列本脲低血糖风险大大高于其他(qt)口服促泌剂尤其是对肾功能不全患者及老年人与受体结合后不易脱离，半衰期长，代谢物有降糖活性；低血糖第二十八页，共五十七页。GLP-1受体受体胰岛素颗粒胰岛素颗粒(kl)胰腺胰腺(yxin)细胞细胞ATP/ADP葡萄糖转运葡萄糖转运(zhun yn)蛋白蛋白K/ATP通道通道电压依赖性电压依赖性Ca2+通道通道葡萄糖葡萄糖Ca2+胰岛素释胰岛素释放放Gromada J,et al.Pflugers Arch Eur J Physiol.1998;435:583-594;MacDonald PE,et al.Diabetes.2002;51:S434-S442.葡萄糖刺激胰岛素分泌的机制第二十九页，共五十七页。GLP-1受体受体胰岛素颗粒胰岛素颗粒(kl)胰腺胰腺(yxin)细胞细胞ATP/ADP葡萄糖转运葡萄糖转运(zhun yn)蛋白蛋白K/ATP通道通道电压依赖性电压依赖性Ca2+通道通道cAMPATPCa2+葡萄糖葡萄糖Ca2+胰岛素释胰岛素释放放Gromada J,et al.Pflugers Arch Eur J Physiol.1998;435:583-594;MacDonald PE,et al.Diabetes.2002;51:S434-S442.葡萄糖依赖地促胰岛素分泌作用第三十页，共五十七页。不建议再使用(shyng)格列本脲，包括含此成分的中西药复方制剂如消渴丸、二甲双胍格列本脲第三十一页，共五十七页。磺脲类胰岛素过敏(gumn)第三十二页，共五十七页。磺胺磺脲类利尿剂磺酰丙胺类NSAIDS丙磺舒尼美舒利、塞来昔布呋塞米氢氯噻嗪吲达帕胺布美他尼与磺脲类可能(knng)交叉过敏的药物第三十三页，共五十七页。动物(dngw)胰岛素重组人胰岛素胰岛素类似物瘙痒、皮疹、水泡风团、硬结、萎缩局部寒战、高热、荨麻疹呼吸困难、低血压、休克全身酒精过敏(gumn)？鱼虾过敏？胰岛素过敏(gumn)第三十四页，共五十七页。对不需要长期依赖胰岛素的患者，可尝试口服药对于局部过敏反应时，可尝试联用抗过敏药物继续使用胰岛素，观察是否可以耐受更换胰岛素制剂胰岛素脱敏治疗（通过点刺试验选择过敏反应最小的胰岛素制剂，从最小浓度逐渐递增观察是否耐受）胰岛素静脉(jngmi)泵入（浓度低，聚合作用减弱）免疫抑制剂胰岛素过敏(gumn)的处理第三十五页，共五十七页。二甲(r ji)双胍-糖苷酶抑制剂GLP-1类似物胃肠道反应(fnyng)第三十六页，共五十七页。恶心、腹部(f b)不适、腹泻发生率1030%多出现在治疗早期措施：小剂量起始，缓慢加量餐中服用更换剂型（肠溶片、缓释片）胃肠道二甲(r ji)双胍第三十七页，共五十七页。主要症状：腹胀、稀便、肠鸣、排气增加（腹胀腹泻最常见）主要在治疗起始阶段，30天左右会逐渐(zhjin)耐受*阿卡波糖米格列醇（症状较轻）伏格列波糖（发生率较低）措施：调整剂量更换品种胃肠道糖苷酶抑制剂第三十八页，共五十七页。磺脲类（停药）非磺脲类促泌剂（罕见，轻度(qn d)不需停药）-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类（不明确）肝功能第三十九页，共五十七页。没有！目前(mqin)降糖药物没有表示会对肾功能造成损害肾功能第四十页，共五十七页。肝肾功能(gngnng)不全时应如何调整用药？第四十一页，共五十七页。肾性贫血时，红细胞寿命缩短，HbA1c检测结果假性偏低代谢性酸中毒时能导致HbA1c结果假性偏高因此(ync)建议对此类患者，检测糖化白蛋白更可靠肾功能不全对血糖(xutng)的影响第四十二页，共五十七页。可能因某些尿毒症毒素的蓄积，干扰胰岛素作用造成胰岛素抵抗肾功能严重受损时（GFR7%，随机血糖5mmol/L，依具体情况再定肾功能不全对血糖(xutng)的影响第四十三页，共五十七页。55504540353025606030eGFR(mL/min/1.73 m2)胰岛素利拉鲁肽艾塞那肽利格列汀瑞格列奈*阿卡波糖米格列醇注射药物口服药物二甲双胍 吡格列酮 西格列汀 沙格列汀格列美脲格列齐特维格列汀阿格列汀ESRD血液透析 代表有临床研究证实或有明确临床数据证实 谨慎使用 调整剂量*严重肾功能损伤或肾功能不全需进行血液透析的2型糖尿病患者在增加(zngji)瑞格列奈服用剂量时应谨慎根据肾功能调整(tiozhng)剂量第四十四页，共五十七页。可参见(cnjin)2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册_糖尿病分册_2015年版肾功能不全时的用药(yn yo)选择第四十五页，共五十七页。分类通用名无需调整eGFR*减量 eGFR*慎用 eGFR*禁用 eGFR*双胍类盐酸二甲双胍6045-5945磺脲类格列本脲6060格列吡嗪6030-5930格列齐特6045-5930-4530格列喹酮3015-3015格列美脲6045-5945格列奈类瑞格列奈全程那格列奈全程-糖苷酶抑制剂阿卡波糖3030伏格列波糖3030米格列醇3090%），合用时，合用时促使(csh)磺脲类药物游离浓度增加，增加低血糖风险处理方法：及时监测血糖，调整剂量；或可以考虑换用那格列奈药物(yow)相互作用第五十四页，共五十七页。合理的患者宣教，妥善处理胃肠道反应，增加使用二甲双胍、-糖苷酶抑制剂的依从性使用胰岛素和促泌剂的患者，制定合理的降糖目标，加强用药教育(jioy)和生活方式干预，避免低血糖熟悉二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、TZD的禁忌症，最大程度帮患者选择药物结合患者肝肾功能，选择合理的降糖药物小结(xioji)第五十五页，共五十七页。谢谢谢谢(XI XIE)(XI XIE)大家！大家！第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结使用降糖药时需警惕的地方。水肿常见于面部、四肢，一段时间后常可自行消失。屈光不正表现为视物模糊、远视，血糖控制稳定后即可消失。影响维生素B12的吸收，若下降建议补充维生素。通过抑制小肠(xiochng)上皮细胞上的-糖苷酶，抑制碳水化合物分解为葡萄糖。-糖苷酶抑制剂禁忌症。1999年罗格列酮上市。2007年11月罗格列酮处方说明书中被添加心血管安全性的黑框警告。通过生活方式配合，控制体重。谢谢大家第五十七页，共五十七页。