医学专题—关节镜膝关节多发韧带损伤的修复10902.pptx

关节镜下膝关节多发韧带损伤关节镜下膝关节多发韧带损伤(snshng)(snshng)的重建与疗效观的重建与疗效观察察姓姓 名：名：杨玉鹏杨玉鹏学位学位(xuwi)类型：专业型类型：专业型导师：导师：劳劳山山 教授教授第一页，共四十三页。讨讨 论论4研究背景研究背景1资料与方法资料与方法2结结 果果3结结 论论5第二页，共四十三页。定义定义(dngy)膝关节多发韧带损伤（膝关节多发韧带损伤（multiple ligament injury of the knee joint）ACL（anterior cruciate ligament)PCL(posterior cruciate ligament)PLC(posterolateral complex)PMC(posteromedial complex)4 4组韧带组韧带(rndi)(rndi)结构中结构中2 2组及以上的组及以上的损伤损伤。研究研究(ynji)背景背景第三页，共四十三页。研究研究(ynji)背景背景1、运动损伤、运动损伤(snshng)2、车祸伤、车祸伤3、高空坠落伤等、高空坠落伤等膝关节多韧带损伤膝关节多韧带损伤(snshng)每年的每年的发生率发生率0.0010.003%，占，占骨科创伤中骨科创伤中的的0.2%,占占膝关节韧带损伤的膝关节韧带损伤的25%60%致致伤因素因素第四页，共四十三页。研究研究(ynji)背景背景并并发症症近期近期(jn q)血管血管(xugun)神经神经损伤损伤骨折骨折远期远期关节提前退变关节提前退变肢体残疾肢体残疾第五页，共四十三页。研究研究(ynji)背景背景相关相关(xinggun)(xinggun)解解剖剖囊内囊内ACLPCL囊外囊外PMCPLC第六页，共四十三页。研究研究(ynji)背景背景相关相关(xinggun)(xinggun)解剖解剖PLCPLC关键关键(gunjin)(gunjin)稳定稳定结构结构FCLfibular collateral ligamentPTpopliteus tendonPFLpopliteofibular ligamentPMCPMC关键稳关键稳定结构定结构POLposterior oblique ligamentMCLmedial collateral ligament第七页，共四十三页。研究研究(ynji)背景背景传统治疗传统治疗石膏制石膏制动关关节不不稳开放手开放手术创伤大大术后关后关节活活动障碍障碍治治疗(zhlio)(zhlio)关节镜手术关节镜手术准确性高、创伤准确性高、创伤小、恢复快小、恢复快第八页，共四十三页。研究研究(ynji)背景背景近年来随着手术器械的研发和手术技术的进步，近年来随着手术器械的研发和手术技术的进步，关节镜下一期关节镜下一期(y q)行行ACL、PCL及合并及合并PLC、PMC损伤的治疗已经成为损伤的治疗已经成为可能可能，但现阶段临床但现阶段临床上上在在手术方案、手术方案、手术时机、手术时机、功能锻炼功能锻炼方面尚有争议。方面尚有争议。第九页，共四十三页。研究研究(ynji)目的目的本本课题收集我院课题收集我院2009年年12月至月至2013年年10月月18例例闭合闭合性性膝关节多发韧带损伤膝关节多发韧带损伤患者患者，男性男性11例，女性例，女性7例例，年龄年龄30-47岁，岁，平均平均40岁岁通过对比手术前后膝关节功能来评估关节镜下一期重通过对比手术前后膝关节功能来评估关节镜下一期重建前建前后交叉韧带联合后交叉韧带联合修复修复/重建后内、后外侧重建后内、后外侧韧韧带结构带结构治疗治疗(zhlio)膝关节多发韧带损伤临床疗效膝关节多发韧带损伤临床疗效。第十页，共四十三页。资料资料(zlio)与方法与方法研究研究(ynji)(ynji)对象象均为单膝均为单膝损伤损伤(snshng),左膝左膝12例，右膝例，右膝6例例患者术前一般资料情况患者术前一般资料情况第十一页，共四十三页。资料资料(zlio)与方法与方法 手手术方法方法常规关节镜全面探常规关节镜全面探查查(tn ch)膝关节，膝关节，进一步明确诊断，进一步明确诊断，先处理半月板和软先处理半月板和软骨损伤骨损伤，后处理，后处理前、后交叉韧带前、后交叉韧带的残端的残端第十二页，共四十三页。资料资料(zlio)与方法与方法 手手术方法方法取腱器取取腱器取健健侧股薄肌及侧股薄肌及半腱肌肌腱半腱肌肌腱(jjin)肌腱束用肌腱束用20N的力量的力量(l ling)牵引牵引5min移植肌腱准备移植肌腱准备第十三页，共四十三页。资料资料(zlio)与方法与方法手手术方法方法重建重建(zhn jin)PCL第十四页，共四十三页。手手术方法方法资料资料(zlio)与方法与方法重建重建(zhn jin)ACL第十五页，共四十三页。资料资料(zlio)与方法与方法手手术方法方法重建重建(zhn jin)PLC第十六页，共四十三页。资料资料(zlio)与方法与方法手手术方法方法重建重建(zhn jin)PMC第十七页，共四十三页。术后康复后康复资料资料(zlio)与方法与方法第第12周：股四头肌、腘绳肌等长收缩周：股四头肌、腘绳肌等长收缩(shu su)，“踝泵踝泵”练习练习第第34周：练习主动周：练习主动(zhdng)屈伸膝关节：伸屈伸膝关节：伸0 屈屈90 第第45周：佩戴支具部分负重，伸周：佩戴支具部分负重，伸0 屈屈100 第第612周：佩戴支具完全负重，伸周：佩戴支具完全负重，伸0 屈屈120 第第1316周：去支具，慢跑等运动，屈伸达到正常周：去支具，慢跑等运动，屈伸达到正常第十八页，共四十三页。数据数据(shj)(shj)收集收集术术前、术后患前、术后患膝关节活动度膝关节活动度术术前、术后患膝前、术后患膝IKDC及及Lshlom功能功能(gngnng)评分评分资料资料(zlio)与方法与方法第十九页，共四十三页。资料资料(zlio)与方法与方法统计学分析学分析 所有数据用所有数据用SPSS13.0 软件统计分析，用软件统计分析，用XS表示，表示，采用配对采用配对t检验统计学分析检验统计学分析(fnx)，P0.05为有统计学为有统计学差异。差异。第二十页，共四十三页。结果结果(ji gu)术前及前及术中中处理理1例病人入院后发例病人入院后发生血管危象生血管危象(wi xin)，下肢，下肢CTA示：示：左左腘动脉、左胫前、腘动脉、左胫前、胫后动脉近段血栓胫后动脉近段血栓形成形成；转血管外科转血管外科行左腘动静脉探查、行左腘动静脉探查、切开取栓术切开取栓术第二十一页，共四十三页。结果结果(ji gu)术前及前及术中中处理理手术治疗手术治疗：1例同期缝合后内侧关节囊，锚钉固定内侧例同期缝合后内侧关节囊，锚钉固定内侧副韧带副韧带股股骨止点骨止点,其他其他(qt)病例病例均均行韧带重建，行韧带重建，18膝行半月膝行半月板修整，板修整，9膝行半月板缝合膝行半月板缝合平均手术时间（平均手术时间（10013）min,手术均未发生血管神经损伤、手术均未发生血管神经损伤、感染等并发症感染等并发症,切口愈合良好。切口愈合良好。第二十二页，共四十三页。结果结果(ji gu)术前及前及术中中处理理MCL修复修复(xif)内侧副韧带股骨附着点撕脱，内侧副韧带股骨附着点撕脱，断端整齐，体部及胫骨断端整齐，体部及胫骨(jngg)止点无损伤，韧带无吸收及萎止点无损伤，韧带无吸收及萎缩缩内侧副韧带股骨止点锚钉内侧副韧带股骨止点锚钉固定，前后交叉韧带固定，前后交叉韧带联合联合重建重建第二十三页，共四十三页。结果结果(ji gu)指标指标 术前术前 随访时随访时 t t值值 P P值值 关节关节活动度活动度()65.565.55.5 125.05.5 125.08.9 -8.9 -31.613 0.0531.613 0.05LysholmLysholm评分（分）评分（分）26.626.65.2 77.15.2 77.110.5 -10.5 -25.892 25.892 0.050.05IKDCIKDC评分（分）评分（分）21.721.74.3 73.24.3 73.26.0 -6.0 -27.422 27.422 0.050.05术前与末次随访术前与末次随访(su fn)时比较时比较 (xsn=18)P0.05,两组比较两组比较(bjio)有差异有差异本组本组18例患者均获得随访，随访时间例患者均获得随访，随访时间6-52个月，平均个月，平均30.2个月个月第二十四页，共四十三页。结果结果(ji gu)典型病例典型病例 陆陆XX,男男,31岁岁,因因“重物砸伤致右膝疼痛、重物砸伤致右膝疼痛、畸形、活动障碍畸形、活动障碍4天天”入院入院。诊断诊断:1、右膝右膝前前、后交叉后交叉(jioch)韧带韧带断裂断裂;2、右膝后内、后外侧右膝后内、后外侧韧带结构韧带结构损伤。损伤。第二十五页，共四十三页。结果结果(ji gu)典型病例典型病例右膝关节明显右膝关节明显(mngxin)脱位脱位第二十六页，共四十三页。结果结果(ji gu)典型病例典型病例手法手法(shuf)复位术后复位术后第二十七页，共四十三页。结果结果(ji gu)典型病例典型病例右膝冠状位右膝冠状位MRI示示PMC、PLC损伤损伤(snshng)右膝矢状位右膝矢状位MRI示示ACL、PCL断裂断裂(dun li)第二十八页，共四十三页。入院两周后在硬膜外麻醉下行右膝关节镜下前后入院两周后在硬膜外麻醉下行右膝关节镜下前后(qinhu)交叉韧带重建后内、后外侧交叉韧带重建后内、后外侧韧带结构韧带结构联合重建联合重建术术。结果结果(ji gu)典型病例典型病例第二十九页，共四十三页。结果结果(ji gu)典型病例典型病例术后术后6个月，个月，患患膝关节膝关节可屈曲可屈曲(q q)至至130，脱拐后可自如行走脱拐后可自如行走,无无跛行跛行体格检查见患体格检查见患膝关节膝关节无无阳性阳性(yngxng)体征体征第三十页，共四十三页。结果结果(ji gu)典型病例典型病例术后术后6个月复查右膝关节正侧位片个月复查右膝关节正侧位片,微型钢板微型钢板无无松动移位松动移位(y wi)，骨道无扩大，骨道无扩大第三十一页，共四十三页。结果结果(ji gu)典型病例典型病例术后术后6个月复查右膝关节个月复查右膝关节MRI,无螺钉松动移位无螺钉松动移位(y wi)、骨道骨道扩大及韧带断裂扩大及韧带断裂第三十二页，共四十三页。结果结果(ji gu)典型病例典型病例术后术后6个月复查右膝关节个月复查右膝关节CT，无螺钉及微型钢板松动，无螺钉及微型钢板松动(sngdng)移位、移位、无无骨道扩大骨道扩大及骨折及骨折第三十三页，共四十三页。关关节节镜镜手手术术(shush)讨论讨论(toln)手手术(shush)(shush)方案方案本组病例：一本组病例：一期联合重建所有受期联合重建所有受损损韧带，效果良好韧带，效果良好分期分期Chhabra等等（2005）：）：一期重建囊外结一期重建囊外结构（构（PMC、PLC），二期重建囊内韧），二期重建囊内韧带（带（ACL、PCL）OhkOShi等等（2002）:一期重建一期重建PCL,二期重建二期重建ACL、PLC及及PMC第三十四页，共四十三页。讨论讨论(toln)ACL、PCL内存在机械感受器内存在机械感受器,单独重建其中一根韧带单独重建其中一根韧带,不能使膝关节得到正常的不能使膝关节得到正常的应力应力调节调节,最终影响膝关节的最终影响膝关节的整体整体功能功能ACL、PCL之间之间存在神经纤维存在神经纤维连接，为一体化结构连接，为一体化结构,相互相互协调才协调才能能保证膝关节屈伸活动时胫骨相对于股骨的中立保证膝关节屈伸活动时胫骨相对于股骨的中立位旋转位旋转PLC、PMC的紧张有助于的紧张有助于膝关节中立位膝关节中立位的恢复的恢复(huf)，从，从而有利于正确调整和维持重建而有利于正确调整和维持重建ACL、PCL的张力的张力手手术方案方案联合联合(linh)重建的必要性重建的必要性第三十五页，共四十三页。讨论讨论(toln)Browener(2007)等：等：主张亚急性期主张亚急性期（伤后伤后2W-3W）手术，手术，急性急性期期（伤后（伤后2W内）内）手术虽膝关节较稳定手术虽膝关节较稳定，但易出现膝，但易出现膝关节活动受关节活动受限限本组病例亚急性期手术：急性期水肿本组病例亚急性期手术：急性期水肿影响术野；受损关影响术野；受损关节囊未完全愈合可引起液体渗漏导致骨筋膜室节囊未完全愈合可引起液体渗漏导致骨筋膜室综合征综合征亚亚急性期受损关节囊已闭合，骨筋膜室综合症风险急性期受损关节囊已闭合，骨筋膜室综合症风险(fngxin)较小；断裂的侧副韧带清晰较小；断裂的侧副韧带清晰,有直接拉拢缝合、有直接拉拢缝合、锚钉固定止点的锚钉固定止点的可能可能手手术时机机第三十六页，共四十三页。讨论讨论(toln)术后康复后康复术后早期关节术后早期关节(gunji)制动制动：术术后后3周内膝关节主动及周内膝关节主动及被动活动度小于被动活动度小于30术术后早期康复后早期康复锻炼锻炼：术：术后后3周内膝关节主动及被动周内膝关节主动及被动活动度大于活动度大于30第三十七页，共四十三页。讨论讨论(toln)术后康复后康复本本组组患者患者术后术后均均早期早期功能功能锻炼锻炼（术后（术后3周内膝关节主动及被周内膝关节主动及被动动活动度大于活动度大于30），随访未见关节失稳及韧带松弛，随访未见关节失稳及韧带松弛(sn ch)，我们认为这我们认为这得益于得益于合理规范的康复合理规范的康复锻炼锻炼，但也可能与病例数但也可能与病例数少、随访时间短少、随访时间短有关有关第三十八页，共四十三页。结论结论(jiln)1、关节镜下一期重建前关节镜下一期重建前后交叉韧带联合后交叉韧带联合修复修复/重重建后内、后外侧建后内、后外侧韧带结构韧带结构治疗膝关节多发韧带治疗膝关节多发韧带损伤损伤安全可行，具有创伤小、恢复快的安全可行，具有创伤小、恢复快的优点优点2、术后早期系统规范康复锻炼可、术后早期系统规范康复锻炼可获得良好获得良好(lingho)的的膝关节膝关节功能功能第三十九页，共四十三页。1、因所收集病例都为一期手术治疗、因所收集病例都为一期手术治疗,无法无法(wf)行一行一期与分期手术治疗效果对比期与分期手术治疗效果对比2、无、无KT1000/2000等相关设备等相关设备,无法精确评估膝关无法精确评估膝关节不稳程度节不稳程度课题课题(kt)不足不足第四十页，共四十三页。致谢致谢(zh xi)衷心感谢我的恩师劳山教授三年来在学习、工作和生活衷心感谢我的恩师劳山教授三年来在学习、工作和生活等方面等方面(fngmin)给予我悉心的教诲和辛勤的培养。导师渊博给予我悉心的教诲和辛勤的培养。导师渊博的知识和严谨的治学态度将对我的人生产生深远的影响，的知识和严谨的治学态度将对我的人生产生深远的影响，激励我在今后的学习、工作、生活中不断的奋发向上。激励我在今后的学习、工作、生活中不断的奋发向上。衷心感谢广西医科大学第一附属医院骨关节外科衷心感谢广西医科大学第一附属医院骨关节外科的薄占东教授、罗高斌副教授、花奇凯副教授、何的薄占东教授、罗高斌副教授、花奇凯副教授、何晓红护士长等全体医护老师们，感谢他们在学习和晓红护士长等全体医护老师们，感谢他们在学习和论文写作上给予我的悉心指导和热心帮助。论文写作上给予我的悉心指导和热心帮助。衷心感谢我的师兄、同学和师弟们对我完成学业的大衷心感谢我的师兄、同学和师弟们对我完成学业的大力支持和热心帮助。力支持和热心帮助。衷心感谢论文评阅和答辩委员会的所有专家，感谢你们衷心感谢论文评阅和答辩委员会的所有专家，感谢你们精心的指导和鼓励！精心的指导和鼓励！谢谢大家谢谢大家！第四十一页，共四十三页。第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结关节镜下膝关节多发韧带损伤的重建与疗效观察。均为单膝损伤,左膝12例，右膝6例。第12周：股四头肌、腘绳肌等长收缩，“踝泵”练习。1例病人入院后发生血管危象，下肢CTA示：左腘动脉、左胫前、胫后动脉近段血栓形成。术后6个月复查右膝关节正侧位片,微型钢板无松动移位，骨道无扩大。术后6个月复查右膝关节CT，无螺钉及微型钢板松动移位、无骨道扩大及骨折。断裂的侧副韧带清晰,有直接(zhji)拉拢缝合、锚钉固定止点的可能第四十三页，共四十三页。