医学专题—医护一体化查房(2)31921.ppt

医护(y h)一体化查房重症医学科4/23/20231第一页，共四十六页。医护(y h)一体化背景随着我国经济社会发展进入新常态，人口老龄化加剧、新型城镇化加速推进，供给侧结构性改革进一步释放了群众多层次、多样化的健康需求。如今，患者对医疗护理质量的评价，已经不仅限于医护人员的个人水平，而更倾向于全方位、全流程对医院提出质量要求。重症医学科是个特殊的科室，普遍倾向于各种急，危，重症患者，所以我们需要采取特殊的体制来进行管理，以达到更全面(qunmin)的护理和治疗。4/23/20232第二页，共四十六页。概念(ginin)o医护一体化：是指医生和护士形成相对固定的诊疗团队，o以医护小组的形式(xngsh)o为病人提供治疗、护理、康复一体化的责任制整体医疗护理服务4/23/20233第三页，共四十六页。医护(y h)一体化的效果o医护一体化工作模式，加强了医护人员工作中的配合。o医护一体化工作模式，加强了医护人员工作中的配合。医护一体化工作模式使病区对患者(hunzh)的管理趋于科学化，规范化o医护一体化工作模式，降低患者并发症的发生率，重建了医护患三位一体的崭新格局。4/23/20234第四页，共四十六页。医护(yh)一体化查房流程o医护人员共同参与晨会交班o责任护士(hshi)、组长、管床医生、主治医生共同参与床边交班、体查、问诊o责任护士介绍患者一般情况，治疗落实情况、护理情况，管床医生介绍患者的检查报告情况、体查阳性体征、突出重点问题，由上级医生进行补充，护理组长做好查房记录o责任护士介绍患者一般情况，治疗落实情况、护理情况，管床医生介绍患者的检查报告情况、体查阳性体征、突出重点问题，由上级医生进行补充，护理组长做好查房记录4/23/20235第五页，共四十六页。内容(nirng)o病史汇报o相关知识，床边查体o护理诊断.措施(cush)o病案讨论o研究新进展4/23/20236第六页，共四十六页。医护(y h)查房案例许力庭，男，52岁，因反复咳嗽咳痰喘息5年，再发加重3天。患者于5年前多于受凉或天气转冷时出现咳嗽，咳痰并喘息。多次住院治疗，好转出院(chyun)。3天前上述症状再发，阵发咳嗽，咳少量白痰，伴喘息呼吸困难。无胸痛咳血发热症状。在当地医院治疗3天（具体治疗不详），症状无好转且呼吸困难加重转入我院。4/23/20237第七页，共四十六页。查体查体：体温：36.7脉搏：110次/分呼吸：27次/分，血压100/64mmHg心电图：窦性心律，T波低平，ST略有改变。血气分析：PH7.47，PaO280mmHg神志模糊，慢性病容，表情淡漠，平车推入病房。查体不合作。皮肤粘膜色泽紫绀，皮肤湿润，肺部呼吸运动度对称，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊过清音，左肺下界位于腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，右肺叩诊过清音，右肺下界位于肺肝界右锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺底移动度右侧7cm，左侧7cm。左肺呼吸音弱，右肺呼吸音弱，左肺哮鸣音，右肺哮鸣音。既往有吸烟史30余年(ynin)，每天30支左右。4/23/20238第八页，共四十六页。护理(hl)诊断 o清理呼吸道无效o气体交换受损o体温升高o皮肤(p f)完整性受损的危险o活动无耐力o营养失调4/23/20239第九页，共四十六页。护理护理(hl)评估评估1、病史、病史（1）详细询问病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加）详细询问病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。重或缓解的相关因素。（2）咳痰的量、性质）咳痰的量、性质(xngzh)、颜色、粘稠度、气味等。、颜色、粘稠度、气味等。（3）询问病人有无即往史、患病史。）询问病人有无即往史、患病史。（4）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。4/23/202310第十页，共四十六页。2、身体评估、身体评估（1）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。（2）精神意识状况）精神意识状况(zhungkung)（3）营养状况）营养状况（4）皮肤和粘膜）皮肤和粘膜（5）胸部检查）胸部检查护理护理(hl)评估评估4/23/202311第十一页，共四十六页。诊断诊断(zhndun)要点要点慢支病史慢支病史(bn sh)l肺气肿的临床表现肺气肿的临床表现l胸部胸部(xin b)X线检查线检查l肺功能检查肺功能检查COPD的诊断的诊断诊断金标准诊断金标准4/23/202312第十二页，共四十六页。护理护理(hl)诊断诊断1、气体、气体(qt)交换受损交换受损2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效3、营养失调，低于机体需要量、营养失调，低于机体需要量4、焦虑、焦虑5、睡眠形态的紊乱、睡眠形态的紊乱4/23/202313第十三页，共四十六页。1.环境和体位环境和体位o室内环境安静、舒适，保持合适室内环境安静、舒适，保持合适(hsh)的温湿度。冬的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒烟。季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒烟。o协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。改善呼吸困难。护理护理(hl)措施措施气体交换受损气体交换受损4/23/202314第十四页，共四十六页。2.病情观察病情观察o观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状。观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状。3.呼吸肌功能呼吸肌功能(gngnng)锻炼锻炼1 1）腹式呼吸法：腹式呼吸法：2 2）缩唇呼气法：缩唇呼气法：护理措施护理措施气体气体(qt)交换受损交换受损4/23/202315第十五页，共四十六页。4.用药护理用药护理5.给予氧疗给予氧疗低流量低流量(liling)低浓度持续给氧，流量低浓度持续给氧，流量(liling)12L/分，分，每日每日15小时以上，以提高氧分压。小时以上，以提高氧分压。护理措施护理措施(cush)气体交换受损气体交换受损4/23/202316第十六页，共四十六页。6.体育锻炼体育锻炼提高防寒提高防寒(fn hn)能力，增强身体素质。能力，增强身体素质。护理措施护理措施(cush)气体交换受损气体交换受损4/23/202317第十七页，共四十六页。1、病情观察病情观察 密切观察咳、痰、喘症状及诱发密切观察咳、痰、喘症状及诱发(yuf)因素，尤因素，尤其是痰液的性质和量。其是痰液的性质和量。护理措施护理措施清理清理(qngl)呼吸道无效呼吸道无效4/23/202318第十八页，共四十六页。2、用药护理、用药护理 用药后观察药物疗效。用药后观察药物疗效。（1）止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用）止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用(zuyng)，适于剧烈干，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。（2）祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对）祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。护理护理(hl)措施措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效4/23/202319第十九页，共四十六页。3 3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 指导痰多指导痰多 粘稠、难咳的病人多饮水，遵医嘱每天用生理粘稠、难咳的病人多饮水，遵医嘱每天用生理盐水、硫酸庆大霉素、盐水、硫酸庆大霉素、-糜蛋白酶等药物雾糜蛋白酶等药物雾化吸人，指导病人采取有效咳嗽化吸人，指导病人采取有效咳嗽(k su)(k su)方式，协方式，协助病人翻身、胸部叩击和体位引流助病人翻身、胸部叩击和体位引流护理措施护理措施(cush)清理呼吸道无效清理呼吸道无效4/23/202320第二十页，共四十六页。1.评估病人的营养状况及饮食习惯评估病人的营养状况及饮食习惯2.饮食指导饮食指导o高热量、高蛋白、高维生素饮食高热量、高蛋白、高维生素饮食o补充适宜补充适宜(shy)的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐限制钠水摄入。钠盐3g 水水1500ml/do少食多餐少食多餐护理措施护理措施(cush)营养失调营养失调4/23/202321第二十一页，共四十六页。3.增进食欲增进食欲o保持口腔清洁保持口腔清洁o进餐前适当休息，避免不良刺激进餐前适当休息，避免不良刺激o经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食o提供舒适的进餐环境提供舒适的进餐环境o餐后避免平卧餐后避免平卧4.必要时静脉必要时静脉(jngmi)补充营养补充营养护理护理(hl)措施措施营养失调营养失调4/23/202322第二十二页，共四十六页。护理措施护理措施(cush)焦虑焦虑1.评估病人的心理活动评估病人的心理活动2.心理护理心理护理o医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护人陪护(pi h)，向病人及陪患解释清楚，慢支肺气肿，向病人及陪患解释清楚，慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。4/23/202323第二十三页，共四十六页。护理护理(hl)措施措施焦虑焦虑3.缓解焦虑缓解焦虑o外出散步、听音乐、养花、下棋等外出散步、听音乐、养花、下棋等4.家庭家庭(jitng)支持支持o指导病人家属了解康复治疗的重要性指导病人家属了解康复治疗的重要性4/23/202324第二十四页，共四十六页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病临床临床(ln chun)护理教研室护理教研室王一玲王一玲知识知识(zh shi)扩展学习扩展学习4/23/202325第二十五页，共四十六页。学学习习(xux)内内容容慢性慢性(mn xng)阻塞性阻塞性肺疾病肺疾病概念概念(ginin)病因病因发病机发病机制制临床临床表现表现并发症并发症辅助辅助检查检查诊断要诊断要点点治疗治疗要点要点预防预防护理护理4/23/202326第二十六页，共四十六页。慢性慢性(mn xng)阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病 COPDCOPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发对有害气气流受限不完全可逆，呈进行性发对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关展。确切体或有害颗粒的异常炎症反应有关展。确切(quqi)(quqi)的病因不十分清楚，但认为与肺部。的病因不十分清楚，但认为与肺部。临床上将具有气道阻塞特征的慢支和临床上将具有气道阻塞特征的慢支和 肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）。（简称慢阻肺）。一、一、概概念念(ginin)4/23/202327第二十七页，共四十六页。气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症；炎症；以慢性以慢性咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰或伴有或伴有喘息喘息及反复发作为临床特及反复发作为临床特征征(tzhng)；可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。慢性慢性(mn xng)支气管炎支气管炎第二十八页，共四十六页。阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀(png zhng)、充气和肺、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏容积增大，并伴有气道壁的破坏。4/23/202329第二十九页，共四十六页。continue 二、病因二、病因(bngyn)与发病机制（慢支）与发病机制（慢支）外因外因(wiyn):1、吸烟吸烟2、感染感染是是COPD发生发生 发展的重要因素发展的重要因素 3、空气污染空气污染4、过敏过敏5、气候气候4/23/202330第三十页，共四十六页。内因：内因：1、呼吸道局部、呼吸道局部(jb)防御功能及免疫功能降低防御功能及免疫功能降低2、自主神经功能失调、自主神经功能失调continue 二、病因二、病因(bngyn)与发病机制与发病机制4/23/202331第三十一页，共四十六页。二、病因二、病因(bngyn)与发病机制（肺气肿）与发病机制（肺气肿）1、引起慢支的各种因素、引起慢支的各种因素,吸吸烟为主要烟为主要(zhyo)因素。因素。2、蛋白、蛋白酶酶-抗蛋白抗蛋白酶酶失衡失衡(sh hn)4/23/202332第三十二页，共四十六页。COPD病理学特点病理学特点(tdin)气道气道 炎症炎症(ynzhng)粘膜粘膜(zhn m)纤毛纤毛 功能障碍功能障碍气道气道 阻塞阻塞气道气道 结构结构 改变改变炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加:-巨噬细胞巨噬细胞,粘膜水肿粘膜水肿肺泡破坏肺泡破坏 上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大 杯状细胞变形杯状细胞变形 气道纤维组织增气道纤维组织增生生粘液过度分泌粘液过度分泌 粘液粘性增加粘液粘性增加 减少纤毛转运减少纤毛转运 粘膜损伤粘膜损伤 平滑肌收缩平滑肌收缩 胆碱能释放增加胆碱能释放增加 气道高反应性气道高反应性 弹性收缩降低弹性收缩降低4/23/202333第三十三页，共四十六页。三、三、临临床表床表现现慢性咳嗽慢性咳嗽终终身不愈身不愈 晨晨间间咳嗽明咳嗽明显显 夜夜间间可有咳嗽可有咳嗽慢性咳痰慢性咳痰多为晨间排痰多为晨间排痰:白色粘液性或浆液泡沫性白色粘液性或浆液泡沫性急性发作或细菌感染急性发作或细菌感染:粘稠或脓性粘稠或脓性喘息和胸喘息和胸闷闷、气短、气短呼吸困呼吸困难难标志性症状标志性症状进进行性行性 持持续续性性 活活动动后加重后加重 呼吸道感染后加重呼吸道感染后加重症状症状(zhngzhung)生活质量下降，甚至丧失(sngsh)(sngsh)劳动能力4/23/202334第三十四页，共四十六页。三、三、临临床表床表现现（Clinical situation)叩叩诊诊(ku zhn)：过过清音，心清音，心浊浊音音界界缩缩小，肺下界和肝小，肺下界和肝浊浊音界下音界下移移 听听诊诊：呼呼吸吸音音普普遍遍减减弱弱，呼呼气气延延长长(ynchng)，部部分分闻闻及及干干湿湿啰啰音音 体征体征视诊：桶状胸视诊：桶状胸 触诊：触觉触诊：触觉(chju)语颤减弱语颤减弱4/23/202335第三十五页，共四十六页。四、四、并并发发症症（Complication)慢性慢性(mn xng)呼吸衰竭呼吸衰竭 自自发发性气胸性气胸 慢性肺源性心慢性肺源性心脏脏病病4/23/202336第三十六页，共四十六页。五、五、辅辅助助(fzh)检查检查 肺功能肺功能检查检查(jinch)X线检查线检查 胸部胸部CT检查检查 实验实验室室检查检查 4/23/202337第三十七页，共四十六页。辅辅助助(fzh)检查检查X线检查线检查 早期无特异性，可出早期无特异性，可出现现(chxin)肺气肺气肿肿征象，表征象，表现为现为胸廓胸廓扩张扩张，肋肋间间隙增隙增宽宽，膈低平，两肺透，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭亮度增加，心影狭长长，呈垂位，呈垂位心。心。4/23/202338第三十八页，共四十六页。辅辅助助(fzh)检查检查CT检查检查oCT检查检查(jinch)(jinch)能能够够更准确地判断肺气更准确地判断肺气肿肿o对对肺气肺气肿肿的的严严重程度重程度进进行定量分析行定量分析4/23/202339第三十九页，共四十六页。辅辅助助(fzh)检查检查实验实验室室检查检查动动脉血气：判断有无呼吸衰竭脉血气：判断有无呼吸衰竭 血液血液检查检查：判断有无感染：判断有无感染(gnrn)痰液痰液检查检查：检检出病原菌，指出病原菌，指导导抗生素使用抗生素使用 4/23/202340第四十页，共四十六页。治治疗疗(zhlio)(zhlio)治疗治疗(zhlio)目标目标o防治病因防治病因 o缓缓解症状解症状 o减慢肺功能衰退减慢肺功能衰退 o减少急性减少急性发发作和医院就作和医院就诊诊(ji zhn)o改善生活改善生活质质量量4/23/202341第四十一页，共四十六页。治疗治疗(zhlio)要点要点l急性发作急性发作(fzu)期期控制感染控制感染祛痰、止咳祛痰、止咳解痉、平喘：解痉、平喘：2受体激动剂、茶碱类受体激动剂、茶碱类continue 4/23/202342第四十二页，共四十六页。治疗治疗(zhlio)要点要点l戒烟戒烟(ji yn)l控制控制(kngzh)感染感染l家庭氧疗家庭氧疗l呼吸肌功能锻炼和康复治疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗缓解期缓解期4/23/202343第四十三页，共四十六页。测测你是否是测测你是否是COPDCOPD的高危的高危(o wi)(o wi)人群人群1 1你经常咳嗽吗？你经常咳嗽吗？2 2你经常咳出黏痰吗？你经常咳出黏痰吗？3 3你在进行爬楼梯、遛狗、逛街你在进行爬楼梯、遛狗、逛街(un ji)(un ji)购物等日常活动时，购物等日常活动时，是否比同年龄人更容易呼吸困难？是否比同年龄人更容易呼吸困难？4 4你超过你超过4040岁吗？岁吗？5 5你吸烟或曾经吸烟吗？你吸烟或曾经吸烟吗？o如果以上有三个回答为如果以上有三个回答为“是是”，请向医生咨询是否可能患上，请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，以便确诊。慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，以便确诊。4/23/202344第四十四页，共四十六页。4/23/202345第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结医护一体化查房。2/28/2022。医护一体化工作模式，加强了医护人员工作中的配合(pih)。在当地医院治疗3天（具体治疗不详），症状无好转且呼吸困难加重转入我院。血气分析：PH 7.47，PaO2 80mmHg。既往有吸烟史30余年，每天30支左右。（4）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。2、用药护理 用药后观察药物疗效。3、保持呼吸道通畅 指导痰多。45第四十六页，共四十六页。