医学专题—常见症状的规范诊疗之二：腹痛975.ppt

急腹症急腹症(acute abdomen)诊断诊断(zhndun)(zhndun)与临床思维与临床思维余杭区第一人民医院余杭区第一人民医院(yyun)(yyun)心血管内心血管内科科 何海英何海英第一页，共六十页。概 述 指各种原因所致的腹部脏器的急性(jxng)(jxng)疾病，表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。特点：发病急、进展快、变化多、病情重第二页，共六十页。分类分类(fn li)(fn li)按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：内科急腹症内科急腹症 更易误诊更易误诊 外科外科(wik)(wik)急腹症急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症第三页，共六十页。内脏性腹痛的特点：内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛疼痛范围广泛(gungfn)(gungfn)而弥散，定位含糊而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射常伴有植物神经反射,体格检查特点为压体格检查特点为压 痛或深压痛。痛或深压痛。第四页，共六十页。急腹症的诊断原则(yunz)(yunz)与要求诊断要正确诊断要及时要诊断出病理改变“稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定”（定位（定位(dngwi)(dngwi)、定性、定因诊断）、定性、定因诊断）第五页，共六十页。病人热情耐心(nixn)(nixn)，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。急腹症的病史收集打开诊断门户(mnh)(mnh)的钥匙第六页，共六十页。现病史 对于腹痛的全面(qunmin)(qunmin)掌握诱因 油腻饮食-胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动(hu dng)(hu dng)-肠扭转 餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-肠梗阻第七页，共六十页。腹痛(f tn)(f tn)部位：转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛 腹痛起始和最明显的部位往往是病变所在的部位第八页，共六十页。起病缓急 轻 重：炎症性病变 突发(t f)(t f)恶化：多为空腔脏器穿孔、扭 转或实质性脏器破裂第九页，共六十页。腹痛性质 持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变 阵发性腹痛：空腔脏器梗阻(gngz)(gngz)或痉挛 持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存 可以反映腹腔内脏器病变的性质，可以 出现在同一疾病的不同病程中，可相互 转化第十页，共六十页。放射痛胃十二指肠溃疡：开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹。胆囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部(bi b)(bi b)，呈带状放射痛输尿管痛：放射至同侧大腿内侧心绞痛：放射至上腹闭孔疝：放射至大腿内侧肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放散第十一页，共六十页。消化道症状u厌食u恶心、呕吐：肠梗阻意义显著u排便情况(qngkung)(qngkung)：停止排气排便-肠梗阻 果酱样便-肠套叠 腥臭味血便-坏死性肠炎第十二页，共六十页。v阑尾炎：腹痛34小时(xiosh)(xiosh)后出现呕吐v急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐v高位小肠梗阻：呕吐早且频繁v低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味v幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁v胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫v上消化道出血：呕血或咖啡样物v急性胃扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味第十三页，共六十页。其他伴随的其他症状发热、黄疸：多见于肝脏、胆道疾患白带多、阴道血性(xuxng)(xuxng)分泌物、月经不调：女性生殖器疾患发热：多为炎性疾病血尿：泌尿系疾病休克：为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒、出血、脱水引起第十四页，共六十页。月经史：是否正常？未次月经时间？阴道流血？白带(bidi)(bidi)情况？既往史：曾经类似疾病发作史与治疗疾 病有关的相关病史第十五页，共六十页。腹部检查基本要求标准(biozhn)(biozhn)腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝4060,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线检查顺序：“视、听、触、叩”体格检查诊断(zhndun)(zhndun)、思维的客观依据第十六页，共六十页。注意生命体征，如体温、血压、脉注意生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定搏、呼吸，若生命体征不稳定(wndng)(wndng)，如休克，则要先就地抢救，如休克，则要先就地抢救！第十七页，共六十页。当医生在看见病人、询问病史当医生在看见病人、询问病史(bn sh)(bn sh)时，也就开始了体格检时，也就开始了体格检查。查。神态安祥，疾病可能不严重或暂时无生命危险；神态安祥，疾病可能不严重或暂时无生命危险；表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；张，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、心肌老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等。年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等。第十八页，共六十页。体位u如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取侧卧屈曲位，厌动u胆道蛔虫(huchng)(huchng)，胆绞痛病人：常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人u胰腺癌的病人：抱腹蹲坐位第十九页，共六十页。腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位部位(bwi)(bwi)开始；开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检可不明显；必要时要做肛检 第二十页，共六十页。腹部检查 望望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，局限性隆局限性隆 起，静脉曲张，起，静脉曲张，腹股沟、外生殖器、会阴腹股沟、外生殖器、会阴 触触：压痛范围：压痛范围(fnwi)(fnwi)(fnwi)(fnwi)及程度，肌紧张，反跳痛，包块及程度，肌紧张，反跳痛，包块 叩叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音 听听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音：有无肠鸣音，频率，音调，振水音 原则：四个象限每个象限原则：四个象限每个象限5 5分钟时间紧急时分钟时间紧急时 以右下象限近脐部为准，不少于以右下象限近脐部为准，不少于1 1分钟分钟第二十一页，共六十页。肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死血供仍好，肠壁未坏死(hui s)(hui s)，而肠鸣音消失则可能有肠坏，而肠鸣音消失则可能有肠坏死死(hui s)(hui s)或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况重的情况。第二十二页，共六十页。诊断性腹腔穿刺术禁忌症：严重肠胀气妊娠腹腔内有广泛粘连者躁动、不能合作或肝昏迷先兆腹腔穿刺术穿刺部位：脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点。放腹水时通常(tngchng)(tngchng)选用左侧穿刺点，脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右11.5cm处若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。第二十三页，共六十页。普通(ptng)(ptng)的X线检查的价值不容忽视B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症辅助(fzh)检查诊断思维的重要依据 第二十四页，共六十页。急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者腹部外伤后出现(chxin)(chxin)的急性腹痛，特别是疑有内出血者伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛女性患者发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带异常或白带增多或阴道出血者病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊断未明，且经内科处理无好转者急诊遇见下列(xili)情况应请有关科室会诊第二十五页，共六十页。胆道疾病：胆道疾病：体检：体检：a.右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有，或伴有 肌紧肌紧张，压痛、反跳痛；张，压痛、反跳痛；b.有时可触及有时可触及(ch j)(ch j)肿大胆囊；肿大胆囊；辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN；b.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。确诊。第二十六页，共六十页。急性急性(jxng)(jxng)胰腺炎胰腺炎病史：病史：a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：早期少，中晚期：发热、全身症状：早期少，中晚期：发热、休休克克。第二十七页，共六十页。体检：体检：a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；跳痛；b.可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+）。）。辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN，血、，血、尿淀粉酶升高尿淀粉酶升高(shn o)(shn o)。b.器械检查：器械检查：B超、超、CT：有助于确诊。：有助于确诊。第二十八页，共六十页。急性急性(jxng)(jxng)盆腔炎（女性）盆腔炎（女性）病史：病史：a.下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d.全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。第二十九页，共六十页。体检：体检：a.下腹部压痛下腹部压痛(ytng)(ytng)或肌紧张、反跳痛；或肌紧张、反跳痛；b.妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN；b.器械检查：妇科器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。第三十页，共六十页。破裂破裂(pli)(pli)或穿孔性急腹症或穿孔性急腹症(1)胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔病史：病史：a.多有多有“胃病胃病”史，中青年男性多见；史，中青年男性多见；b.突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹；c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：早期少，后期：发热、游离全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。气体，有助于诊断。第三十一页，共六十页。（2）异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性(nxng)(nxng)）病史：病史：a.停经：停经：6周或者数月；周或者数月；b.突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性；c.阴道少量流血。阴道少量流血。第三十二页，共六十页。体检：体检：a.下腹部肌紧张下腹部肌紧张(jnzhng)(jnzhng)，压痛、反跳痛；，压痛、反跳痛；b.有移动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；c.妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。举痛，后穹窿饱满和触痛。辅助检查：辅助检查：a.实验室：妊娠试验（实验室：妊娠试验（+）；）；b.腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。第三十三页，共六十页。3梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症（1）胆道结石并感染）胆道结石并感染病史：病史：a.多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；b.Charcot三联征：三联征：“腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸”c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：畏寒、发热全身症状：畏寒、发热(f r)(f r)、黄疸、精神差。、黄疸、精神差。第三十四页，共六十页。体检体检(tjin)(tjin)：a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b.黄疸，黄疸，辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN，肝功能：异常；，肝功能：异常；b.器械检查：器械检查：B超、超、PTC、CT有助于诊断。有助于诊断。第三十五页，共六十页。（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现特点：临床表现“Charcot三联征三联征+休克休克+意识障碍意识障碍”，即五联征。，即五联征。（3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）肠扭转、肠套叠等）病史：病史：临床特点临床特点“痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛持续性或阵发性腹痛(f tn)(f tn)伴腹胀、恶心、伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。呕吐、大便闭、矢气闭。第三十六页，共六十页。体检：体检：a.腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b.肠鸣音活跃肠鸣音活跃(huyu)(huyu)、亢时、气过水音、高调肠鸣、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；金属音或肠鸣音减弱、消失；c.绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：辅助检查：a.实验室：早期（实验室：早期（-），后期：血），后期：血RT WBCN，生化异常；，生化异常；b.器械检查；透视、器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，闭袢肠管影，有助于诊断。有助于诊断。第三十七页，共六十页。（4）各种原因所致的肾绞痛）各种原因所致的肾绞痛 病史：病史：a.多有泌尿系结石、外伤、手术多有泌尿系结石、外伤、手术(shush)(shush)史、或多次史、或多次 类似发作史；类似发作史；b.突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常。便异常。第三十八页，共六十页。体检：体检：“体症不符体症不符”症状重、体征少轻，症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛尿管有压痛(ytng)(ytng)，或肾区叩击痛。，或肾区叩击痛。辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT（-），），尿尿RT RBC（+-+）；）；b.器械检查：器械检查：KUB、B超、超、IVP，有助于，有助于 诊断。诊断。第三十九页，共六十页。5出血性急腹症出血性急腹症（1）消化道内出血）消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆破裂、溃疡、胆道出血道出血；大出血：有无大出血：有无“休克休克”是判断大出血的关键是判断大出血的关键 指标；指标；小出血：小出血：5ml 大便潜血试验大便潜血试验(shyn)(shyn)（+）；）；5070ml 出现黑便；出现黑便；300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。血胃内潴留，可出现呕吐。第四十页，共六十页。（2）腹腔内出血：）腹腔内出血：a.腹部肿瘤自发性破裂腹部肿瘤自发性破裂(pli)(pli)；b.畸形；畸形；c.腹部卒中。腹部卒中。第四十一页，共六十页。6损伤性急腹症（又称腹部外伤、创损伤性急腹症（又称腹部外伤、创 伤）伤）（1）单纯腹壁损伤）单纯腹壁损伤（2）内脏）内脏(nizng)(nizng)损伤损伤（3）消化道异物及损伤）消化道异物及损伤第四十二页，共六十页。7引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其 中的中的 一个部分）一个部分）（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗）胸部疾病：如：心绞痛、心梗（2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜）造血系统疾病：如：过敏性紫癜(z din)(z din)：皮肤型、关节：皮肤型、关节型、型、腹型、肾型腹型、肾型第四十三页，共六十页。（3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)(hn bn ln chun)（5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（6）中毒性疾病：如：铅中毒）中毒性疾病：如：铅中毒（7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型 癫痫。癫痫。第四十四页，共六十页。（8）缺血性）缺血性 动脉动脉(dngmi)(dngmi)栓、闭塞（肠系膜动脉栓、闭塞（肠系膜动脉(dngmi)(dngmi)），），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点腹痛特点 起病急骤；动脉粥样硬化起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病心脏病/糖尿病糖尿病史史 腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符与腹部体征不符 腹痛后出现中毒性休克等表现腹痛后出现中毒性休克等表现第四十五页，共六十页。（9）主动脉夹层）主动脉夹层(jicng)(jicng)（aortic dissection)是血液渗入主动脉是血液渗入主动脉 壁中层，形成的夹层血肿壁中层，形成的夹层血肿(xuzhng)(xuzhng)并沿着主动脉并沿着主动脉 壁延伸剥离的严重心血管急症壁延伸剥离的严重心血管急症 第四十六页，共六十页。临床表现 突发剧烈疼痛突发剧烈疼痛发病开始最常见的症状，发病开始最常见的症状，发病开始最常见的症状，发病开始最常见的症状，90以上，特点：以上，特点：以上，特点：以上，特点：一开始即极为剧烈，呈搏动样、撕裂样、刀割样，一开始即极为剧烈，呈搏动样、撕裂样、刀割样，一开始即极为剧烈，呈搏动样、撕裂样、刀割样，一开始即极为剧烈，呈搏动样、撕裂样、刀割样，伴晕厥等。伴晕厥等。伴晕厥等。伴晕厥等。疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈 疼痛，多发生于近端夹层，肩胛间区最剧烈的疼疼痛，多发生于近端夹层，肩胛间区最剧烈的疼疼痛，多发生于近端夹层，肩胛间区最剧烈的疼疼痛，多发生于近端夹层，肩胛间区最剧烈的疼 痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或 牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大(kud)(kud)。疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起 头颈、腹部、腰部或下肢疼痛。头颈、腹部、腰部或下肢疼痛。疼痛常为持续性。疼痛常为持续性。疼痛常为持续性。疼痛常为持续性。第四十七页，共六十页。消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。血。血。血。泌尿系统：夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿；肾泌尿系统：夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿；肾泌尿系统：夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿；肾泌尿系统：夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛现胸痛现胸痛现胸痛(xin tn)(xin tn)、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。休克。休克。休克。第四十八页，共六十页。急腹症诊断急腹症诊断(zhndun)(zhndun)注意事项注意事项70病史病史病史病史20一般检查一般检查一般检查一般检查1010特殊检查。特殊检查。特殊检查。特殊检查。右上腹痛并有发热者易满足已有体征如误为胆囊炎，其实是肺右上腹痛并有发热者易满足已有体征如误为胆囊炎，其实是肺右上腹痛并有发热者易满足已有体征如误为胆囊炎，其实是肺右上腹痛并有发热者易满足已有体征如误为胆囊炎，其实是肺炎。炎。炎。炎。勿遗漏查体：如腹股沟区，阴囊，阴唇等。勿遗漏查体：如腹股沟区，阴囊，阴唇等。勿遗漏查体：如腹股沟区，阴囊，阴唇等。勿遗漏查体：如腹股沟区，阴囊，阴唇等。应随诊查体，如阑尾炎早期。应随诊查体，如阑尾炎早期。应随诊查体，如阑尾炎早期。应随诊查体，如阑尾炎早期。注意非典型表现：如盆腔炎波及直肠注意非典型表现：如盆腔炎波及直肠注意非典型表现：如盆腔炎波及直肠注意非典型表现：如盆腔炎波及直肠(zhchng)(zhchng)有里急后重。有里急后重。有里急后重。有里急后重。查体时让病人用手指指出腹痛最先和最剧烈部位。查体时让病人用手指指出腹痛最先和最剧烈部位。查体时让病人用手指指出腹痛最先和最剧烈部位。查体时让病人用手指指出腹痛最先和最剧烈部位。持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。胰腺炎疼痛时以卧位为甚，前倾坐位时减轻。胰腺炎疼痛时以卧位为甚，前倾坐位时减轻。胰腺炎疼痛时以卧位为甚，前倾坐位时减轻。胰腺炎疼痛时以卧位为甚，前倾坐位时减轻。第四十九页，共六十页。急腹症诊断急腹症诊断(zhndun)(zhndun)注意事项注意事项小儿小儿小儿小儿(xio r)(xio r)阑尾炎早期可有腹泻。阑尾炎早期可有腹泻。阑尾炎早期可有腹泻。阑尾炎早期可有腹泻。出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味。出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味。出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味。出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味。过敏性紫癜者排出暗红色便，伴有皮肤紫癜和关过敏性紫癜者排出暗红色便，伴有皮肤紫癜和关过敏性紫癜者排出暗红色便，伴有皮肤紫癜和关过敏性紫癜者排出暗红色便，伴有皮肤紫癜和关 节痛。节痛。节痛。节痛。老年有房颤者腹痛后排出暗红稀便要考虑老年有房颤者腹痛后排出暗红稀便要考虑老年有房颤者腹痛后排出暗红稀便要考虑老年有房颤者腹痛后排出暗红稀便要考虑 血管栓塞血管栓塞血管栓塞血管栓塞。下腹痛不要忘记：膀胱炎，痛经，盆腔炎，下腹痛不要忘记：膀胱炎，痛经，盆腔炎，下腹痛不要忘记：膀胱炎，痛经，盆腔炎，下腹痛不要忘记：膀胱炎，痛经，盆腔炎，妊娠子宫扭转。妊娠子宫扭转。妊娠子宫扭转。妊娠子宫扭转。左下腹痛不要忘记：菌痢，左侧髂窝脓肿，左下腹痛不要忘记：菌痢，左侧髂窝脓肿，左下腹痛不要忘记：菌痢，左侧髂窝脓肿，左下腹痛不要忘记：菌痢，左侧髂窝脓肿，左侧输卵管炎，乙状结肠扭转，左侧卵巢左侧输卵管炎，乙状结肠扭转，左侧卵巢左侧输卵管炎，乙状结肠扭转，左侧卵巢左侧输卵管炎，乙状结肠扭转，左侧卵巢 囊肿扭转。囊肿扭转。囊肿扭转。囊肿扭转。泌尿系结石腹痛尿中必有多量红细胞泌尿系结石腹痛尿中必有多量红细胞泌尿系结石腹痛尿中必有多量红细胞泌尿系结石腹痛尿中必有多量红细胞 第五十页，共六十页。急腹症诊断急腹症诊断(zhndun)(zhndun)原则和经验教训原则和经验教训 诊断原则对急腹症，在诊断方面必须依次回答诊断原则对急腹症，在诊断方面必须依次回答 以下三个问题：以下三个问题：有无有无(yu w)(yu w)外科情况需要紧急处理？在不能明确此点外科情况需要紧急处理？在不能明确此点 之前，绝不能掉以轻心，之前，绝不能掉以轻心，辅助检查前辅助检查前辅助检查前辅助检查前可给予解可给予解可给予解可给予解 痉剂痉剂痉剂痉剂,，但要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，但要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗。延误及时治疗。是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外 器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后 总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有 最正确的处理。故不能满足于对症处理，要争最正确的处理。故不能满足于对症处理，要争 取尽早弄清诊断。取尽早弄清诊断。第五十一页，共六十页。急腹症诊断急腹症诊断(zhndun)(zhndun)原则和经验教训原则和经验教训 急腹症的及时和正确的诊断，不单纯取 决于业务技术，往往需要医生对患者有 高度的责任心，才能认真仔细地观察病 人。人。早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；应提倡实事求是的态度；应提倡亲临第一线亲临第一线观观 察病人，客观全面地掌握病情资料，避察病人，客观全面地掌握病情资料，避 免主观片面性；还是免主观片面性；还是(hi shi)(hi shi)善于分析各种检查善于分析各种检查 结果。结果。第五十二页，共六十页。急腹症诊断原则急腹症诊断原则(yunz)(yunz)和经验教训和经验教训 要注意观察和随诊。我们对于疾病的认识，不但(bdn)(bdn)常常受着科学条件和技术条件的限制，也受着客观过程的发展及其表现程度的限制。所以，必须注意连续观察，在发展变化的过程中去鉴别疾病。这一点对急腹症的鉴别诊断尤为重要，因急腹症的发展变化是较快的。医务人员要认真观察病情的变化，对于一时不能确诊而病情又有危险的病人，不要轻易放过第五十三页，共六十页。急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。例如肠穿孔，在老年、反应差及农民患者（对痛的耐受性较强）的表现(bioxin)(bioxin)程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。因此，医生决不能故步自封，满足于书本上的知识。对于任何疑点和不能解释的问题，都要当作新课题去进行探索，必要时应请示上级医生并进行会诊。第五十四页，共六十页。一些一些(yxi)(yxi)心得心得 凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图 突发辗转不安伴心率血压变化，背部不适首先突发辗转不安伴心率血压变化，背部不适首先突发辗转不安伴心率血压变化，背部不适首先突发辗转不安伴心率血压变化，背部不适首先 考虑主动脉夹层分离，主动脉夹层患者可没有考虑主动脉夹层分离，主动脉夹层患者可没有考虑主动脉夹层分离，主动脉夹层患者可没有考虑主动脉夹层分离，主动脉夹层患者可没有 明显胸背痛，表现为腹痛，明显胸背痛，表现为腹痛，明显胸背痛，表现为腹痛，明显胸背痛，表现为腹痛，从头到脚全面细致的体检，可避免创伤病人漏从头到脚全面细致的体检，可避免创伤病人漏从头到脚全面细致的体检，可避免创伤病人漏从头到脚全面细致的体检，可避免创伤病人漏 诊、误诊诊、误诊诊、误诊诊、误诊 皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能(knng)(knng)腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞 痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者 注意急性阑尾炎诊断。注意急性阑尾炎诊断。注意急性阑尾炎诊断。注意急性阑尾炎诊断。中老年急腹症，症状体征又中老年急腹症，症状体征又中老年急腹症，症状体征又中老年急腹症，症状体征又“四面不靠四面不靠四面不靠四面不靠”，腹，腹，腹，腹 胀明显，要想到血管因素。持续腹痛，无固定胀明显，要想到血管因素。持续腹痛，无固定胀明显，要想到血管因素。持续腹痛，无固定胀明显，要想到血管因素。持续腹痛，无固定 压痛点，常规辅助检查又无阳性结果，可能是压痛点，常规辅助检查又无阳性结果，可能是压痛点，常规辅助检查又无阳性结果，可能是压痛点，常规辅助检查又无阳性结果，可能是 肠系膜血管疾病。肠系膜血管疾病。肠系膜血管疾病。肠系膜血管疾病。第五十五页，共六十页。一些(yxi)(yxi)心得对凡是成年女子腹痛无论其月经如何均要行排除宫对凡是成年女子腹痛无论其月经如何均要行排除宫 外孕之可能。一律查外孕之可能。一律查外孕之可能。一律查外孕之可能。一律查HCG HCG。不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊 病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖和病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖和病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖和病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖和 电解质。电解质。电解质。电解质。任何你判断任何你判断(pndun)(pndun)情况可能不稳定的患者，立即建立一条情况可能不稳定的患者，立即建立一条 静脉通道。静脉通道。静脉通道。静脉通道。任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多 正常患者状态多好一定要交待正常患者状态多好一定要交待留观留观留观留观复查，很有可能复查，很有可能复查，很有可能复查，很有可能 复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗！复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗！不要过于相信辅助检查，也不要过于不相信。不要过于相信辅助检查，也不要过于不相信。不要过于相信辅助检查，也不要过于不相信。不要过于相信辅助检查，也不要过于不相信。第五十六页，共六十页。一些(yxi)(yxi)心得首先首先(shuxin)(shuxin)排除危重型急腹症（如：重症排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；第五十七页，共六十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)措施措施体位：半卧位，使脓液积聚于下腹及盆腔，减少中毒体位：半卧位，使脓液积聚于下腹及盆腔，减少中毒(zhng d)(zhng d)反应和利于引流反应和利于引流禁食胃肠减压禁食胃肠减压纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱注意补充热量和能量注意补充热量和能量用抗生素用抗生素解痉止痛？解痉止痛？第五十八页，共六十页。Thank you!第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结急腹症(acute abdomen)诊断(zhndun)与临床思维。胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫。原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时。B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握。CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视。过敏性紫癜者排出暗红色便，伴有皮肤紫癜和关。不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊。不要过于相信辅助检查，也不要过于不相信。谢谢第六十页，共六十页。