医学专题—失血性休克的处理策略23979.ppt

失血性休克失血性休克(xik)重庆市中医院 第一页，共六十五页。失血性休克是指因较大的血管破裂丢失(dis)(dis)大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。系最具有代表性的低血容量性休克第二页，共六十五页。失血性休克(xik)的常见病因严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（如肝脾）严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（如肝脾）破裂引起内出血；破裂引起内出血；各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等所致的消化道出血；张破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿道出血引起的血尿；泌尿道出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的阴道流血女性生殖道出血引起的阴道流血(lixu)(lixu)；腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。第三页，共六十五页。失血性休克的早期(zoq)诊断 传统的诊断(zhndun)主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。第四页，共六十五页。近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值；血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断中也具有重要意义。此外，在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(xioho)(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义。第五页，共六十五页。失血性休克分级：级：失血量750ml，占血容量比例15%；级：失血量7501500ml，占血容量比例1530%；级：失血量15002000ml，占血容量比例3040%；级：失血量2000ml，占血容量比例40%。大量失血定义为24h内失血超过病人(bngrn)的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半第六页，共六十五页。监测(jin c)一般临床监测 包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。尿量是反映(fnyng)肾灌注较好的指标，可以间接反映(fnyng)循环状态。血压的变化需要严密地动态监测。对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”(permissive hypotention)，即维持平均动脉压(MAP)在6080mmHg。体温监测：当中心体温34时，可导致严重的凝血功能障碍。第七页，共六十五页。氧代谢(dixi)监测 传统临床监测指标往往(wngwng)不能对组织氧合的改变具有敏感反应，此外，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，同时监测和评估一些全身灌注指标(D02、VO2、血乳酸、SvO2或Scv02等)以及局部组织灌注指标如胃黏膜内pH值(pHi)与PgC02等具有较大的临床意义。第八页，共六十五页。实验室监测(jin c)血常规监测 动态观察红细胞计数、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(Hct)的数值变化，对失血性休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。电解质监测与肾功能监测 对了解病情变化和指导治疗十分重要。凝血功能监测 常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分(b fen)凝血活酶时(APTT)、国际标准化比值(INR)和D-二聚体。此外，还包括血栓弹力描记图(TEG)等。第九页，共六十五页。治疗(zhlio)包括原发病治疗（止血）和纠正休克(xik)(xik)（补充血容量）两个方面。原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。第十页，共六十五页。止血(zh xu)(zh xu)治疗对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者(hunzh)，应尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出血，只顾用输血来补充血量以纠正休克状态，是无效和错误的，治疗出血的首要任务是止血。在补充血容量的同时，应尽快进行止血，否则，在不断出血的情况下，尽管积极补液、输血，血容量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。第十一页，共六十五页。止血(zh xu)(zh xu)治疗 原则上是先采用暂时止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但是在难以(nny)用暂时止血的措施止血时，即应一面补充血容量，一面施行根本的止血措施 第十二页，共六十五页。止血(zh xu)(zh xu)治疗采用何种止血方法，应根据出血来源而定：四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。各种原因(yunyn)的上消化道出血、咯血，一般宜行内科保守治疗，必要时可考虑手术。第十三页，共六十五页。补充补充(bchng)血容量（液体复苏）血容量（液体复苏）液体复苏的目的恢复有效循环血容量保证组织、器官(qgun)(qgun)必需的灌注、氧供和氧耗维持正常止血功能第十四页，共六十五页。液体(yt)复苏的目的减轻SIRS和减少(jinsho)(jinsho)MODS维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体 第十五页，共六十五页。液体(yt)(yt)复苏的发展第十六页，共六十五页。1 以往常用的失血性休克复苏方法始于以往常用的失血性休克复苏方法始于以往常用的失血性休克复苏方法始于以往常用的失血性休克复苏方法始于2020世纪世纪世纪世纪6060年；年；年；年；规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中主要内容是：主要内容是：主要内容是：主要内容是：确认确认确认确认(qurn)(qurn)发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输输输输液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这个过程被描述为个过程被描述为个过程被描述为个过程被描述为“stay and treat”stay and treat”。早期(zoq)(zoq)复苏选择停下来抢救(qingji)(qingji)第十七页，共六十五页。2 在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制，在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制，在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制，在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制，大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释和体温下降，构成所谓和体温下降，构成所谓和体温下降，构成所谓和体温下降，构成所谓“死亡三角死亡三角死亡三角死亡三角”。一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开始进行，这个策略被称作始进行，这个策略被称作始进行，这个策略被称作始进行，这个策略被称作“scoop and run”scoop and run”。早期复苏选择卷起就跑第十八页，共六十五页。3 失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态，为避免伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者，为避免伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者，为避免伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者，为避免伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大量液体复苏所引发的问题。这样，一个主张低度干预的量液体复苏所引发的问题。这样，一个主张低度干预的量液体复苏所引发的问题。这样，一个主张低度干预的量液体复苏所引发的问题。这样，一个主张低度干预的复苏策略复苏策略复苏策略复苏策略“treat and run“treat and run”。早期复苏选择边治边走第十九页，共六十五页。4 20032003年，美军总结近年，美军总结近年，美军总结近年，美军总结近1010余年海外战争中救治经余年海外战争中救治经余年海外战争中救治经余年海外战争中救治经验，提出战时休克复苏方案：验，提出战时休克复苏方案：验，提出战时休克复苏方案：验，提出战时休克复苏方案：是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态 意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液;对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；复苏应使收缩压维持在复苏应使收缩压维持在复苏应使收缩压维持在复苏应使收缩压维持在808085 mmHg;85 mmHg;复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液。复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液。复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液。复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液。早期复苏选择美军战伤休克的复苏方案第二十页，共六十五页。5 1994年年Bickell等，等，对对598例躯干刺通伤患者分别例躯干刺通伤患者分别给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究：延迟复苏者生存率高于立即复苏者延迟复苏者生存率高于立即复苏者 术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者。早期复苏选择立即或延迟复苏第二十一页，共六十五页。6 早期复苏选择立即或延迟复苏2000年年Turner等临床报告等临床报告1 309例创伤员生存率：例创伤员生存率：早期复苏伤员早期复苏伤员 89.6%,延延 迟迟 复复 苏苏 为为 90.2%。为什么？为什么？几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方法竟然得到与预料相悖的结果法竟然得到与预料相悖的结果。第二十二页，共六十五页。7 早期复苏选择立即大量复苏 大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术）大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术）在出血未被有效控制，为了提升血在出血未被有效控制，为了提升血 压大容量液体压大容量液体 复苏和可以导致复苏和可以导致 持续出血持续出血 氧输送不足氧输送不足 酸中毒酸中毒 血液稀释凝血液稀释凝 凝血功能障碍凝血功能障碍 凝血病凝血病 体温下降体温下降 低体温低体温 低温低温 死亡三角死亡三角第二十三页，共六十五页。1 输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。输 液 量限制性液体复苏第二十四页，共六十五页。活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入研究证实研究证实研究证实研究证实开开开开放放放放的的的的血血血血管管管管口口口口的的的的出出出出血血血血量量量量与与与与主主主主动动动动脉脉脉脉根根根根部部部部和和和和此此此此部部部部位位位位的压力明显相关的压力明显相关的压力明显相关的压力明显相关血血血血压压压压恢恢恢恢复复复复后后后后，小小小小血血血血管管管管内内内内已已已已形形形形成成成成的的的的栓栓栓栓塞塞塞塞被被被被冲冲冲冲掉掉掉掉，导致重新出血导致重新出血导致重新出血导致重新出血随随随随着着着着血血血血压压压压的的的的回回回回升升升升，保保保保护护护护性性性性血血血血管管管管痉痉痉痉孪孪孪孪解解解解除除除除，血血血血管管管管扩张出血扩张出血扩张出血扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量输 液 量2第二十五页，共六十五页。3 BurrisBurris等等等等9 9项研究（项研究（项研究（项研究（1992200019922000年）显示：年）显示：年）显示：年）显示：以低血压为目标进行复苏的死亡率为以低血压为目标进行复苏的死亡率为以低血压为目标进行复苏的死亡率为以低血压为目标进行复苏的死亡率为20.3%20.3%以正常血压为目标进行复苏的死亡率为以正常血压为目标进行复苏的死亡率为以正常血压为目标进行复苏的死亡率为以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60.9%60.9%新的复苏策略已经开始向临床推荐新的复苏策略已经开始向临床推荐新的复苏策略已经开始向临床推荐新的复苏策略已经开始向临床推荐 输 液 量可允许性低血压可允许性低血压可允许性低血压可允许性低血压可允许性低血压(permissive hypotension(permissive hypotension）：即将血）：即将血）：即将血）：即将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平第二十六页，共六十五页。4 输 液 量低血压可允许维持的时间是多久？低血压可允许维持的时间是多久？低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全 复苏被延迟可能的时间。复苏被延迟可能的时间。但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行 过深入的研究。过深入的研究。低血压时间第二十七页，共六十五页。5 输 液 量脑损伤（脑损伤（TBI):TBI):在死于创伤的伤员中，约在死于创伤的伤员中，约60%60%与与TBI有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动脉压至少避免脑缺血，平均动脉压至少9090110 mm Hg110 mm Hg。对。对伴有伴有TBITBI的休克伤员不推荐使用的休克伤员不推荐使用“可允许性低血压可允许性低血压”。广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。限制性液体复苏的应用第二十八页，共六十五页。复苏常用(chn yn)的液体种类 第二十九页，共六十五页。生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液林格氏液林格氏液 贺斯万汶贺斯万汶贺斯万汶贺斯万汶 明胶明胶明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血全血全血 红细胞红细胞红细胞红细胞 血浆血浆血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白液体复苏种类第三十页，共六十五页。等渗液等渗液 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 平衡盐溶液平衡盐溶液平衡盐溶液平衡盐溶液高渗盐液高渗盐液 7.5%7.5%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠 3%3%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠高渗高胶溶液高渗高胶溶液 7.5%7.5%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠6%6%右旋糖苷溶液右旋糖苷溶液右旋糖苷溶液右旋糖苷溶液 4.2%4.2%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠+羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉 (霍姆霍姆霍姆霍姆)晶 体 液1晶体液种类第三十一页，共六十五页。只有一过性血流动力学稳定只有一过性血流动力学稳定 组织水肿组织水肿 增加血管外肺水肿增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良毛细血管灌注不良 降低组织氧合降低组织氧合晶 体 液2等渗晶体液不足第三十二页，共六十五页。增加心肌收缩力增加心肌收缩力快速升高血压快速升高血压 （数分钟即见效）（数分钟即见效）改善微循环；改善微循环；减轻组织水肿；减轻组织水肿；利尿；利尿；高渗高渗NaClNaCl与胶体的配伍可提高疗与胶体的配伍可提高疗 效、延长作用时间效、延长作用时间 晶 体 液3高渗液主要作用第三十三页，共六十五页。扩充扩充扩充扩充 容容容容 量量量量：升高血浆渗透压，改善组织灌流升高血浆渗透压，改善组织灌流升高血浆渗透压，改善组织灌流升高血浆渗透压，改善组织灌流,减少休克能量耗竭减少休克能量耗竭减少休克能量耗竭减少休克能量耗竭 ；改善微循环：改善微循环：改善微循环：改善微循环：恢复血容量及血流动力学，降低恢复血容量及血流动力学，降低恢复血容量及血流动力学，降低恢复血容量及血流动力学，降低 外周血管阻力，改善微循环外周血管阻力，改善微循环外周血管阻力，改善微循环外周血管阻力，改善微循环抗缺血抗缺血抗缺血抗缺血再灌注损伤：再灌注损伤：再灌注损伤：再灌注损伤：减少缺血减少缺血减少缺血减少缺血-再灌注产生再灌注产生再灌注产生再灌注产生 大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用 晶 体 液4高晶/高胶的作用第三十四页，共六十五页。扩充血浆容量持续时间更长，效果更好扩充血浆容量持续时间更长，效果更好扩充血浆容量持续时间更长，效果更好扩充血浆容量持续时间更长，效果更好:7.5 7.5NaCl 4 mlNaCl 4 mlkgkg输入休克机体后，扩充血输入休克机体后，扩充血输入休克机体后，扩充血输入休克机体后，扩充血 浆容量约浆容量约浆容量约浆容量约8 m18 m1kg,kg,等量的高晶高胶液增加的等量的高晶高胶液增加的等量的高晶高胶液增加的等量的高晶高胶液增加的 血浆容量约血浆容量约血浆容量约血浆容量约14 m114 m1kgkg，增加的血浆容量维持时，增加的血浆容量维持时，增加的血浆容量维持时，增加的血浆容量维持时间可达间可达间可达间可达2 2小时，小时，小时，小时，晶 体 液5高晶/高胶的作用第三十五页，共六十五页。然而，没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于失血性休克。但对存在颅脑损伤的病人，由于可以很快升高MAP而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景(qinjng)。休克患者应不给含糖液体，尤其是伴有中枢神经系统损伤的患者应禁止补充含糖液体，因输注含糖液体后可引起和加重再灌注损伤第三十六页，共六十五页。生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液林格氏液林格氏液 贺斯万汶贺斯万汶贺斯万汶贺斯万汶 明胶明胶明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血全血全血 红细胞红细胞红细胞红细胞 血浆血浆血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白液体复苏种类第三十七页，共六十五页。19801980New Generation HESNew Generation HES19151915World WarWorld War19451945World WarWorld War19601960War In Vietnam War In Vietnam 明胶明胶明胶明胶GELATIGELATIGELATIGELATI右旋糖苷右旋糖苷右旋糖苷右旋糖苷DEXTRANDEXTRANDEXTRANDEXTRAN羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉HESHESHESHES贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril20002000A Class of Its OwnA Class of Its Own人造胶体发展简史1第三十八页，共六十五页。理想的人工胶体应具备以下条件：理想的人工胶体应具备以下条件：理想的人工胶体应具备以下条件：理想的人工胶体应具备以下条件：扩容效能强，接近天然胶体扩容效能强，接近天然胶体扩容效能强，接近天然胶体扩容效能强，接近天然胶体平均分子量平均分子数平均分子量平均分子数平均分子量平均分子数平均分子量平均分子数(MW(MWMN)MN)接近接近接近接近过敏或类过敏反应轻或无过敏或类过敏反应轻或无过敏或类过敏反应轻或无过敏或类过敏反应轻或无不干扰交叉配血，不影响异体血输入不干扰交叉配血，不影响异体血输入不干扰交叉配血，不影响异体血输入不干扰交叉配血，不影响异体血输入无毒性：无毒性：无毒性：无毒性：无蓄积无蓄积无蓄积无蓄积性质稳定、价格便宜性质稳定、价格便宜性质稳定、价格便宜性质稳定、价格便宜具有携氧功能具有携氧功能具有携氧功能具有携氧功能 临临临临床床床床常常常常用用用用的的的的合合合合成成成成胶胶胶胶体体体体有有有有三三三三种种种种：右右右右旋旋旋旋糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类、明明明明胶胶胶胶和和和和羟羟羟羟乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉(HES)(HES)，它们均未能完全满足上述理想条件，它们均未能完全满足上述理想条件，它们均未能完全满足上述理想条件，它们均未能完全满足上述理想条件 人工胶体2第三十九页，共六十五页。人 工 胶 体706代血浆代血浆右旋糖酐右旋糖酐贺斯贺斯/万汶万汶分子量分子量2万万7.5万万/2万万20万万/13万万取代级取代级0.910.5/0.4浓度浓度6%6%6%效能效能50%100%100%时效时效1小时小时4小时小时4-6小时小时凝血凝血抑制抑制抑制抑制单纯血液稀释单纯血液稀释过敏反应过敏反应高高多多低低肾功能肾功能急性肾衰急性肾衰损害损害对肾功能无影响对肾功能无影响剂量剂量1000ml1000ml33ml/Kg(1800-2500ml)贺贺斯斯50ml/Kg(3000-3500ml)万万汶汶效效果果不不佳佳，副副作作用大！用大！应用渐少应用渐少临床日益广泛使用临床日益广泛使用3第四十页，共六十五页。中分子(fnz)羟乙基淀粉2000.5贺斯 本品较低分子(fnz)(fnz)羟乙基淀粉有较高的分子(fnz)(fnz)量、独特的取代程度克分子取代级MS0.5和取代方式以C2位置为主，C2C65：1，故有较强的容量扩充效应和较长的维持时间。用于预防和治疗各种原因引起的血容量不足和休克 第四十一页，共六十五页。中分子(fnz)羟乙基淀粉2000.5贺斯 有两种制剂 6中分子羟乙基淀粉2000.5最大日剂量(jling)(jling)为33mlkg，每小时最大滴速为20 mlkg 10中分子羟乙基淀粉2000.5最大日剂量为20mlkg，每小时最大滴速为20 mlkg 第四十二页，共六十五页。中分子(fnz)羟乙基淀粉1300.4万汶 作用与中分子羟乙基淀粉2000.5相似，但本品在此基础上作了进一步改良处理：适当减少分子量；降低取代级，下降约20MS0.4；改变了取代方式C2C69：1；分子量分布更加集中减少了对血液流变学和凝血有不利影响的大分子比例，也减少了分子量低于肾阈值而快速排出小分子的比例。这些(zhxi)(zhxi)改进使其安全性、耐受性、提高胶体渗透压的作用均有所增加。第四十三页，共六十五页。中分子(fnz)羟乙基淀粉1300.4万汶 最大日剂量可用至3350mlkg。据患者需要可持续使用数日。中分子羟乙基淀粉1300.4万汶是人血白蛋白最好的替代物，也是目前所有人工(rngng)(rngng)胶体溶液中最安全的药物。第四十四页，共六十五页。生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液林格氏液林格氏液 贺斯万汶贺斯万汶贺斯万汶贺斯万汶 明胶明胶明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血全血全血 红细胞红细胞红细胞红细胞 血浆血浆血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白液体复苏种类第四十五页，共六十五页。急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%30%单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生卫生卫生卫生部输血指南部输血指南部输血指南部输血指南”全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅76%76%，血液动力学改善并不理，血液动力学改善并不理，血液动力学改善并不理，血液动力学改善并不理 想想想想(Ahnefeld(Ahnefeld 等等等等)全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 病原体传播：病原体传播：病原体传播：病原体传播：HCVHCV、HBVHBV、HIVHIV 免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制 血 制 品 1扩容效果不理想，不可单纯用于扩容并发危险性大第四十六页，共六十五页。减少血液传播性疾病减少血液传播性疾病防止输血反应和免疫功能受损防止输血反应和免疫功能受损降低费用降低费用 试验：试验：HebertHebert等对等对838838例患者采用限制性输血例患者采用限制性输血 (Hb 70g(Hb 70gL)L)和开放性输血和开放性输血(Hb 100g(Hb 100gL)L)两种方案进行对比两种方案进行对比结果：限制输血组死亡率结果：限制输血组死亡率(8.7(8.7)显著低于显著低于 开放组开放组(16.1(16.1)，P=0.03P=0.03。血 制 品2限制性输血第四十七页，共六十五页。3对对对对Hb70Hb7.30-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加明显增加 第六十三页，共六十五页。第六十四页，共六十五页。内容(nirng)总结失血性休克 重庆市中医院。级：失血量750ml，占血容量比例15%。级：失血量15002000ml，占血容量比例3040%。级：失血量2000ml，占血容量比例40%。量失血定义为24h内失血超过病人的估计(gj)血容量或3h。克维持“允许性低血压”(permissive hypotention)，即维持平均。体温监测：当中心体温34时，可导致严重的凝。输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量第六十五页，共六十五页。