第二章骨髓细胞学检验.ppt

第二章骨髓细胞学检验课堂目标课堂目标掌握：骨髓检查的适应症及禁忌症、临床应用，掌握：骨髓检查的适应症及禁忌症、临床应用，标本的采集，正常骨髓象的特征，常见血液疾病标本的采集，正常骨髓象的特征，常见血液疾病的血液学特征。的血液学特征。熟悉：血细胞的发育过程，如何正确读取骨髓报熟悉：血细胞的发育过程，如何正确读取骨髓报告单。告单。了解：骨髓检验的步骤，常用血细胞组织化学染了解：骨髓检验的步骤，常用血细胞组织化学染色。色。二、骨髓检查的临床应用二、骨髓检查的临床应用1、适应证：、适应证：外周血细胞数量、成分及形态异常。外周血细胞数量、成分及形态异常。不明原因肝、脾、淋巴结肿大不明原因肝、脾、淋巴结肿大 不明原因的发热，胸骨压痛、恶病质、血沉加不明原因的发热，胸骨压痛、恶病质、血沉加快、骨质破坏、黄疸、紫癜等。快、骨质破坏、黄疸、紫癜等。疑有肿瘤骨髓转移有异常蛋白血症。疑有肿瘤骨髓转移有异常蛋白血症。恶性血液病化疗后疗效观察。恶性血液病化疗后疗效观察。骨髓活检、细胞培养、骨髓活检、细胞培养、CDCD细胞检测、染色体分细胞检测、染色体分析、微生物、寄生虫检查等。析、微生物、寄生虫检查等。2、禁忌证：、禁忌证：严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；晚期孕妇慎做；晚期孕妇慎做；小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。3、临床应用临床应用 骨髓是主要造血器官骨髓是主要造血器官,骨髓检查可诊断多种疾病，骨髓检查可诊断多种疾病，特别是血液系统病以及非血液系统疾病。特别是血液系统病以及非血液系统疾病。通过骨髓检查可以了解：通过骨髓检查可以了解：确诊造血系统疾病，确诊造血系统疾病，协助诊断某些血液系统疾病，协助诊断某些血液系统疾病，诊断某些感染性疾病，诊断某些感染性疾病，协助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液系协助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液系统疾病，统疾病，可通过骨髓细胞学复查来评价疗效和判断预后。可通过骨髓细胞学复查来评价疗效和判断预后。三、标本的采集的要求三、标本的采集的要求 （一）骨髓取材的部位（一）骨髓取材的部位 （骨髓穿刺部位及适应症骨髓穿刺部位及适应症）首选为首选为骼骨骼骨，其次是，其次是胸骨、棘突胸骨、棘突 由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼前或骼由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼前或骼后上棘。后上棘。2岁以下岁以下小儿主张用小儿主张用胫骨粗隆胫骨粗隆穿刺。穿刺。必必要要时时应应多多部部位位取取材材，以以便便全全面面了了解解骨骨髓髓的的造造血血情况。情况。例：骼后上棘穿刺术例：骼后上棘穿刺术(骨髓穿刺的操作方法骨髓穿刺的操作方法)患患者者侧侧卧卧，其其上上面面的的腿腿向向胸胸部部弯弯曲曲，下下面面的的腿腿伸伸直直，使使腰腰骸骸部部向向后后突突出出，骼骼后后上上棘棘明明显显突突出出于于臀臀部部之之上上。也也可可在在相相当当于于第第5腰腰椎椎水水平平，向向上上约约3cm，用用手手触触摸摸其其钝钝圆圆形形突突起起处处。此此处处骨骨密密质质薄薄，骨髓腔大，容易刺人。骨髓腔大，容易刺人。用用碘碘酒酒、酒酒精精消消毒毒局局部部，戴戴消消毒毒手手套套，将将孔孔布布的的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。注注射射2%的的普普鲁鲁卡卡因因12m1，麻麻醉醉局局部部皮皮肤肤、皮皮下下组组织织并并深深至至骨骨膜膜，揉揉摩摩注注射射处处，使使药药液液扩扩大大麻麻醉范围。醉范围。例：骼后上棘穿刺术例：骼后上棘穿刺术 以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手持穿刺针与骨棘面垂直，持穿刺针与骨棘面垂直，旋转刺人旋转刺人骼后上棘，骼后上棘，达骨髓腔达骨髓腔时有空松感时有空松感，深度约为针头达骨膜后再刺入，深度约为针头达骨膜后再刺入l cm左右。左右。拔拔出出针针芯芯，接接l0 ml干干燥燥注注射射器器，轻轻轻轻负负压压抽抽取取，抽抽取取骨髓液不超过骨髓液不超过0.2ml，立即置载玻片上，并，立即置载玻片上，并涂片涂片。必必要要时时再再取取骨骨髓髓液液0.52m1，置置肝肝素素抗抗凝凝管管内内，作作有有核细胞计数等项检查。核细胞计数等项检查。拔出穿刺针拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。，压迫伤口，敷以消毒纱布。（二）（二）标本采集的质量保证标本采集的质量保证 骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：1严严格格无无菌菌，预预防防感感染染。初初诊诊患患者者于于治治疗疗前前作作骨骨髓髓穿穿刺刺以以明明确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。2抽抽吸吸骨骨髓髓液液的的动动作作要要缓缓慢慢，吸吸取取量量以以0.10.2m1为为宜宜，抽抽吸吸骨骨髓髓液液用用力力过过大大、过过快快，易易使使骨骨髓髓抽抽吸吸量量过过多多（0.2m1）造造成成稀稀释释。如如需需作作有有核核细细胞胞计计数数、细细菌菌培培养养、造造血血细细胞胞培培养养、红斑狼疮细胞检查时，再抽吸红斑狼疮细胞检查时，再抽吸0.52.0m1骨髓液肝素抗凝送检。骨髓液肝素抗凝送检。3多多部部位位穿穿刺刺可可提提高高某某些些疾疾病病的的诊诊断断率率，如如慢慢性性再再生生障障碍碍性性贫贫血血、恶恶性性组组织织细细胞胞病病等等。多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤、转转移移癌癌等等，在在X线线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。满满意意的的骨骨髓髓取取材材和和良良好好的的骨骨髓髓涂涂片片制制备备是是骨骨髓髓细细胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。骨髓取材满意的指标：骨髓取材满意的指标：(1)抽吸骨髓时，病人有抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感特殊的酸痛感。(2)骨髓液抽取应在骨髓液抽取应在0.2ml以内以内，否则易于稀释。，否则易于稀释。(3)骨髓涂片中应含有骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴骨髓小粒或脂肪滴。(4)显显微微镜镜检检查查，可可见见骨骨髓髓的的特特有有细细胞胞，如如巨巨核核细细胞胞、浆浆细细胞胞、组组织织细细胞胞、组组织织嗜嗜碱碱细细胞胞、成成骨骨细细胞胞、破破骨细胞等。骨细胞等。(5)骨骨髓髓细细胞胞分分类类，中中性性杆杆状状核核粒粒细细胞胞与与分分叶叶核核粒粒细细胞之比大于血涂片。胞之比大于血涂片。取材失败：取材失败：部部分分稀稀释释：骨骨髓髓有有核核细细胞胞减减少少，成成熟熟细细胞胞比比例例增加。增加。完全稀释完全稀释：无骨髓成分，与血片一样。：无骨髓成分，与血片一样。干抽（干抽（dry tap）是是指指非非技技术术操操作作或或穿穿刺刺不不当当而而抽抽不不出出骨骨髓髓液液或或只只抽到少量血液。抽到少量血液。常见于：常见于：原发性和继发性原发性和继发性骨髓纤维化症骨髓纤维化症。骨骨髓髓极极度度增增生生，细细胞胞过过于于紧紧密密结结实实，如如白白血血病病、真性红细胞增多症等。真性红细胞增多症等。骨髓骨髓增生减低增生减低，如再生障碍性贫血。，如再生障碍性贫血。肿瘤骨髓浸润肿瘤骨髓浸润，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌。瘤、骨髓转移癌。当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。（如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。一、检查的步骤一、检查的步骤 （一）（一）低倍镜观察低倍镜观察 1、观察取材、涂片、染色情况是否满意。、观察取材、涂片、染色情况是否满意。2、判判断断有有核核细细胞胞增增生生程程度度，低低倍倍镜镜下下选选择择细细胞胞分分布布均均匀匀处处，根根据据骨骨髓髓片片中中有有核核细细胞胞的的密密度度或或有有核核细细胞胞与与成成熟熟红红细细胞胞的的比比例例来来估估计计骨骨髓髓有有核核细细胞胞的的增生程度。增生程度。第二节第二节 骨髓象的步骤及正常骨髓象骨髓象的步骤及正常骨髓象 增生极度活跃：增生极度活跃：1：1 大于大于500个有核细胞个有核细胞 各种白血病各种白血病 增生明显活跃：增生明显活跃：1：10 200500 各种白血病各种白血病、增生性贫血、增生性贫血 增生活跃：增生活跃：1：20 20200 正常骨髓象、某些贫血正常骨髓象、某些贫血 增生低下：增生低下：1：50 320 造血功能底下造血功能底下 增生重度低下：增生重度低下：1：200 小于小于3 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 骨髓有核细胞增生程度五级分类法骨髓有核细胞增生程度五级分类法表2 增生程度的判断一般采用五级分类法，增生程度的判断一般采用五级分类法，即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。增生低下、增生极度低下。有核细胞有核细胞增生程度增生程度 有核细胞有核细胞/成熟红细胞成熟红细胞 平均低倍视野平均低倍视野有核细胞数有核细胞数常见病例常见病例增生极度低下增生极度低下增生低下增生低下增生极度活跃增生极度活跃增生明显活跃增生明显活跃增生活跃增生活跃 3、细胞的计数及分类：、细胞的计数及分类：低倍镜下观察并计数低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数全片巨核细胞总数，如将，如将骨髓膜标准化为骨髓膜标准化为1.5cm3.0c则巨核细胞参考值则巨核细胞参考值为为735个个；血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察的阶段，分类至少观察25个巨核细胞，求出巨核个巨核细胞，求出巨核细胞细胞各阶段百分率各阶段百分率。4、观察骨髓片、观察骨髓片边缘边缘和和尾部尾部，注意寻找有无体积较大散，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞在或成堆出现的特殊病理细胞:如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹匹克细胞、但需油镜观察加以确证。克细胞、但需油镜观察加以确证。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。(二二)油镜观察油镜观察 骨骨髓髓细细胞胞分分类类先先浏浏览览一一下下该该涂涂片片上上各各类类细细胞胞的的形态学特点，得出形态学特点，得出初步诊断初步诊断意见意见,再进行细胞分类。再进行细胞分类。白白血血病病细细胞胞形形态态学学不不容容易易识识别别时时,可可先先染染组组织织化化学协助诊断学协助诊断,然后再进行细胞分类。然后再进行细胞分类。如如有有的的标标本本形形态态学学不不典典型型时时，先先分分类类，再再结结合合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。临床综合分析，描述骨髓形态学特点。1.骨髓细胞分类先骨髓细胞分类先浏览浏览该涂片上各类细胞的形态特该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别；然后点，看是否容易识别；然后分类分类，要求，要求计数计数200或或500个有核细胞；个有核细胞；巨核细胞，破碎细胞，分裂象细巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类行计数和分类；按各细胞的种类、发育阶段分别；按各细胞的种类、发育阶段分别记记录录，并，并计算出百分比值计算出百分比值。2.各细胞系形态学仔细观察各系各阶段细胞各细胞系形态学仔细观察各系各阶段细胞的形态是否正常，的形态是否正常，例如：例如：粒细胞系统：粒细胞系统：红细胞系统：红细胞系统：成熟红细胞成熟红细胞的大小形态，的大小形态，有无有无异常异常红细胞。红细胞。巨核细胞系统：巨核细胞系统：其它细胞系：如其它细胞系：如单核细胞单核细胞、淋巴细胞淋巴细胞、浆细胞浆细胞系统及其它细胞。系统及其它细胞。1.1.有无有无特殊细胞、特殊病理细胞特殊细胞、特殊病理细胞：如恶：如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、匹克细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。2.有无有无寄生虫寄生虫。二、结果计算和报告单的书写二、结果计算和报告单的书写 （一）（一）结果计算结果计算 计计算算各各系系细细胞胞及及各各期期细细胞胞占占有有核核细细胞胞总总数数的的百百分比（非红系细胞百分比）。分比（非红系细胞百分比）。并并算算出出各各阶阶段段粒粒细细胞胞总总和和与与各各阶阶段段有有核核红红细细胞胞总总和和，将将粒粒细细胞胞总总和和除除以以有有核核红红细细胞胞总总和和为为粒粒：红比值红比值。计计算算各各期期巨巨核核细细胞胞百百分分比比或或各各期期巨巨核核细细胞胞的的个个数数。（二）骨髓象报告单的填写（二）骨髓象报告单的填写 应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的图文报告方式，分五部分填写：图文报告方式，分五部分填写：1骨髓特征骨髓特征 2.报告血涂片检查结果报告血涂片检查结果 3报告组织化学染色结果报告组织化学染色结果 4.填写诊断意见填写诊断意见 5.打印骨髓图文报告单打印骨髓图文报告单骨骨髓髓细细胞胞检检查查申申请请书书骨骨髓髓细细胞胞检检查查报报告告单单 1.“骨髓特征骨髓特征”一栏，其主要内容为：一栏，其主要内容为：(1)对取材、涂片、染色的评价。对取材、涂片、染色的评价。(2)骨髓骨髓有核细胞的增生程度有核细胞的增生程度和和粒红比值粒红比值。(3)分别叙述分别叙述各系细胞的情况各系细胞的情况，一般粒、红两个主，一般粒、红两个主要系应说明其要系应说明其增生情况增生情况,成熟成熟情况（系内各阶段细情况（系内各阶段细胞的胞的比例比例是否大致正常，是否有成熟障碍）和细是否大致正常，是否有成熟障碍）和细胞胞形态形态有无异常（必要时作描述，对成熟红细胞有无异常（必要时作描述，对成熟红细胞形态一定要描述）。其他系如有明显异常改变，形态一定要描述）。其他系如有明显异常改变，则应如粒、红系那样描述。则应如粒、红系那样描述。(4)巨核细胞巨核细胞和和血小板血小板的数量和形态是从全片来评的数量和形态是从全片来评估，如前述。估，如前述。(5)是否见到是否见到特殊的病理细胞特殊的病理细胞和和寄生虫寄生虫。2.报告血涂片检查结果报告血涂片检查结果:骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断是十分必要的，其内容为：诊断是十分必要的，其内容为：(1)分类计数分类计数有核细胞（一般要求计数有核细胞（一般要求计数200个细胞）个细胞）注意有无各类注意有无各类幼稚细胞幼稚细胞，形态有无异常。，形态有无异常。(2)注意观察注意观察红细胞形态红细胞形态有无异常。有无异常。(3)有无其他有无其他异常细胞异常细胞出现。出现。(4)观察观察血小板血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常。常。(5)观察有无血液观察有无血液寄生虫寄生虫，疑有血液寄生虫感染者，疑有血液寄生虫感染者，尤应集中注意仔细查找。尤应集中注意仔细查找。3.3.报告报告组织化学染色结果组织化学染色结果。4.4.填写诊断意见填写诊断意见:综合骨髓象、血象，结合临床综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况：临床参考的意见，一般有以下五种情况：(1)(1)肯定性诊断肯定性诊断 细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等。匹克病等。(2)(2)符合性诊断符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学改变。如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查 (3)(3)疑似性诊断疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现少量异骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞常细胞,临床表现不典型临床表现不典型,可能是某些疾病的早期或可能是某些疾病的早期或不典型病例不典型病例,如早期骨髓增生异常综合征、不典型如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。骨髓象变化。(4)(4)阴性（或排除性）诊断阴性（或排除性）诊断 临床上对患者怀疑临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。恶性组织细胞病。(5)(5)描述骨髓象特征描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具体支持对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。出疾病目前情况。5.将有诊断意义的典型将有诊断意义的典型骨髓细胞图像骨髓细胞图像、血涂片的血涂片的细胞图像细胞图像、组织化学染色图像组织化学染色图像录人计算机，同时录人计算机，同时将图文报告单内容存人计算机，最后将图文报告单内容存人计算机，最后打印骨髓图打印骨髓图文报告单。文报告单。三、正常骨髓象三、正常骨髓象 正常骨髓象一般具有下列特征：正常骨髓象一般具有下列特征：1、骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为、骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为2-4:1 2、粒粒细细胞胞系系在在骨骨髓髓全全部部有有核核细细胞胞中中占占最最大大比比例例，约约1/2左左右右50%-60%），原原粒粒2%，早早粒粒5%，中中粒粒8%，晚晚粒粒10%，杆杆状状20%，分分叶叶12%。3、红红细细胞胞系系幼幼红红细细胞胞在在全全部部有有核核细细胞胞中中占占1/5左左右右（20%），原原红红1%，早早红红5%，中中红红10%，晚晚红红10%。幼幼稚稚和和成成熟熟红红细细胞胞形形态态上上无无异常。异常。4、淋巴细胞占淋巴细胞占2025%。5、单核细胞、单核细胞4%。6、浆细胞浆细胞2%。7、巨巨核核细细胞胞在在一一张张1.5*3cm骨骨髓髓涂涂片片上上可可见见735个个，原原巨巨0，幼幼巨巨05%，颗颗粒粒巨巨1027%，产产板板巨巨4460%，裸裸核核830%。血小板成堆可见，形态正常。血小板成堆可见，形态正常。8、其其他他细细胞胞少少见见，未未见见寄寄生生虫虫和和异异常常细细胞。胞。正常血片正常血片正常骨髓象正常骨髓象第三节第三节 常用血细胞组织化学染色常用血细胞组织化学染色 细胞化学染色细胞化学染色，是一种以，是一种以形态形态为基础，结合为基础，结合运用运用化学化学或或生物化学生物化学技术对血细胞内各种化学成技术对血细胞内各种化学成分作分作定位定位、定性定性及及半定量半定量分析的方法。分析的方法。用于研究用于研究血细胞生理血细胞生理、病理病理和化学结构；和化学结构；临床上为某些血液病的诊断、鉴别诊断、疗临床上为某些血液病的诊断、鉴别诊断、疗效观察、预后监测和发病机制的探讨，提供重要效观察、预后监测和发病机制的探讨，提供重要依据。依据。血细胞化学染色的基本要求是在血细胞化学染色的基本要求是在原位原位显示细显示细胞成分和结构，反应产物应是胞成分和结构，反应产物应是有色沉淀物有色沉淀物，具有，具有一定的一定的稳定稳定性。性。血细胞化学染色可显示血细胞化学染色可显示糖原糖原、脂类脂类、酶酶、蛋蛋白质白质等。等。下面介绍几种常用的细胞化学染色方法，这下面介绍几种常用的细胞化学染色方法，这些方法学在白血病的鉴别诊断上具有重要意义。些方法学在白血病的鉴别诊断上具有重要意义。一、过氧化物酶染色（一、过氧化物酶染色（POX）（一）（一）四甲基联苯胺法四甲基联苯胺法 【原理原理】粒细胞粒细胞和和单核细胞单核细胞的胞浆内的的胞浆内的髓髓过氧过氧化物酶化物酶（POX orMPO）分解）分解过氧化氢过氧化氢，释放，释放新生态氧新生态氧，使，使无色无色联苯胺氧化成联苯胺氧化成蓝色蓝色联苯胺，联苯胺，后者进一步变成后者进一步变成棕色棕色化合物沉着于化合物沉着于细胞质细胞质内。内。【结果】【结果】细胞质内有细胞质内有蓝黑色颗粒蓝黑色颗粒者为阳性。者为阳性。（）（）无无颗粒沉着；颗粒沉着；（）颗粒颗粒细小细小，分布，分布稀疏稀疏；（+）颗粒颗粒较粗较粗，局灶局灶分布；分布；（+）颗粒颗粒粗大粗大，分布，分布较密较密，占，占胞质胞质 1/22/3；（+）颗粒颗粒粗大粗大，呈，呈团块团块分布；分布；（+）全部胞质均全部胞质均布满颗粒布满颗粒，可，可覆盖胞核覆盖胞核。POX染色结果(a)-(b)(c)+(d)+(e)+(f)+【临床意义】【临床意义】（1）粒系粒系：POX主要分布在主要分布在粒细胞粒细胞和和单核细胞单核细胞内，随着粒细胞内，随着粒细胞成熟成熟的程度而逐渐增强，中性的程度而逐渐增强，中性分叶核粒细胞为分叶核粒细胞为强强阳性阳性。嗜酸嗜酸性粒细胞阳性程性粒细胞阳性程度度最强最强，其阳性颗粒比中性粒细胞粗大，有折，其阳性颗粒比中性粒细胞粗大，有折光。光。碱性碱性粒细胞为粒细胞为阴性阴性。（2）单核细胞单核细胞：原始单原始单核细胞为核细胞为阴性阴性反应，反应，幼稚幼稚单单核细胞和核细胞和成熟单成熟单核细胞呈核细胞呈弱阳性弱阳性反应，反应，颗粒颗粒细小，弥散分布细小，弥散分布。（3）其他细胞：淋巴其他细胞：淋巴细胞、细胞、浆浆细胞、细胞、幼红幼红细胞、细胞、组织组织细细 胞、胞、巨核巨核细胞均呈细胞均呈阴性阴性反应。反应。（4）血小板过氧化物酶：血小板过氧化物酶：主要定位于主要定位于幼稚型幼稚型巨核细胞的核巨核细胞的核膜上，有助于膜上，有助于FAB M7的识别。的识别。（5）过氧化物酶染色：过氧化物酶染色：主要用于主要用于鉴别急性白血病类型鉴别急性白血病类型，急，急性髓细胞白血病多呈性髓细胞白血病多呈阳性阳性反应，以反应，以M3和和M2型反应最型反应最强强，MI和和M5型反应较型反应较弱弱，故有助于区别，故有助于区别M3和和M5型。型。急性淋急性淋巴细胞白血病巴细胞白血病POX阴性阴性反应，故为反应，故为急性髓细胞急性髓细胞和和淋巴细淋巴细胞白血病鉴别胞白血病鉴别的重要指标。的重要指标。嗜酸性粒细胞POX染色（强阳性）二、酯酶染色二、酯酶染色 酯酶酯酶是分解各种酯类的水解酶，根据机制的不是分解各种酯类的水解酶，根据机制的不同，分为同，分为非特异性酯酶非特异性酯酶和和特异性酯酶特异性酯酶。单核巨噬单核巨噬细细胞类为胞类为非特异性酯酶非特异性酯酶反应而染色反应而染色中性粒中性粒细胞类则为细胞类则为特异性酯酶特异性酯酶反应而染色，因此在判别反应而染色，因此在判别单核细胞单核细胞类或类或中性粒中性粒细胞类时非常有用，特别是细胞类时非常有用，特别是二重二重染色法非常染色法非常重要。重要。根据根据酯酶酯酶特异特异性高性高低分低分为为:特异性酯酶特异性酯酶(氯乙酸氯乙酸AS-DAS-D萘酚酯酶萘酚酯酶)非特异性酯酶非特异性酯酶 pHpH值不同值不同 酸性酯酶酸性酯酶(酸性酸性-醋酸萘酚酯酶醋酸萘酚酯酶)碱性酯酶碱性酯酶(-(-丁酸萘酚酯酶丁酸萘酚酯酶)中性酯酶中性酯酶-醋酸萘酚酯酶醋酸萘酚酯酶 醋酸醋酸AS-DAS-D萘酚酯酶萘酚酯酶(一一)特异性酯酶染色法（特异性酯酶染色法（Moloney）【原理】【原理】氯乙酸氯乙酸AS-D萘酚（萘酚（NAS-DCE）被细胞内特异被细胞内特异性酯酶水解，产生性酯酶水解，产生AS-D萘酚，再与稳定的重氮盐萘酚，再与稳定的重氮盐（坚牢紫酱（坚牢紫酱GBC)偶联，生成不溶性红色沉淀，定偶联，生成不溶性红色沉淀，定位于胞浆中。本试验常用的重氮盐为坚牢紫酱位于胞浆中。本试验常用的重氮盐为坚牢紫酱GBC，形成的有色沉淀为红色。，形成的有色沉淀为红色。NASDCE几乎仅出现几乎仅出现在粒细胞，其特异性高，因此又称为在粒细胞，其特异性高，因此又称为“粒细胞酯酶粒细胞酯酶”、“特异性酯酶特异性酯酶”。细胞质酯酶活性部位呈细胞质酯酶活性部位呈红宝石色颗粒红宝石色颗粒，定位，定位于于胞浆胞浆中。中。阳性结果为胞质内出现红色沉淀。阳性结果为胞质内出现红色沉淀。染色参考标准：染色参考标准：（）胞质无色。（）胞质无色。（）胞质呈淡红色。（）胞质呈淡红色。（）鲜红色沉淀布满胞质。（）鲜红色沉淀布满胞质。（）深红色沉淀充满胞质。（）深红色沉淀充满胞质。急性粒细胞白血病（急性粒细胞白血病（M M2a2a）氯乙酸）氯乙酸AS-DAS-D萘酚酯酶染色萘酚酯酶染色1.1.原始粒细胞，呈弱阳性；原始粒细胞，呈弱阳性；2.2.幼稚粒细胞，呈强阳性；幼稚粒细胞，呈强阳性；3.3.中性杆状核粒细胞，呈强阳性中性杆状核粒细胞，呈强阳性 （1）粒系粒系：分化差分化差的原始粒细胞为的原始粒细胞为阴性阴性，分化好分化好的为的为阳性阳性，早幼粒早幼粒细胞至细胞至成熟粒成熟粒细胞均为细胞均为阳性阳性，嗜酸嗜酸性粒细胞呈性粒细胞呈阴性或阳性阴性或阳性，嗜碱嗜碱性粒细胞呈性粒细胞呈阴性阴性。（2）单核单核细胞：绝大多数为细胞：绝大多数为阴性阴性 （3）肥大肥大细胞为细胞为阴性阴性。（4）淋巴淋巴细胞、细胞、红红细胞、细胞、浆浆细胞、细胞、血小板血小板、巨核巨核细胞呈细胞呈阴性阴性。【临床意义】【临床意义】本染色法主要用于鉴别本染色法主要用于鉴别急性白血病类型急性白血病类型。（1）急性粒急性粒细胞白血病时，细胞白血病时，原粒原粒细胞和细胞和幼稚粒幼稚粒细胞细胞均呈一定程度均呈一定程度阳性阳性。（2）急性单急性单核细胞白血病、核细胞白血病、急性淋急性淋巴细胞白血病，巴细胞白血病，均呈均呈阴性阴性，（3）急性粒急性粒-单核单核细胞白血病时细胞白血病时部分部分细胞细胞阳性阳性，部部分分细胞呈细胞呈阴性阴性。（二）非特异性酯酶染色（二）非特异性酯酶染色 血细胞的非特异性酯酶及其同工酶种类很多，血细胞的非特异性酯酶及其同工酶种类很多，凡能作用于短链脂肪酸，水解醇和酚的按酸醋的凡能作用于短链脂肪酸，水解醇和酚的按酸醋的酶就称为酶就称为非特异性酯酶非特异性酯酶。现仅介绍。现仅介绍a乙酸萘酚酯乙酸萘酚酯酶（酶（a-NAE）染色法）染色法。【原理】【原理】细胞内的细胞内的-乙酸萘酚酯酶（乙酸萘酚酯酶（-NAE）在在pH中性中性的条件下水解基质液中的的条件下水解基质液中的-乙酸萘酚，释放乙酸萘酚，释放出出-萘酚萘酚，进而与基质液中的重氮盐偶联形成不，进而与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀溶性的有色沉淀（棕黑色或灰黑色），（棕黑色或灰黑色），定位于细定位于细胞质内酶所在的部位。本试验常用的重氮盐为胞质内酶所在的部位。本试验常用的重氮盐为坚坚牢蓝牢蓝B，形成的有色沉淀为棕黑色或灰黑色，形成的有色沉淀为棕黑色或灰黑色，-NAE存在于单核细胞、粒细胞和淋巴细胞中，存在于单核细胞、粒细胞和淋巴细胞中，故它是一种故它是一种中性非特异性酯酶中性非特异性酯酶。【结果】细胞浆内有【结果】细胞浆内有灰黑色或棕黑色灰黑色或棕黑色弥散性颗粒状弥散性颗粒状沉淀为阳性，胞浆内无沉淀为阴沉淀为阳性，胞浆内无沉淀为阴 性。性。“一一”胞浆胞浆无无灰黑色或棕色颗粒；灰黑色或棕色颗粒；“”浅灰色，浅灰色，极少极少黑色沉淀；黑色沉淀；“2”浆灰黑色片状，占胞浆浆灰黑色片状，占胞浆1/2;“3”浆浆充满充满灰黑色沉淀或弥散灰黑色；灰黑色沉淀或弥散灰黑色；“4”浆内浆内较深较深的灰黑色或充满弥散黑颗的灰黑色或充满弥散黑颗 粒。粒。NAS-DAE染色结果 (a)-(b)(c)+(d)+(e)+(f)+【临床意义】【临床意义】（1）非特异性酯酶又称）非特异性酯酶又称单核细胞酯酶单核细胞酯酶，主要存，主要存在于单核细胞和组织细胞内在于单核细胞和组织细胞内，单核细胞胞质呈均单核细胞胞质呈均匀一致的弥散样的淡红或深红色，无点状颗粒。匀一致的弥散样的淡红或深红色，无点状颗粒。AML-M5呈呈强阳性强阳性，能被氟化钠抑制能被氟化钠抑制，其他细胞，其他细胞不被抑制。不被抑制。（2）有助于鉴别）有助于鉴别T、B淋巴细胞的鉴别淋巴细胞的鉴别:成熟成熟T淋巴细胞淋巴细胞胞质内有深红色、圆形、边缘清胞质内有深红色、圆形、边缘清楚，点状颗粒楚，点状颗粒1-2个，呈明显局限性分布。个，呈明显局限性分布。B淋淋巴细胞阴性巴细胞阴性 （3）骨髓瘤、多毛细胞白血病、）骨髓瘤、多毛细胞白血病、T-淋巴细胞淋巴细胞瘤呈阳性反应，恶性组织细胞病呈很强弥散阳瘤呈阳性反应，恶性组织细胞病呈很强弥散阳性反应，粒细胞可呈单核样着色。性反应，粒细胞可呈单核样着色。三、中性粒细胞碱性磷酸酶染色三、中性粒细胞碱性磷酸酶染色 偶氮偶联法（偶氮偶联法（Kaplow法）法）【原理】中性粒细胞胞浆中的【原理】中性粒细胞胞浆中的碱性磷酸酶碱性磷酸酶在在pH 9.29.8缓冲液中，能水解磷酸萘酚钠，并释放出缓冲液中，能水解磷酸萘酚钠，并释放出磷酸磷酸与与萘酚萘酚。再以。再以重氮盐重氮盐与与萘酚萘酚偶联成不溶性有偶联成不溶性有色色偶氮染料偶氮染料沉淀于沉淀于胞浆胞浆中。中。【结果】【结果】坚牢蓝坚牢蓝RR阳性为阳性为紫黑色紫黑色颗粒，颗粒，坚牢紫酱坚牢紫酱GBC阳性为阳性为棕红色棕红色沉淀。沉淀。“一一”阴性反应，胞浆中阴性反应，胞浆中无无阳性染色颗粒。阳性染色颗粒。“”胞浆中含有胞浆中含有少量少量颗粒或呈弥散浅红色（或弥颗粒或呈弥散浅红色（或弥散紫色）。散紫色）。“2”胞浆中含有胞浆中含有中等量中等量颗粒或弥散受色。颗粒或弥散受色。“3”胞浆中有胞浆中有丰富的丰富的颗粒或弥散深色，胞核清颗粒或弥散深色，胞核清晰。晰。“4”有有极丰富极丰富的粗大颗粒，充满胞浆，或弥散的粗大颗粒，充满胞浆，或弥散深色，胞核不清晰。深色，胞核不清晰。中性粒细胞碱性磷酸酶染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色1.1.中性成熟粒细胞（中性成熟粒细胞（+）；）；2.2.中性成熟粒细胞（中性成熟粒细胞（+）；）；3.3.中性成熟粒细胞（中性成熟粒细胞（+）；）；4.4.中性成熟粒细胞（中性成熟粒细胞（+）；）；5.5.淋巴细胞淋巴细胞 （-）（）灰褐色沉淀，为（）灰褐色沉淀，为0分。分。（）胞质出现灰褐色沉淀，为（）胞质出现灰褐色沉淀，为1分。分。（）胞质深褐色沉淀，为（）胞质深褐色沉淀，为2分。分。（）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉（）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为淀，但密度较低，为3分。分。（）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，（）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为密度高，甚至遮盖胞核，为4分。分。【临床意义】【临床意义】（1）生理变化：）生理变化：新生儿新生儿NAP增高，成人较儿童减低，老人更低；增高，成人较儿童减低，老人更低；激烈运动激烈运动增高；增高；月经期月经期经前增高，行经后降低，经后期恢复正经前增高，行经后降低，经后期恢复正常；常；妊娠期妊娠期2-3月轻度增高，以后逐渐增高，月轻度增高，以后逐渐增高，分娩分娩时时达到高峰，产后恢复正常。达到高峰，产后恢复正常。（2）病理变化）病理变化 增高增高：严重：严重化脓性感染化脓性感染、类白血病反应、类白血病反应、AA、CML加速期、加速期、ALL、CLL、恶性淋巴瘤、癌转移、恶性淋巴瘤、癌转移、MM、真红、骨髓纤维化等。、真红、骨髓纤维化等。减低减低：PNH、CML、恶性组织细胞病、恶性组织细胞病、MDS。（3）疾病鉴别诊断）疾病鉴别诊断 慢粒与类白的鉴别：慢粒与类白的鉴别：CML减低减低，类白增高类白增高。急性白血病的鉴别：急性白血病的鉴别：AML减低减低，ALL增高增高。PNH与与AA鉴别：鉴别：PNH减低减低，AA增高增高。病原微生物的鉴别：病原微生物的鉴别：病毒感染减低病毒感染减低，细菌感染增高细菌感染增高。四、骨髓铁染色四、骨髓铁染色 【原理】【原理】正常人骨髓中的贮存铁主要存在于正常人骨髓中的贮存铁主要存在于骨髓骨髓小粒小粒和和幼红细胞幼红细胞中，骨髓中的铁在中，骨髓中的铁在酸性酸性环境下与环境下与亚亚铁氰化钾铁氰化钾作用，形成作用，形成普鲁士蓝普鲁士蓝反应，形成反应，形成蓝色蓝色的的亚亚铁氰化铁铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位，沉淀，定位于含铁的部位，从而反映骨髓从而反映骨髓中铁的储存量。化学反应过程为：中铁的储存量。化学反应过程为：4 Fe3+3 K4Fe（CN）6 Fe4Fe（CN）6312 K+（含铁物质）（含铁物质）（亚铁氰化钾）（亚铁氰化钾）（亚铁氰化铁）（亚铁氰化铁）【结果】【结果】（1）细胞外铁的观察细胞外铁的观察：细胞外铁反映骨髓中：细胞外铁反映骨髓中铁的储存量铁的储存量 细胞外铁细胞外铁呈呈蓝色蓝色的颗粒状、小株状或团块状。的颗粒状、小株状或团块状。以油镜观察定级标准以油镜观察定级标准 （-）无铁粒可见。无铁粒可见。（+）少数铁粒或铁小珠。少数铁粒或铁小珠。（+）较多铁粒和铁小珠。较多铁粒和铁小珠。（+）很多铁粒、铁小珠和少数小块。很多铁粒、铁小珠和少数小块。（+）极多铁粒、铁小珠并有很多小块，密）极多铁粒、铁小珠并有很多小块，密集成堆。集成堆。正常范围：正常范围：+，“+”占占2/3，“+”占占1/3。A骨髓细胞外铁染色骨髓细胞外铁染色 A A图：细胞外铁图：细胞外铁+；B B图：细胞外铁图：细胞外铁+B骨髓细胞外铁染色骨髓细胞外铁染色 C C图：细胞外铁图：细胞外铁+；D D图：细胞外铁图：细胞外铁+CD（2）细胞内铁观察：细胞内铁反映骨髓中可利用铁的量）细胞内铁观察：细胞内铁反映骨髓中可利用铁的量 细胞内铁细胞内铁指指有核红细胞有核红细胞胞质胞质内出现内出现蓝色蓝色颗粒，以油镜计颗粒，以油镜计100个中、晚幼红细胞，记录胞质中含有蓝色小颗粒（即个中、晚幼红细胞，记录胞质中含有蓝色小颗粒（即铁粒红细胞铁粒红细胞）的比值。）的比值。（3）环形铁粒幼红细胞环形铁粒幼红细胞：指含铁颗粒指含铁颗粒6个个，其中，其中2/3以上以上铁颗粒铁颗粒围绕核周排列围绕核周排列成完整环形或不完整成完整环形或不完整环形环形。正常或非铁粒幼细贫血正常或非铁粒幼细贫血无无环形铁粒幼细胞，环形铁粒幼细胞，铁粒幼细铁粒幼细贫血贫血中环形铁粒幼细胞中环形铁粒幼细胞6%。细胞外铁细胞外铁 并根据细胞铁颗粒的数目、大小、染色深浅并根据细胞铁颗粒的数目、大小、染色深浅和颗粒分布情况，将铁粒幼红细胞分为如下四型：和颗粒分布情况，将铁粒幼红细胞分为如下四型：型：仅含型：仅含1-2个铁颗粒。个铁颗粒。型：含型：含3-4个铁颗粒。个铁颗粒。型：含型：含6-9个以上铁颗粒。个以上铁颗粒。型：型：10个铁颗粒。个铁颗粒。正常范围：正常范围：30%90%，平均，平均60%，多见多见型，少见型，少见型，无型，无、型。型。细胞内铁细胞内铁环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞【临床意义】【临床意义】1缺铁性贫血缺铁性贫血时，时，骨骨髓髓细细胞胞外外铁铁明明显显减减少少，为为“一一”“士士”，细细胞胞内内铁铁平平均均5.9%，仅仅为为I型型。经经有有效效铁铁剂剂治治疗疗后后，外外铁铁增增多多。因因此此骨骨髓髓铁铁染染色色是是诊诊断断缺缺铁铁性性贫贫血血及及指指导导铁剂治疗铁剂治疗的重要方法。的重要方法。2铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血时，外铁时，外铁“2”一一“3”，内铁平均，内铁平均70%，其铁粒粗大，以，其铁粒粗大，以 型为主，型为主，出现较多环形铁粒幼细胞。因此，本实验是诊断出现较多环形铁粒幼细胞。因此，本实验是诊断铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血的有效方法。的有效方法。MDS也可出现环形也可出现环形铁粒幼细胞。铁粒幼细胞。3.非非缺缺铁铁性性贫贫血血：如如巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血、溶溶血血性性贫贫血血、再生障碍性贫血等骨髓铁正常或不同程度的增加。再生障碍性贫血等骨髓铁正常或不同程度的增加。但但再再生生障障