医学专题一咳嗽咳痰-呼吸困难-咯血.ppt1.ppt

症状症状(zhngzhung)学学(Symptomatology)第一页，共六十四页。症状症状(zhngzhung)学学症状症状 (symptom)symptom)是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观观(kgun)(kgun)病态改变。病态改变。主观才能感觉到的主观才能感觉到的，如疼痛、眩晕等如疼痛、眩晕等；既有主观感觉既有主观感觉，又有，又有客观发现客观发现，如发热、呼吸困难等如发热、呼吸困难等；无主观异常感觉无主观异常感觉，但，但通过客观检查通过客观检查可可发现的发现的，如肝脾肿大等如肝脾肿大等；有生命现象发生质量变化有生命现象发生质量变化(不足或超过不足或超过)，需通过客观评定才能需通过客观评定才能确定的确定的，如肥胖、消瘦、多尿、少尿等如肥胖、消瘦、多尿、少尿等。体征体征(sign)sign)是指医师或其他人客观检查到的改变。是指医师或其他人客观检查到的改变。第二页，共六十四页。症状症状(zhngzhung)学学症状学症状学(symtomatology)symtomatology)研究症状的研究症状的识别、识别、病因、发生机制、病因、发生机制、临床表现及其在诊断中的作用。临床表现及其在诊断中的作用。是问诊的是问诊的主要内容主要内容,是是诊断、鉴别诊断的线索和依据诊断、鉴别诊断的线索和依据,是是反映病情的重要反映病情的重要(zhngyo)(zhngyo)指标之一。指标之一。是是医师向患者进行疾病调查的第一步。医师向患者进行疾病调查的第一步。是是医生诊断思维的根据医生诊断思维的根据。第三页，共六十四页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)症状症状临床临床呼吸系统症状呼吸系统症状较为常见较为常见有有 咳嗽咳嗽(k su)(k su)咳痰咳痰 咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛第四页，共六十四页。咳嗽咳嗽(k su)和咳痰和咳痰（Cough and expectoration）第五页，共六十四页。何为何为(h wi)咳嗽？咳嗽？n n保护性保护性反射动作反射动作n咳嗽咳嗽(k su)(k su)(cough)cough)是一种呈突然、暴发性的呼气运动是一种呈突然、暴发性的呼气运动,有有助于清除气道分泌物助于清除气道分泌物。因此因此,咳嗽的本质是一种咳嗽的本质是一种保护性反射。保护性反射。n n病理现象病理现象n长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，则属病理现象。痛，则属病理现象。第六页，共六十四页。何为何为(h wi)咳咳痰痰？n n痰液痰液n痰液痰液为呼吸道分泌或渗出的粘液或浆液、可包含为呼吸道分泌或渗出的粘液或浆液、可包含有白细胞、红细胞、巨噬细胞、纤维蛋白，及其有白细胞、红细胞、巨噬细胞、纤维蛋白，及其吸入的尘埃和某些组织吸入的尘埃和某些组织(zzh)(zzh)坏死物，还可有病坏死物，还可有病原微生物等。原微生物等。n n咳痰咳痰n咳嗽伴有痰液排出称为咳痰咳嗽伴有痰液排出称为咳痰(expectoraton)expectoraton)。咳痰是借助支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、咳痰是借助支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽的用力呼气将呼支气管平滑肌的收缩及咳嗽的用力呼气将呼吸道内的病理性分泌物经口腔排出的一种活吸道内的病理性分泌物经口腔排出的一种活动。动。第七页，共六十四页。咳嗽咳嗽(k su)发发生机制生机制n n刺激刺激刺激刺激 刺激刺激刺激刺激n n纤维传入纤维传入纤维传入纤维传入(chun r)(chun r)n n延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢n n喉下神经、膈神经与脊神经喉下神经、膈神经与脊神经喉下神经、膈神经与脊神经喉下神经、膈神经与脊神经n n咽肌、声门、膈与其他呼吸肌咽肌、声门、膈与其他呼吸肌咽肌、声门、膈与其他呼吸肌咽肌、声门、膈与其他呼吸肌n n咳嗽动作咳嗽动作咳嗽动作咳嗽动作第八页，共六十四页。咳嗽咳嗽(k su)咳痰咳痰病因病因1 1、支气管、肺疾病：炎症性、化学、物理等刺激：、支气管、肺疾病：炎症性、化学、物理等刺激：气气管管(qgun)、支气管、支气管(qgun)炎炎、肺炎、肺结核、肺肿瘤、肺炎、肺结核、肺肿瘤2 2、心血管疾病：肺泡壁、肺血管、支气管粘膜刺激：、心血管疾病：肺泡壁、肺血管、支气管粘膜刺激：肺淤血和肺水肿肺淤血和肺水肿 3 3、中枢神经因素：大脑皮层冲动、随意性咳嗽：、中枢神经因素：大脑皮层冲动、随意性咳嗽：脑炎、脑炎、脑膜炎、心因性刺激脑膜炎、心因性刺激4 4、胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受刺激、胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受刺激,如如自发性气胸自发性气胸5 5、其他：、其他：胃食管返流、鼻后滴流综合征胃食管返流、鼻后滴流综合征第九页，共六十四页。临床表现临床表现1 1 1 1咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽(k su)(k su)(k su)(k su)的性的性的性的性质质质质2 2 2 2咳嗽的时间咳嗽的时间咳嗽的时间咳嗽的时间 持续时间持续时间持续时间持续时间 出现时间出现时间出现时间出现时间 干性咳嗽干性咳嗽干性咳嗽干性咳嗽(k su)(k su)(k su)(k su)咳嗽无痰；咳嗽无痰；湿性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽 咳嗽有痰咳嗽有痰突发性或发作性突发性或发作性突发性或发作性突发性或发作性长期长期长期长期(chngq)(chngq)慢性慢性慢性慢性夜间咳嗽夜间咳嗽夜间咳嗽夜间咳嗽晨间晨间晨间晨间季节性季节性季节性季节性第十页，共六十四页。临床表现临床表现3 3 3 3咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的音色 咳嗽声音的色彩和特点咳嗽声音的色彩和特点咳嗽声音的色彩和特点咳嗽声音的色彩和特点n n咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑喉部疾病喉部疾病喉部疾病喉部疾病n n金属音调咳嗽金属音调咳嗽金属音调咳嗽金属音调咳嗽气管受压气管受压气管受压气管受压n n阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽)异异异异物、气管受压或喉部疾病物、气管受压或喉部疾病物、气管受压或喉部疾病物、气管受压或喉部疾病n n咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声声带疾病或无力声带疾病或无力声带疾病或无力声带疾病或无力4 4 4 4、咳嗽的轻重：、咳嗽的轻重：、咳嗽的轻重：、咳嗽的轻重：n n包括频度和响度。前者取决于刺激包括频度和响度。前者取决于刺激包括频度和响度。前者取决于刺激包括频度和响度。前者取决于刺激(cj)(cj)(cj)(cj)频度；后者取频度；后者取频度；后者取频度；后者取决于声门开放的速度和患者体力、喉部病变而异。决于声门开放的速度和患者体力、喉部病变而异。决于声门开放的速度和患者体力、喉部病变而异。决于声门开放的速度和患者体力、喉部病变而异。第十一页，共六十四页。临床表现临床表现5 5 咳嗽咳嗽(k su)(k su)的节律：的节律：单声咳；单声咳；喉炎喉炎(hu yn)、气管炎、气管炎连续性咳嗽；连续性咳嗽；支气管、肺炎支气管、肺炎阵发性连续剧咳嗽；阵发性连续剧咳嗽；阵发性连续剧咳嗽；阵发性连续剧咳嗽；异物、哮喘异物、哮喘发作性咳嗽；发作性咳嗽；哮喘、过敏咳嗽哮喘、过敏咳嗽痉挛性咳嗽；痉挛性咳嗽；百日咳、哮喘百日咳、哮喘6 6、与体位关系、与体位关系(gun x)(gun x)：晨起、睡眠：晨起、睡眠7 7、发作特征与诱因：、发作特征与诱因：第十二页，共六十四页。临床表现临床表现8 8 8 8痰的性状痰的性状痰的性状痰的性状n黏黏液液性性痰痰：多多见见于于急急性性支支气气管管炎炎、支支气气管管哮哮喘喘及及肺肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。n浆液性痰：浆液性痰：见于肺水肿。见于肺水肿。n脓性痰：脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。见于化脓性细菌性下呼吸道感染。n血血性性痰痰：是是由由于于呼呼吸吸道道黏黏膜膜受受侵侵害害、损损害害毛毛细细血血管管或或血血液液(xuy)(xuy)渗入肺泡所致。渗入肺泡所致。n n痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染。提示有真菌感染。提示有真菌感染。提示有真菌感染。n n大大大大量量量量稀稀稀稀薄薄薄薄浆浆浆浆液液液液性性性性痰痰痰痰中中中中含含含含粉粉粉粉皮皮皮皮样样样样物物物物：提提提提示示示示棘棘棘棘球球球球蚴蚴蚴蚴病病病病（包包包包虫虫虫虫病病病病）。第十三页，共六十四页。临床表现临床表现9 9 9 9痰量与颜色与气味痰量与颜色与气味痰量与颜色与气味痰量与颜色与气味 n n痰痰痰痰量量量量多多多多：常常常常见见见见于于于于慢慢慢慢性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎(zh(zh(zh(zh q q q q un un un un yn)yn)yn)yn)、支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张症症症症、肺肺肺肺脓脓脓脓肿肿肿肿和和和和支支支支气气气气管管管管胸胸胸胸膜膜膜膜瘘瘘瘘瘘，且且且且排排排排痰痰痰痰与与与与体体体体位位位位有有有有关。关。关。关。n n痰痰痰痰量量量量多多多多，静静静静置置置置后后后后出出出出现现现现分分分分层层层层现现现现象象象象：上上上上层层层层为为为为泡泡泡泡沫沫沫沫；中中中中层层层层为为为为浆液性脓；下层为坏死物质。支气管扩张、肺脓肿。浆液性脓；下层为坏死物质。支气管扩张、肺脓肿。浆液性脓；下层为坏死物质。支气管扩张、肺脓肿。浆液性脓；下层为坏死物质。支气管扩张、肺脓肿。n n臭恶痰：臭恶痰：臭恶痰：臭恶痰：提示有厌氧菌感染。提示有厌氧菌感染。提示有厌氧菌感染。提示有厌氧菌感染。n n铁锈色痰：铁锈色痰：铁锈色痰：铁锈色痰：为典型肺炎球菌肺炎的特征。为典型肺炎球菌肺炎的特征。为典型肺炎球菌肺炎的特征。为典型肺炎球菌肺炎的特征。n n黄绿色或翠绿色痰：黄绿色或翠绿色痰：黄绿色或翠绿色痰：黄绿色或翠绿色痰：提示铜绿假单胞菌感染。提示铜绿假单胞菌感染。提示铜绿假单胞菌感染。提示铜绿假单胞菌感染。n n粉红色泡沫痰：粉红色泡沫痰：粉红色泡沫痰：粉红色泡沫痰：是肺水肿的特征。是肺水肿的特征。是肺水肿的特征。是肺水肿的特征。第十四页，共六十四页。伴随伴随(bn su)症状症状n n发热：发热：发热：发热：应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸(nn xin)(nn xin)(nn xin)(nn xin)等感染性疾等感染性疾等感染性疾等感染性疾病病病病,n n胸痛：胸痛：胸痛：胸痛：可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞型洞型洞型洞型 肺结核。肺结核。肺结核。肺结核。n n呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：支气管哮喘或肺间质纤维化。支气管哮喘或肺间质纤维化。支气管哮喘或肺间质纤维化。支气管哮喘或肺间质纤维化。n n大量脓痰：大量脓痰：大量脓痰：大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、脓胸等支气管扩张、肺脓肿、脓胸等支气管扩张、肺脓肿、脓胸等支气管扩张、肺脓肿、脓胸等n n咯血：咯血：咯血：咯血：肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎。血管炎。血管炎。血管炎。n n杵状指杵状指杵状指杵状指(趾趾趾趾)：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸。癌、脓胸。癌、脓胸。癌、脓胸。n n哮鸣音：哮鸣音：哮鸣音：哮鸣音：哮喘、慢性支气管炎等哮喘、慢性支气管炎等哮喘、慢性支气管炎等哮喘、慢性支气管炎等第十五页，共六十四页。急性或慢性咳嗽急性或慢性咳嗽；咳嗽的性质咳嗽的性质；痰的情况；痰的情况；一天之中发生咳嗽的时间一天之中发生咳嗽的时间；咳嗽的节律与音色咳嗽的节律与音色哪些因素诱发咳嗽哪些因素诱发咳嗽(如冷空气、姿势、谈如冷空气、姿势、谈 话、进食或进饮话、进食或进饮)；是否伴有胸痛、呼吸困难是否伴有胸痛、呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)、声嘶、头晕及其、声嘶、头晕及其它症状它症状；咳嗽咳嗽(k su)咳痰的问诊要点咳痰的问诊要点总结总结第十六页，共六十四页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)症状症状临床临床呼吸系统症状呼吸系统症状较为常见较为常见(chn jin)(chn jin)有有 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛第十七页，共六十四页。咯血咯血(k xi)(haemoptysis)第十八页，共六十四页。定义定义(dngy)(dngy)咯血咯血(k xi)(k xi)（hemoptysishemoptysis）是指喉及喉一下是指喉及喉一下呼吸道任何呼吸道任何部位部位的出血，经的出血，经口口排排出者。出者。喉咯血咯血(k xi)的概述的概述第十九页，共六十四页。临床上常根据患者咯血量的多少临床上常根据患者咯血量的多少,少量咯血：少量咯血：2424小时内咯血量小时内咯血量1 1OOml OOml 者为少量咯血者为少量咯血；中量咯血：中量咯血：100-500100-500mlml者为中量咯血者为中量咯血；大大量量咯咯血血：500500mlml或或一一次次咯咯血血量量100100mlml者者为为大大量量咯咯血。血。对咯血患者病情轻重的判定对咯血患者病情轻重的判定(pndng)(pndng),除考虑出血量的多少外除考虑出血量的多少外,尚需结合患者的其他表现如脉搏、呼吸、血压等进行综合判尚需结合患者的其他表现如脉搏、呼吸、血压等进行综合判断。断。咯血咯血(k xi)的概述的概述第二十页，共六十四页。咯血咯血(k xi)的机制的机制1 1、支气管及肺部的各种、支气管及肺部的各种炎症炎症所所致毛细血管致毛细血管(xugun)(xugun)损伤出血；损伤出血；损伤支气管黏膜致病灶处毛细血损伤支气管黏膜致病灶处毛细血管管(xugun)(xugun)通透性增高通透性增高;黏膜下血黏膜下血管管(xugun)(xugun)破裂；破裂；2 2、病变直接、病变直接侵蚀血管侵蚀血管或病变部位或病变部位血管充血破裂所致；血管充血破裂所致；3 3、血管的、血管的本身病变本身病变所致；所致；4 4、肺动脉与肺静脉、肺动脉与肺静脉高压高压；6 6、凝血机制凝血机制障碍；障碍；第二十一页，共六十四页。常见常见(chn jin)的病因的病因一、气管、支气管疾病一、气管、支气管疾病(jbng)(jbng)1.1.气管、支气管肿瘤气管、支气管肿瘤(良性或恶性良性或恶性)2.2.急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎3.3.支气管扩张支气管扩张4.4.支气管内膜结核支气管内膜结核第二十二页，共六十四页。二二、肺部疾病肺部疾病1.1.肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)2.2.肺结核肺结核3.3.原发性或转移原发性或转移性肺癌性肺癌4.4.肺肺脓脓肿肿5.5.肺挫伤肺挫伤常见常见(chn jin)的的病因病因第二十三页，共六十四页。常见常见(chn jin)的病因的病因三三、循环系统疾病、循环系统疾病1.1.肺栓塞肺栓塞2.2.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄3.3.急性急性(jxng)(jxng)左心衰左心衰4.4.肺动静脉肺动静脉瘘瘘 5.5.原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压6.6.高血压高血压第二十四页，共六十四页。四四、其他疾病、其他疾病1.1.血小板减少血小板减少2.2.白血病白血病 3.3.再生障碍性贫血再生障碍性贫血(pnxu)(pnxu)4.4.弥漫性血管内凝血病弥漫性血管内凝血病5.5.血友病血友病 6.6.流行性出血热流行性出血热7.7.肺出血肺出血 -肾炎综合征肾炎综合征 常见常见(chn jin)的病因的病因第二十五页，共六十四页。咯血咯血(k xi)的诊断的诊断1 1、咯咯血血与与鼻鼻、口口腔腔出血及呕血的鉴别：出血及呕血的鉴别：咽咽后后壁壁可可见见(kjin)(kjin)血血液液由上而下流动；由上而下流动；口口腔腔粘粘膜膜及及牙牙龈龈炎炎症症、溃溃疡疡、外外伤伤等等出出血血，为吐出或吸后吐出为吐出或吸后吐出第二十六页，共六十四页。咯血咯血(k xi)的诊断的诊断咯咯 血血 呕呕 血血 病因病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闻、咳嗽等喉部痒感、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色 鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 酸碱性酸碱性 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日仍持续数日 出血后痰性出血后痰性状状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 第二十七页，共六十四页。2 2、咯血窒息的诊断、咯血窒息的诊断：无无论论咯咯血血量量大大小小，病病人人突突然然燥燥动动、精精神神紧紧张张、挣挣扎扎坐坐起起胸胸闷闷气气急急、张张口口呼呼吸吸、紫紫绀绀双双目目上上翻翻、昏昏迷迷、呼呼吸吸心心跳跳停停止止等等表表现现，应应考考虑虑到到血血块块阻阻塞塞大大气气(dq)(dq)道道引引起起窒息的可能。窒息的可能。3 3、失血性休克的诊断：、失血性休克的诊断：神神志志谈谈漠漠、反反应应迟迟钝钝、四四肢肢湿湿冷冷、面面色色苍苍白白、脉脉搏搏细数、血压下降等细数、血压下降等 咯血咯血(k xi)的诊断的诊断第二十八页，共六十四页。4 4、咯血量、咯血量1 1、大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张、大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张(kuzhng)(kuzhng)症和慢症和慢性肺脓肿。性肺脓肿。2 2、支气管肺癌主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。、支气管肺癌主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。3 3、慢慢性性支支气气管管炎炎和和支支原原体体肺肺炎炎也也可可出出现现痰痰中中带带血血或或血血性性痰痰，但但常常伴有剧烈咳嗽。伴有剧烈咳嗽。5 5、咯血、咯血(k xi)(k xi)的颜色的颜色 1.1.鲜红色：鲜红色：肺结核、支气管扩张肺结核、支气管扩张(kuzhng)(kuzhng)症、肺脓肿症、肺脓肿 2.2.暗红色：暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞二尖瓣狭窄、肺梗塞 3.3.铁锈色血痰：铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎 4.4.砖红色胶冻样血痰：砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎 5.5.粉红色泡沫样血痰粉红色泡沫样血痰:左心衰竭左心衰竭 6.6.脓血痰脓血痰:金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌咯血的诊断咯血的诊断第二十九页，共六十四页。6 6、年龄、年龄 青青壮壮年年咯咯血血常常见见于于肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张张症症、二二 尖尖瓣瓣狭窄等。狭窄等。4040岁岁以以上上有有长长期期(chngq)(chngq)吸吸烟烟史史（纸纸烟烟2020支支/日日*20*20年年以以上上年年）者，应高度注意支气管肺癌的可能性。者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿儿童童慢慢性性咳咳嗽嗽伴伴少少量量咯咯血血与与低低色色素素贫贫血血，需需注注意意特特发发性性含含铁血黄素沉着症的可能。铁血黄素沉着症的可能。咯血咯血(k xi)的诊断的诊断第三十页，共六十四页。7、伴随症状：伴随症状：咯咯血血伴伴脓脓痰痰：见见于于支支气气管管扩扩张张症症、肺肺脓脓肿肿、空空洞洞型型肺肺结结核核继发细菌感染继发细菌感染(gnrn)等。等。咯咯血血伴伴杵杵状状指指：见见于于支支气气管管扩扩张张症症、肺肺脓脓肿肿、支支气气管管肺肺癌等。癌等。咯咯血血伴伴黄黄疸疸：需需注注意意钩钩端端螺螺旋旋体体病病、肺肺炎炎球球菌菌肺肺炎炎、肺肺梗死等梗死等咯血咯血(k xi)的诊断的诊断第三十一页，共六十四页。问诊要点问诊要点(yodin)(yodin)咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 咯血量咯血量 血的颜色血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味咳痰、痰量及其性状与嗅味 伴随伴随(bn su)(bn su)症状症状 咯血的诊断咯血的诊断(zhndun)-总结总结 第三十二页，共六十四页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)症状症状临床临床呼吸系统症状呼吸系统症状较为常见较为常见(chn jin)(chn jin)有有 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛第三十三页，共六十四页。呼吸呼吸(hx)困难困难(Dyspnea)第三十四页，共六十四页。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)的定义的定义呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn):n主观上：感到空气不足、呼吸费力(fi l)n客观上：呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动,端坐呼吸、张口呼吸。扩张胸廓等。n生命现象的质量变化：有呼吸频率、深度与节律的异常 呼吸困难的描述语言：呼吸困难的描述语言：呼吸生理相关：喘气困难；气短；吸气不够；喘不出气；气不够用；呼吸生理相关：喘气困难；气短；吸气不够；喘不出气；气不够用；上气不接下气；上气不接下气；情感相关：胸部压迫感；气堵在胸部；喉头堵塞感；胸部发紧情感相关：胸部压迫感；气堵在胸部；喉头堵塞感；胸部发紧喘息：是祖国医学的术语意味喘气粗伴有哨鸣音。喘息：是祖国医学的术语意味喘气粗伴有哨鸣音。第三十五页，共六十四页。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)的定义的定义呼吸困难可理解为：呼吸困难可理解为：当当患患者者的的呼呼吸吸驱驱动动和和实实际际能能力力达达到到的的通通气气量量不不匹匹配配(ppi)(ppi)时时，或或通通气气的的需需要要超超出出了了呼呼吸吸器器官官的的通通气气能能力力。所所产产生生呼呼吸吸费费力力/困困难难或或不不舒舒适适的的主主观观感感觉觉，可可伴伴有有客观表现客观表现。第三十六页，共六十四页。Dyspnea has been described as a synthetic sensation,like thirst or hunger that is the result of a complex interaction of signals arising from within the central nervous system,both from the automatic centers in the brain stem and from the motor cortex,and from a variety of receptors in the upper airway,lungs,and chest wall 呼吸困难的发生呼吸困难的发生(fshng)机制机制第三十七页，共六十四页。机体对呼吸运动有多种病理感觉：通气量增加，增加通气量的需要或感到呼吸时困难和不舒适感。分布于肋间肌的肌梭或腱梭：可以感知呼吸负荷的增加,从而对肌梭形成刺激,并通过肋间神经和脊髓传入大脑。肺毛细血管旁受体(Juxtapulmonary capi1-lary receptor,J受体)：可以感知肺毛细血管的张力和肺间质内液体的变化(binhu)中枢或外周的化学感受器：引起通气量的增加,导致呼吸困难的出现呼吸困难的发生呼吸困难的发生(fshng)机制机制第三十八页，共六十四页。1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难(h x kn nn)2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难(h x kn nn)3.中毒性中毒性(d xn)呼吸困难呼吸困难 4.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 5.血液性呼吸困难血液性呼吸困难呼吸困难的病因呼吸困难的病因第三十九页，共六十四页。通气通气-换气换气(hun q)障碍障碍1.1.胸廓胸廓(xingku)(xingku)疾病疾病 2.2.气道阻塞气道阻塞(zs)(zs)3.3.肺部疾病肺部疾病 4.4.神经肌肉疾病神经肌肉疾病 5.5.膈肌运动障碍膈肌运动障碍肺原性呼吸困难肺原性呼吸困难第四十页，共六十四页。各种各种(zhn)(zhn)原因导致原因导致的心力衰竭的心力衰竭各种心脏病出现各种心脏病出现(chxin)(chxin)严重心功能严重心功能不全不全 （心力衰竭、（心力衰竭、肺淤血时）肺淤血时）肺通肺通气气 不全，肺弥散、不全，肺弥散、气体交换差气体交换差缺氧。缺氧。心愿心愿(xnyun)性呼吸困难性呼吸困难第四十一页，共六十四页。呼吸呼吸(hx)(hx)中枢功能障碍中枢功能障碍 心因性因素心因性因素(yn s)(yn s)-癔病（神癔病（神经官能症）经官能症）神经神经(shnjng)精神性呼吸精神性呼吸困难困难中枢神经系统病变中枢神经系统病变-颅脑疾病颅脑疾病（出血、肿瘤等）（出血、肿瘤等）颅内高压颅内高压第四十二页，共六十四页。各种各种(zhn)(zhn)中毒所致中毒所致1.1.代谢疾病代谢疾病2.2.药物中毒药物中毒 3.3.感染中毒感染中毒中毒中毒中毒中毒：理化因素或严重代谢障碍：理化因素或严重代谢障碍呼吸功能受损呼吸功能受损缺氧缺氧,如尿毒如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。中毒性中毒性(d xn)呼吸困难呼吸困难第四十三页，共六十四页。重度贫血重度贫血(pnxu)(pnxu)高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 血液血液(xuy)性呼吸困性呼吸困难难血液血液(xuy)(xuy)中的红细胞携中的红细胞携氧能力氧能力缺氧缺氧 血原型呼吸困难血原型呼吸困难第四十四页，共六十四页。呼吸系统疾病呼吸系统疾病(jbng)(jbng)导致通气、换气功能障导致通气、换气功能障碍碍缺缺O O2 2和（或）和（或）COCO2 2肺性呼吸困难的发生肺性呼吸困难的发生(fshng)机制机制第四十五页，共六十四页。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)的病因与临床表的病因与临床表现现 1.1.肺源性呼吸困难：表现。肺源性呼吸困难：表现。1)1)大大气气道道阻阻塞塞：吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难：表表现现如如喉喉水水肿肿、喉喉痊痊挛挛、气气管管肿肿瘤瘤、气气管管异异物物及及气气管管受受压压等等。特特点点为为吸吸气气明明显显困困难难,患患者者常常用力吸气用力吸气,出现三凹征出现三凹征,常伴干咳和高调吸气性喉鸣。常伴干咳和高调吸气性喉鸣。2)2)小小气气道道阻阻塞塞：呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难：如如支支气气管管哮哮喘喘、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病等等。特特点点是是呼呼气气时时感感到到费费力力,呼呼气气时时间间延延长长(ynchng)(ynchng)而而缓缓慢慢,常常有有哮鸣音。哮鸣音。(3)(3)混合性呼吸困难：限制性呼吸困难：混合性呼吸困难：限制性呼吸困难：见于重症肺炎、重症见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液或自发性气胸和大面积肺不张或肺梗塞肺结核、大量胸腔积液或自发性气胸和大面积肺不张或肺梗塞等，特点是吸气和呼气均感费力等，特点是吸气和呼气均感费力,呼吸频数。呼吸频数。第四十六页，共六十四页。吸气吸气(x q)性呼吸困难（三凹征）性呼吸困难（三凹征）呼气呼气(h q)性呼吸困难性呼吸困难第四十七页，共六十四页。左心左心(zu xn)衰竭呼吸困难机制衰竭呼吸困难机制 1.1.肺淤血：肺淤血：气体弥散功能气体弥散功能 2.2.肺泡张力肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢 3.3.肺泡弹性肺泡弹性(tnxng)(tnxng)：肺泡扩张、收缩能力：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺活量 4.4.肺循环压力肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢 心源性呼吸困难心源性呼吸困难(h x kn nn)第四十八页，共六十四页。1.活动时出现或加重，休息时减轻或缓解活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 2.仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量 膈肌位置膈肌位置）强迫体位强迫体位(t wi)3.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 左心左心(zu xn)(zu xn)衰竭呼吸困难特点衰竭呼吸困难特点左右左右(zuyu)心衰所致心衰所致第四十九页，共六十四页。肺淤血肺淤血(yxu)(yxu)加重加重冠状冠状A A收缩收缩(shu(shu su)su)心功心功心肌心肌(xnj)供血供血 夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰 机制：机制：2.2.回心血量回心血量夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难4.4.睡眠后皮层抑制，缺氧反应性睡眠后皮层抑制，缺氧反应性支气管收缩支气管收缩1.1.迷走神经迷走神经3.体位改变，肺活量体位改变，肺活量左右心衰所致左右心衰所致第五十页，共六十四页。右心衰竭发生呼吸困难的机制右心衰竭发生呼吸困难的机制(jzh)-体循环淤血体循环淤血 1.右心房上腔心房上腔V V压压 刺激压力感受器刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢 2.2.血氧含量血氧含量,酸性产物堆积酸性产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 3.3.淤血淤血(yxu)(yxu)性肝大、胸水、腹水性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限 左右左右(zuyu)心衰所致心衰所致心包疾病：体循环淤血心包疾病：体循环淤血以上原因所致的呼吸困难，其程度较左心衰竭轻以上原因所致的呼吸困难，其程度较左心衰竭轻第五十一页，共六十四页。表现为呼吸的节律、呼吸的频率及呼吸深度的变化：如呼吸浅慢、表现为呼吸的节律、呼吸的频率及呼吸深度的变化：如呼吸浅慢、呼吸过快、呼吸节律不整、呼吸停顿等。呼吸过快、呼吸节律不整、呼吸停顿等。周期性或陈周期性或陈施氏呼吸（出现快速呼吸期施氏呼吸（出现快速呼吸期-呼吸过速与缓慢呼吸期呼吸过速与缓慢呼吸期-呼呼吸过慢交替吸过慢交替(jiot)(jiot)现象现象,甚或无呼吸暂停）和甚或无呼吸暂停）和 BiotsBiots呼吸（间停呼吸）呼吸（间停呼吸）见于大脑呼吸中枢功能减退见于大脑呼吸中枢功能减退,如各种原因引起的颅内压升高如各种原因引起的颅内压升高,或药或药物引起的中枢功能抑制、重症颅脑疾病物引起的中枢功能抑制、重症颅脑疾病中枢性神经性呼吸困难中枢性神经性呼吸困难(h x kn nn)第五十二页，共六十四页。中毒性中毒性(d xn)呼吸困难呼吸困难 酸中毒：血液酸度增加酸中毒：血液酸度增加,可产生缓慢而深大的呼吸可产生缓慢而深大的呼吸,称称为库氏呼吸为库氏呼吸(Kussmaul Kussmaul 呼吸呼吸),),糖尿病酸中毒或尿毒症。一般糖尿病酸中毒或尿毒症。一般糖尿病酸中毒患者出现该类呼吸困难时糖尿病酸中毒患者出现该类呼吸困难时,患者并无呼吸困难感觉。患者并无呼吸困难感觉。相反相反,严重肾功能严重肾功能(gngnng)(gngnng)不全患者由于同时存在酸中毒、心脏功不全患者由于同时存在酸中毒、心脏功能能(gngnng)(gngnng)不全和贫血不全和贫血,可出现明显呼吸困难和呼吸深快。可出现明显呼吸困难和呼吸深快。毒血症；感染、毒血症，多表现为呼吸增快；毒血症；感染、毒血症，多表现为呼吸增快；药物中毒：多表现中枢性呼吸困难表现；药物中毒：多表现中枢性呼吸困难表现；化学毒物；化学毒物；COCO、氰化物等，导致缺氧而致呼吸困难。氰化物等，导致缺氧而致呼吸困难。第五十三页，共六十四页。因血液不能携带足够的氧气至组织时出现呼吸困难因血液不能携带足够的氧气至组织时出现呼吸困难,见于见于严重出血或贫血严重出血或贫血的患者的患者,以及以及高铁血红蛋白血症或硫高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症化血红蛋白血症。患者呼吸加深加快。患者呼吸加深加快,以获得以获得(hud)(hud)足够足够的氧气。表现为呼吸快速。的氧气。表现为呼吸快速。血液病性呼吸困难血液病性呼吸困难(h x kn nn)第五十四页，共六十四页。通常为精神焦虑所致通常为精神焦虑所致,并不提示存在躯体疾病。多数存在恐并不提示存在躯体疾病。多数存在恐惧感惧感,自认为患有疾病。自认为患有疾病。患者呼吸困难的特点：患者呼吸困难的特点：为呼吸浅表而频数为呼吸浅表而频数,过度通气而过度通气而出现呼吸性碱中毒出现呼吸性碱中毒,手、足麻木和口部的紧缩感。手、足麻木和口部的紧缩感。患者常描述为：患者常描述为：胸部胸部(xin b)(xin b)压迫感；气堵在胸部压迫感；气堵在胸部(xin b)(xin b)；喉头堵塞感；喉头堵塞感；客观上发现：客观上发现：长吸气，叹息样呼吸，发病与精神情绪、外界长吸气，叹息样呼吸，发病与精神情绪、外界环境刺激等密切有关。环境刺激等密切有关。精神性呼吸困难精神性呼吸困难(h x kn nn)第五十五页，共六十四页。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)的诊断的诊断 呼吸困难诊断的基本原则呼吸困难诊断的基本原则:1 1、区区分分为为器器质质性性呼呼吸吸困困难难还还是是心心因因性性呼呼吸吸困困难难；器器质质性性呼吸困难最常见的原因与组织缺氧有关。呼吸困难最常见的原因与组织缺氧有关。2 2、中中枢枢性性还还是是周周围围性性；呼呼吸吸形形式式是是呼呼吸吸困困难难的的一一种种客观表现客观表现(bioxin)(bioxin)3 3、机体外源性机体外源性还是还是机体内在性机体内在性；代偿机制；代偿机制第五十六页，共六十四页。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)的诊断的诊断 问诊要点：问诊要点：1 1、发生诱因：、发生诱因：有无异物、药物、毒物及外伤等病史；有无异物、药物、毒物及外伤等病史；2 2、起病的缓急：、起病的缓急：突发的还是渐进；突发的还是渐进；3 3、与劳累、体位及睡眠、与劳累、体位及睡眠(shumin)(shumin)是否有关是否有关；4 4、伴伴随随的的症症状状：发发热热、咳咳嗽嗽、咯咯痰痰、咯咯血血、胸胸痛痛、；有有无无头头痛痛、呕吐、意识障碍等；呕吐、意识障碍等；5 5、既既往往病病史史：高高血血压压、心心脏脏病病、肺肺部部疾疾病病、肾肾脏脏病病、血血液液病等；病等；6 6、其他病史：、其他病史：职业粉尘吸入、过敏史、刺激性气体吸入史；职业粉尘吸入、过敏史、刺激性气体吸入史；7 7、年龄性别年龄性别;儿童、青状年、老年儿童、青状年、老年;第五十七页，共六十四页。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)的诊断的诊断 体检重点：体检重点：1 1、一般观察：、一般观察：有无紫绀、有无意识障碍有无紫绀、有无意识障碍 ；2 2、注意异常的呼吸形式、注意异常的呼吸形式：呼吸困难的一种客观表现：呼吸困难的一种客观表现 。a a、频率变化频率变化;正常平静时为正常平静时为16-1816-18次次/minmin；2424次次/分分,频率加快频率加快-呼吸兴奋呼吸兴奋;12;12次次/分分,频率减慢频率减慢-呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制;b b、呼呼吸吸深深度度;正正常常人人平平稳稳、自自然然、深深度度适适度度(shd)(shd)；异异常常：深深而而慢慢;浅而快浅而快;c c、呼呼吸吸节节律律;正正常常人人呼呼吸吸节节律律是是均均匀匀而而规规则则；潮潮式式呼呼吸吸-Cheyne-Cheyne-StokesStokes呼呼吸吸;间间停停呼呼吸吸-BiotBiot呼呼吸吸;抑抑制制呼呼吸吸-断断续续呼呼吸吸；叹叹息息样样呼吸；呼吸；d d、呼吸时限呼吸时限;收气性收气性;呼气性呼气性;混合性混合性;第五十八页，共六十四页。试述吸气性呼吸困难的病因试述吸气性呼吸困难的病因(bngyn)(bngyn)及临床特点。及