医学专题—感染性心内膜炎B9921.ppt

感染性心内膜炎感染性心内膜炎 第一页，共二十四页。感染性心内膜炎总总 述述定定义义：为为微微生生物物感感染染心心脏脏内内膜膜面面，伴伴赘赘生生物物形成。形成。赘赘生生物物组组成成：血血小小板板、纤纤维维素素团团块块、大大量量微微生生物、物、少量炎症细胞少量炎症细胞(xbo)(xbo)。受受累累部部位位：瓣瓣膜膜、间间隔隔缺缺损损部部位位、腱腱索索与与心心壁壁内膜内膜分分类类：自自体体瓣瓣膜膜、人人工工瓣瓣膜膜和和静静脉脉药药瘾瘾者者的的心心内内膜炎膜炎 第二页，共二十四页。急性者急性者急性者急性者 亚急性者亚急性者亚急性者亚急性者最常见最常见最常见最常见 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌最常见最常见最常见最常见 草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌其其其其 次次次次 肺炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、淋球菌、其其其其 次次次次 D D D D链球菌链球菌链球菌链球菌A A A A族链球菌和流感杆菌族链球菌和流感杆菌族链球菌和流感杆菌族链球菌和流感杆菌 真菌、立克次体真菌、立克次体真菌、立克次体真菌、立克次体(l k c t)(l k c t)(l k c t)(l k c t)和衣原体为少见致病微生物。和衣原体为少见致病微生物。和衣原体为少见致病微生物。和衣原体为少见致病微生物。自体瓣膜(bnm)心内膜炎 病 因第三页，共二十四页。自体瓣膜自体瓣膜(bnm)(bnm)心内膜炎心内膜炎 病 理心内感染和局部(jb)扩散瓣叶破损、穿孔(chunkng)或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全 瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂、室间隔穿孔和化脓性心包炎。动脉栓塞 组织器官梗死，偶可形成脓肿赘生物碎片脱落致栓塞细菌性动脉瘤转移性脓肿 第四页，共二十四页。一、亚急性一、亚急性一、亚急性一、亚急性 占占占占2/32/32/32/3的病例，与以下因素有关：的病例，与以下因素有关：的病例，与以下因素有关：的病例，与以下因素有关：血流动力学因素血流动力学因素血流动力学因素血流动力学因素主要发生于器质性心脏病主要发生于器质性心脏病主要发生于器质性心脏病主要发生于器质性心脏病(心脏瓣膜病、先天性心血管病）心脏瓣膜病、先天性心血管病）心脏瓣膜病、先天性心血管病）心脏瓣膜病、先天性心血管病）非非非非细细细细菌菌菌菌性性性性血血血血栓栓栓栓性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎：内内内内膜膜膜膜内内内内皮皮皮皮受受受受损损损损胶胶胶胶原原原原纤纤纤纤维维维维暴暴暴暴露露露露 血血血血小小小小板板板板聚聚聚聚集集集集形形形形成成成成血血血血小小小小板板板板微微微微血血血血栓栓栓栓和和和和纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白沉沉沉沉着着着着无无无无菌菌菌菌性性性性赘赘赘赘生生生生物物物物(shngw)(shngw)细细细细菌菌菌菌定居瓣膜表面定居瓣膜表面定居瓣膜表面定居瓣膜表面 暂时性菌血症：暂时性菌血症：暂时性菌血症：暂时性菌血症：细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物自体瓣膜(bnm)心内膜炎 发病(f bng)机制第五页，共二十四页。二、急性 发病机制尚不清楚。发病机制尚不清楚。主要累及正常主要累及正常(zhngchng)(zhngchng)心瓣膜。心瓣膜。循环中细菌量大，细菌毒力强。循环中细菌量大，细菌毒力强。主动脉瓣常受累。主动脉瓣常受累。发病(f bng)机制 自体瓣膜自体瓣膜(bnm)(bnm)心内膜炎心内膜炎 第六页，共二十四页。自体瓣膜(bnm)心内膜炎 病 理(bngl)心内感染(gnrn)和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活引起 第七页，共二十四页。症症状状(zhn(zhn(zhn(zhngzhugzhugzhugzhung)ng)ng)ng)自体瓣膜(bnm)心内膜炎 临床表现亚急性者起病亚急性者起病(q bn)(q bn)隐隐匿匿 急性者呈暴发性急性者呈暴发性-败血症过程败血症过程 全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻弛张性低热，伴寒战和盗汗弛张性低热，伴寒战和盗汗头痛、背痛和肌肉关节痛常见头痛、背痛和肌肉关节痛常见高热寒战，高热寒战，肌肉关节疼痛肌肉关节疼痛第八页，共二十四页。临床表现临床表现 自体瓣膜自体瓣膜(bnm)(bnm)心内膜炎心内膜炎 心心脏脏杂杂音音：几几乎乎所所有有患患者者均均可可闻闻及及,由由瓣瓣膜膜损损害害、贫贫血血等等因因素素所所致致周周围围体体征征：瘀瘀点点，皮皮肤肤、粘粘膜膜和和结结合合膜膜常常见见(chn(chn jin)jin)指指（趾趾）甲甲下下线线状状出出血血。亚亚急急性性者者(Roth(Roth斑斑，OslerOsler结结节节),急急性性(Janeway(Janeway损损害害)脾大：见于脾大：见于30%30%的病程的病程66周的患者。周的患者。贫血：较常见贫血：较常见第九页，共二十四页。并发症 自体瓣膜(bnm)心内膜炎 心力衰竭最常见；心肌脓肿心脏 急性心肌梗死 化脓性心包炎不多见 心肌炎。动脉栓塞：细菌性动脉瘤：转移性脓肿 神经系统：栓塞、出血(ch xi)、脑炎、脓肿 肾脏：栓塞、梗死、脓肿第十页，共二十四页。实验室和其他(qt)(qt)检查自体瓣膜(bnm)心内膜炎 尿液：表现为血尿与蛋白尿，正常色素正常细胞性贫血血液 白细胞计数升高，核左移。耳垂(rchu)血液涂片可见大单核细胞 EsR升高免疫学检查第十一页，共二十四页。血培养血培养(piyng)(piyng):诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。共共3 3次。如次日未见细菌生长，重复采血次。如次日未见细菌生长，重复采血3 3次次 已用过抗生素者，停药已用过抗生素者，停药2 27 7天后采血。天后采血。急性患者入院后急性患者入院后3 3小时内小时内,Q1h3,Q1h3次取血标本次取血标本 无需在体温升高时采血。无需在体温升高时采血。作需氧和厌氧培养作需氧和厌氧培养,至少培养至少培养3 3周周 采用特殊培养技术采用特殊培养技术 自体瓣膜(bnm)心内膜炎 实验室和其他(qt)检查第十二页，共二十四页。X X线检查：线检查：心脏（左心衰竭）、肺（肺栓塞）、血管（动脉瘤心脏（左心衰竭）、肺（肺栓塞）、血管（动脉瘤 心电图：无特异性心电图：无特异性 超声心动图：超声可诊断超声心动图：超声可诊断50%50%75%75%的赘生物的赘生物 食管食管(shgun)(shgun)超声可检出超声可检出5mm5mm的赘生物的赘生物 可见其他异常（瓣叶增厚、穿孔、粘连、可见其他异常（瓣叶增厚、穿孔、粘连、脓肿、脓肿、动脉瘤和积液）动脉瘤和积液）自体瓣膜(bnm)心内膜炎 实验室和其他(qt)检查第十三页，共二十四页。诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)自体瓣膜(bnm)心内膜炎 诊断有临床表现（如发热伴有心脏(xnzng)杂音，尤其是AI杂音，贫血、血尿、脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞)，血培养阳性可诊断。超声心动图检出赘生物对确诊有重要价值。鉴别亚急性者急性者 第十四页，共二十四页。治 疗(zhlio)(zhlio)自体瓣膜(bnm)心内膜炎 抗微生物药物治疗用药原则早期，充分，静脉，病原不明(bmn)，根据经验用药，分离出病原体时，根据药敏选择药物经验治疗急性：萘夫西林加氨苄西林，或滴注庆大霉素 亚急性：按常见致病菌的用药方案，以青霉素为主 或加庆大霉素 第十五页，共二十四页。已知致病微生物时的治疗已知致病微生物时的治疗 首选青霉素，首选青霉素，400400万万U U，Q6hQ6h，或用头孢曲松，或用头孢曲松，2g,Qd2g,Qd青霉素敏感的细菌青霉素敏感的细菌对青霉素过敏者可用万古霉素对青霉素过敏者可用万古霉素 所有病例均至少用药所有病例均至少用药4 4周。周。青霉素作药量应加大为青霉素作药量应加大为400400万万U U，Q4hQ4h，4 4周以上周以上对青霉素的敏感性不确定者对青霉素的敏感性不确定者 加庆大霉素，加庆大霉素，160160240mg240mg，QdQd，不超过两周，不超过两周(linzhu)(linzhu)青霉素需高达青霉素需高达18001800万万30003000万万U U，持续静脉滴注，持续静脉滴注对青霉素耐药的细菌对青霉素耐药的细菌 氨苄西林氨苄西林2g2g，Q4hQ4h 加用庆大霉素加用庆大霉素160160240mg/d240mg/d 也可改用万古霉素也可改用万古霉素1g1g，Q12hQ12h 自体瓣膜(bnm)心内膜炎 治 疗(zhlio)第十六页，共二十四页。萘夫西林或苯唑西林萘夫西林或苯唑西林2g Q4h 42g Q4h 46 6周；周；金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢噻吩头孢噻吩2g2g，Q4hQ4h，或头孢唑啉，或头孢唑啉2g2g，Q6hQ6h，4 46 6周周 万古霉素万古霉素4 46 6周周和表皮葡萄球菌和表皮葡萄球菌 如有严重如有严重(ynzhng)(ynzhng)感染播散，每一方案的感染播散，每一方案的初始初始3-53-5天加庆大霉素天加庆大霉素自体瓣膜(bnm)心内膜炎 治 疗(zhlio)第十七页，共二十四页。青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，4 46 6周。周。其他细菌其他细菌革兰阴性杆菌用氨苄西林革兰阴性杆菌用氨苄西林2g2g，Q4hQ4h，或孢氨噻肟，或孢氨噻肟，2g2g，Q8hQ8h，加庆大霉素加庆大霉素160160240mg/d240mg/d，静脉滴注。，静脉滴注。环丙沙星环丙沙星真菌真菌(zhnjn)(zhnjn)感染：感染：两性霉素两性霉素B B自体瓣膜(bnm)心内膜炎 治 疗(zhlio)第十八页，共二十四页。外科治疗外科治疗 严重瓣膜反流致心力衰竭。严重瓣膜反流致心力衰竭。真菌性心内膜炎。真菌性心内膜炎。人工瓣膜置人工瓣膜置充分抗炎治疗，血培养持续阳性或反复复发。充分抗炎治疗，血培养持续阳性或反复复发。换术适应证换术适应证反复发作大动脉栓塞，超声证实有赘生物反复发作大动脉栓塞，超声证实有赘生物 主动脉瓣受累致房室主动脉瓣受累致房室(fnsh)(fnsh)阻滞。阻滞。心肌或瓣环脓肿需手术引流。心肌或瓣环脓肿需手术引流。动脉导管未闭或室间隔缺损动脉导管未闭或室间隔缺损 自体瓣膜(bnm)心内膜炎 治 疗(zhlio)第十九页，共二十四页。预 后(yhu)(yhu)自体瓣膜(bnm)心内膜炎 未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。亚急性者的自然史上一般(ybn)6个月。预后不良因素中以心力衰竭最为严重。死亡原因-心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性 动脉瘤破裂和严重感染。第二十页，共二十四页。早期早期 发生于人工瓣膜发生于人工瓣膜(bnm)(bnm)置换术后置换术后6060天以内天以内 分期分期 晚期晚期 60 60天以后发生者天以后发生者 早期早期 约约1/21/2为葡萄球菌；为葡萄球菌；致病菌致病菌 其次为革兰阴性杆菌和真菌其次为革兰阴性杆菌和真菌 晚期晚期 以链球菌最常见，其中以草绿色链球菌为主以链球菌最常见，其中以草绿色链球菌为主 其次为葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多见其次为葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多见 早期早期 常为急性暴发性病程，常为急性暴发性病程，临床表现临床表现 晚期晚期 亚急性表现常见。亚急性表现常见。诊断诊断 术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养 同一种细菌阳性结果至少同一种细菌阳性结果至少2 2次次自体瓣膜(bnm)心内膜炎 第二十一页，共二十四页。疗程延长为疗程延长为6 68 8周周 药物治疗药物治疗任一用药方案均应加庆大霉素任一用药方案均应加庆大霉素 对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，应用万古霉素对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，应用万古霉素 15mg/kg 15mg/kg，Q12hQ12h，加利福平，加利福平300mg300mg，Q8hQ8h，6-86-8周，周，开始开始2 2周加庆大霉素。周加庆大霉素。因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭；因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭；真菌感染真菌感染(gnrn)(gnrn)；瓣膜再置换术的适应证瓣膜再置换术的适应证充分抗生素治疗后持续有菌血症；充分抗生素治疗后持续有菌血症；急性瓣膜阻塞；急性瓣膜阻塞；X X线透视发现人工瓣膜不稳定；线透视发现人工瓣膜不稳定；新发生的心脏传导阻滞。新发生的心脏传导阻滞。人工(rngng)瓣膜心内膜炎 第二十二页，共二十四页。主要为金黄色葡萄球菌主要为金黄色葡萄球菌 致病菌致病菌 其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌。其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌。急性发病者多见，常伴有转移性感染灶。急性发病者多见，常伴有转移性感染灶。临床表现临床表现 亚急性表现多见于有感染性心内膜炎史者。亚急性表现多见于有感染性心内膜炎史者。甲氧西林甲氧西林(xln)(xln)敏感的金黄色葡萄球菌所致右心感染，萘夫西林敏感的金黄色葡萄球菌所致右心感染，萘夫西林(xln)(xln)药物治疗药物治疗 或苯唑西林或苯唑西林2g2g，Q4hQ4h，加妥布霉素，加妥布霉素1mg/kg1mg/kg，Q8Q8，药，药2 2周；周；其余用药选择与方案同自体瓣膜心内膜炎的治疗。其余用药选择与方案同自体瓣膜心内膜炎的治疗。静脉(jngmi)药瘾者心内膜炎 第二十三页，共二十四页。内容(nirng)总结感染性心内膜炎。非细菌性血栓性心内膜炎：内膜内皮受损胶原纤维暴露血小板聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着无菌性赘生物细菌定居瓣膜表面。正常色素正常细胞性贫血。作需氧和厌氧培养,至少培养3周。诊断和鉴别诊断。青霉素需高达1800万3000万U，持续(chx)静脉滴注。未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌所致右心感染，萘夫西林。静脉药瘾者心内膜炎第二十四页，共二十四页。