医学专题一国际权威糖尿病指南综合解读.ppt
国际权威糖尿病指南综合解读国际权威糖尿病指南综合解读ADA、AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACEADA、AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACE第一页，共四十三页。消渴症 黄帝内经（400 B.C.）糖尿病（Diabetes Mellitus）Thomas Willis（英格兰，1674）高血糖 Claude Bernard（法国，1859）胰岛素的发现(fxin)Jeande Meyer（比利时，1909）胰岛素提取成功J.J.R.Macleod&Fredrick Banting（加拿大）（1923年诺贝尔奖）Fredrick Banting糖尿病的历史(lsh)J.J.R.Macleod第二页，共四十三页。新英格兰医学杂志发表(fbio)中国糖尿病调查结果2010年5月，新英格兰医学杂志发表中华医学会糖尿病学分会“中国(zhn u)糖尿病和代谢综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查的结果我国20岁以上人群(rnqn)中男性 和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%总体患病率已达9.7%同期糖尿病前期的患病率高达15.5%我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上第三页，共四十三页。糖尿病是一种可防和可治的疾病落实对糖尿病高危人群的筛查对糖尿病前期的患者进行生活方式干预加强对糖尿病的早期诊治和管理中华医学会认为糖尿病已经在我国成为一个达到广泛流行程度的疾病该调查给我们的启示 第四页，共四十三页。ADA指南(zhnn)的糖尿病全面治疗内容起始(q sh)评估 糖尿病的管理 血糖控制综合药物治疗自我管理医学营养治疗体育锻炼 心理评估(pn)与治疗 难控血糖的处理 低血糖的治疗并发症的处理 肥胖的手术治疗 免疫接种 Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care,volume 34,Supplement1,January 2011第五页，共四十三页。A1C7%应作为一个开始用药或者改变治疗方案的分水岭A1C控制目标一般推荐7%应当根据实际情况权衡利弊进行个体化治疗并确定A1C控制目标考虑预期寿命、低血糖风险(fngxin)、是否存在心血管系统病变（CVD）等情况制定治疗目标和计划治疗(zhlio)的目标A1C7%慢性微血管和神经并发症发病率降糖目标（A1C7%）美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）斯德哥尔摩糖尿病研究（Stockholm）熊本研究（Kumamoto）第六页，共四十三页。ADA/EASD在最新的共识中指出糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始初始治疗为生活方式干预的同时服用二甲双胍当无法达到目标A1C水平时，其它(qt)药物必须在基础治疗的基石上加用2型糖尿病的综合药物治疗(zhlio)原则Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care,volume 34,Supplement1,January 2011第七页，共四十三页。ADA/EASD共同指南认为 优秀的降糖药除了具有降糖效果，还应具有以下效果 减少(jinsho)慢性并发症 安全性高 耐受性好AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009ADA/EASD指南对优秀(yuxi)降糖药的标准使用方便价格低廉第八页，共四十三页。首选治疗充分验证的核心治疗第一步：初始治疗改变生活方式二甲双胍第二步：辅助治疗胰岛素磺脲类药物ADA/EASD指南的序列用药(yn yo)方案尚未充分验证的治疗胰岛素增敏剂(格列酮类)GLP-1激动剂次选治疗糖苷酶抑制剂格列奈类普兰林肽DPP-4抑制剂其他治疗第九页，共四十三页。ADA/EASD指南的序列用药(yn yo)方案流程图首选方案：充分验证的核心治疗第一步第二步次选方案：尚未充分验证的治疗生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+胰岛素强化治疗第三步生活方式 +二甲双胍+吡格列酮无低血糖水肿骨质流失生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂无低血糖体重降低恶心/呕吐生活方式+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+基础胰岛素确诊时生活方式+二甲双胍第十页，共四十三页。方法 效果（降低A1C%）优势缺点大血管保护作用无低血糖维持体重耐受性好方便实行生活方式1.0-2.0效果宽泛二甲双胍1.0-2.0不影响体重胃肠道刺激肾功能不全慎用磺酰脲类1.0-2.0起效快引起体重增加易发生低血糖胰岛素1.5-3.5无剂量限制起效快需多次注射和检测血糖易致低血糖价格昂贵首选治疗(zhlio)方案的优劣比较第十一页，共四十三页。二甲双胍相关的临床经验及科研(k yn)结果主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖单独使用二甲双胍可以将A1C水平(shupng)降低1.5%单独使用二甲双胍治疗通常不会发生低血糖二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用英国糖尿病前瞻性研究显示，二甲双胍治疗可改善心血管系统疾病的预后由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险，所以它被认为是二甲双胍的一个禁忌证，但研究发现其发生的几率为1/10万只有当肾小球滤过率降至30ml/min以下时，二甲双胍才可能产生危害第十二页，共四十三页。二甲(r ji)双胍（Metformin）的历史由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着(su zhe)各种研究的不断开展而延伸2002二甲双胍能预防糖耐量受损（IGT）向糖尿病的转化NIDDK的DPP2004欧盟批准二甲双胍用于10岁以上2型糖尿病儿童2005二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石IDF2006二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药ADA/EASD1998“二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并能降低2型糖 尿病并发症及死亡率。”UKPDS1957二甲双胍首次在临床上使用1918提取胍类物质山羊豆（Galega），法国紫丁香（French Lilac）中世纪第十三页，共四十三页。在治疗伊始，二甲双胍就应当(yngdng)和改变生活方式一同进行在没有特殊禁忌证的情况下，二甲双胍应当成为首选治疗二甲双胍的用量应当在耐受的前提下，在1-2个月内加量至其产生最大效果初始剂量为500mg 每日12次(随早餐或晚餐服用)，也可以服用850mg 1次/日如果没有出现胃肠道症状，5-7天后可增加剂量至850mg或500mg2片 2次/日，随早餐和晚餐服用当出现胃肠道症状时，可将服用剂量减回原剂量，以后再考虑加量最佳服用剂量可达1,000mg 2次/日，但通常服用量为850mg 2次/日降糖治疗之 二甲(r ji)双胍的用药原则及加量方法第十四页，共四十三页。主要的副作用是低血糖，持续时间较长且有生命危险刚开始使用磺脲类药物通常会增加2kg的体重单独使用后降糖效果快，但持续时间不如单独使用二甲双胍美国大学组糖尿病研究(ynji)（UGDP）指出磺脲类药物具有潜在增加心血管疾病死亡率的作用，但之后UKPDS和ADVANCE研究未证实半足量即可获得最大降糖效果，所以应当避免更高的使用剂量降糖治疗(zhlio)之 磺脲类药物第十五页，共四十三页。只要用量足，可将任何水平A1C降至目标水平可使体重增加约24kg，该副作用可能与血糖的回落成正比，是尿糖减少所致在大量临床试验中，为了达到正常血糖并使A1C接近7%，严重低血糖的发病率为每100人每年发生13例在美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）的强化治疗(zhlio)组中，低血糖发病率为每100人每年发生61例当开始使用胰岛素治疗时，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类药物）降糖治疗(zhlio)之胰岛素第十六页，共四十三页。SMBG是指从治疗(zhlio)开始每天检测空腹和餐前血糖水平SMBG对调整用药具有极其重要的指导作用，其在摸索胰岛素用量时的作用尤其突出使用胰岛素治疗时，每天SMBG的次数应当在3次以上如果口服降糖药中不含有磺脲类及格列奈类药物，因不易引起低血糖，所以通常不需要SMBG胰岛素治疗的前提自我(zw)监测血糖(SMBG)二甲(r ji)双胍第十七页，共四十三页。首选方案中三种药物导致低血糖的风险(fngxin)比较结论：磺脲类药物能显著(xinzh)提高发生低血糖的风险，与使用二甲双胍的优势比为2.79 Metformin,Sulfonylureas,or Other Antidiabetes Drugs and the Risk of Lactic Acidosis or Hypoglycemia Diabetes Care,volume 31,number 11,November 2008降糖药试验组样本量对照组样本量原始OR(95%C I)校正后OR(95%C I)P值磺脲类二甲双胍胰岛素392(19.4)1213(16.7)2.86(2.31-3.55)2.79(2.23-3.50)0.0001151(7.5)1383(19)1.0(基准)1.0(基准)7(0.4)4(0.1)14.9(4.1-54.5)16.5(4.2-65.0)0.0001526(26.0)1194(16.4)4.07(3.33-4.98)4.04(3.27-4.98)0.000117(0.8)3(0.04)50.5(14.4-176)39.0(11.2-142)0.000153(2.6)54(0.7)8.72(5.63-13.5)8.73(5.49-13.9)0.000119(0.9)22(0.3)8.61(4.47-16.6)8.86(4.47-17.6)9%的降糖治疗AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009二甲双胍+GLP-1激动剂GLP-1激动剂+磺脲类DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂+磺脲类TZDTZD+磺脲类GLP-1激动剂+TZDDPP-4抑制剂联合用药A1C9%未使用降糖药的患者使用1种、2种甚至3种口服药物都不可能达到A1C7.0%)则进入下一步治疗则进入下一步治疗主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会第三十五页，共四十三页。二甲双胍：起始首选(shu xun)贯穿始终2型糖尿病药物(yow)治疗的首选药物应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中 2010年中国年中国2型糖尿病防治型糖尿病防治(fngzh)指南指南中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会362010年中国2型糖尿病防治指南第三十六页，共四十三页。二甲双胍在治疗(zhlio)路径中地位提高的原因许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药临床试验显示，二甲双胍：使HbA1c下降1-2%使体重下降减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡单独使用(shyng)不导致低血糖 2010年中国年中国2型糖尿病防治型糖尿病防治(fngzh)指南指南372010年中国2型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会第三十七页，共四十三页。另有研究表明，在高血糖环境(hunjng)中，不仅增加心血管系统病变（CVD）的风险，其他疾病的发生率也大大增加高血糖对心血管系统病变(bngbin)的影响一项多因素干预的12年随访研究发现，在任意水平总胆固醇的人群中，糖尿病患者(hunzh)发生心血管系统病变（CVD）的风险比非糖尿病人群高3倍Diabetes Care February 1993 vol.16 no.2 434-444第三十八页，共四十三页。两手(lin shu)抓，两手(lin shu)都要硬降 糖心血管系统(xtng)病变（CVD）二甲双胍第三十九页，共四十三页。二甲双胍在治疗(zhlio)糖尿病的同时对心血管系统有保护作用Effect of intenslve blood-glucose control with metformin oncompllcatlons in overwelght patlents with type 2 diabetes The lancet vo1352 September 12,1998结论：其它治疗相比，二甲双胍在糖尿病相关终点、以及大血管病变(MI、猝死(c s)、心绞痛、中风、周围血管病变)中具有优势终点事件二甲双胍对其它治疗的P值发生终点事件患者数绝对风险（每1000患者每年发生次数）对常规组RR(95%CI)对二甲双胍或强化治疗有利对常规治疗有利二甲双胍或强化治疗 常规治疗二甲双胍或强化治疗 常规治疗任何糖尿病相关终点P=0.0034 二甲双胍9816029.80.00230.68(0.53-0.87)强化治疗35016040.10.460.93(0.77-1.12)糖尿病相关死亡P=0.11 二甲双胍28557.50.0170.58(0.37-0.91)强化治疗1035510.30.190.80(0.58-1.11)任何原因死亡P=0.021 二甲双胍508913.50.0110.64(0.45-0.91)强化治疗1908918.90.490.92(0.71-1.18)心肌梗死P=0.12 二甲双胍3973110.010361(0.41-0.89)强化治疗1397314.40.110.79(0.60-1.06)中风P=0.032 二甲双胍12233.30.130.59(0.29-1.18)强化治疗60236.20.61.14(0.70-1.84)周围血管病P=0.62 二甲双胍691.60.570.74(0.26-2.09)强化治疗1291.20.180.56(0.24-1.33)微血管病变P=0.39 二甲双胍24386.70.190.71(0.43-1.19)强化治疗74387.70.380.64(0.57-1.24)二甲双胍联合其他(qt)药物的强化治疗第四十页，共四十三页。糖尿病的治疗治疗的目标是A1C7%所有药物治疗均应以调整生活方式和二甲双胍为基础二甲双胍是所有口服降糖药中疗效和副作用最平衡的一种药品AACE/ACE认为口服降糖药无法达到治疗目标时方可使用胰岛素在所有国际权威指南中，二甲双胍都位于糖尿病治疗基石的地位，原因在于(ziy)降糖效果有力明确副作用少且发生率低低血糖发生率低患者耐受良好可自身加量以治疗糖尿病的进展可治疗心血管系统疾病剂型多，用药方便，依从性好总 结第四十一页，共四十三页。谢 谢谢 谢第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结国际权威糖尿病指南综合解读。J.J.R.Macleod。主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖。二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石IDF。二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药ADA/EASD。降糖治疗之 二甲双胍的用药原则及加量方法。只要(zhyo)用量足，可将任何水平A1C降至目标水平。胰岛素治疗的前提自我监测血糖(SMBG)。降糖治疗之 GLP-1激动剂。降糖治疗之 糖苷酶抑制剂。可治疗心血管系统疾病第四十三页，共四十三页。
