医学专题—昏迷患者的检查12874.ppt

昏迷昏迷(hnm)患者的检查患者的检查Examination of patient with coma第一页，共三十一页。昏迷(hnm)患者的诊疗流程n病情(bngqng)危重首先对症急救n详细全身系统检查（神经系统）n必要的辅助检查n尽早明确病因&诊断n有效及时的治疗第二页，共三十一页。病史(bn sh)采集n准确、快速n发生形式：缓急、持续时间、演变(ynbin)n昏迷前的症状：发热、偏瘫、抽搐、精神症状n既往病史：外伤、高血压、糖尿病、肾病、心脏病史n药物/毒物接触史第三页，共三十一页。昏迷患者(hunzh)的检查n一般检查(jinch)n神经系统检查第四页，共三十一页。一般(ybn)检查n体温n脉搏n呼吸(hx)n血压n气味n皮肤粘膜n外伤第五页，共三十一页。体温(twn)n低体温：休克、低血糖、巴比妥中毒、其他内分泌疾病（甲减、垂体功能(gngnng)低下、肾上腺功能(gngnng)减退等）n高体温：n先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病n先有意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等第六页，共三十一页。脉搏(mib)n快：感染、心律失常（170）n慢：中毒、休克 40,房室传导阻滞、心梗n脉搏不规则：脑干n微弱无力：休克n缓慢(hunmn)有力：颅高压第七页，共三十一页。呼吸(hx)n潮式呼吸-广泛皮层n过度换气-中脑被盖n长吸气-脑桥上部n串式呼吸(丛集呼吸)-脑桥下部(xi b)n共济失调性呼吸-延髓下部第八页，共三十一页。血压(xuy)n高血压：颅高压、中风、SAH、高血压脑病、颅内感染、尿毒症等n低血压：糖尿病昏迷、镇静剂、安眠药中毒、严重感染、心梗、低血容量(rngling)、肾上腺皮质功能减退、休克第九页，共三十一页。气味(qwi)n烂苹果味-糖尿病酸中毒n肝臭味-肝昏迷(hnm)n尿臭味-尿毒症n酒味-酒精中毒n焦杏仁味-氰化物第十页，共三十一页。皮肤(p f)n紫绀：心肺疾病(jbng)（先心、心力衰竭、慢阻肺、癫痫）n樱桃红色：CO中毒n出血点：感染、败血症、血小板减少n皮肤苍白、肢冷：严重贫血、恶液质、尿毒症、休克、循环衰竭n黄疸：肝昏迷、钩体病、Reye综合征n擦伤：外伤、癫痫n多汗：低血糖、休克n干燥：糖尿病酸中毒、尿毒症第十一页，共三十一页。头颅(tul)外伤n浣熊征nBattle征n鼓膜(gm)血肿n脑脊液耳/鼻漏第十二页，共三十一页。神经系统(shnjngxtng)检查n意识(y sh)状态判定n脑膜刺激征n眼部症状n脑干功能n疼痛反应n瘫痪体征第十三页，共三十一页。意识状态(zhungti)判断n意识水平下降n浅、中、深昏迷n意识内容n意识模糊n谵妄状态n特殊意识障碍n最小意识状态n去皮层(p cng)状态（持续性植物状态）n无动性缄默第十四页，共三十一页。最小意识(y sh)状态nAspen神经行为协作组 必须基于以下一种或多种行为反射或持续存在以证明虽然有限但明确的对自身或周围环境的认知1.遵从简单的指令2.不管正确性如何可以用姿势(zsh)或语言来回答是或否3.可以被理解的语言4.有目的的行为包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反应而不是不自主动作第十五页，共三十一页。去皮层(p cng)状态n双侧大脑皮层广泛性损害，引起皮层机能丧失，而皮层下机能保存的一种特殊的意识状态n无任何意识活动，有明显的睡眠-觉醒周期 n对光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在 n四肢肌张力(zhngl)增高，双上肢屈曲内收，双下肢伸直内旋，第十六页，共三十一页。去大脑(dno)状态n中脑损伤的表现 n头部后仰，两上肢过伸和内旋，两下肢过伸，躯体呈角弓反张状态 n红核（抑制伸肌收缩的中枢(zhngsh)）损伤第十七页，共三十一页。脑膜(nom)刺激征n阳性(yngxng)n局灶体征：脑出血（破入脑室）、脑膜脑炎、颅脑外伤n无局灶体征：SAH、脑膜炎n阴性n局灶体征：脑梗死、脑出血（未破入脑室）、脑炎n无局灶体征：其他内科疾病（代谢性疾病、中毒性脑病、药物中毒）、癫痫n注意有无发热第十八页，共三十一页。瞳孔(tngkng)n瞳孔扩大、无反应n颅神经受压n交感兴奋(xngfn)药物（可卡因）n抗胆碱能药物（阿托品）n小瞳孔、光反射存在+/-Horner 征n丘脑损害n交感神经受损n鸦片，拟胆碱能药物n代谢性脑病第十九页，共三十一页。眼部检查(jinch)n眼球(ynqi)位置n自发性眼球游动：提示脑干功能好n一侧偏斜：大脑或桥脑n注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广泛中脑损害、代谢性障碍n不对称：、颅神经损害n眼底：水肿、出血、渗出n眼睑：眼睑张力，扳开后再闭合快慢。眨眼提示网状结构功能保留。第二十页，共三十一页。脑干反射(fnsh)n睫脊反射：消失而其他(qt)反射存在提示间脑受损n额眼轮匝肌反射：消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损n瞳孔对光放射：消失提示中脑平面受损n角膜反射：消失提示脑桥上段受损n下颌反射：扣击颏部引起嚼肌收缩。消失提示脑桥上段受损第二十一页，共三十一页。脑干反射(fnsh)n垂直性前庭反射：消失提示间脑-中脑平面受累。n水平性前庭反射：消失提示脑桥下部平面受累。n眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。消失是延髓(yn su)平面受损的表现。n掌颏反射：阳性提示皮质-皮质下平面受累。n角膜下颌反射：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。此反射出现为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。第二十二页，共三十一页。脑干反射(fnsh)意义n功能障碍平面n皮质-皮质下平面：掌颏反射阳性 n间脑(jinno)平面：睫脊反射消失n间脑中脑平面：额眼轮匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下颌反射阳性n中脑平面：瞳孔对光放射消失，角膜下颌反射阳性n桥脑平面：n桥脑上段平面：角膜反射、下颌反射消失n桥脑下段平面：水平性前庭反射消失n延髓平面：眼心反射消失第二十三页，共三十一页。疼痛(tngtng)反应n疼痛刺激（压眶、胸骨、指甲、下颌(xih)关节）第二十四页，共三十一页。瘫痪(tnhun)n眼睑闭合(b h)速度n鼓帆征n坠落试验n痛刺激：压眶、甲床n足外旋、屈双膝双足立于床面n腱反射、肌张力、病理反射是否对称第二十五页，共三十一页。脑干损害(snhi)定位病损水平意识状态瞳孔光反射头眼反射 呼吸改变运动功能大脑昏迷/醒状正常+正常去皮层强直、偏瘫间脑昏迷缩小+潮式呼吸不典型去皮层强直中脑昏迷扩大-过度换气去大脑强直、交叉性瘫痪桥脑昏迷针尖大小-不协调四肢迟缓或伸展延髓清醒缩小+第二十六页，共三十一页。辅助(fzh)检查（针对病因）n脑电图：癫痫、半球损害、脑炎、脑死亡n腰穿：颅压、感染、出血nCT或MR：出血、梗塞、肿瘤、脓肿、寄生虫n对原因不明(b mn)者，要果断抓住机会，尽快检查第二十七页，共三十一页。昏迷病人(bngrn)病因诊断n颅内病变(bngbin)n外伤n脑血管病nCNS感染n炎性病变n肿瘤n脑积水第二十八页，共三十一页。昏迷病人病因(bngyn)诊断n电解质紊乱、酸碱失衡n药物中毒/停药n系统疾病：循环、呼吸、肾、肝、多器官功能障碍n癫痫(dinxin)：癫痫(dinxin)持续状态n心因性第二十九页，共三十一页。谢谢(xi xie)！第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结昏迷患者的检查Examination of patient with coma。昏迷患者的检查Examination of patient with coma。先有意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。串式呼吸(丛集呼吸)-脑桥下部(xi b)。肝臭味-肝昏迷。黄疸：肝昏迷、钩体病、Reye综合征。局灶体征：脑出血（破入脑室）、脑膜脑炎、颅脑外伤。局灶体征：脑梗死、脑出血（未破入脑室）、脑炎第三十一页，共三十一页。