医学专题—神经康复的基本知识23672.ppt

第一页，共八十一页。康 复 定 义 一、早期一、早期:Howard A.RuskHoward A.Rusk（19491949）康复是医疗康复是医疗(ylio)(ylio)护理的第三阶段，是继第一阶段护理的第三阶段，是继第一阶段预防和第二阶段内科、外科治疗后应采取的医护措施预防和第二阶段内科、外科治疗后应采取的医护措施。二、二、WHOWHO（19691969）康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的、教育康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的、教育的、职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其活动的、职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其活动能力达到尽可能高的水平。能力达到尽可能高的水平。三、三、WHOWHO（8080年代）年代）康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。在拟定有关康复服务的实施计划时，应由疾人重返社会。在拟定有关康复服务的实施计划时，应由残疾人本人、家属及他们所在社区的参与。残疾人本人、家属及他们所在社区的参与。第二页，共八十一页。残 疾 的 分 类 19801980年年,WHOWHO制定残疾分类制定残疾分类(ICIDH):ICIDH):一、残损（残损（impairmentimpairment）心理、生理上或解剖的结构或功能上的任何丧失心理、生理上或解剖的结构或功能上的任何丧失或异常。或异常。二、残疾（二、残疾（disabilitydisability）由于残损的原因使人的能力受限或缺乏，以致于由于残损的原因使人的能力受限或缺乏，以致于不能在正常范围内和以正常方式进行不能在正常范围内和以正常方式进行(jnxng)(jnxng)活动。活动。三、残障（三、残障（handicaphandicap）由于残损或残疾，限制或阻碍一个人充当正常社会由于残损或残疾，限制或阻碍一个人充当正常社会角色（按照年龄、性别、社会和文化的因素）并使其处角色（按照年龄、性别、社会和文化的因素）并使其处于不利的地位。于不利的地位。第三页，共八十一页。残 疾 的 分 类疾病和损伤 残损(cn sn)(cn sn)残疾 残障 一级预防 二级预防 三级预防第四页，共八十一页。残 疾 的 分 类 1997 1997年年,WHOWHO残疾分类残疾分类(ICIDH-2):ICIDH-2):残损（残损（impairmentimpairment）、）、活动能力（活动能力（activityactivity）社会社会(shhu)(shhu)参与参与(participation)participation)健康状况健康状况 残损残损 活动能力活动能力 社会参与社会参与 第五页，共八十一页。五 类 残 疾 标 准视力残疾听力语言(yyn)(yyn)残疾智力残疾肢体残疾精神病残疾第六页，共八十一页。肢体残疾者整体功能(gngnng)(gngnng)分级 级 别 程 度 计 分一级肢体残疾一级肢体残疾 完全不能实现日常生活活动完全不能实现日常生活活动 0 02 2二级肢体残疾二级肢体残疾 基本不能实现日常生活活动基本不能实现日常生活活动 3 34 4三级肢体残疾三级肢体残疾 能够能够(nnggu)(nnggu)部分实现日常生活活动部分实现日常生活活动 5 56 6四级肢体残疾四级肢体残疾 基本能够实现日常生活活动基本能够实现日常生活活动 7 78 8第七页，共八十一页。康 复 的 发 展 史 一、史前期（一、史前期（19101910年以前）年以前）无明确康复概念，但为残疾人着想的医学、教育、职业无明确康复概念，但为残疾人着想的医学、教育、职业(zhy)(zhy)、福利等领域开展了活动，彼此无联系。、福利等领域开展了活动，彼此无联系。二、形成期（二、形成期（1910191019401940年）年）提出康复的概念并逐渐达到普及，各领域之间开始协作，提出康复的概念并逐渐达到普及，各领域之间开始协作，建立康复医学的理论基础。建立康复医学的理论基础。三、确立期（三、确立期（1940194019701970年）年）确立康复医学的概念，使其成为医学领域的一门独立学科，教确立康复医学的概念，使其成为医学领域的一门独立学科，教育、职业、社会各部门之间相互配合，开始了国际间的交流。育、职业、社会各部门之间相互配合，开始了国际间的交流。四、发展期（四、发展期（19701970年以后）年以后）康复各领域有了多方面的发展，提高了残疾人的人权康复各领域有了多方面的发展，提高了残疾人的人权尊重。尊重。第八页，共八十一页。康复(kngf)(kngf)内涵的五个要素 一、康复的对象一、康复的对象 二、康复的领域二、康复的领域 医学医学(yxu)(yxu)康复康复 教育康复教育康复 职业康复职业康复 社会康复社会康复 三、康复的措施三、康复的措施 四、康复的目的四、康复的目的 五、康复的提供五、康复的提供第九页，共八十一页。康复(kngf)(kngf)治疗小组的组成 康复医师康复治疗小组的领导者康复医师康复治疗小组的领导者 物理治疗师物理治疗师 作业治疗师作业治疗师 言语治疗师言语治疗师 心理治疗师心理治疗师 康复护士康复护士(h shi)(h shi)针灸、推拿按摩师等针灸、推拿按摩师等 假肢矫形师假肢矫形师 社会工作者社会工作者第十页，共八十一页。脑血管病恢复(huf)(huf)机制 脑功能的不对称性 左右半球功能不对称 个体(gt)(gt)间功能不对称 神经解剖学的不对称 发育期间的功能不对称 脑损伤患者的功能分离 第十一页，共八十一页。脑血管病恢复(huf)(huf)机制 早期的几种假说 功能重现 功能与形态脱节 功能替代(tdi)(tdi)现代理论 脑的可塑性理论 第十二页，共八十一页。脑血管病恢复(huf)(huf)机制 功能重现 认为神经系统的结构分为不同的等级，一种(y zhn)(y zhn)功能往往在神经系统的不同水平上再现。神经系统中由于高等级的部分发展较晚，易于兴奋，对功能起精细的调节作用，对较低级的部分起抑制性的影响。因此，高等级的部分受损后，较低级的部分就从抑制中释放出来，并尽力去完成失去的功能。第十三页，共八十一页。脑血管病恢复(huf)(huf)机制 功能与形态脱节 认为当脑的一部分结构受损后，未受损的脑组织认为当脑的一部分结构受损后，未受损的脑组织失去了来自病变区的正常传入冲动，引起失去了来自病变区的正常传入冲动，引起“暂时性休暂时性休克克”，使未受损伤的正常部分也不能发生作用，出现，使未受损伤的正常部分也不能发生作用，出现临床症状。由于这种休克是一种临床症状。由于这种休克是一种(y zhn)(y zhn)功能与形态暂功能与形态暂时脱节的状态，随着损伤的消失，未受损伤的脑组织时脱节的状态，随着损伤的消失，未受损伤的脑组织将重新恢复原有的功能，表现为症状的消失或功能的将重新恢复原有的功能，表现为症状的消失或功能的改善，而未恢复的症状则是与损伤区有关。改善，而未恢复的症状则是与损伤区有关。第十四页，共八十一页。脑血管病恢复(huf)(huf)机制 功能替代(tdi)(tdi)认为未损伤的大脑皮层能够承担受损部分已经丧失的功能，前提条件是该部分必须具有完成受损部分功能的能力，且在替代时没有执行其它的功能。第十五页，共八十一页。现代(xindi)(xindi)理论脑的可塑性学说 概念(ginin)(ginin)的提出 brain plasticity brain plasticity 是在上世纪是在上世纪3030年代初由年代初由Bethe ABethe A 首先提出，认为可塑性是指生命机体适应发首先提出，认为可塑性是指生命机体适应发生了变化和应付生活危险的能力，是生命机体共同生了变化和应付生活危险的能力，是生命机体共同具有的现象，也是中枢神经系统在受到打击后重新具有的现象，也是中枢神经系统在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。组织以保持适当功能的基础。6060年代后期，年代后期，LuriaLuria 等等人进一步完善了功能重组的理论，提出脑损伤后的人进一步完善了功能重组的理论，提出脑损伤后的残留部分，通过功能上的重组，以新的方式完成已残留部分，通过功能上的重组，以新的方式完成已丧失的功能，认为在此过程中，特定的康复训练是丧失的功能，认为在此过程中，特定的康复训练是必须的。必须的。第十六页，共八十一页。现代(xindi)(xindi)理论脑的可塑性学说 形态学基础 在形态学上，中枢神经系统细胞死亡后确是不能再生的，但不能再生的概念(ginin)(ginin)不能用于轴突、树突、突触连结上，动物皮层中证实神经细胞只占皮层容积的3%，而轴突、树突、神经胶质却占97%，当脑支配部分神经细胞死亡时，存活细胞的丰富轴突可以通过侧支长芽等来取代丧失的轴突。第十七页，共八十一页。脑血管病恢复(huf)(huf)机制 生理学依据 部分(b fen)(b fen)神经元损伤可以通过临近完好的神经元功能重组，或通过较低级的中枢神经系统部分(b fen)(b fen)来代偿。此外，局部的损伤还可以通过失去神经的超敏感和潜伏通路及突触的启用等机制来代偿。第十八页，共八十一页。生 理 学 依 据 潜伏通路 中中枢枢神神经经系系统统可可能能存存在在着着中中枢枢。它它位位于于一一簇簇集集体体的的细细胞胞中中，当当它它们们破破坏坏或或损损伤伤时时，发发生生所所代代表表的的功功能能丧丧失失，它它可可恢恢复复或或有有所所恢恢复复。中中枢枢神神经经系系统统似似乎乎存存在在着着一一种种弥弥散散的的环环路路来来执执行行功功能能，当当环环路路受受损损时时，有有可可能能启启用用以以往往未未用用过过的的环环路路来来完完成成某某种种功功能能，具具有有相相同同基基础础环环路路模模式式为为许许多多不不同同的的神神经经功功能能所所使使用用。在在损损伤伤后后，这这些些共共同同协协调调的的环环路路可可以接受一种或几种作用。以接受一种或几种作用。另另一一种种替替代代形形式式，脑脑正正常常(zhngchng)(zhngchng)工工作作时时，有有几几条条并并行行的的神神经经流流程程，当当一一条条流流程程受受影影响响时时，剩剩余余的的要进行调整和恢复丧失的功能。要进行调整和恢复丧失的功能。第十九页，共八十一页。生 理 学 依 据 突触的启用突触的启用 神神经经元元的的超超产产生生与与随随后后过过剩剩的的神神经经元元、神神经经元元连连接接的的选选择择是是神神经经发发育育中中的的基基本本战战略略之之一一。正正常常神神经经系系统统生生理理上上不不起起作作用用或或相相对对作作用用较较小小的的突突触触强强度度的的调调整整，在在神神经经损损伤伤后后功功能能(gngnng)(gngnng)恢恢复复方方面面起起了了积积极极的的作作用用。当当突突触触重重现现时时，神神经经失失去去正正常常的的传传入入，对对新新的的传传入入发发生生反反应应，这这种种反反应应可可立立即即发发生生或或几几天天到到数数周周内内完完成成，重重现现不不仅仅见见于于退退变变后后，还还见见于于传传入入途途径径病病变变时时，可可以以使使以以往往占占优优势势小小的的解解剖剖系系统统重重现现，改改变变为为一一种种占占优优势势的的特特殊殊纤纤维维通通路路，以以往往未未启启用用的的或或少少用用的的通通路路来来担担任任完完成成有有意意义义的的功功能能(gngnng)(gngnng)。第二十页，共八十一页。生 理 学 依 据 失神经(shnjng)(shnjng)超敏感 肌纤维在神经-肌肉接头处对已酰胆碱敏感，一旦失神经后，接头处敏感性下降，而其它部分的敏感性却增加，称为失神经超敏感。由同一神经元未损伤分支远端长出扩伸以支配。第二十一页，共八十一页。脑血管病恢复(huf)(huf)机制 在人体的证明 上世纪30年代，就有作者报告大脑半球切除520mg后，患者仍可恢复包括步行能力在内的运动控制能力，其后不断有作者报告，切除一侧大脑半球后经过学习(xux)(xux)和训练，余下的一侧半球仍可维持一个人基本的运动、感觉及正常的社会交往能力。第二十二页，共八十一页。与脑可塑性有关(yugun)(yugun)的因素 功能重组功能重组 ：系统内功能重组（系统内功能重组（系统内功能重组（系统内功能重组（1 1 1 1）轴突侧支长芽）轴突侧支长芽）轴突侧支长芽）轴突侧支长芽 （2 2 2 2）失神经过敏）失神经过敏）失神经过敏）失神经过敏 （3 3 3 3）潜伏通路和突触的启用）潜伏通路和突触的启用）潜伏通路和突触的启用）潜伏通路和突触的启用 （4 4 4 4）离子通道的改变）离子通道的改变）离子通道的改变）离子通道的改变 （5 5 5 5）病灶周围组织）病灶周围组织）病灶周围组织）病灶周围组织(zzh)(zzh)(zzh)(zzh)的代偿的代偿的代偿的代偿 （6 6 6 6）低级或高级部分的代偿）低级或高级部分的代偿）低级或高级部分的代偿）低级或高级部分的代偿 （7 7 7 7）神经营养因子和某些基因的作用）神经营养因子和某些基因的作用）神经营养因子和某些基因的作用）神经营养因子和某些基因的作用 系统间功能重组系统间功能重组系统间功能重组系统间功能重组 （1 1 1 1）对侧大脑半球的代偿）对侧大脑半球的代偿）对侧大脑半球的代偿）对侧大脑半球的代偿 （2 2 2 2）不同系统的潜伏通路和突触的启用）不同系统的潜伏通路和突触的启用）不同系统的潜伏通路和突触的启用）不同系统的潜伏通路和突触的启用 （3 3 3 3）由不同系统产生的行为代偿）由不同系统产生的行为代偿）由不同系统产生的行为代偿）由不同系统产生的行为代偿 实践实践：外部促进因素外部促进因素外部促进因素外部促进因素 （1 1 1 1）从外部给予的神经营养因子）从外部给予的神经营养因子）从外部给予的神经营养因子）从外部给予的神经营养因子 （2 2 2 2）基因治疗和神经移植）基因治疗和神经移植）基因治疗和神经移植）基因治疗和神经移植 （3 3 3 3）促进脑功能恢复的药物）促进脑功能恢复的药物）促进脑功能恢复的药物）促进脑功能恢复的药物 （4 4 4 4）功能恢复训练）功能恢复训练）功能恢复训练）功能恢复训练 （5 5 5 5）环境）环境）环境）环境 （6 6 6 6）恒定电场）恒定电场）恒定电场）恒定电场 第二十三页，共八十一页。正 常 运 动 的 类 型一、反射性运动一、反射性运动 由特异的感觉由特异的感觉(gnju)(gnju)刺激引起，产生的运动有定型的轨迹。不刺激引起，产生的运动有定型的轨迹。不受意志控制，强弱因刺激的大小而异，不能被随意改变。可在较短受意志控制，强弱因刺激的大小而异，不能被随意改变。可在较短的时间内完成，牵涉的神经元数量较少。的时间内完成，牵涉的神经元数量较少。二、随意性运动二、随意性运动 是为了达到某种目的而指向一定目标的运动，是对感觉刺激的是为了达到某种目的而指向一定目标的运动，是对感觉刺激的反应或因主观意愿而产生。其方向、轨迹、速度、时程可随意选择，反应或因主观意愿而产生。其方向、轨迹、速度、时程可随意选择，并可在执行运动中随意改变。一般在较长时间内完成，参与随意运并可在执行运动中随意改变。一般在较长时间内完成，参与随意运动的神经控制或神经结构广泛分布于中枢神经系统的各个部位。动的神经控制或神经结构广泛分布于中枢神经系统的各个部位。三、节律性运动三、节律性运动 可以随意开始或终止，一旦开始就不再需要意识的参与且可以随意开始或终止，一旦开始就不再需要意识的参与且能自动重复进行。可被感觉信息调节。能自动重复进行。可被感觉信息调节。第二十四页，共八十一页。正 常 运 动 的 控 制 正常运动的发生是运动系统在神经系统控制下完正常运动的发生是运动系统在神经系统控制下完成，是一种随意、协调、精确、适度的运动。其控制成，是一种随意、协调、精确、适度的运动。其控制涉及涉及(shj)(shj)一系列与姿势、运动有关的神经及力学机制，一系列与姿势、运动有关的神经及力学机制，不仅需要骨、关节、肌肉的参与，更需要大脑感觉皮不仅需要骨、关节、肌肉的参与，更需要大脑感觉皮层、脑干、脊髓、基底节、小脑等神经系统的调控，层、脑干、脊髓、基底节、小脑等神经系统的调控，任何一方面出现问题都会出现运动功能失常。任何一方面出现问题都会出现运动功能失常。第二十五页，共八十一页。运动障碍 的表现形式肌张力增高或降低(jingd)(jingd)缺乏自主运动不能抗重力作用不能完成选择性运动不能进行功能性活动不能完成精细运动不能完成不同速度的运动第二十六页，共八十一页。偏 瘫 的 恢 复 过 程 联合反应（联合反应（Associated reaction ）患者无随意(su y)(su y)运动时由于健肢的运动引起患肢肌肉收缩称为联合反应，是患侧的病理性反射活动，表现为肌肉活动失去自主控制，实际是一种在较低位中枢控制下的手臂或腿的定型痉挛模式的再现。在瘫痪的早期出现。第二十七页，共八十一页。联联 合合 反反 应应 种类种类 一侧肢体主动运动一侧肢体主动运动 另一侧肢体反应另一侧肢体反应1 1、对侧性联合反应、对侧性联合反应上肢（对称性）上肢（对称性）健肢屈曲，伸展健肢屈曲，伸展(shnzhn)(shnzhn)患肢屈曲，伸展患肢屈曲，伸展(shnzhn)(shnzhn)下肢（对称性）健肢内收内旋、外展外旋下肢（对称性）健肢内收内旋、外展外旋 患肢内收内旋外展外旋患肢内收内旋外展外旋下肢（相反性）下肢（相反性）健肢屈曲、健肢伸展健肢屈曲、健肢伸展 健肢伸展、健肢屈曲健肢伸展、健肢屈曲2 2、同侧性联合反应、同侧性联合反应 上肢屈曲，上肢伸展上肢屈曲，上肢伸展 下肢伸展，下肢屈曲下肢伸展，下肢屈曲第二十八页，共八十一页。联联 合合 反反 应应第二十九页，共八十一页。联联 合合 反反 应应联合反应对偏瘫患者的不良影响：联合反应对偏瘫患者的不良影响：造成上、下肢痉挛加重。造成上、下肢痉挛加重。上肢经常处于屈曲位，会导致关节挛缩，上肢经常处于屈曲位，会导致关节挛缩，影响上肢功能影响上肢功能(gngnng)(gngnng)的改善。的改善。影响平衡反应，造成全身平衡功能失调。影响平衡反应，造成全身平衡功能失调。第三十页，共八十一页。偏瘫(pintn)(pintn)的恢复过程 共同运动共同运动（Synergic movement）由随意运动引起的、只能按一定模式的运动。由随意运动引起的、只能按一定模式的运动。为部分性随意运动，有非随意运动的成分。为脊髓为部分性随意运动，有非随意运动的成分。为脊髓控制的原始或低级运动。共同运动可能通过少量残控制的原始或低级运动。共同运动可能通过少量残存的锥体系和锥体外系的自动装置，以随意运动为存的锥体系和锥体外系的自动装置，以随意运动为启动因素下传到脊髓，运动开始或停止直接启动因素下传到脊髓，运动开始或停止直接(zhji)(zhji)由由低级中枢控制，故附加了很强的不随意因素，成为低级中枢控制，故附加了很强的不随意因素，成为意志不能完全控制的共同运动模式。在瘫痪恢复的意志不能完全控制的共同运动模式。在瘫痪恢复的中期出现。中期出现。第三十一页，共八十一页。共共 同同 运运 动动 部位部位(bwi)(bwi)屈肌共同运动屈肌共同运动 伸肌共同运动伸肌共同运动 上上 肩胛骨肩胛骨 上提、后缩上提、后缩 前伸、下降前伸、下降 肩关节肩关节 外展、外旋外展、外旋 内收、内旋内收、内旋 肢肢 肘关节肘关节 屈曲屈曲 旋前、伸展旋前、伸展 前臂前臂 旋后旋后 旋前旋前 腕关节腕关节 屈曲屈曲 伸展伸展 指关节指关节 屈曲、内收屈曲、内收 屈曲、内收屈曲、内收 拇指拇指 屈曲、内收屈曲、内收 屈曲、内收屈曲、内收 骨盆骨盆 上提、后缩上提、后缩 下下 髋关节髋关节 屈曲、外展、外旋屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋伸展、内收、内旋 膝关节膝关节 屈曲屈曲 伸展伸展 踝关节踝关节 背屈、内翻背屈、内翻 跖曲跖曲 内翻内翻 肢肢 趾关节趾关节 背屈背屈 跖曲跖曲 第三十二页，共八十一页。共同运动(yndng)(yndng)模式左上肢屈肌共同运动中上肢曲肌共同运动右下肢曲肌共同运动 第三十三页，共八十一页。偏瘫的恢复(huf)(huf)过程 分离运动（discrete movement）有一个(y)(y)明确的开始与结束，运动时可以相对快速，也可以化费很长时间，常代表一个(y)(y)功能运动的成份，可被看成一种定向运动。第三十四页，共八十一页。上肢(shngzh)(shngzh)分离运动模式第三十五页，共八十一页。下肢(xizh)(xizh)分离运动模式第三十六页，共八十一页。偏 瘫 的 恢 复 过 程 姿势反射（Posture reaction）由于体位的改变所致四肢屈肌、伸肌肌紧张按一定模式的变化。由脑干与脊髓(j(j su)su)水平控制，为中枢性瘫痪的特征，瘫痪恢复的早期出现，随着共同运动的减弱，分离运动出现，姿势反射逐渐减弱，但不能完全消失。第三十七页，共八十一页。姿姿 势势 反反 射射 紧张性颈反射紧张性颈反射 非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射 颈部扭曲：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势侧颈部扭曲：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势侧 对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射 颈屈曲：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈屈曲：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 颈伸展：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势颈伸展：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势 紧张性迷路反射紧张性迷路反射 仰卧位：上下肢伸展优势仰卧位：上下肢伸展优势 俯卧位：上下肢屈肌优势俯卧位：上下肢屈肌优势 紧张性腰反射紧张性腰反射 右上肢屈肌优势，右下肢伸肌优势右上肢屈肌优势，右下肢伸肌优势 左上肢伸肌优势左上肢伸肌优势 ，左下肢屈肌优势，左下肢屈肌优势 其它其它(qt)(qt)侧卧位：上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势侧卧位：上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势 站立位：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势站立位：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势第三十八页，共八十一页。偏 瘫 的 恢 复 过 程 上上述述反反射射都都是是大大脑脑皮皮质质功功能能未未恢恢复复前前的的一一种种脑脑干干和和脊脊髓髓异异常常反反射射，可可供供卒卒中中病病人人(bngrn)(bngrn)早早期期摆摆放放良良好好肢肢位位时时参参考考，以预防肢体痉挛的发生。以预防肢体痉挛的发生。偏偏瘫瘫患患者者常常呈呈Wernicke-MannWernicke-Mann姿姿势势，即即上上肢肢屈屈肌肌痉痉挛挛，下下肢肢伸伸肌肌痉痉挛挛，可可利利用用颈颈后后伸伸位位的的对对称称性性紧紧张张性性颈颈反反射射，引引起起上上肢肢伸伸肌肌优优势势，下下肢肢屈屈肌优势以对抗之。肌优势以对抗之。仰仰卧卧位位，颈颈部部前前屈屈位位可可加加重重瘫瘫痪痪肢肢体体的痉挛状态。的痉挛状态。第三十九页，共八十一页。运运 动动 功功 能能 的的 评评 定定Brunnstrom评定(pngdng)(pngdng)法Fugl-Meyer评定法Carr-Shepherd评定法Lindmark评定法Rivermead运动指数Bobath评定法Karen Margrethe评定法上田敏评定法第四十页，共八十一页。偏偏 瘫瘫 的的 恢恢 复复 过过 程程 Brunnstrom偏瘫恢复(huf)(huf)6阶段理论阶段阶段1 1：急性期脑卒中（数日：急性期脑卒中（数日2 2周）周）患侧弛缓性瘫痪（锥体束休克）患侧弛缓性瘫痪（锥体束休克）阶段阶段2 2：脑卒中后：脑卒中后2 2周，疾病开始恢复周，疾病开始恢复,痉挛出现，痉挛出现，无随意运动，主要为基本的共同运动、无随意运动，主要为基本的共同运动、联合反应联合反应阶段阶段3 3：随意可引起共同运动，痉挛加重（阶段：随意可引起共同运动，痉挛加重（阶段2 23 3 约持续约持续2 2周）周）第四十一页，共八十一页。偏 瘫 的 恢 复 过 程 Brunnstrom偏瘫恢复6阶段理论阶段阶段4 4：共同运动模式减弱，开始出现脱离共同运：共同运动模式减弱，开始出现脱离共同运 动的分离运动，痉挛开始减弱。动的分离运动，痉挛开始减弱。阶段阶段5 5：以分离运动为主，能完成较难的功能运动，：以分离运动为主，能完成较难的功能运动，痉挛明显减轻（阶段痉挛明显减轻（阶段4 45 5相当脑卒中后相当脑卒中后5 5 周周3 3个月）。个月）。阶段阶段6 6：共同运动完全消失：共同运动完全消失(xiosh)(xiosh)，痉挛基本消失，痉挛基本消失(xiosh)(xiosh)各关节各关节 运动较灵活，协调运动大致正常。运动较灵活，协调运动大致正常。第四十二页，共八十一页。第四十三页，共八十一页。偏 瘫 的 恢 复 过 程 一一般般说说来来，第第一一期期为为病病后后数数日日，不不超超过过二二周周；第第二二、三三期期历历时时约约二二周周至至一一个个月月末末；第第四四、五五期期自自病病后后3535日日至至三三个个月月；第第六六期期为为三三个个月月后后。第第三三期期为为转转折折期期，痉痉挛挛将将有有所所减减轻轻，逐逐渐渐出出现现随随意意运运动动即即皮皮质质功功能能的的恢恢复复，而而有有分分离离运运动动，快快速速运运动动和和精精细细动动作作的的出出现现。但但并并不不是是脑脑血血管管病病病病人人全全可可恢恢复复正正常常。因因存存在在这这样样那那样样的的原原因因，可可使使病病期期停停顿顿前前进进。如如在在病病后后第第二二期期过过多多的的上上肢肢屈屈伸伸活活动动就就可可强强化化屈屈肌肌痉痉挛挛模模式式，使使病病情情无无法法再再进进一一步步恢恢复复。从从理理论论上上讲讲，脑脑卒卒中中的的恢恢复复将将在在三三个个月月后后完完成，提示康复成，提示康复(kngf)(kngf)要尽早开始。要尽早开始。第四十四页，共八十一页。肌张力(zhngl)(zhngl)评定（修订后的Ashworth量表）级 别 特 征 0 0 无肌张力的增加无肌张力的增加 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROMROM 之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放 肌张力轻度增加：在肌张力轻度增加：在ROMROM后后5050范围范围(fnwi)(fnwi)内突然出现内突然出现 卡住，然后在卡住，然后在 ROMROM的后的后5050均呈现最小的阻力均呈现最小的阻力 肌张力较明显增加肌张力较明显增加:通过通过ROMROM的大部分时，肌张力的大部分时，肌张力 均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动 肌张力严重增高：被动运动困难肌张力严重增高：被动运动困难 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态 第四十五页，共八十一页。典 型 的 痉 挛 模 式 部部 位位 表表 现现 头头 头屈向偏瘫侧，面部转向健侧头屈向偏瘫侧，面部转向健侧 上肢（屈肌模式）上肢（屈肌模式）肩胛骨后缩，肩带下垂肩胛骨后缩，肩带下垂 肩关节内收内旋肩关节内收内旋 肘屈曲肘屈曲(q q)(q q)，前臂旋前或旋后，前臂旋前或旋后 肘屈伴尺侧偏肘屈伴尺侧偏 指屈曲内收指屈曲内收 拇指屈曲内收拇指屈曲内收 躯干躯干 偏瘫侧躯干后旋伴侧屈偏瘫侧躯干后旋伴侧屈 下肢下肢 （伸肌模式）（伸肌模式）髋伸、内收内旋髋伸、内收内旋 膝伸膝伸 足屈曲，内翻足屈曲，内翻 趾屈曲、内收趾屈曲、内收第四十六页，共八十一页。平衡功能(gngnng)(gngnng)评定（修订的Semans标准）级别 特 征 能单腿站立能单腿站立 能单腿跪立能单腿跪立 一腿前一腿后地站着时能将身体重心一腿前一腿后地站着时能将身体重心 从后腿移到前腿从后腿移到前腿 3 3 能双足站立能双足站立 2 2 能双膝跪立能双膝跪立 1 1 能手能手(nngshu)(nngshu)膝位站立膝位站立 能在伸直下肢的情况下坐着能在伸直下肢的情况下坐着 0 0 伸直下肢时不能坐伸直下肢时不能坐第四十七页，共八十一页。步 行 能 力 评 定 级别及特征 表 现 0 0级：无功能级：无功能 患者不能行走，需轮椅或需患者不能行走，需轮椅或需2 2个人协助下才能行走个人协助下才能行走 1 1 级：需大量帮助级：需大量帮助 需使用双拐或需要需使用双拐或需要1 1个人连续不断搀扶才能行走或个人连续不断搀扶才能行走或 保持平衡保持平衡 2 2级：需少量帮助级：需少量帮助 能行走，但平衡不佳，不安全，需要能行走，但平衡不佳，不安全，需要1 1个人在旁边个人在旁边 扶持扶持 3 3级：需监护或言级：需监护或言 能行走，但不正常或不安全，需能行走，但不正常或不安全，需1 1人监护或言语人监护或言语 语指导语指导 指导，但不接触身体指导，但不接触身体 4 4级：平地上独立级：平地上独立 在平地上可独立行走，但在上、下斜坡及不平在平地上可独立行走，但在上、下斜坡及不平(bpng)(bpng)地面地面 上行走或上下楼梯仍有困难，需他人帮助或监护上行走或上下楼梯仍有困难，需他人帮助或监护 5 5级：完全独立级：完全独立 在任何地方都能独立行走在任何地方都能独立行走 第四十八页，共八十一页。步 态 评 定 正常步行周期 定义：是指人在正常步行时，从一腿足跟着地到该侧足跟再次(zi c)(zi c)着地为止的过程。一般将步行周期分为支撑相和摆动相两个阶段，每个阶段又分为早、中、晚期。第四十九页，共八十一页。常见的异常(ychng)(ychng)步态足内翻 足外翻足下垂 足趾卷曲膝僵直(jingzh)(jingzh)伸膝塌陷膝过伸 膝屈曲髋内收过分 髋屈曲不足单纯肌无力步态 髋过屈第五十页，共八十一页。手功能实用(shyng)(shyng)能力评定 序号 评 定 方 法 0 0 将一信封放在桌上，让患者用健手在患手的将一信封放在桌上，让患者用健手在患手的 帮助下剪开信封帮助下剪开信封 1 1 患手悬空拿钱包，健手打开钱包取出硬币，患手悬空拿钱包，健手打开钱包取出硬币，然后拉上钱包然后拉上钱包 2 2 患手持伞持续约患手持伞持续约1010秒以上（伞垂直支撑，秒以上（伞垂直支撑，不能靠在肩上）不能靠在肩上）3 3 患手为健手剪指甲患手为健手剪指甲 4 4 患者系健侧上肢衬衣患者系健侧上肢衬衣(chny)(chny)的纽扣的纽扣第五十一页，共八十一页。手功能实用能力(nngl)(nngl)评定标准 手功能手功能(gngnng)(gngnng)类型类型 完成动作情况完成动作情况 实用手实用手A 5A 5个动作均能完成个动作均能完成 实用手实用手B 5B 5个动作能完成个动作能完成4 4个个 辅助手辅助手A 5A 5个动作能完成个动作能完成3 3个个 辅助手辅助手B 5B 5个动作能完成个动作能完成2 2个个 辅助手辅助手C 5C 5个动作能完成个动作能完成1 1个个 废用手废用手 5 5个动作均不能完成个动作均不能完成第五十二页，共八十一页。日常生活能力(nngl)(nngl)评定评定内容 体位转移能力(nngl)(nngl)个人卫生自理能力 行走及乘坐交通工具的能力 交流能力 社会认知能力 第五十三页，共八十一页。日常生活能力评定(pngdng)(pngdng)方法Barthel指数(zhsh)(zhsh)Katz 指数Kenny指数PULSES评定FIM（功能独立性评定）第五十四页，共八十一页。改良的Barthel指数(zhsh)(zhsh)评定标准 1010项项ADL ADL 完全独立完全独立 少量帮助少量帮助 中等帮助中等帮助 大量帮助大量帮助 完全依赖完全依赖 大便控制大便控制 10 8 5 2 0 10 8 5 2 0 膀胱控制膀胱控制 10 8 5 2 0 10 8 5 2 0 进食进食 10 8 5 2 0 10 8 5 2 0 穿衣穿衣 10 8 5 2 0 10 8 5 2 0 入厕入厕 10 8 5 2 0 10 8 5 2 0 个人卫生个人卫生 5 4 3 1 0 5 4 3 1 0 自己洗澡自己洗澡 5 4 3 1 0 5 4 3 1 0 转移转移 15 12 8 3 0 15 12 8 3 0 行走行走(xngzu)(xngzu)15 12 8 3 0 15 12 8 3 0 上楼梯上楼梯 10 8 5 2 0 10 8 5 2 0 6060分为良；分为良；60604141分为中；有功能障碍，稍依赖；分为中；有功能障碍，稍依赖；40100 100次分次分2 2、高血压者舒张压、高血压者舒张压120120mmHg,mmHg,低血压者收缩压低于低血压者收缩压低于 100 100mmHgmmHg。3 3、有心力衰竭表现，呼吸困难、全身浮肿、胸水、腹水等。有心力衰竭表现，呼吸困难、全身浮肿、胸水、腹水等。3 3、心肌疾病发病在、心肌疾病发病在1010日内者、重度心律不齐。日内者、重度心律不齐。4 4、安静时有心绞痛发作。、安静时有心绞痛发作。5 5、训练部位有剧烈痛疼。、训练部位有剧烈痛疼。6 6、身体衰弱，难以承受训练。、身体衰弱，难以承受训练。7 7、深静脉血栓。、深静脉血栓。8 8、外伤未恢复，仍有明显症状。、外伤未恢复，仍有明显症状。第六十八页，共八十一页。偏瘫(pintn)(pintn)的康复目标与训练计划 恢复阶段恢复阶段 训练训练(xnlin)(xnlin)目标目标 训练训练(xnlin)(xnlin)计划计划 弛缓期弛缓期 预防痉挛的出现预防痉挛的出现 良肢位的保持良肢位的保持 预防联合反应的出现预防联合反应的出现 体位转移训练体位转移训练 预防并发症及继发性损害预防并发症及继发性损害 辅助被动运动辅助被动运动 痉挛期痉挛期 抑制痉挛和异常的运动模式抑制痉挛和异常的运动模式 抑制痉挛训练抑制痉挛训练 促进分离运动的出现促进分离运动的出现 肢体负重训练肢体负重训练 用正常的运动模式完成用正常的运动模式完成 躯干控制训练躯干控制训练 基本动作基本动作 双侧肢体协调性训练双侧肢体协调性训练 肢体正常运动模式训练肢体正常运动模式训练 恢复期恢复期 出现较充分的分离运动出现较充分的分离运动 运动协调性训练运动协调性训练 运动模式接近正常运动模式接近正常 提高运动速度训练提高运动速度训练 精细运动训练精细运动训练 步行训练步行训练 第六十九页，共八十一页。决定决定(judng)(judng)脑血管病预后的因素脑血管病预后的因素 脑损伤程度脑损伤程度 （1 1）治疗开始时间）治疗开始时间 （2 2）病变性质（出血、梗塞）病变性质（出血、梗塞）（3 3）药物、手术）药物、手术 （4 4）病变部位）病变部位 （5 5）护理）护理 （6 6）病变大小）病变大小 （7 7）继发并发症）继发并发症 （8 8）病情进展趋势）病情进展趋势 （9 9）家庭）家庭(jitng)(jitng)照顾照顾 患者个体因素患者个体因素患者个体因素患者个体因素 （1 1）经济能力）经济能力 （2 2）年龄）年龄 （3 3）康复开始时间）康复开始时间 （4 4）生活史：烟、酒嗜好）生活史：烟、酒嗜好 （5 5）营养状况）营养状况 （6 6）脑血管病史，心、肺、肾内科并发症）脑血管病史，心、肺、肾内科并发症第七十页，共八十一页。影响脑卒中患者康复(kngf)(kngf)的因素 有利因素有利因素 不利因素不利因素 1 1随意运动有些改善随意运动有些改善 严重的、持续性弛缓性痰严重的、持续性弛缓性痰 2 2没有持续的视觉及感没有持续的视觉及感 左侧明显的视觉及感觉缺失左侧明显的视觉及感觉缺失 觉缺失觉缺失 合并有疾病失认合并有疾病失认 3 3没有明显感觉性失语症没有明显感觉性失语症 明显的感觉性失语症明显的感觉性失语症 4.4.有完好的认知能力有完好的认知能力 病前有明显的认知功能衰退或卒中后病前有明显的认知功能衰退或卒中后 引起的严重认知功能衰退引起的严重认知功能衰退 5 5没有抑郁或抑郁对治疗没有抑郁或抑郁对治疗 明显的抑郁症明显的抑郁症 反应良好反应良好(lingho)(lingho)6 6有良好的家庭支持有良好的家庭支持 没有家庭支持或现有家庭无能力支持没有家庭支持或现有家庭无能力支持 7 7