医学专题—下肢深静脉血栓诊疗28668.ppt

下肢深静脉(jngmi)血栓的诊疗第一页，共三十四页。概述(ish)下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉系统内不正常(zhngchng)凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。DVT是临床上常见的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势。第二页，共三十四页。下肢深静脉(jngmi)主干完全闭塞第三页，共三十四页。下肢下肢(xizh)(xizh)静脉的解剖静脉的解剖深静脉位于深静脉位于(wiy)肌肉中间与肌肉中间与动脉伴行，在小腿称动脉伴行，在小腿称胫静脉胫静脉，进腘窝称进腘窝称腘静脉腘静脉，到大腿称，到大腿称股股静脉静脉，是后续于，是后续于髂外静脉髂外静脉。浅静脉于皮下，主要为浅静脉于皮下，主要为大隐大隐和和小小隐静脉。隐静脉。第四页，共三十四页。病因病因(bngyn)(bngyn)血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态 三个因素中，单一因素较少致病，常常是三个因素中，单一因素较少致病，常常是2 2个或个或3 3个因素个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改血液成分改变导致变导致(dozh)(dozh)高凝状态高凝状态是最重要的原因。是最重要的原因。第五页，共三十四页。第六页，共三十四页。分类分类 根据(gnj)栓塞血管部位划分 中心(zhngxn)型 周围型 混合型第七页，共三十四页。中心(zhngxn)(zhngxn)型多发于髂股静脉(jngmi)(jngmi)左侧多于右侧起病急骤，患侧髂窝、股三角区疼痛下肢肿胀明显下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张皮温、体温升高第八页，共三十四页。周围型股静脉血栓形成大腿(dtu)肿痛、下肢肿胀不明显小腿深静脉血栓形成突发的小腿剧痛、肿胀、深压痛患足不能踏平、行走受限Homans征阳性：足背屈时牵拉腓肠肌引起小腿剧痛Homans征第九页，共三十四页。混合型即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成可以由周围型扩展而来开始(kish)(kish)症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。也可以由中心型向下扩展所致，血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。第十页，共三十四页。股白肿由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀(zhngzhng)严重，张力很高。下肢动脉发生痉挛，表现为全下肢普遍性肿胀、剧痛、苍白、压痛及皮下小静脉的网状扩张，常有体温升高、脉速。第十一页，共三十四页。股青肿(qn zhn)当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.表现为足背动脉搏动消失、小腿(xiotu)(xiotu)及足背出现水泡、皮温明显降低、紫青色。第十二页，共三十四页。辅助(fzh)检查B超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有(jyu)很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。静脉造影术：是诊断DVT最准确的方法。第十三页，共三十四页。治疗(zhlio)下肢DVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法(liof)非手术治疗一般处理（卧床、抬高、适当利尿）溶栓（尿激酶）发病不超过72小时抗凝（肝素、华法林）范围较小的血栓祛聚（低右、阿司匹林、丹参）辅助疗法股青肿征象手术取栓第十四页，共三十四页。患者，廖梅芳，女，36岁。因剖宫产术后左小腿疼痛、肿胀12天，加重2天入院(ryun)。现病史：患者12天前于当地医院行剖宫产术，术后第3天下地活动时发现左腿疼痛，由于患者以往有左腿间断疼痛，未予以注意。术后第4天，疼痛未缓解，伴有左小腿轻度肿胀。2天前疼痛加重，来我院就诊。既往史：2008年行剖宫产术，2012年行剖宫产术。双下肢彩超示：双下肢动脉未见明显异常，左下肢深静脉血栓形成。第十五页，共三十四页。护理护理(hl)(hl)措施措施（一）一般护理一）一般护理 （二）平卧护理（二）平卧护理 （三）用药护理（三）用药护理 （四）肿消散外敷的护理（四）肿消散外敷的护理（五）肺栓塞的观察（五）肺栓塞的观察 （六）出血的观察（六）出血的观察（七）弹力（七）弹力(tnl)(tnl)袜和弹力袜和弹力(tnl)(tnl)绷带的应用绷带的应用第十六页，共三十四页。（一）一般（一）一般(ybn)护理护理 1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。2 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持纤维素的饮食，保持(boch)(boch)大便通畅，减少用力排便而大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。致腹压增高，影响下肢静脉回流。3 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫迫5 5分钟，动脉穿刺后压迫分钟，动脉穿刺后压迫10151015分钟。分钟。第十七页，共三十四页。4 4、禁烟、禁烟(jn yn)(jn yn)。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，皮温。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，皮温降低降低2.52.5 3.53.5度。度。5 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢与健侧腿围，并与前日记录比较，以判断治疗效果。如患肢高与健侧腿围，并与前日记录比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈青紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，度肿胀、皮肤苍白或呈青紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。第十八页，共三十四页。（二）平卧护理（二）平卧护理(hl)1.1.急性期患者应绝对卧床急性期患者应绝对卧床10141014天，患肢抬高，高于心天，患肢抬高，高于心脏水平脏水平2030cm2030cm，待血栓机化粘附于静脉，待血栓机化粘附于静脉(jngmi)(jngmi)内壁，内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。以防栓子脱落引起肺栓塞。2.2.膝关节屈曲膝关节屈曲1515度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。静脉回流。3.3.避免床上大幅度活动，按摩患肢。避免床上大幅度活动，按摩患肢。第十九页，共三十四页。（三）用药三）用药(yn yo)护理护理 1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间(shjin)(shjin)；使；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。用抗凝剂后，注意有无出血倾向。肝素:首选抗凝剂，常用于腹壁首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起用不当容易引起(ynq)(ynq)出血。出血。第二十页，共三十四页。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，溶解后于常温、溶栓药物的化学性质大多不稳定，溶解后于常温状态下很容易状态下很容易失去失去(shq)活性活性，因此应选用，因此应选用新鲜溶液，新鲜溶液，现用现配。现用现配。尿激酶:a.溶栓期间(qjin)应准确及时地执行医嘱。b.用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度.第二十一页，共三十四页。（四）肿消散外敷四）肿消散外敷(wif)的护理的护理肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿改善血液循环，达到肢体消肿(xiozhn)的目的。的目的。第二十二页，共三十四页。1 1、方法：冰片、方法：冰片10g10g、芒硝、芒硝1000g1000g研为粗末，混匀，装入缝制研为粗末，混匀，装入缝制条格的布袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，待药袋条格的布袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，待药袋湿后取下湿后取下(q xi)(q xi)，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更换一次袋内药物每两天更换一次袋内药物.2.2.适用：下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。适用：下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。护理:a、保持芒硝干燥，湿后及时更换；b、芒硝用量要适中，厚度(hud)应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积；c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日测腿围；d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；e、外敷芒硝应有连续性，不能间断.第二十三页，共三十四页。（五）肺栓塞（五）肺栓塞(PE)(PE)的观察的观察(gunch)(gunch)血栓机化的过程一般需血栓机化的过程一般需2 2周左右完成，而静脉血栓的附壁周左右完成，而静脉血栓的附壁性在性在1212周内最不稳定，极易脱落，周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的因此在血栓形成后的1212周内及溶栓治疗早期，应周内及溶栓治疗早期，应绝对绝对(judu)(judu)卧床休息，床上活卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺以防血栓脱落造成肺动脉栓塞动脉栓塞。第二十四页，共三十四页。住院患者大约住院患者大约 1 1%死于肺栓塞死于肺栓塞90%90%PEPE患者血栓来自下肢患者血栓来自下肢(xizh)(xizh)静脉静脉80%80%PEPE患者起病时患者起病时无临床症状无临床症状2/3 2/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生沉寂沉寂(chnj)(chnj)的的“杀手杀手”第二十五页，共三十四页。肺栓塞的症状(zhngzhung)?第二十六页，共三十四页。肺栓塞典型症状：肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然对突然(trn)发生的呼吸困难、紫绀，发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予同时给予高浓度氧气吸入高浓度氧气吸入，积极配，积极配合抢救。合抢救。第二十七页，共三十四页。（六）出血（六）出血(chxi)并发症的观察并发症的观察用药前了解病人有无用药前了解病人有无出血性疾病出血性疾病用药后观察有无临床用药后观察有无临床出血倾向出血倾向或出血发生或出血发生观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血道或消化道出血要特别注意要特别注意(zh y)(zh y)有无头痛、呕吐、意识障碍、肢有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象体瘫痪麻木等颅内出血迹象对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理应立即通知医生及时处理。第二十八页，共三十四页。（七）弹力袜和弹力绷带（七）弹力袜和弹力绷带(bngdi)的应用的应用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带。急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床应嘱其重新卧床(w chun)(w chun)，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。第二十九页，共三十四页。预防及健康预防及健康(jinkng)宣教宣教1 1 卧床期间定时进行卧床期间定时进行下肢的主动活动下肢的主动活动(hu dng)(hu dng)或被动活动或被动活动(hu dng)(hu dng)。定时更换体位，定时更换体位，1 12h/2h/次，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及次，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。咳嗽。2 2 长期输液或经静脉给药者，避免在长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复同一部位、同一静脉处反复穿刺，穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。尤其是使用刺激性药物更要谨慎。3 3 早期下床活动早期下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。第三十页，共三十四页。4 4 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若有无深压痛，重视病人主诉，若站立后下肢有沉重、胀痛感，站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。5 5 低脂饮食，低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激宜清淡，忌辛辣刺激(cj)(cj)、肥腻之品，多食、肥腻之品，多食高纤维素高纤维素食物食物，必要时用开塞露等，避免因排便困难引起腹压增高，影，必要时用开塞露等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。响静脉回流。小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm腿围的测量第三十一页，共三十四页。7 7 勿穿过紧衣物勿穿过紧衣物避免血液瘀滞。术后病人应避免血液瘀滞。术后病人应慎用止血药慎用止血药物，物，可适当可适当垫高下肢垫高下肢或进行或进行小腿按摩小腿按摩，尽早下床尽早下床活动，应用活动，应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足足背屈活动背屈活动。8 8 高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。9 9 戒烟戒烟 由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知故应告知(o zh)(o zh)病人及时戒烟。病人及时戒烟。第三十二页，共三十四页。谢谢(xixie)聆听第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结下肢深静脉血栓的诊疗。因剖宫产术后左小腿疼痛、肿胀12天，加重2天入院。既往史：2008年行剖宫产术，2012年行剖宫产术。双下肢彩超示：双下肢动脉未见明显异常，左下肢深静脉血栓形成。c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效(yuxio)血药浓度.。d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤。2/3 PE患者死亡在2小时内发生。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动。谢谢 聆听第三十四页，共三十四页。