医学专题—乙肝母婴传播的防治策略34105.ppt

乙肝母婴传播(chunb)(chunb)的防治策略枣庄市妇幼保健院感染(gnrn)(gnrn)科董加秀第一页，共三十五页。乙肝现状乙肝现状(xinzhung)(xinzhung)2006年全国乙型肝炎流行病学调查年全国乙型肝炎流行病学调查(dio ch)表表明，我国明，我国1-59岁一般人群岁一般人群HBsAg携带率为携带率为7.18%，5岁以下儿童的岁以下儿童的HBsAg仅为仅为0.96%，据此推算，我国现有的慢性，据此推算，我国现有的慢性HBV感染者感染者约约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例，万例，感染者与患者的比例是感染者与患者的比例是4.65:1。2010年乙肝防治指南年乙肝防治指南第二页，共三十五页。乙肝现状乙肝现状(xinzhung)(xinzhung)乙型肝炎的传播途径包括垂直传播和水平乙型肝炎的传播途径包括垂直传播和水平传播，而母婴垂直传播是我国目前慢性传播，而母婴垂直传播是我国目前慢性HBV感染的主要感染的主要(zhyo)传播途径。目前恰值生传播途径。目前恰值生育高峰，成人期感染率高，更增加了母婴育高峰，成人期感染率高，更增加了母婴传播的机会。传播的机会。第三页，共三十五页。乙肝携带者乙肝携带者-妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)妊娠期间慢性妊娠期间慢性 感染对妊娠的影响尚感染对妊娠的影响尚无定论。有研究将无定论。有研究将阳性的孕妇阳性的孕妇与对照组比较，在胎龄、出生与对照组比较，在胎龄、出生(chshng)体重、体重、早产率、新生儿黄疸发生率、先天性畸形、早产率、新生儿黄疸发生率、先天性畸形、围生期死亡率等方面差异均无统计学意义。围生期死亡率等方面差异均无统计学意义。第四页，共三十五页。母婴传播母婴传播(chunb)(chunb)风险风险母婴垂直传播包括母婴垂直传播包括3个层面的感染：围产期个层面的感染：围产期感染、子宫内感染、哺乳期感染。围产期感染、子宫内感染、哺乳期感染。围产期感染感染因涵盖了妊娠因涵盖了妊娠 周到产后周到产后 周的时间段，周的时间段，不利于研究传播机制不利于研究传播机制另外有的分为另外有的分为(fn wi)三个阶段，即宫内传播、三个阶段，即宫内传播、产时传播、产后传播。宫内传播又可根据产时传播、产后传播。宫内传播又可根据妊娠龄进一步划分为妊娠龄进一步划分为(fn wi)妊娠早期、中期和妊娠早期、中期和晚期传播。晚期传播。第五页，共三十五页。传播传播(chunb)(chunb)机制机制宫内传播：宫内传播：直接感染直接感染(gnrn)胎盘并通过胎盘并通过胎盘进一步感染胎盘进一步感染(gnrn)胎儿，已有研究发现胎儿，已有研究发现 能够能够“感染感染(gnrn)”各种胎盘细胞，包各种胎盘细胞，包括母体蜕膜细胞、胎盘滋养细胞和绒毛毛括母体蜕膜细胞、胎盘滋养细胞和绒毛毛细血管内皮细胞。细血管内皮细胞。宫内传播也可能由母体与胎儿血液直接接宫内传播也可能由母体与胎儿血液直接接触引起。触引起。是否通过直接感染生殖细是否通过直接感染生殖细胞，以致在胚胎形成之初就已感染尚不清胞，以致在胚胎形成之初就已感染尚不清楚。楚。第六页，共三十五页。传播传播(chunb)(chunb)机制机制产时传播：包括婴儿暴露于宫颈分泌物及产时传播：包括婴儿暴露于宫颈分泌物及产妇的血液中。产妇的血液中。对HBsAg阳性的孕妇。应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间。保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会.产后传播：可能有密切接触、哺乳产后传播：可能有密切接触、哺乳(b r)等，等，但流行病学依据不足。但流行病学依据不足。第七页，共三十五页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)化机制化机制感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素(yn s)。在围生。在围生(产产)期和婴幼儿时期感染期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有者中，分别有90%和和25%30%将发展成慢将发展成慢性感染，而性感染，而5岁以后感染者仅有岁以后感染者仅有510发展发展为慢性感染为慢性感染。第八页，共三十五页。感染的危险感染的危险(wixin)(wixin)因素因素母亲血清母亲血清HBeAgHBeAg阳性、高阳性、高HBsAgHBsAg滴度、高滴度、高HBV HBV DNADNA水平。水平。阳性孕妇所生的婴儿有近阳性孕妇所生的婴儿有近 的概率发展成为慢性的概率发展成为慢性 感染；但感染；但现在认为现在认为 水平是最重要水平是最重要(zhngyo)(zhngyo)的因素，产妇的因素，产妇HBV-DNA10HBV-DNA108 8copies/mlcopies/ml与宫内传播明显升高有相关性。与宫内传播明显升高有相关性。第九页，共三十五页。感染的危险感染的危险(wixin)(wixin)因素因素目前为止，流行病学证据表明，在充分主目前为止，流行病学证据表明，在充分主被动免疫的条件下，分娩方式（自然生产被动免疫的条件下，分娩方式（自然生产(shngchn)剖宫产会阴侧切）剖宫产会阴侧切）与母婴传播的与母婴传播的风险无明显相关性。风险无明显相关性。第十页，共三十五页。措施(cush)(cush)（婴儿）目前采取的新生儿主动免疫及被动免疫主目前采取的新生儿主动免疫及被动免疫主要是尽可能减少围产期感染要是尽可能减少围产期感染(gnrn)(gnrn)及哺乳期感及哺乳期感染染(gnrn)(gnrn)，可使感染，可使感染(gnrn)(gnrn)率降低率降低80%80%95%95%。即使采取了上述免疫接种措施，仍有即使采取了上述免疫接种措施，仍有的阳性孕妇所生的婴的阳性孕妇所生的婴儿感染。儿感染。第十一页，共三十五页。妊娠晚期妊娠晚期(wnq)(wnq)注射注射HBIG的问题的问题在我国，以妇产科医师和妇幼保健人员为在我国，以妇产科医师和妇幼保健人员为主的医务工作者经研究后认为，在妊娠晚主的医务工作者经研究后认为，在妊娠晚期，给期，给HBV慢性感染的妊娠妇女注射慢性感染的妊娠妇女注射HBIG，可以降低，可以降低(jingd)HBV母婴传播危险。因此，母婴传播危险。因此，有些学者主张妊娠妇女在妊娠晚期接受有些学者主张妊娠妇女在妊娠晚期接受HBIG注射。注射。第十二页，共三十五页。妊娠晚期注射妊娠晚期注射(zhsh)(zhsh)HBIG可预防母婴传播吗可预防母婴传播吗？但是，这些相关文献均是来自我国的研究，但是，这些相关文献均是来自我国的研究，而且这些研究并非随机对照研究。另外，而且这些研究并非随机对照研究。另外，世界卫生组织及我国卫生部也都没有世界卫生组织及我国卫生部也都没有(mi yu)建建议采用该方法预防议采用该方法预防HBV的母婴传播。的母婴传播。第十三页，共三十五页。妊娠晚期注射妊娠晚期注射HBIG可预防可预防(yfng)(yfng)母婴传播吗母婴传播吗？1、量的问题？是否真的可中和妊娠妇女体内的大、量的问题？是否真的可中和妊娠妇女体内的大部分病毒。部分病毒。2、可能会导致、可能会导致HBV免疫逃逸株的产生？如果该免疫逃逸免疫逃逸株的产生？如果该免疫逃逸株在人群中传播，那么，目前的乙肝疫苗就可能无法成株在人群中传播，那么，目前的乙肝疫苗就可能无法成功预防功预防(yfng)HBV感染感染。有个案报道使用 后基因发生突变（如典型的 变异），使其逃避 的中和作用，并引起新生儿暴发性肝炎或慢性感染。因此，不建议采用该方法来阻断HBV母婴传播。第十四页，共三十五页。免疫阻断免疫阻断(z dun)(z dun)方法（新生儿）方法（新生儿）一、单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播一、单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播(chunb)的的阻断率为阻断率为87.8%。0、1、6的乙肝疫苗接种：接种的乙肝疫苗接种：接种10 g重组重组酵母或酵母或20g中国仓鼠卵母细胞中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型乙型肝炎疫苗。肝炎疫苗。第十五页，共三十五页。免疫阻断免疫阻断(z dun)(z dun)方法方法二、在出生后二、在出生后4-6 h内注射乙型肝炎免疫内注射乙型肝炎免疫(miny)球蛋白球蛋白(HBIG)，剂量应，剂量应100 IU，在半月时，在半月时加强一支加强一支HBIG，可显著提高阻断母婴传播，可显著提高阻断母婴传播的效果。的效果。第十六页，共三十五页。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续效果一般至少可持续12年年 因此，一般人群不需要因此，一般人群不需要(xyo)进行抗进行抗-HBs监监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给，可给予加强免疫予加强免疫 第十七页，共三十五页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并慢性乙型肝炎的预防合并慢性乙型肝炎的预防/治治疗策略疗策略母体妊娠期间全程母体妊娠期间全程(qunchng)定期监测定期监测肝功能、肝功能、HBVDNA水平，评估母体是否有肝病进展，是否需要抗病毒治疗等；按标准给新生儿主动与被动免疫，以减少围产期HBV感染。第十八页，共三十五页。计划计划(jhu)(jhu)妊娠妊娠（1）如果基线）如果基线HBV DNA水平水平(shupng)较低较低（对于（对于HBeAg 阳性者阳性者HBV DNA105 copies/ml；对于；对于HBeAg 阴性者阴性者HBV DNA107copies/mlHBVDNA106copies/ml晚晚 孕孕（26-29W）:考考 虑虑LAM/LDT/TDF抗病毒治疗抗病毒治疗产产后后1月月根根据据病病情情决决定定是是否否停停药药，并并于于产产后后1、3、6月监测月监测ALT/HBVDNA如果出现肝炎活动，观察血清学转换情况如果出现肝炎活动，观察血清学转换情况ALT2 倍倍ULN,HBVDNA105copies/ml或或伴伴有有 肝肝 硬硬 化化，考考 虑虑 LAM、LDT、TDF抗病毒治疗抗病毒治疗新新生生儿儿出出生生后后予予乙乙肝肝疫疫苗和苗和HBIG联合免疫联合免疫新新 生生 儿儿 于于 0、7月月 抽抽 血血 查查HBVDNA/HBV血清标记物血清标记物既往有既往有HBV(+)婴儿生产史婴儿生产史第三十二页，共三十五页。谢谢(xi xie)第三十三页，共三十五页。思考题o1、乙肝免疫阻断的方法是什么？o2、孕产妇查出乙肝要做哪些(nxi)相关处理？第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结乙肝母婴传播的防治策略(cl)。2010年乙肝防治指南。一、单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。（2）如果基线HBV DNA水平较高，且有明显肝纤维化但没有肝硬化，建议先进行抗病毒治疗。如果产妇已接受了抗病毒治疗，则需谨慎决定是否哺乳，因为这些药物在哺乳期暴露对新生儿的安全性尚未得到证实。5、乙肝孕妇怀孕后期不需注射乙肝免疫球蛋白。2、孕产妇查出乙肝要做哪些相关处理第三十五页，共三十五页。