血液透析充分性的评价与进展38883.ppt

血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订制订(zhdng)(zhdng)到达到达DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方第一页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展l充分的血透剂量有效去除小、中、大分子毒素(d s)l维持良好的液体平衡l纠正存在的酸碱及电解质紊乱l血压得到良好控制140/90mmHgl控制骨病纠正高钙磷乘积l纠正贫血Hb110-120g/Ll改善营养状态Alb35g/Ll患者自我感觉良好高质量血液高质量血液(xuy)(xuy)透析的组成透析的组成第二页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展透析充分性透析充分性病人预后病人预后(yhu)-生活质量生活质量-社会回归社会回归-患病率患病率-死亡率死亡率溶质溶质(rngzh)去去除充分除充分酸中毒纠正酸中毒纠正液体控制：到达干体液体控制：到达干体重、血压控制重、血压控制营养良好营养良好贫血纠正贫血纠正钙磷代谢钙磷代谢病症少，并发症病症少，并发症少或无少或无周围神经病变少周围神经病变少或无或无第三页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响影响(yngxing)(yngxing)透析充分性的相关因素透析充分性的相关因素 制订到达制订到达DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方第四页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展钙-磷乘积对血透患者(hunzh)死亡率的影响 Block et al.,AJKD 1998REFERENCE1.06*p0.011.001.081.131.34*Ca PO4 Product Quintile(mg2/dL2)对照对照(duzho)RR第五页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展80-90 90-100 100-110 110-1202.01.51.00.5n=21899R RHbg/LWilliam F.Owen,AJKD 1998贫血(pnxu)对血透患者死亡率的影响第六页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展贫血(pnxu)对血透患者死亡率的影响第七页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展URR与死亡与死亡(swng)的相对危险性的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR,%(P0.01)第八页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展 Kt/V与死亡与死亡(swng)相对危险性相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V(P0.01)第九页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展1819202122231985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995Period of URR reportingYearDeath Rate(%)William F.Owen,AJKD 1998(Fresenius Medical Care N=85000)URRDR血液透析充分性与生存率的相互(xingh)关系第十页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数(cnsh)(cnsh)预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订到达制订到达DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方第十一页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展尿素尿素(nio s)下降率下降率URR尿素去除率尿素去除率Kt/V时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度TACurea mmol/L溶质去除指数溶质去除指数SRI评价(pngji)透析充分与否的参数第十二页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展尿素去除率KT/V：指透析器去除尿素容积占体内总尿素 容积的比例。K：透析器的去除率ml/min T：透析时间(shjin)minV：尿素分布容积ml，V占体重的58。Kt/v4(Co-Ct)/Co-1.2 Kt/vLn(Ct/Co-0.008t)+(4-3.5Ct/Co)Uf/Wt Co、Ct分别为透析前后BUN浓度，Ln为自然对数，t为透析时间，Uf为超率量，Wt为干体重 尿素(nio s)去除率第十三页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展临床(ln chun)常用：Kt/v4(Co-Ct)/Co-1.2第十四页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展尿素去除率URR：指透析期间(qjin)BUN的变 化浓度除以透前BUN浓度。URR=1001-Ct/Co 尿素(nio s)去除率第十五页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展时间平均尿素浓度TACurea mmol/L：指将1周总体尿素的峰值与谷值平均后，反映体内总体尿素的变化的指标(zhbio)。C1+C2Td+C2+C3Id TACurea mmol/L=2Td+Id C1、C2分别为透析前后尿素浓度，C3为下一次透前尿素浓度，Td为透析时间，Id为透析间隔时间。该指标小于17.85mmol/L为透析充分。但该指标不能直接调整透析处方。时间平均(pngjn)尿素浓度第十六页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展 溶质去除指数SRI：指通过(tnggu)精确测量尿素去除量与透前体内尿素溶质含量之比，来准确量化个体透析充分性的指标。SRI值大于70%为透析充分。溶质(rngzh)去除指数第十七页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展 Kt/V和和URR反映透析溶质去除效果，是评估反映透析溶质去除效果，是评估透析充分性常用的根本客观指标。透析充分性常用的根本客观指标。反映小分子毒素的去除反映小分子毒素的去除可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强的氮源性尿毒症毒素的去除的氮源性尿毒症毒素的去除多数研究说明多数研究说明(biomng)，Kt/V和和URR与预后与预后呈正相关呈正相关Kt/V和URR与透析充分性第十八页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展NKF-K/DOQI 1997 透析充分性：实际剂量(jling)URR 0.65 Kt/V 1.2NKF-K/DOQI 2000 透析充分性：处方剂量 URR 0.70 Kt/V 1.3NKF-K/DOQI第十九页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展最低足够剂量:残存肾功能Kr(尿素氮去除率2ml/min，每周3次HD，spKt/V 1.2(不包括Kr。每次时间(shjin)5h，最小URR65%。目标剂量:Kr2ml/min，每周3次HD，spKt/V 1.4(不包括Kr或URR70%。残存肾功能Kr(尿素氮去除率 2ml/min，最小透析剂量可以减少15%。NKF-K/DOQI 2006第二十页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分评价血液透析充分(chngfn)(chngfn)的参数的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订到达制订到达DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方第二十一页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展 Sargent 研究美国48个透析单位的病人，发现有一半(ybn)的透析单位超过35%的病人没有到达设定的治疗要求。Prescribed Kt/V Calculated Kt/V Delivered Kt/V 1.560.28 1.50 0.28 1.37 0.23预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量(jling)的差异的差异 第二十二页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展主要原因：1 凝血或穿刺针位置改变 2 透析器体外测定的尿素去除率偏高 3 动静脉瘘口处再循环 4 剩余肾功能的影响 5 尿素的转运系数(xsh)6 其它：心肺再循环、尿素反跳现象预期预期(yq)(yq)与实际血透剂量的差异与实际血透剂量的差异第二十三页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展 高质量血液高质量血液(xuy)(xuy)透析的组成透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订到达制订到达DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方第二十四页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展1校正蛋白校正蛋白(dnbi)分解代谢率分解代谢率nPCR：大于大于1.0 g.kg/d为透析充分。为透析充分。PCR=2.03C+0.16(g.kg/d)(C为透析前后为透析前后BUN浓度之差浓度之差)第二十五页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展nPCR决定决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充判断透析是否充分才是可靠的分才是可靠的nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标是评价透析病人营养状态的主要指标nPCR是预测住院率和死亡率的独立是预测住院率和死亡率的独立(dl)参数参数NCDS推荐推荐nPCR应大于应大于1.0g/(kgd)第二十六页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展 nPCR变化依赖于KT/V的变化，KT/V的增加将有效去除体内毒素，从而改善(gishn)食 欲，提高蛋白摄入量DPI和nPCR，减 少并发症，降低死亡率，并提高患者的生 存率。第二十七页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展2剩余肾功能RRF：RRF与判断透析充分性的指标呈正相关，RRF每升高1-2ml/min，就可以明显减少(jinsho)所需的透析时间；无RRF存在时，那么要延长透析时间。第二十八页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展残存肾功能有利于透析充分残存肾功能是透析患者存活的重要(zhngyo)预测因子残存肾功能改善HD患者液体平衡残存肾功能稳定HD患者血压残存肾功能减轻HD患者心脏肥大第二十九页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展防止肾毒性的药物，特别是氨基防止肾毒性的药物，特别是氨基(nj)糖苷类抗生素、糖苷类抗生素、非甾体消炎药、非甾体消炎药、COX-2抑制药物及造影剂。抑制药物及造影剂。防止过渡超滤及治疗中低血压防止过渡超滤及治疗中低血压常规使用生物相容性好的透析膜常规使用生物相容性好的透析膜常规使用碳酸盐透析液常规使用碳酸盐透析液积极治疗严重的高血压积极治疗严重的高血压使用使用ACEI及或及或ARB使用超纯透析液使用超纯透析液保护残存(cncn)肾功能的因素第三十页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展3 透析器的复用：透析器的残血量随复用次数的增多而增加，有效透析膜面积(min j)也减少，因此水和溶质的去除率下降。Sherman 和Cody的大样本、多中心研究说明透析器复用次数为3.8时，KT/V为1.10，复用次数增加到13.8时，KT/V下降至1.05。第三十一页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展4超滤：在血液透析的过程中，由于(yuy)存在UF，造成V减少和溶质对流去除增加,因此KT/V可随UF而增加；另一方面，UF过量又可导致低血压，继而使KT/V下降。控制相关因素后，UF的影响可忽略。第三十二页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展5 血管通路再循环：血管通路再循环是指静脉端已透析过的血液沿血管通路逆流至动脉(dngmi)端，再次进入体外循环的过程。血管通路再循环的检测目前尚缺乏有效的手段。第三十三页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展6透析后尿素反跳PDUR：由于存在PDUR，透析结束后BUN很快上升，这使透析结束时采血检测的BUN浓度偏低，计算的KT/V值偏高。主要有三方面的原因血管通路再循环、心肺再循环、房室间尿素重新分布。PDUR需30分钟到达平衡。新近的研究提示透析结束前30分钟与透析结束后30分钟采血检测的BUN浓度密切相关，为临床(ln chun)提供简便的方法校正PDUR的影响。第三十四页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数(cnsh)(cnsh)预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订到达制订到达DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方第三十五页，共三十九页。血液血液(xuy)透析充分性的评价与进展透析充分性的评价与进展糖尿病者糖尿病者Kt/V1.4，URR 70低体重低体重(tzhng)者由于者由于V值小，需要更高的值小，需要更高的Kt/V或或URR处方剂量处方剂量高分解代谢者需要更高的透析处方剂量高分解代谢者需要更高的透析处方剂量营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量体重大的患者要到达同样的体重大的患者要到达同样的Kt/V或或URR，需要更长的透析时间或更，需要更长的透析时间或更高的高的K值值透析剂量透析剂量(jling)的个体化的个体化第三十六页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展调整(tiozhng)透析处方 血液透析滤过、每天透析、夜间透析、家庭透析4-6次/周间歇性血液透析结合CAPD 存在的问题：生存率、住院率、远期并发症等最正确血透剂量最正确血透剂量(jling)(jling)的设计的设计第三十七页，共三十九页。血液透析充分性的评价血液透析充分性的评价(pngji)与进展与进展第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结血液透析充分性的评价与进展。血液透析充分性的评价与进展。液体控制：到达干体重、血压控制。病症少，并发症少或无。化浓度除以透前BUN浓度。C1、C2分别为透析前后尿素浓度，C3为下一次。尿素去除量与透前体内(t ni)尿素溶质含量之比，。低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量。高分解代谢者需要更高的透析处方剂量。营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量第三十九页，共三十九页。