医学专题—儿科结核病7189.ppt

结核病结核病山西大同大学山西大同大学(dxu)(dxu)(dxu)(dxu)儿科教研室儿科教研室 郭春红郭春红 第一页，共一百零五页。一、一、概述：概述：结结核核病病是是由由结结核核杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性感感染染性性疾疾病病。全全身身(qun(qun(qun(qun shn)shn)shn)shn)各各个个脏脏器器均均可可受受累累，但以肺结核多见但以肺结核多见。第二页，共一百零五页。WHOWHO对全球对全球(qunqi)(qunqi)(qunqi)(qunqi)结核病疫情调查结果结核病疫情调查结果全球有全球有2020亿的人已经感染结核杆菌亿的人已经感染结核杆菌10%10%发展为结核病发展为结核病每年新增结核病例每年新增结核病例800800万万每年因结核病而死亡每年因结核病而死亡(swng)(swng)(swng)(swng)的病例的病例300300万万列入病死率最高的前列入病死率最高的前1010位疾病位疾病95%95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚非洲，其次为东南亚发达国家结核病发病也同样出现回升发达国家结核病发病也同样出现回升第三页，共一百零五页。我国结核病发病我国结核病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)情况情况建国初期结核患病率为建国初期结核患病率为建国初期结核患病率为建国初期结核患病率为5 5 5 5，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率200/10200/10200/10200/10万万万万60606060年代结核患病率为年代结核患病率为年代结核患病率为年代结核患病率为2 2 2 2，死亡率为，死亡率为，死亡率为，死亡率为40/1040/1040/1040/10万万万万9090年代结核患病率为年代结核患病率为523/10523/10万，死亡率为万，死亡率为21/1021/10万，每年万，每年结核病人死亡达结核病人死亡达2323万人万人20002000年结核病发病率年结核病发病率107/10107/10万，每年新增病例万，每年新增病例136.5136.5万，万，涂阳发病率涂阳发病率46/1046/10万万中国结核病发病率在全球中国结核病发病率在全球中国结核病发病率在全球中国结核病发病率在全球22222222个结核病高负担国家中排列第个结核病高负担国家中排列第个结核病高负担国家中排列第个结核病高负担国家中排列第2 2 2 2位；现死亡人数为传染病前位；现死亡人数为传染病前位；现死亡人数为传染病前位；现死亡人数为传染病前3 3 3 3位位位位城镇人口感染率明显城镇人口感染率明显(mngxin)(mngxin)(mngxin)(mngxin)高于农村高于农村第四页，共一百零五页。全球处于结核病紧急状态全球处于结核病紧急状态(jn(jn(jn(jn jzhungti)jzhungti)jzhungti)jzhungti)!3 3月月2424日日 为为“世界防治结核病日世界防治结核病日”第五页，共一百零五页。儿童儿童(r tng)(r tng)(r tng)(r tng)结核病概述结核病概述40%40%的患儿小于的患儿小于1515岁岁每年有每年有13001300万新发病例万新发病例每年有每年有4040万儿童死于结核病万儿童死于结核病易发生易发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)结核性脑膜炎结核性脑膜炎儿童结核病易被忽略儿童结核病易被忽略第六页，共一百零五页。二、病因二、病因二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)（一）病原体（一）病原体：结结核核菌菌属属分分枝枝杆杆菌菌属属，抗抗酸酸染染色色阳阳性性，具具有有分分裂裂增增殖殖缓缓慢慢的的特特点点。如如用用同同位位素素标标记记的的选选择择性性营营养养液液体体培培养养基基（BACTECBACTEC放射测量系统），则生长放射测量系统），则生长1-31-3周即可鉴别。周即可鉴别。结结核核杆杆菌菌(ji(ji(ji(ji h h h h n n n n jn)jn)jn)jn)可可分分为为4 4型型：人人型型，牛型，鸟型，鼠型。牛型，鸟型，鼠型。人类常见的致病结核菌：人型，牛型。人类常见的致病结核菌：人型，牛型。第七页，共一百零五页。結核桿菌結核桿菌霍科博士霍科博士霍科博士霍科博士成功成功成功成功(chnggng)(chnggng)(chnggng)(chnggng)的的的的在人工培養基上在人工培養基上在人工培養基上在人工培養基上培養出結核桿菌，培養出結核桿菌，培養出結核桿菌，培養出結核桿菌，並將培養出的結並將培養出的結並將培養出的結並將培養出的結核桿菌感染天竺鼠，核桿菌感染天竺鼠，核桿菌感染天竺鼠，核桿菌感染天竺鼠，證實了結核桿菌就證實了結核桿菌就證實了結核桿菌就證實了結核桿菌就是結核病的致病菌。是結核病的致病菌。是結核病的致病菌。是結核病的致病菌。第八页，共一百零五页。耐寒、耐干燥，对紫外线、高耐寒、耐干燥，对紫外线、高热热热热(gor(gor(gor(gor)、各种消毒、各种消毒剂敏感。剂敏感。需氧菌最好生长环境需氧菌最好生长环境pH7.4,pH7.4,氧分压，氧分压，13.13.3 318.7Kpa(10018.7Kpa(100140mmHg)140mmHg)。第九页，共一百零五页。結核桿菌結核桿菌 結結核核桿桿菌菌不不具具鞕鞕毛毛、也也不不會會移移動動，是是一一種種好好氧氧性性的的耐耐酸酸性性細細菌菌，它它的的分分裂裂速速度度比比一一般般的的細細菌菌慢慢很很多多。目目前前(mqin)(mqin)(mqin)(mqin)尚尚無無研研究究指指出出其其會會製製造造內內毒毒素素或或外外毒毒素素，所所以以受受到到感感染染之之後後，不會立即產生反應。不會立即產生反應。侵侵入入人人體體後後可可引引發發宿宿主主產產生生遲遲發發型型過過敏敏反反應應 (delaed-type(delaed-type hypersensitivity)hypersensitivity)及及乾乾酪性壞死酪性壞死(Caseous necrosis)(Caseous necrosis)第十页，共一百零五页。結核菌結核菌感染感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)人類、哺乳人類、哺乳類、鳥類、魚類、兩類、鳥類、魚類、兩棲類等棲類等在陽光下會很快死亡。在陽光下會很快死亡。在陽光下會很快死亡。在陽光下會很快死亡。其細胞壁含許多脂質其細胞壁含許多脂質和蛋白質，對外界抵和蛋白質，對外界抵抗力甚強，在士壤中抗力甚強，在士壤中或是陰暗處的痰液內或是陰暗處的痰液內可以生存可以生存6-86-8個月不死。個月不死。結核菌感染人體後，雖被結核菌感染人體後，雖被結核菌感染人體後，雖被結核菌感染人體後，雖被巨噬細胞吞食並不會被殺巨噬細胞吞食並不會被殺巨噬細胞吞食並不會被殺巨噬細胞吞食並不會被殺死，反而可以死，反而可以死，反而可以死，反而可以(ky)(ky)(ky)(ky)在巨噬在巨噬在巨噬在巨噬細胞內繼續繁殖。細胞內繼續繁殖。細胞內繼續繁殖。細胞內繼續繁殖。第十一页，共一百零五页。三、流行病学三、流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)1 1、传染源传染源 只有痰涂片抗酸杆菌阳性只有痰涂片抗酸杆菌阳性只有痰涂片抗酸杆菌阳性只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人的肺结核病人的肺结核病人的肺结核病人(bngrn)(bngrn)才具有传染才具有传染才具有传染才具有传染性，才是结核病的传染源。一般性，才是结核病的传染源。一般性，才是结核病的传染源。一般性，才是结核病的传染源。一般认为，大量排菌的病人认为，大量排菌的病人认为，大量排菌的病人认为，大量排菌的病人(bngrn)(bngrn)，即涂片阳性的病人即涂片阳性的病人即涂片阳性的病人即涂片阳性的病人(bngrn)(bngrn)，是最，是最，是最，是最主要的传染源，而涂片阴性仅培主要的传染源，而涂片阴性仅培主要的传染源，而涂片阴性仅培主要的传染源，而涂片阴性仅培养阳性的病人养阳性的病人养阳性的病人养阳性的病人(bngrn)(bngrn)与培养阴性与培养阴性与培养阴性与培养阴性的病人的病人的病人的病人(bngrn)(bngrn)具有同样的意义，具有同样的意义，具有同样的意义，具有同样的意义，不是传染源。不是传染源。不是传染源。不是传染源。第十二页，共一百零五页。2 2、传播、传播(chunb)(chunb)(chunb)(chunb)途径途径（1 1 1 1）呼吸道传）呼吸道传）呼吸道传）呼吸道传播播(chu(chu nbnbnbnb)是肺结核的主要传播是肺结核的主要传播途径，飞沫传染为最常见途径，飞沫传染为最常见方式。飞沫核（小于方式。飞沫核（小于1010微微米，大于米，大于0.010.01微米），可微米），可被吸入呼吸道，健康人可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏因吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出飞沫而感染时喷出飞沫而感染。第十三页，共一百零五页。2 2、传播、传播(chunb)(chunb)(chunb)(chunb)途径途径 （2 2）通过消化道传播是次要途径，饮用）通过消化道传播是次要途径，饮用未经严格消毒的带有牛型结核分枝杆菌的牛乳未经严格消毒的带有牛型结核分枝杆菌的牛乳可引起可引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)咽部或肠道感染。咽部或肠道感染。（3 3）经破损的皮肤或胎盘传染者少见。）经破损的皮肤或胎盘传染者少见。第十四页，共一百零五页。3 3、易感人群、易感人群(rnqn)(rnqn)(rnqn)(rnqn)人类对结核杆菌普遍易感。易人类对结核杆菌普遍易感。易感人群指未受结核杆菌自然感染，感人群指未受结核杆菌自然感染，也未接种过卡介苗者，对结核病缺也未接种过卡介苗者，对结核病缺乏特异性免疫力的人群。乏特异性免疫力的人群。生活贫困，居住拥挤，营养不良，生活贫困，居住拥挤，营养不良，社会经济落后等是人群结核病高发社会经济落后等是人群结核病高发(o(o(o(o f)f)f)f)的原因。的原因。第十五页，共一百零五页。儿童发病与否主要取决于儿童发病与否主要取决于（1 1）结核菌的毒力及数量）结核菌的毒力及数量（2 2）机体）机体(jt)(jt)(jt)(jt)抵抗力的强弱抵抗力的强弱（3 3）遗传因素）遗传因素第十六页，共一百零五页。四、发病四、发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制致病因素(yns)细菌(xjn)的毒力、数量、菌群变态反应机体的反应性免疫反应第十七页，共一百零五页。小儿初次接触到结核菌后是否发小儿初次接触到结核菌后是否发展展(fzhn)(fzhn)(fzhn)(fzhn)为结核病，主要与机体的免疫为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其是力，细菌的毒力和数量有关，尤其是细胞免疫力的强弱。机体在感染结核细胞免疫力的强弱。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，都是由致敏变态反应，都是由致敏T T细胞介导的，细胞介导的，二者都属于细胞免疫，是同一细胞免二者都属于细胞免疫，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。疫过程的两种不同表现。结核病免疫主要表现为：细胞免结核病免疫主要表现为：细胞免疫下降和体液免疫增强疫下降和体液免疫增强第十八页，共一百零五页。1.1.细胞细胞(xbo)(xbo)(xbo)(xbo)介导的免疫反应：介导的免疫反应：2.2.迟发型变态反应：迟发型变态反应：第十九页，共一百零五页。免疫免疫免疫免疫(miny)(miny)(miny)(miny)反应：反应：反应：反应：第二十页，共一百零五页。变态反应变态反应(bin ti fn yng)(bin ti fn yng)(bin ti fn yng)(bin ti fn yng)机机机机体体体体初初初初次次次次(c c c ch h h h c c c c )接接接接触触触触结结结结核核核核杆杆杆杆菌菌菌菌淋巴细胞被致敏、大量(dling)增生48周迟发型变态反应、病理改变产生原发病灶渗出性炎症病灶周围干酪、坏死全身中毒症状第二十一页，共一百零五页。变态反应变态反应(bin ti fn yng)(bin ti fn yng)(bin ti fn yng)(bin ti fn yng)与免疫反应关系与免疫反应关系发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。同表现。双刃剑：双刃剑：免疫反应免疫反应 变态反应变态反应(bin ti fn yng)(bin ti fn yng)(bin ti fn yng)(bin ti fn yng)，机体抵抗力，机体抵抗力最强；最强；免疫反应免疫反应 变态反应，炎症反应剧烈，造成变态反应，炎症反应剧烈，造成组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利第二十二页，共一百零五页。变变变变态态态态反反反反应应应应(bin(bin(bin(bin(bin(bin ti fn yng)ti fn yng)ti fn yng)ti fn yng)ti fn yng)ti fn yng)：变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。的两种不同表现。机体对结核菌的变态反应表现为：机体对结核菌的变态反应表现为：1)1)结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性(yngxng)(yngxng)(yngxng)(yngxng)2)2)一过性关一过性关节炎节炎 3)3)皮肤结节性红斑。皮肤结节性红斑。4)4)疱疹性结膜疱疹性结膜炎炎。第二十三页，共一百零五页。感染结核杆菌后机体感染结核杆菌后机体(jt)(jt)(jt)(jt)获得免疫力获得免疫力90%90%终生不发病终生不发病5%5%立即发病，原发性肺结核立即发病，原发性肺结核5%5%继发性肺结核继发性肺结核第二十四页，共一百零五页。五五、诊诊 断断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)（一）病史：（一）病史：(1)(1)结核中毒症状：结核中毒症状：长期低热、盗汗、长期低热、盗汗、长期低热、盗汗、长期低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦、纳差、乏力、消瘦、纳差、乏力、消瘦、纳差、乏力、消瘦、轻咳等。轻咳等。轻咳等。轻咳等。(2)(2)(2)(2)卡介苗接种史卡介苗接种史卡介苗接种史卡介苗接种史 (3)(3)(3)(3)结核接触史结核接触史结核接触史结核接触史 (4)(4)(4)(4)有关传染病既往有关传染病既往有关传染病既往有关传染病既往(j wn)(j wn)(j wn)(j wn)史史史史 （5 5 5 5）既往有无结核过敏表）既往有无结核过敏表）既往有无结核过敏表）既往有无结核过敏表 现现现现。力求早期诊断。力求早期诊断。包括：发现包括：发现(fxin)(fxin)病病灶、灶、性质、范围性质、范围 和是否排菌和是否排菌从而确定其活动性，从而确定其活动性，作为预防和治疗的根作为预防和治疗的根据据第二十五页，共一百零五页。（二）结核菌素试验（二）结核菌素试验（二）结核菌素试验（二）结核菌素试验（二）结核菌素试验（二）结核菌素试验(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)：测试受试者是否感染结核菌：测试受试者是否感染结核菌：测试受试者是否感染结核菌：测试受试者是否感染结核菌：测试受试者是否感染结核菌：测试受试者是否感染结核菌 旧结核菌素（旧结核菌素（旧结核菌素（旧结核菌素（旧结核菌素（旧结核菌素（old tuberculin,OTold tuberculin,OTold tuberculin,OTold tuberculin,OTold tuberculin,OTold tuberculin,OT）结核菌纯蛋白衍化物（结核菌纯蛋白衍化物（结核菌纯蛋白衍化物（结核菌纯蛋白衍化物（结核菌纯蛋白衍化物（结核菌纯蛋白衍化物（protein protein protein protein protein protein purified derivative,PPD purified derivative,PPD purified derivative,PPD purified derivative,PPD purified derivative,PPD purified derivative,PPD）方法（此处略）（浓度方法（此处略）（浓度方法（此处略）（浓度方法（此处略）（浓度方法（此处略）（浓度方法（此处略）（浓度(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)、部位）、部位）、部位）、部位）、部位）、部位）结结结结素素素素反反反反应应应应的的的的局局局局部部部部炎炎炎炎症症症症主主主主要要要要由由由由于于于于致致致致敏敏敏敏的的的的淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞和和和和巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞积积积积聚聚聚聚在在在在真真真真皮皮皮皮血血血血管管管管周周周周围围围围，且且且且血血血血管管管管通通通通透透透透性性性性增增增增加加加加，形形形形成局部硬结成局部硬结成局部硬结成局部硬结试剂试剂试剂试剂(shj)(shj)1.1.1.1.方法和结果判断：方法和结果判断：方法和结果判断：方法和结果判断：第二十六页，共一百零五页。结结果果判判断断(pndun)(pndun)(pndun)(pndun)：以以局局部部硬硬结结直直径径的的毫毫米米数数表表示。示。硬结直径硬结直径硬结直径硬结直径 5mm 5mm 5mm 20mm 20mm 20mm 20mm +除硬结外还可见除硬结外还可见除硬结外还可见除硬结外还可见 水疱水疱水疱水疱(shupo)(shupo)(shupo)(shupo)、破溃、淋巴管、破溃、淋巴管、破溃、淋巴管、破溃、淋巴管 炎、双圈反应炎、双圈反应炎、双圈反应炎、双圈反应 +强阳性强阳性(yngxng)第二十七页，共一百零五页。结核菌素试验结核菌素试验(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)（PPDPPD）阳性）阳性第二十八页，共一百零五页。2.2.临床意义：临床意义：阳性：阳性：阳性：阳性：1)1)1)1)曾接种过卡介苗，人工免疫所致。曾接种过卡介苗，人工免疫所致。曾接种过卡介苗，人工免疫所致。曾接种过卡介苗，人工免疫所致。2)2)年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反 应应，表表示示受受过过(shu(shu(shu(shu u)u)u)u)结结核核感感染染，不不一一定定有有活活动动病病灶。灶。3)3 3)3岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反应岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反应 多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活 动性结核可能性愈大。动性结核可能性愈大。4)4)小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有 活动性结核病。活动性结核病。5)5)由阴性转为阳性，或反应强度从原来小于由阴性转为阳性，或反应强度从原来小于 10mm 10mm，增至大于，增至大于10mm10mm，且增加幅度为，且增加幅度为6mm6mm以以 上，示新近有感染。上，示新近有感染。第二十九页，共一百零五页。接接接接种种种种(jizhng)(jizhng)(jizhng)(jizhng)(jizhng)(jizhng)卡卡卡卡介介介介苗苗苗苗后后后后与与与与自自自自然然然然感感感感染染染染者者者者阳阳阳阳性性性性的的的的主主主主要要要要区别区别区别区别 接种卡介苗接种卡介苗接种卡介苗接种卡介苗 自然感染自然感染自然感染自然感染反应强度反应强度反应强度反应强度 较弱较弱较弱较弱(5(5(5(59mm)9mm)9mm)9mm)强强强强(10(10(10(1015mm15mm15mm15mm以上）以上）以上）以上）质地，质地，质地，质地，质较软，浅红色，质较软，浅红色，质较软，浅红色，质较软，浅红色，硬，深红，硬，深红，硬，深红，硬，深红，颜色、边缘颜色、边缘颜色、边缘颜色、边缘 边不整边不整边不整边不整 边缘清楚边缘清楚边缘清楚边缘清楚色素色素色素色素(s s)(s s)(s s)(s s)沉着、沉着、沉着、沉着、脱屑脱屑脱屑脱屑 一般无一般无一般无一般无 有有有有反应持续时间反应持续时间反应持续时间反应持续时间 2 2 2 23 3 3 3天天天天 7 7 7 710101010天以上天以上天以上天以上反应变化反应变化反应变化反应变化 较明显，逐年减弱，较明显，逐年减弱，较明显，逐年减弱，较明显，逐年减弱，不明显，持续若干不明显，持续若干不明显，持续若干不明显，持续若干 3 3 3 35 5 5 5年消失年消失年消失年消失 年甚至终身年甚至终身年甚至终身年甚至终身第三十页，共一百零五页。阴阴 性性(ynxng)(ynxng)(ynxng)(ynxng)：1)1)未受过结核未受过结核(jih)(jih)(jih)(jih)感染感染 2)2)结核变态反应前期（初次感结核变态反应前期（初次感 染后染后4 48 8周内）周内）3)3)假阴性反应（机体免疫反应受假阴性反应（机体免疫反应受 抑制）抑制）4)4)技术误差或结素效价不足。技术误差或结素效价不足。第三十一页，共一百零五页。（三三）实实 验验 室室 检检 查查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)：1.1.结核菌结核菌：找到结核菌是重要的确诊手段。：找到结核菌是重要的确诊手段。采用厚涂片法或荧光染色法检查结核采用厚涂片法或荧光染色法检查结核 菌的阳性率较高。菌的阳性率较高。BACTECBACTEC系统为一标准化培养系系统为一标准化培养系 统，其主要原理统，其主要原理(yunl)(yunl)(yunl)(yunl)为测定分枝杆菌的代谢产物，为测定分枝杆菌的代谢产物，只只 需培养需培养2 2周左右即可获得结果，用于快速鉴别结周左右即可获得结果，用于快速鉴别结 核菌群与非典型分枝杆菌。核菌群与非典型分枝杆菌。第三十二页，共一百零五页。L L型结核杆菌是结核杆菌在形态型结核杆菌是结核杆菌在形态结结构染色等方面的一种变异型，可引起构染色等方面的一种变异型，可引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)无反应性结核病，易通过胎盘感染胎儿，无反应性结核病，易通过胎盘感染胎儿，治疗效果不佳。治疗效果不佳。第三十三页，共一百零五页。2.2.免疫学诊断及分子生物学诊断。免疫学诊断及分子生物学诊断。1)1)酶酶联联免免疫疫吸吸附附试试验验（ELISAELISA）。用用于于结结核核病辅助病辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)诊断的指标。诊断的指标。2 2）酶酶联联免免疫疫电电泳泳技技术术（ELIEPELIEP）用用于于诊诊断断结核病的较为可靠的方法结核病的较为可靠的方法第三十四页，共一百零五页。3 3）DNA DNA探针探针:用分支杆菌用分支杆菌DNADNA放大核杂交技术，放大核杂交技术，能快速检测结核菌能快速检测结核菌4 4）PCR PCR基因扩增法基因扩增法:敏感性与特异性均高敏感性与特异性均高,要注意假要注意假(-)(-)和假和假(+)(+)的可能的可能.敏感性敏感性:结核菌少到结核菌少到1010个或以下个或以下(yxi)(yxi)(yxi)(yxi),即可即可阳性阳性.但不能区别活菌与死菌但不能区别活菌与死菌.特异性特异性:分支杆菌属特异性分支杆菌属特异性;结核分支杆结核分支杆菌复合物特异性菌复合物特异性;株特异性株特异性.第三十五页，共一百零五页。（5 5 5 5）线条）线条）线条）线条DNADNADNADNA探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸 探针固定再硝酸纤维膜上与探针固定再硝酸纤维膜上与PCRPCR扩增产物进扩增产物进 行杂交反应，以诊断多耐药结核病（行杂交反应，以诊断多耐药结核病（行杂交反应，以诊断多耐药结核病（行杂交反应，以诊断多耐药结核病（MDR-MDR-MDR-MDR-TB TB）3.3.3.3.血沉血沉血沉血沉：活动性依据之一活动性依据之一活动性依据之一活动性依据之一 抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)有效的依据之一有效的依据之一有效的依据之一有效的依据之一第三十六页，共一百零五页。（四四）影影像像学学检检查查：胸胸正正侧侧位位片片：可可检检出出结结核核病病的的范范围围、性性质质、类类型型、病病灶灶活活动动或或进进展展(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)情况情况CTCT、MRIMRI第三十七页，共一百零五页。（五）其他辅助检查（五）其他辅助检查 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 支气管内膜结核、支气管淋巴结核支气管内膜结核、支气管淋巴结核 周围淋巴结穿刺液涂片检查周围淋巴结穿刺液涂片检查 可可发发现现特特异异性性结结核核改改变变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)：结结核核结结节节，干干 酪性坏死酪性坏死 肺穿或肺活检肺穿或肺活检第三十八页，共一百零五页。四四、治治 疗疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)（一）一般治疗（饮食、休息、环境等）（一）一般治疗（饮食、休息、环境等）（二）抗结核药物：原则早期；联合；适（二）抗结核药物：原则早期；联合；适 量；规律；全程量；规律；全程(qunchng)(qunchng)(qunchng)(qunchng)；分阶段。；分阶段。（三）治疗目的（三）治疗目的 1 1）杀灭病灶的结核菌）杀灭病灶的结核菌 2 2）防止血行播散）防止血行播散第三十九页，共一百零五页。目前目前(mqin)(mqin)(mqin)(mqin)常用的抗结核药物分两类常用的抗结核药物分两类 杀菌药杀菌药 INH INH 和和RFPRFP为最强有力的全杀菌药物为最强有力的全杀菌药物 SMSM可杀死繁殖活跃的细胞外菌可杀死繁殖活跃的细胞外菌(半杀菌药半杀菌药)PZAPZA可杀灭巨噬细胞内结核菌可杀灭巨噬细胞内结核菌(半杀菌药半杀菌药)抑菌药抑菌药 EMBEMB为抑菌药为抑菌药,与上述药联用防止耐药性与上述药联用防止耐药性 产生产生第四十页，共一百零五页。异烟肼（异烟肼（INHINH）血浓度高血浓度高血浓度高血浓度高渗透能力强渗透能力强渗透能力强渗透能力强进入细胞膜的能力强进入细胞膜的能力强进入细胞膜的能力强进入细胞膜的能力强口服吸收快而完全口服吸收快而完全口服吸收快而完全口服吸收快而完全峰浓度治疗峰浓度治疗峰浓度治疗峰浓度治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)效果好效果好效果好效果好单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性副作用：副作用：副作用：副作用：精神兴奋精神兴奋精神兴奋精神兴奋(xngfn)(xngfn)(xngfn)(xngfn)症状、周症状、周症状、周症状、周围神经炎、皮疹、肝损害围神经炎、皮疹、肝损害围神经炎、皮疹、肝损害围神经炎、皮疹、肝损害剂量：剂量：剂量：剂量：10 10 10 1020202020/dddd 20 20 20 2030 30 30 30/d(d(d(d(重症重症重症重症)400 400 400 400/d/d/d/d第四十一页，共一百零五页。利福平（利福平（RFPRFP）杀菌作用发生快杀菌作用发生快杀菌作用发生快杀菌作用发生快杀菌作用强而全面杀菌作用强而全面杀菌作用强而全面杀菌作用强而全面组织渗透性好组织渗透性好组织渗透性好组织渗透性好口服吸收口服吸收口服吸收口服吸收(xshu)(xshu)(xshu)(xshu)分布良好分布良好分布良好分布良好单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性副作用：副作用：副作用：副作用：肝损害、血液肝损害、血液肝损害、血液肝损害、血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)系统改系统改系统改系统改变，体液黄变。变，体液黄变。变，体液黄变。变，体液黄变。剂量：剂量：剂量：剂量：10 10 10 1015151515/dddd 450 450 450 450/d/d/d/d第四十二页，共一百零五页。链霉素（链霉素（SMSM）对生长代谢旺盛的细菌杀菌对生长代谢旺盛的细菌杀菌对生长代谢旺盛的细菌杀菌对生长代谢旺盛的细菌杀菌作用显著作用显著作用显著作用显著不易穿过不易穿过不易穿过不易穿过(chun u)(chun u)(chun u)(chun u)细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障单独使用容易产生耐药性单独使用容易产生耐药性单独使用容易产生耐药性单独使用容易产生耐药性副作用：副作用：副作用：副作用：第八对颅神经损害、第八对颅神经损害、第八对颅神经损害、第八对颅神经损害、可逆性肾功能障碍可逆性肾功能障碍可逆性肾功能障碍可逆性肾功能障碍(zhng i)(zhng i)(zhng i)(zhng i)。剂量：剂量：剂量：剂量：20 20 20 2030 30 30 30/dddd 0.75/d 0.75/d 0.75/d 0.75/d第四十三页，共一百零五页。吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZAPZA）在酸性环境下有强杀菌作用在酸性环境下有强杀菌作用在酸性环境下有强杀菌作用在酸性环境下有强杀菌作用对持存菌有特殊作用对持存菌有特殊作用对持存菌有特殊作用对持存菌有特殊作用易通透血脑屏障易通透血脑屏障易通透血脑屏障易通透血脑屏障口服吸收口服吸收口服吸收口服吸收(xshu)(xshu)(xshu)(xshu)良好，分布广良好，分布广良好，分布广良好，分布广泛泛泛泛 副作用：副作用：副作用：副作用：肝损害肝损害肝损害肝损害(snhi)(snhi)(snhi)(snhi)、关节痛、关节痛、关节痛、关节痛、高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症剂量：剂量：剂量：剂量：20 20 20 2030 30 30 30/dddd 0.75/d 0.75/d 0.75/d 0.75/d第四十四页，共一百零五页。乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMBEMB）抑菌药抑菌药抑菌药抑菌药与其他药物与其他药物与其他药物与其他药物(yow)(yow)(yow)(yow)联用可延缓耐联用可延缓耐联用可延缓耐联用可延缓耐药菌株的出现药菌株的出现药菌株的出现药菌株的出现可渗透到结脑病人的脑脊液可渗透到结脑病人的脑脊液可渗透到结脑病人的脑脊液可渗透到结脑病人的脑脊液中中中中副作用：副作用：副作用：副作用：球后视神经炎、视力球后视神经炎、视力球后视神经炎、视力球后视神经炎、视力(shl)(shl)(shl)(shl)障碍、对红绿色分辨能力下降障碍、对红绿色分辨能力下降障碍、对红绿色分辨能力下降障碍、对红绿色分辨能力下降剂量：剂量：剂量：剂量：15 15 15 1525252525/dddd 0.75/d 0.75/d 0.75/d 0.75/d第四十五页，共一百零五页。针对耐药菌株的几种新型针对耐药菌株的几种新型(xnxng)(xnxng)(xnxng)(xnxng)抗结核药抗结核药 老药的复合剂型：老药的复合剂型：Rifamate(INH 150mg,Rifamate(INH 150mg,RFP300mg);Rifater(INH,RFP,PZA)RFP300mg);Rifater(INH,RFP,PZA)老药的衍生物老药的衍生物:Rifapentine:Rifapentine 新的化学制剂新的化学制剂:力排肺疾（力排肺疾（DipasicDipasic）第四十六页，共一百零五页。1.1.目前常用目前常用(chn yn)(chn yn)(chn yn)(chn yn)抗痨药物作用表抗痨药物作用表药物作用药物作用药物作用药物作用 部部部部 位位位位 类类类类 型型型型 剂剂剂剂 量量量量 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量 途途途途 径径径径 副作用副作用副作用副作用 (mg/kgd)(g/d)(mg/kgd)(g/d)(mg/kgd)(g/d)(mg/kgd)(g/d)INH INH INH INH 细胞内外细胞内外细胞内外细胞内外 全杀菌全杀菌全杀菌全杀菌 10 0.3 Po,ivdrip 10 0.3 Po,ivdrip 10 0.3 Po,ivdrip 10 0.3 Po,ivdrip 神经兴奋，神经兴奋，神经兴奋，神经兴奋，多发性神经多发性神经多发性神经多发性神经 炎，肝损，过敏炎，肝损，过敏炎，肝损，过敏炎，肝损，过敏RFP RFP RFP RFP 细胞内外细胞内外细胞内外细胞内外 全杀菌全杀菌全杀菌全杀菌 10 0.45 Po 10 0.45 Po 10 0.45 Po 10 0.45 Po 胃肠道，肝损，体胃肠道，肝损，体胃肠道，肝损，体胃肠道，肝损，体 液红，发热，紫癜液红，发热，紫癜液红，发热，紫癜液红，发热，紫癜SMSMSMSM 细胞外细胞外细胞外细胞外 半杀菌半杀菌半杀菌半杀菌 20 20 20 2030 0.7530 0.7530 0.7530 0.75 im im im im 听神经损害，肾毒听神经损害，肾毒听神经损害，肾毒听神经损害，肾毒PZA PZA PZA PZA 细胞内细胞内细胞内细胞内 半杀菌半杀菌半杀菌半杀菌 20 20 20 2030 0.75 30 0.75 30 0.75 30 0.75 Po Po Po Po 肝损，关节痛肝损，关节痛肝损，关节痛肝损，关节痛 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症EMBEMBEMBEMB 抑抑抑抑 菌菌菌菌 15 15 15 1525 0.75 Po 25 0.75 Po 25 0.75 Po 25 0.75 Po 球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎 红绿分辨红绿分辨红绿分辨红绿分辨(fnbin)(fnbin)(fnbin)(fnbin)ETH ETH ETH ETH 抑抑抑抑 菌菌菌菌 10 10 10 1015151515 Po Po Po Po 胃肠道，肝胃肠道，肝胃肠道，肝胃肠道，肝损损损损,周围周围周围周围 神经炎神经炎神经炎神经炎 第四十七页，共一百零五页。2.2.方方案案(fng n)(fng n)(fng n)(fng n)五、预防五、预防五、预防五、预防 （一）控制传染源，减少（一）控制传染源，减少（一）控制传染源，减少（一）控制传染源，减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)传染机会。传染机会。传染机会。传染机会。结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源 （二）普及卡介苗接种。（二）普及卡介苗接种。（二）普及卡介苗接种。（二）普及卡介苗接种。(禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症)（三）预防性化疗。（三）预防性化疗。（三）预防性化疗。（三）预防性化疗。标准标准标准标准(biozhn)(biozhn)疗法疗法疗法疗法H+R(and/orE)9-12mH+R(and/orE)9-12mH+R(and/orE)9-12m两阶段疗法两阶段疗法两阶段疗法两阶段疗法强化强化强化强化强化强化3-43-43-4种杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药 3-4m(2m)3-4m(2m)3-4m(2m)巩固巩固巩固巩固巩固巩固 2 2 2种抗结核药种抗结核药种抗结核药种抗结核药种抗结核药种抗结核药12-18m(4m)12-18m(4m)12-18m(4m)短程疗法短程疗法短程疗法短程疗法现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展第四十八页，共一百零五页。卡介苗接种卡介苗接种(jizhng)(jizhng)(jizhng)(jizhng)原理原理 以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株制成的卡介以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株制成的卡介以人工的方法