医学专题—大隐静脉曲张2322.ppt

大隐大隐(d y(d y n)n)静脉曲张静脉曲张血管(xugu(xugu n)n)外科第一页，共二十五页。概述概述(i sh)i sh)n n 下肢静脉曲张是静脉系统最重要(zhngyo)(zhngyo)的疾病，也是四肢血管疾患中最常见的疾病之一。所谓下肢静脉曲张是指下肢浅静脉血液不能顺畅回流到心脏，导致下肢血管膨胀，扩张，形成弯弯曲曲的状态。先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜功能不全是发病的重要(zhngyo)(zhngyo)原因。患者站立时下肢酸胀不适、疼痛；病程进展到后期，下肢皮肤营养障碍，可发生皮肤溃烂，经久不愈。其最有效的治疗方法是手术治疗。第二页，共二十五页。解剖解剖(jipu)(jipu)n n大隐静脉起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，经股骨内侧髁后方约2cm处，进入大腿内侧部，与股内侧皮神经伴行，逐渐向前上，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔，汇入股静脉，其汇入点称为隐股点。有5条属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉，它们(t men)(t men)汇入大隐静脉的形式多样，相互间吻合丰富。大隐静脉曲张行高位结扎时，须分别结扎、切断各属支，以防复发。大隐静脉全长的官腔内，有910对静脉瓣。通常两瓣相对，呈袋状，可保证血液向心回流。第三页，共二十五页。解剖解剖(jipu)(jipu)结构结构第四页，共二十五页。疾病疾病(jbng)(jbng)特点特点n n1 1、血管外科常见的主要为下肢、血管外科常见的主要为下肢(xizh)(xizh)浅静脉曲张，包括浅静脉曲张，包括大隐静脉曲张和小隐静脉曲张。大隐静脉曲张和小隐静脉曲张。n n2、下肢浅静脉迂曲扩张，以站立时症状明显，平卧后症状可缓解。n n3 3、久立后患肢沉重、酸胀、易疲劳，平卧休息后症状可、久立后患肢沉重、酸胀、易疲劳，平卧休息后症状可缓解；病轻患者可无明显不适。病情进展时，可出现患肢缓解；病轻患者可无明显不适。病情进展时，可出现患肢轻度肿胀，但多局限于足踝部及足背部，也可有足靴区皮轻度肿胀，但多局限于足踝部及足背部，也可有足靴区皮肤营养改变，如色素沉着、瘙痒、皮肤及皮下组织硬结、肤营养改变，如色素沉着、瘙痒、皮肤及皮下组织硬结、湿疹、甚至经久不愈型溃疡。湿疹、甚至经久不愈型溃疡。第五页，共二十五页。病因病因(bngyn)(bngyn)及病理、生理及病理、生理1 1、静脉壁薄弱和瓣膜缺陷：静脉壁相对薄弱，在静脉、静脉壁薄弱和瓣膜缺陷：静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。膜无紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能发挥有效的防止倒流作瓣膜发育不良或缺失，亦不能发挥有效的防止倒流作用，导致发病。用，导致发病。2、浅静脉内压力的持续升高：静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害(s(s nhi)nhi)，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等。第六页，共二十五页。病因及病理病因及病理(bngl(bngl)、生理、生理n n3、年龄、性别、遗传和职业、生活习惯以及其他导致腹压持续增大的因素；n n有统计发现：有统计发现：25254040女性、女性、2020的男性患有静脉曲的男性患有静脉曲张的现象。教师、外科医师、护士、理发师、售货员、张的现象。教师、外科医师、护士、理发师、售货员、厨师、服务员等需长时间站立的职业皆是高危险群。厨师、服务员等需长时间站立的职业皆是高危险群。n n静脉(jngmi)(jngmi)瓣膜相对性关闭不全导致的瓣膜功能障碍，与静脉(jngmi)(jngmi)壁扩张形成，两者先后关系，存在争议，但大部分认为瓣膜功能不全在先。第七页，共二十五页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)静脉静脉瓣作用方式瓣作用方式瓣膜(bnm)功能不全第八页，共二十五页。临床表现临床表现 临床表现发生的时间和程度，取决于肢体静脉瓣病变的部位和瓣膜功能状态，以及深浅静脉交通支功能状况，多数患者是在20岁以后发作。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全发病比较(b(b jio)jio)缓慢，多以下肢静脉曲张为主要表现，随年龄增长而逐渐加重。第九页，共二十五页。临床表现临床表现n n1、浅静脉迂曲、扩张：曲张血管的位置和程度，与局部静脉壁内压力高低和管壁厚薄相关。小腿的大隐静脉管径小，管壁薄，压力却比大腿隐静脉更大，因而更易扩张。同理，分支静脉相对静脉主干，管径小，管壁薄，因此其曲张一般在主干之前出现(chxin)(chxin)。所以较明显的曲张的静脉团，最多见于小腿前内侧及后面，就是因为上述原因。第十页，共二十五页。临床表现临床表现n n2、小腿沉重、疲累感，肿胀和胀痛，站立、远行后加重，平卧休息后减轻；n n3、随着病程延长，深浅静脉交通支瓣膜功能不全，可发生小腿足靴区浮肿，皮肤色素沉着(chnzhu)(chnzhu)，湿疹样皮炎，严重者可并发淤血性溃疡，渗液，经久难愈或反复发作。第十一页，共二十五页。并发症并发症n n1、皮肤的营养变化：皮肤变薄，脱屑、瘙痒，色素沉着，湿疹样皮炎和溃疡形成。n n2、血栓性浅静脉炎：曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬结节和条索状物，有压痛。n n3、出血：由于外伤或曲张静脉或小静脉自发性破裂，引起急性出血。n n4、继发感染(g(g nrnr n)n)：由于患者抵抗力减弱，容易发生继发感染(g(g nrnr n)n)。常见的有血栓性浅静脉炎、丹毒、急性蜂窝织炎、象皮肿等。第十二页，共二十五页。肢体出血及皮肤肢体出血及皮肤(p f)(p f)色素沉着色素沉着第十三页，共二十五页。血栓性静脉炎与皮肤血栓性静脉炎与皮肤(p f)(p f)溃疡溃疡第十四页，共二十五页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)依据依据n n1 1、有长期站立和使腹压升高病史，或下肢静脉曲张、有长期站立和使腹压升高病史，或下肢静脉曲张的家族史。的家族史。n n2 2、患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显、患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显 n n3 3、深静脉通畅，大隐、深静脉通畅，大隐(d y(d y n)n)静脉瓣膜功能不全，可能有静脉瓣膜功能不全，可能有交通支静脉瓣膜功能不全。交通支静脉瓣膜功能不全。n n4 4、超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张，瓣膜功超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张，瓣膜功能不全。能不全。n n5 5、可伴有色素沉着，溃疡，血栓性浅静脉炎，出血，溃疡等并发症。第十五页，共二十五页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)n n6、下肢深静脉造影，有助于本病的确诊及治疗方法的选择。n n1)1)顺行性造影：主要了解深静脉的通畅情况，可以观察瓣膜顺行性造影：主要了解深静脉的通畅情况，可以观察瓣膜的功能。的功能。n n2)2)逆行逆行(nxng)(nxng)性造影：是观察瓣膜返流的最好方法。返流程度性造影：是观察瓣膜返流的最好方法。返流程度分为分为5 5级：级：n n0 0级：无逆流级：无逆流n n1级：逆流至大腿上段（越过股浅第一对瓣膜）n n2 2级：逆流至大腿下段级：逆流至大腿下段n n3 3级：逆流至腘窝级：逆流至腘窝n n4 4级：逆流至小腿（越过腘静脉瓣膜）级：逆流至小腿（越过腘静脉瓣膜）n n一般认为一般认为1 1级为轻度逆流，级为轻度逆流，2 2、3 3级为中度，级为中度，4 4级为重度。级为重度。第十六页，共二十五页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)1 1、深静脉瓣膜功能不全的治疗：、深静脉瓣膜功能不全的治疗：n n1 1）.一般治疗：抬高患肢、避免长时间站立和行走、一般治疗：抬高患肢、避免长时间站立和行走、穿弹力袜等。适于穿弹力袜等。适于1 1、2 2级逆流者以及症状轻微者。级逆流者以及症状轻微者。n n2 2）.手术治疗：适于手术治疗：适于3 34 4级逆流者。手术方法很多，可根级逆流者。手术方法很多，可根据患者情况选择：瓣膜修补、带瓣静脉段移植据患者情况选择：瓣膜修补、带瓣静脉段移植(yzh)(yzh)、静脉、静脉腔外成形（戴戒、环缝）、静脉段移位转流、瓣膜替代腔外成形（戴戒、环缝）、静脉段移位转流、瓣膜替代（半腱肌（半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉代瓣）术等，但效果不确股二头肌腱袢腘静脉代瓣）术等，但效果不确切。切。第十七页，共二十五页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)2、单纯性下肢浅静脉曲张的治疗：n n 1 1、非手术治疗非手术治疗：压迫治疗法：使用医用弹力袜，医压迫治疗法：使用医用弹力袜，医用循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑用循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑(zh chng)(zh chng)压力压力,压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流,有效的缓有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。弹力袜最解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。弹力袜最好是在清晨尚未起床时穿著，一直到夜间上床后再脱好是在清晨尚未起床时穿著，一直到夜间上床后再脱掉。掉。n n 适应症：适应症：a a 病变范围小，程度轻，无症状；病变范围小，程度轻，无症状；n n b 妊娠期妇女；c 全身情况差，重要脏器器质性病 变，手术耐受力差。第十八页，共二十五页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n n2、手术治疗 大隐静脉高位结扎+激光治疗术：在腹股沟做切口，行高位结扎，远端插入导管，用激光光束烧灼、阻断曲张的静脉血流，发射激光束闭合静脉，明显减轻(ji(ji nqng)nqng)组织损伤，下肢皮肤表面无切口疤痕，既美观又无痛苦。第十九页，共二十五页。激光激光(jgung)(jgung)腔内治疗腔内治疗激光腔内治疗(zhlio)(zhlio)术（EVLT）的原理：n n 1、激光通过置入静脉腔内的激光光纤末端各向同性散射，通过光热作用被周围的组织吸收转化为热能，使血管壁蛋白质或酶变性、失活，组织气化，破坏静脉壁的结构，造成损伤的显微性修复，使静脉纤维化，静脉血管收缩、闭合，从而旷置了该段血管，效果同剥脱术。第二十页，共二十五页。激光激光(jgung)(jgung)腔内治疗方法腔内治疗方法n n2、内踝通过套管(to(to u u n)n)针放入超滑导丝，沿大隐静脉达卵圆窝，顺导丝插入导管，退出导丝，进激光光纤。设置激光发射功率为12W，脉冲时间为1秒，间隔1秒，发射激光一边烧灼闭合曲张静脉，一边后撤导管和光纤至内踝处，助手以手沿大隐静脉行程压迫光纤脉冲点处。电刀电凝治疗迂曲静脉属支。n n3 3、置入激光纤维时应打开指示光源，注意纤维是否、置入激光纤维时应打开指示光源，注意纤维是否沿大隐静脉行程走行，近心端不要超过腹股沟韧带下沿大隐静脉行程走行，近心端不要超过腹股沟韧带下方方2cm.2cm.后退激光纤维时速度要适中，约后退激光纤维时速度要适中，约5mm/5mm/秒，过秒，过快效果不佳，过慢可导致血管破裂出血及血管周围组快效果不佳，过慢可导致血管破裂出血及血管周围组织及皮肤烧伤。织及皮肤烧伤。第二十一页，共二十五页。术后注意事项术后注意事项n n1 1、手术后即将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加、手术后即将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血，维持弹力绷带包扎压包扎，防止静脉剥脱部位出血，维持弹力绷带包扎约约2 2周左右。周左右。n n2、患肢抬高2030度。卧床期间应间断地进行背屈活动。n n3 3、术后、术后24482448小时可下床活动，但需穿弹力袜或用弹力小时可下床活动，但需穿弹力袜或用弹力绷带，避免过久站立，下肢过早负重。避免静坐或静立不绷带，避免过久站立，下肢过早负重。避免静坐或静立不动。动。n n4 4、术后第、术后第1 1天患侧足面若有水肿，多因患肢绷带加压天患侧足面若有水肿，多因患肢绷带加压包扎过紧所致。若患肢疼痛应及时包扎过紧所致。若患肢疼痛应及时(jsh)(jsh)松开弹力绷带松开弹力绷带重新包扎，或穿弹力袜。重新包扎，或穿弹力袜。第二十二页，共二十五页。出院出院(ch yun)(ch yun)后注意事项后注意事项n n1 1、出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带1212个月，晚上个月，晚上睡觉时将患肢抬高睡觉时将患肢抬高20203030度。度。n n2 2、为维持下肢血运，平时应注意体位，勿长时间站、为维持下肢血运，平时应注意体位，勿长时间站立立(zhn l)(zhn l)或坐位。以防静脉回流障碍时发生足背、足趾或坐位。以防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞。水肿和细动脉闭塞。n n3 3、术后半年到术后半年到1 1年内可能有下肢酸痛或麻木感。年内可能有下肢酸痛或麻木感。n n4 4、禁烟，坚持适量运动禁烟，坚持适量运动第二十三页，共二十五页。谢谢(xi xie)(xi xie)第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结大隐静脉曲张。瓣膜发育不良或缺失，亦不能发挥有效的防止(fngzh)倒流作用，导致发病。2、血栓性浅静脉炎：曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬结节和条索状物，有压痛。2、患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显。适于1、2级逆流者以及症状轻微者。2、为维持下肢血运，平时应注意体位，勿长时间站立或坐位。谢谢第二十五页，共二十五页。