危重病监护与抢救进展(2012.06)9485.pptx

危重病监护与抢救进展危重病监护与抢救进展泉州医高专附属人民医院 林炳煌 主任医师 副教授第一页，共五十七页。危重症概述危重症概述第二页，共五十七页。危重病概述危重病概述危重病医学危重病医学(critical care medicine)是一门研究危重是一门研究危重病发生、开展规律及其监护与治疗的科学，具有多学科交病发生、开展规律及其监护与治疗的科学，具有多学科交叉、渗透、综合性特点，趋于从整体上探讨各种危重病的叉、渗透、综合性特点，趋于从整体上探讨各种危重病的发生机制、开展过程、综合救治以及预后和转归。发生机制、开展过程、综合救治以及预后和转归。重症加强治疗病房重症加强治疗病房intensive care unit,ICU是重症医学是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。治重症患者的专业科室。第三页，共五十七页。危重病概述危重病概述ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供标准的、高质量的生命为重症患者提供标准的、高质量的生命支持，改善生存质量支持，改善生存质量 重症患者的生命支持技术水平，直接反重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，表达医院整体映医院的综合救治能力，表达医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志医疗实力，是现代化医院的重要标志 第四页，共五十七页。ICU开展史开展史ICUICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 19521952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。5050年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)(RICU)。美国美国19611961年麻省总医院年麻省总医院RICURICU一年就治疗一年就治疗400400例病人。例病人。5050年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICUICU的的建立提供了客观需要。建立提供了客观需要。第五页，共五十七页。ICU的分类的分类综合性综合性ICUICU (general ICU)(general ICU)、专科、专科ICU ICU SICUSICU，外科，外科ICU(surgical ICU)ICU(surgical ICU)CCUCCU，冠心病，冠心病ICU(coronary heart disease care unit)ICU(coronary heart disease care unit)RCURCU，呼吸系统疾病，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit)ICU(respiratory disease care unit)EICUEICU，急诊，急诊ICU(emergency care unit)ICU(emergency care unit)PICUPICU，儿科，儿科ICU(pediatric ICU)ICU(pediatric ICU)心肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房(CPICU)(CPICU)心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)(CSICU)神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房(NSICU)(NSICU)危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房(UICU)(UICU)新生儿重症监护治疗病房新生儿重症监护治疗病房(NICU)(NICU)移植移植ICU 第六页，共五十七页。ICU的规模的规模 ICU的病床数量根据医院等级和实际收的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该治患者的需要，一般以该ICU效劳病床效劳病床数占医院病床总数的数占医院病床总数的28为宜，可为宜，可根据实际需要适当增加根据实际需要适当增加 每个每个ICU管理单元以管理单元以812张床位为宜张床位为宜 床位使用率以床位使用率以6575%为宜，超过为宜，超过80那么说明那么说明ICU的床位数不能满足医院的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。的临床需要，应该扩大规模。第七页，共五十七页。ICU的人员配备的人员配备 ICU专科医师的固定编制人数与床位数专科医师的固定编制人数与床位数之比为之比为0.81:1以上。以上。医师组成应包括高级、中级和初级医师，医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作级职称的医师全面负责医疗工作ICU专科护士的固定编制人数与床位数专科护士的固定编制人数与床位数之比为之比为2.53:1以上以上 第八页，共五十七页。ICU的收治范围的收治范围 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经ICU严密监护和严密监护和随时有效治疗死亡风险可能降低的患者随时有效治疗死亡风险可能降低的患者 在慢性器官功能不全的根底上，出现急性加重且危及生命，在慢性器官功能不全的根底上，出现急性加重且危及生命，经过经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的的监护治疗中获得益处的患者，一般不是监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围的收治范围 第九页，共五十七页。ICU病房建设标准病房建设标准 ICU开放式病床每床的占地面积为开放式病床每床的占地面积为1518 m2(管理年要求管理年要求10m2)每个每个ICU最少配备一个单间病房，面积最少配备一个单间病房，面积为为1825 m2 温度应维持在温度应维持在24.01.5左右。每左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床装置，单间每床1套，开放式病床至少每套，开放式病床至少每2床床1套套 第十页，共五十七页。ICU必配设备必配设备 每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座护病床装配电源插座12个以上，氧气接口个以上，氧气接口2个以个以上，压缩空气接口上，压缩空气接口2个和负压吸引接口个和负压吸引接口2个以上个以上 每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等根本生命体征监护。为氧饱和度、有创压力监测等根本生命体征监护。为便于平安转运患者，每个便于平安转运患者，每个ICU单元至少配备便携式单元至少配备便携式监护仪监护仪1台。台。三级医院的三级医院的ICU应该每床配备应该每床配备1台呼吸机，每床台呼吸机，每床配备简易呼吸器复苏呼吸气囊，每个配备简易呼吸器复苏呼吸气囊，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机单元至少应有便携式呼吸机1台台第十一页，共五十七页。ICU必配设备必配设备每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵泵 心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车车上备有喉镜、气管导管、各种接抢救装备车车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等、体外起搏头、急救药品以及其他抢救用具等、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备器、纤维支气管镜、电子升降温设备 医院或医院或ICU必须有足够的设备，随时为必须有足够的设备，随时为ICU提供床提供床旁旁B超、超、X线、生化和细菌学等检查线、生化和细菌学等检查 第十二页，共五十七页。ICU选配设备选配设备 简易生化仪和乳酸分析仪简易生化仪和乳酸分析仪 闭路电视探视系统，每床一个成像探头闭路电视探视系统，每床一个成像探头 脑电双频指数监护仪脑电双频指数监护仪BIS 输液加温设备输液加温设备 胃黏膜二氧化碳张力与胃黏膜二氧化碳张力与pHi测定仪测定仪 呼气末二氧化碳、代谢等监测设备呼气末二氧化碳、代谢等监测设备 体外膜肺体外膜肺ECMO 床边脑电图和颅内压监测设备床边脑电图和颅内压监测设备 主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏IABP和左心辅助循环装置和左心辅助循环装置 防止下肢深静脉血栓防止下肢深静脉血栓DVT发生的反搏处理仪器发生的反搏处理仪器 胸部震荡排痰装置胸部震荡排痰装置 第十三页，共五十七页。监护系统及临床应用监护系统及临床应用第十四页，共五十七页。监护系统监护系统监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、肺、肾三脏器功能监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、肺、肾三脏器功能障碍三衰的监护措施及手段作为重要，临床上把合并有两个脏障碍三衰的监护措施及手段作为重要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏器衰竭器以上的功能障碍统称为多脏器衰竭MSOFMSOF呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、有效呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、有效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮0202、C02C02测定仪、测定仪、血气分析仪实现根本监测血气分析仪实现根本监测心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素，实际的监测是通过四要素，实际的监测是通过swan-ganzswan-ganz飘浮导管、持续心电示波和血飘浮导管、持续心电示波和血压测定仪三者实现的压测定仪三者实现的肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿比重、肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物去除率以及尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物去除率以及2424小时尿量的小时尿量的监测监测其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、细菌其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、细菌学监测等学监测等第十五页，共五十七页。监测工程一根本生命征象的监护二心血管功能监测三呼吸功能监测四中枢神经系统功能监测：五肾功能监测六肝功能监测七凝血机制监测八水、电解质、渗透压情况的监测九免疫功能与感染监测十内分泌功能监测第十六页，共五十七页。根本生命征象的监护体温1.正常人体温可有变化，但根本上在370.4，如超越此范围，常表示为病理状态。2.发热程度：低热37.4-38、中等高热38-39、高热39-40、超高热40.13.热型：稽留热、弛张热、消耗热、间歇热、波状热、双峰热、回归热、不规那么热等第十七页，共五十七页。根本生命征象的监护脉搏脉率脉率脉律脉律紧张度紧张度强弱强弱对称对称脉搏的波形脉搏的波形第十八页，共五十七页。根本生命征象的监护呼吸呼吸运动呼吸的频率、节律尚须注意有无异常呼吸音与啰音、呼吸道是否通畅、有无咯血或呕血、呼出气体有无异味、应警惕窒息、尽量保持头侧位第十九页，共五十七页。根本生命征象的监护血压无创血压监测有创血压监测临床意义第二十页，共五十七页。心血管功能监测心电活动机械功能心率动脉压脉压中心静脉压血流动力学监测组织供血供氧状态第二十一页，共五十七页。呼吸功能监测一般监测皮肤色泽，有无呼吸困难皮肤色泽，有无呼吸困难呼吸运动幅度呼吸运动幅度呼吸运动频率呼吸运动频率肺容量的监测肺容量肺容量用力呼出曲线用力呼出曲线流量流量-容积曲线容积曲线呼吸力学监测胸廓顺应性和肺顺应性及胸肺顺应性胸廓顺应性和肺顺应性及胸肺顺应性呼吸道阻力呼吸道阻力气道压力气道压力呼吸作功量呼吸作功量压力压力-容量环容量环第二十二页，共五十七页。肺气体交换功能的监测无创脉搏氧饱和度监测SPO2呼吸末二氧化碳分压监测tcPCO2动脉血气分析第二十三页，共五十七页。呼吸机的监测机械呼吸是用人工的方法或机械装置代替通气、控制式辅助患者呼吸的一种治疗手段。它具有增加通气量，改善换气功能，减少呼吸功能消耗等作用，有助于纠正缺氧和排出二氧化碳，是抢救呼吸衰竭的一项应急措施。呼吸机根据吸和呼气的互相转换形式可分为：定容型、定压型、定时型。第二十四页，共五十七页。呼吸机的调控潮气量与呼吸频率潮气量与呼吸频率 吸气吸气/呼气时间比率呼气时间比率I/EI/E机械通气压力机械通气压力 吸入气氧浓度吸入气氧浓度局部机械通气模式局部机械通气模式 第二十五页，共五十七页。局部机械通气模式控制通气控制通气CMVCMV压力支持通气压力支持通气PSVPSV持续气道正压通气持续气道正压通气CPAPCPAP同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMVSIMV高频通气高频通气HFVHFV辅助通气辅助通气ASVASV第二十六页，共五十七页。中枢神经系统功能监测神经电生理监测神经电生理监测脑电图脑电图诱发电位诱发电位脑血流灌注监测脑血流灌注监测脑血流量监测脑血流量监测颅内压监测颅内压监测脑血流速度和脑血管管径监测脑血流速度和脑血管管径监测脑代谢监测脑代谢监测颈静脉氧饱和度监测颈静脉氧饱和度监测近红外线光谱近红外线光谱磁共振波谱磁共振波谱第二十七页，共五十七页。肾功能监测1、肾小球滤过率：临床采用血清肌酐、尿素氮、尿量等的动态变化来衡量。2、肾小管浓缩稀释功能：根据尿量、尿比重结合血肌酐、尿素氮变化。3、肾酸化钠回吸收功能受损：通过尿pH大于5.5，尿钠小于或等于40mmol/L，结合血气分析、血电解质来评价肾远曲小管的损害程度。此外，监测尿电解质变化，每日检查尿常规，隔日测肾功能。第二十八页，共五十七页。肝功能监测体检：有无皮肤、巩膜黄染、肝掌、出血倾向，肝、脾大小与质地等。实验室检查：酶学：丙氨酶氨基转移酶ALT、门冬氨酶氨基转移酶AST、乳酸脱氢酶LDH和谷氨酰转移酶GGT及其同功酶、肝酶谱、胆碱酯酶等。胆红质；血清总胆红素、1分钟胆红素、尿胆红素、尿胆原等。蛋白合成：血清血蛋白、免疫球蛋白、脂蛋白等。凝血因子：有因子I、II、V、VII、IX、X等，监测凝血酶原时间PT和活化局部凝血活酶时间APTT的延长。氨基酸：支链氨基酸下降，芳香氨基酸上升，正常时两者比大于1。第二十九页，共五十七页。凝血机制监测从血管、血小板、凝血因子及纤溶功能、肝功能几方面进行监测凝血试验全血凝固时间CT血浆凝固时间RT局部凝血活酶时间PTT和活化局部凝血活酶时间APTT硅化凝血时间S-CT活化凝血时间ACT第三十页，共五十七页。水、电解质、渗透压情况的监测因患者存在内分泌激素的代谢障碍，容易引起水、电解质平衡的异常，故监测其改变有重要的临床意义。测血清钾、钠、氯、钙、糖每日1次，有条件者检查患者的血浆渗透压、尿渗透压、血乳酸和镁等微量元素，注意酸碱失衡。每日监测出入水量、体重。第三十一页，共五十七页。免疫功能与感染监测MOF时患者的免疫活性细胞如中性粒细胞、淋巴细胞、单核-巨噬细胞等均存在不同程度的凋亡现象、功能明显受抑，使患者的免疫功能低下，易发生继发性院内感染或条件致病菌移位而致感染。每周一次检测免疫球蛋白、淋巴细胞计数、淋巴细胞转化试验、自然杀伤细胞NK活性、T细胞亚群、补体含量、吞噬细胞功能及自身抗体如类风湿因子RF、Coomb试验、抗ANA抗体等。对痰、血、尿及各创面做细菌、真菌培养每周12次。第三十二页，共五十七页。内分泌功能监测尸解危重症患者可发现其垂体、肾上腺、甲状腺、卵巢、睾丸等内分泌器官存在明显的急性炎症表现，可见点片状的坏死，其功能明显下降，表现为严重的病理生理失衡如水、电解质、糖、脂肪、蛋白质、激素本身等的代谢异常等。故有必要检测患者的内分泌腺功能，如测定T3、T4、TSH、血糖和胰岛素水平，根据需要测血浆香草扁桃醇VMA、皮质醇、促肾上腺皮质激素ACTH、醛固酮等。第三十三页，共五十七页。营养状态的监测危重症患者的营养衰竭不同于饥饿状态下的营养不良。危重症患者因应激原因、感染等加重而启动全身性炎症反响，各种应激激素的大量分泌而使机体处于高代谢状态监测危重病人的营养状态已成为当代危重病医学的热门课题之一。监测内容分为静态营养监测和平衡营养监测第三十四页，共五十七页。胃粘膜氧张力计组织氧合监测胃、肠道粘膜可做为机体的“早期组织反响组织缺氧状态，缺氧时，无氧酵解增加，组织液中H+浓度增加，pH值降低。故用胃粘膜氧张力计监测胃、肠道组织的氧合情况对于监测早期的休克、判断其预后有非常重要的意义。第三十五页，共五十七页。心肺复苏进展心肺复苏进展第三十六页，共五十七页。CPR 三个阶段三个阶段 ABCD 四步法四步法最初阶段：第一个最初阶段：第一个最初阶段：第一个最初阶段：第一个ABCDABCD A A 开放气道开放气道开放气道开放气道 B B 人工呼吸人工呼吸人工呼吸人工呼吸 C C 胸外按压胸外按压胸外按压胸外按压 D D 体外除颤体外除颤体外除颤体外除颤第二阶段：第二个第二阶段：第二个第二阶段：第二个第二阶段：第二个ABCDABCD A 气管插管气管插管 B 正压通气正压通气 C 继续继续CPR D 药物应药物应用用第三阶段：第三个第三阶段：第三个ABCD A 气道控制气道控制 B 高浓给氧高浓给氧 C 体征评估体征评估 D 鉴别预后鉴别预后 以往的指南：以往的指南：A A 开放气道、开放气道、开放气道、开放气道、B B 人工呼吸、人工呼吸、人工呼吸、人工呼吸、C C 胸外按压、胸外按压、胸外按压、胸外按压、D D 药物应用、药物应用、药物应用、药物应用、E E 心心心心电监测、电监测、电监测、电监测、F F 体外除颤、体外除颤、体外除颤、体外除颤、G G 鉴别预后、鉴别预后、鉴别预后、鉴别预后、H H 全身支持、全身支持、全身支持、全身支持、I I 重症监重症监重症监重症监护护护护ICUICU第三十七页，共五十七页。评价病人的无反响性评价病人的无反响性2005年指南：根据脉搏、无循环体征、年指南：根据脉搏、无循环体征、身体活动及呼吸判断，如病人仅有临终身体活动及呼吸判断，如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。急。急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现，特别注意命体征表现，特别注意临终呼吸临终呼吸的识别，的识别，并将其作为心脏停搏的标志并将其作为心脏停搏的标志第三十八页，共五十七页。通气装置使用问题通气装置使用问题2005年指南：没有比较采用简易呼吸器年指南：没有比较采用简易呼吸器与气管插管在心脏停搏时通气的对照临与气管插管在心脏停搏时通气的对照临床试验。院前急救医师认为，球囊及面床试验。院前急救医师认为，球囊及面罩复苏器罩复苏器(BVM)与气管插管对心脏停搏通与气管插管对心脏停搏通气一样平安有效。无比较院内的研究资气一样平安有效。无比较院内的研究资料。料。第三十九页，共五十七页。胸外按压与通气胸外按压与通气2005指南：在指南：在CPR时，将胸外按压与通气比由时，将胸外按压与通气比由过去过去15 2改为改为15 1或者或者30 2，而对婴幼儿那么，而对婴幼儿那么可为可为15 2。原因：胸部按压中断可影响复苏效果。在原因：胸部按压中断可影响复苏效果。在CPR最最初几分钟仅胸外按压有效，胸外按压中断常与通初几分钟仅胸外按压有效，胸外按压中断常与通气气(吹气吹气)有关。目前有关。目前15 2即胸部按压即胸部按压15次、吹气次、吹气2次可导致过度通气，而过度通气会引起神经系统次可导致过度通气，而过度通气会引起神经系统损伤损伤,胸部也不能完全松弛，对复苏不利。胸部也不能完全松弛，对复苏不利。第四十页，共五十七页。电击除颤电击除颤2005年指南年指南有除颤心律表现者应首选除颤。因为不有除颤心律表现者应首选除颤。因为不适当的适当的CPR可能会拖延时间可能会拖延时间,导致除颤导致除颤时机丧失，降低时机丧失，降低CPR成功率。对于没有成功率。对于没有除颤心律表现者，在除颤前推荐做除颤心律表现者，在除颤前推荐做CPR1.53分钟。对于院外表现为室颤分钟。对于院外表现为室颤或无脉室速者，在急救人员到达之前，或无脉室速者，在急救人员到达之前，做做CPR可能有益。可能有益。强调只除颤强调只除颤1次，立即行次，立即行CPR，因为除，因为除颤浪费时间，导致胸外有效按压中断。颤浪费时间，导致胸外有效按压中断。第四十一页，共五十七页。电击除颤本卷须知电击除颤本卷须知检查除颤器性能，及时充电检查除颤器性能，及时充电导电胶涂抹要均匀，防止皮肤灼伤导电胶涂抹要均匀，防止皮肤灼伤放电除颤时，注意病人和其他人、物绝缘放电除颤时，注意病人和其他人、物绝缘儿童能量选择：首次儿童能量选择：首次2J/kg,第二次第二次2-4J/kg，第三，第三次次4J/kg对于能明确区分对于能明确区分QRS波群和波群和T波的室速，应进波的室速，应进行同步电复律；无法区分者，采用非同步电复行同步电复律；无法区分者，采用非同步电复律律同步电复律选择稍低的起始能量，选择能量前应同步电复律选择稍低的起始能量，选择能量前应按下按下“同步键。同步键。第四十二页，共五十七页。药物选择药物选择主张首选、较大剂量应用肾上腺素主张首选、较大剂量应用肾上腺素 复苏药物仍首选肾上腺素，因其具有增加心肌和外周血管复苏药物仍首选肾上腺素，因其具有增加心肌和外周血管张力，兴奋心室上下起搏点，使心率增快，心排血量增加，张力，兴奋心室上下起搏点，使心率增快，心排血量增加，冠状动脉血流量增加而改善心肌缺血的作用，有利于心脏冠状动脉血流量增加而改善心肌缺血的作用，有利于心脏复跳复跳 开放静脉通道时不应选用含糖液开放静脉通道时不应选用含糖液 应用含糖液体可使心跳骤停存活者的神经病学结果恶应用含糖液体可使心跳骤停存活者的神经病学结果恶化。由于心跳骤停后组织器官缺血缺氧，机体在应激化。由于心跳骤停后组织器官缺血缺氧，机体在应激情况下，内源性儿茶酚胺释放和外源性儿茶酚胺的作情况下，内源性儿茶酚胺释放和外源性儿茶酚胺的作用，血糖生成增加和组织利用降低导致血糖水平增加用，血糖生成增加和组织利用降低导致血糖水平增加 复苏期间糖代谢主要是酵解过程致酸性产物增多，脑组织酸复苏期间糖代谢主要是酵解过程致酸性产物增多，脑组织酸中毒，假设输入含糖液可损害脑细胞，延长中毒，假设输入含糖液可损害脑细胞，延长CPCR成功成功选用选用pH在在66.8的林格氏液或的林格氏液或0.9%盐水。盐水。第四十三页，共五十七页。药物选择药物选择碳酸氢钠应延时、间歇、慎用碳酸氢钠应延时、间歇、慎用 以往强调应及时准备碳酸氢钠输注，目的在于消除以往强调应及时准备碳酸氢钠输注，目的在于消除心跳骤停时代谢性酸中毒的损害作用心跳骤停时代谢性酸中毒的损害作用。最近的研。最近的研究发现心跳骤停后最初究发现心跳骤停后最初10min主要是呼吸性酸中毒，主要是呼吸性酸中毒，而不是代谢性酸中毒而不是代谢性酸中毒。碳酸氢钠最大缺点是不提高除颤成功率，也不增加短碳酸氢钠最大缺点是不提高除颤成功率，也不增加短暂心搏骤停的存活率，还有降低主动脉舒张压和使右暂心搏骤停的存活率，还有降低主动脉舒张压和使右房压升高，从而使冠状动脉灌注压下降房压升高，从而使冠状动脉灌注压下降，降低成功率，降低成功率碳酸氢钠使外周血碳酸氢钠使外周血pH提高而使氧解离曲线左移，抑制氧提高而使氧解离曲线左移，抑制氧在组织末梢的释放在组织末梢的释放 心搏骤停超过心搏骤停超过10min或常规或常规CPR10min后待有效循环后待有效循环建立后，根据血气分析结果才考虑间歇使用建立后，根据血气分析结果才考虑间歇使用 第四十四页，共五十七页。2022年新指南变化的要点年新指南变化的要点第四十五页，共五十七页。2022年新指南变化的要点年新指南变化的要点1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：1早期识别与呼叫；2早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急 救人员联系电话 指导下仅做胸外按压的CPR；3早期除颤：如有指征应快速除颤；4有效的高级生命支持ALS；5完整的心脏骤停后处理。第四十六页，共五十七页。2022年新指南变化的要点年新指南变化的要点2几个数字的变化：1胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min 2按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm 3人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 4强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB即胸外按压、气道 和呼吸第四十七页，共五十七页。2022年新指南变化的要点年新指南变化的要点5除颤能量不变，但更强调CPR6肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动 PEA者常规使用阿托品7维持自主循环恢复 ROSC的血氧饱和度在94%-98%8血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应防止低血糖9强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s第四十八页，共五十七页。2022年新指南变化的要点年新指南变化的要点3整合修改了根本生命支持BLS和高级生命支持ACLS程序图 2022年AHA美国心脏学会的CPR和ECC心血管急救指南最新发生变化是将成人和儿童患者不包括新生儿BLS中“ABC气道，呼吸，胸外按压的步骤更改“CAB胸外按压，气道，呼吸。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。第四十九页，共五十七页。20222022指南推荐变化的理由如下：指南推荐变化的理由如下：绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速VT患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。第五十页，共五十七页。20222022年国际心肺复苏指南年国际心肺复苏指南1.1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。救治。2.2.判断病人意识，注意做到轻拍重唤！如无反响，立判断病人意识，注意做到轻拍重唤！如无反响，立即呼救并请求他人拨打联系电话即呼救并请求他人拨打联系电话 ，与急救医疗救护系统联，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，那么先进行系。如现场只有一个抢救者，那么先进行1 1分钟的现场心肺分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。复苏后，再联系求救。3.3.立即将病人置于复苏体位平卧位，触摸颈动脉，未触及立即将病人置于复苏体位平卧位，触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！立即施行胸外心脏按压！4.4.按压按压3030次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。人工呼吸与胸外按压比例为人工呼吸与胸外按压比例为2:302:30。单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100100次。次。有条件要及早实施体外除颤。有条件要及早实施体外除颤。第五十一页，共五十七页。20222022心肺复苏方法心肺复苏方法第五十二页，共五十七页。20222022心肺复苏方法心肺复苏方法第五十三页，共五十七页。婴幼儿胸外心脏按压方法婴幼儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。横指。幼儿：一手手掌下压。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少下压深度：幼儿至少2.53.5厘米，婴儿至少厘米，婴儿至少1.52.5厘米厘米按压频率：每分钟至少按压频率：每分钟至少100次。次。第五十四页，共五十七页。病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反响、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标 第五十五页，共五十七页。第五十六页，共五十七页。内容总结危重病监护与抢救进展。医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。吸气/呼气时间比率I/E。危重症患者因应激原因、感染等加重而启动全身性炎症反响，各种应激激素的大量分泌而使机体处于高代谢状态。儿童能量选择：首次2J/kg,第二次2-4J/kg，第三次4J/kg。最近的研究发现心跳骤停后最初10min主要是呼吸性酸中毒，而不是代谢性酸中毒。谢谢第五十七页，共五十七页。