危重症患者的肠内营养策略9678.pptx

危重症患者的肠内营养策略危重症患者的肠内营养策略第一页，共四十四页。内内 容容 提提 要要肠内营养的必要性肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的根本理论肠内营养的根本理论肠内营养肠内营养第二页，共四十四页。重症医学与营养支持关系密切重症医学与营养支持关系密切重症医学重症医学拖住活着的平台搭建，给予修复的时间拖住活着的平台搭建，给予修复的时间定义定义 对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进行全面的支持和综合治疗的学科。化进行全面的支持和综合治疗的学科。关键关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。手段手段 营养支持是重要的手段之一。营养支持是重要的手段之一。第三页，共四十四页。胃肠功能的概念胃肠功能的概念欧洲重症医学协会腹部疾病工作组(WGAP)2022年推出新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、内分泌等多种治疗途径。第四页，共四十四页。营养不良在营养不良在ICU患者中的发生率患者中的发生率 营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可到患者中非常常见，曾报道发生率最高可到达达40%，并且发病率和死亡率的增加相关。，并且发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见第五页，共四十四页。营养状态评价及营养不良营养状态评价及营养不良目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准金标准 临床上常常结合病史和体征进行判断临床上常常结合病史和体征进行判断 体重体重BW 体重指数体重指数(BMI)肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度TSF 生化指标：白蛋白生化指标：白蛋白 前白蛋白前白蛋白 转铁蛋白转铁蛋白 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白第六页，共四十四页。营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率总的并发症发生率 p p=0.0001=0.0001 ARDS ARDS p p=0.001=0.001 肾功能衰竭肾功能衰竭 p p=0.0001=0.0001 感染感染 p p=0.027=0.027 褥疮褥疮 p p=0.009=0.009第七页，共四十四页。ICU病人前瞻性研究病人前瞻性研究 (n=129):营养状况通过对白蛋白、身高营养状况通过对白蛋白、身高/体重体重比的评价比的评价 并发症并发症 未出院未出院(四月以后四月以后)营养状况良好营养状况良好 营养不良营养不良营养不良和预后不良呈正相关营养不良和预后不良呈正相关营养状况良好可减少营养状况良好可减少ICU并发症的发生并发症的发生,缩短住院时间缩短住院时间第八页，共四十四页。肠内营养对于危重症患者肠内营养对于危重症患者-天大的事？天大的事？有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生肠道是无法引流的脓腔，是提肠源性感染的发生肠道是无法引流的脓腔，是提高危重症病人救治率的关键之一。高危重症病人救治率的关键之一。局部危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠内局部危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠内活于肠道。活于肠道。肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗感肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗感染的重要手段之一。染的重要手段之一。第九页，共四十四页。内内 容容 提提 要要肠内营养的必要性肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的根本理论肠内营养的根本理论肠内营养肠内营养第十页，共四十四页。创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变 神经内分泌：神经内分泌：分解激素分解激素儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 糖素、甲状腺素等分泌增多。糖素、甲状腺素等分泌增多。代谢改变：代谢改变：以分解代谢占优势的高代谢状态以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储藏发动，氧化增加成为供能的主要物脂肪储藏发动，氧化增加成为供能的主要物 质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制第十一页，共四十四页。肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义合理营养支持的重要性合理营养支持的重要性 蛋白分解蛋白分解继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 过度脂解和再酯化过度脂解和再酯化组织被脂肪浸润组织被脂肪浸润 康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍 和衰竭的发生。和衰竭的发生。第十二页，共四十四页。肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养支持的重要意义肠内营养支持的重要意义 经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的根底经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的根底 刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收收 缩，增加门静脉系统血流。缩，增加门静脉系统血流。维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等 并发症。并发症。第十三页，共四十四页。机械屏障机械屏障生生物物屏屏障障免疫屏障免疫屏障化化学学屏屏障障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠黏膜细胞的正常结构维维持持肠肠道道固固有有菌菌丛丛的的正正常常生生长长 肠道细胞正常分泌肠道细胞正常分泌IgA肠内肠内营养营养刺刺激激胃胃酸酸及及蛋蛋白白酶酶分分泌泌肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说第十四页，共四十四页。内内 容容 提提 要要肠内营养的必要性肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的根本理论肠内营养的根本理论肠内营养肠内营养第十五页，共四十四页。营养支持的治疗原那么营养支持的治疗原那么If the gut works,use it first!只要有胃肠道功能，首只要有胃肠道功能，首选肠内营养选肠内营养!第十六页，共四十四页。营养支持的治疗原那么营养支持的治疗原那么出出了了才才入入？第十七页，共四十四页。重症病人肠内营养实施时机重症病人肠内营养实施时机美国肠外营养学会美国肠外营养学会ASPENASPEN对对ICUICU病人病人ENEN的指南推荐的指南推荐2022.5-62022.5-6 肠内喂养应该在入住肠内喂养应该在入住ICUICU后的前后的前24482448小时开始，在接下来的小时开始，在接下来的48724872小时内小时内逐渐达标。逐渐达标。在血液动力学受损需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞在血液动力学受损需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注时，灌注时，ENEN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。在在ICUICU中，中，ENEN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。在在ICUICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。第十八页，共四十四页。肠内营养的适应症肠内营养的适应症经口摄食不能、缺乏或禁忌者；经口摄食不能、缺乏或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食缺乏者：大面积烧营养的需要量增加，而摄食缺乏者：大面积烧 伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠 道疾病、胰腺疾病等；道疾病、胰腺疾病等；其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全 的患者等。的患者等。第十九页，共四十四页。肠梗阻严重腹腔感染肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹胀腹泻经一般处理无改善着，建议暂时停用。肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症第二十页，共四十四页。如何判断肠内营养是否能开展？如何判断肠内营养是否能开展？第一天：第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液小时检测胃潴留，胃潴留液6周周?管饲喂养管饲喂养肠内营养的管饲喂养途径选择肠内营养的管饲喂养途径选择第二十五页，共四十四页。管饲营养的投给方式管饲营养的投给方式第二十六页，共四十四页。延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难被后期的营养治疗所纠正。营养摄入缺乏：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝脑、氮质血症、高血糖为控制，营养支持很 难有效实施。-预后极差肠内营养支持应尽早开始肠内营养支持应尽早开始第二十七页，共四十四页。肠内营养最少给多少？肠内营养最少给多少？如果有如果有20%经肠营养即可到达口服经肠营养即可到达口服 饮食的左右效果。饮食的左右效果。危重症患者肠内营养的作用：危重症患者肠内营养的作用：药理作用药理作用营养支持作用。营养支持作用。500ml就行。就行。-维持接近正常肠粘膜维持接近正常肠粘膜 屏障完整屏障完整第二十八页，共四十四页。肠内营养相关并发症及处理肠内营养相关并发症及处理机械性并发症机械性并发症 包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。管异位。呼吸道并发症呼吸道并发症 误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变了食管、胃手术使解剖结构发生改变胃肠道并发症胃肠道并发症 如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。代谢性并发症代谢性并发症 包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。第二十九页，共四十四页。机械性并发症处理机械性并发症处理材料选择材料选择管径不易太粗管径不易太粗药物药物片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品防止使用。解后成糊状或胶冻样的药品防止使用。导管放置位置要到正确部位导管放置位置要到正确部位第三十页，共四十四页。呼吸道并发症处理呼吸道并发症处理主要是预防反流与误吸主要是预防反流与误吸 体位体位进行肠内营养时，床头抬高进行肠内营养时，床头抬高30度以上。度以上。胃运动不良者应用胃动力药物。胃运动不良者应用胃动力药物。行气管插管给予人工通气治疗的病人，行气管插管给予人工通气治疗的病人，容合并胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀容合并胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高，所以等，使反流、误吸的发生率增高，所以在在EN支持时，最好采取空肠置管。并支持时，最好采取空肠置管。并防止采用分次注射或滴注的方式。防止采用分次注射或滴注的方式。第三十一页，共四十四页。胃肠道并发症处理胃肠道并发症处理一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等病症时，可暂停肠内营养液的滴一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等病症时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述病症缓解后再重新开始。注，待上述病症缓解后再重新开始。预防：预防：稀释稀释在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/41/2，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为加浓度。最高要素饮食浓度一般为25%滴速滴速开始阶段以缓慢滴速滴注，如开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，开始，如耐受良好，可适量增加，如可适量增加，如50ml/h80ml/h100ml/h，624小时后，根据病小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。度与浓度。第三十二页，共四十四页。代谢性并发症的处理代谢性并发症的处理糖代谢紊乱糖代谢紊乱 -糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。低葡萄糖的供给量。-EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反响。适应，突然停止，易发生低血糖反响。电解质失衡电解质失衡 -存在消化液大量丧失及应用利尿药物的重症病人，注意存在消化液大量丧失及应用利尿药物的重症病人，注意钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合并有中枢性水盐代谢紊乱如出现尿损伤的重症病人，可合并有中枢性水盐代谢紊乱如出现尿崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变第三十三页，共四十四页。肠内营养应用伴侣？肠内营养应用伴侣？第三十四页，共四十四页。内内 容容 提提 要要肠内营养的必要性肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的根本理论肠内营养的根本理论肠内营养肠内营养第三十五页，共四十四页。肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类主要根据氮的来源分类主要根据氮的来源分类 肽类肽类百普力、百普素百普力、百普素 整蛋白整蛋白能全力、能全素能全力、能全素 氨基酸型氨基酸型维沃维沃 疾病特异型疾病特异型肠内营养剂肠内营养剂第三十六页，共四十四页。短肽型肠内营养制剂短肽型肠内营养制剂百普力百普力 成分：短肽链乳清蛋白，植物油、甘油三成分：短肽链乳清蛋白，植物油、甘油三酯和麦芽糊精为根底，维生素、矿物质等酯和麦芽糊精为根底，维生素、矿物质等 吸收吸收:26个肽组成，不需消化，直接吸收个肽组成，不需消化，直接吸收 应用于：胃肠功能有损伤，胃肠道功能障碍应用于：胃肠功能有损伤，胃肠道功能障碍的患者。的患者。注意注意:使用中不宜加过高温。使用中不宜加过高温。大量询证医学证明大量询证医学证明-短肽是蛋白质在肠道吸短肽是蛋白质在肠道吸收的主要途径。收的主要途径。第三十七页，共四十四页。整蛋白型肠内营养剂整蛋白型肠内营养剂能全力能全力 成分：酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精为根成分：酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精为根底，矿物质、维生素和微量元素、膳食纤底，矿物质、维生素和微量元素、膳食纤维等。不含乳糖防止腹泻，渗透压正维等。不含乳糖防止腹泻，渗透压正常，少渣。常，少渣。应用于：有胃肠道功能或局部胃肠道功能，具应用于：有胃肠道功能或局部胃肠道功能，具有消化蛋白能力的患者。有消化蛋白能力的患者。注意注意:不宜加过高温，凝固。不宜加过高温，凝固。第三十八页，共四十四页。肠内营养制肠内营养制华瑞华瑞瑞素瑞素 肠道准备及短期管饲营养配方肠道准备及短期管饲营养配方500ml/瓶瓶 1kcal/ml 不含膳食纤维不含膳食纤维瑞能瑞能 癌症病人的肠内营养癌症病人的肠内营养200ml/瓶瓶 1.3kcal/ml 低糖，高脂肪，富含低糖，高脂肪，富含-3-3脂肪酸，维生素脂肪酸，维生素A/C/EA/C/E瑞代瑞代 糖尿病及应激性高血糖专用型糖尿病及应激性高血糖专用型500ml/瓶瓶 0.9kcal/ml 低血糖指数，碳水化合物主要来源于低血糖指数，碳水化合物主要来源于70%70%缓释淀缓释淀 粉和粉和30%30%果糖，果糖，富含膳食纤维富含膳食纤维瑞高瑞高 烧伤及低蛋白血症营养配方烧伤及低蛋白血症营养配方500ml/瓶瓶 1.5kcal/ml 蛋白质含量高达蛋白质含量高达75g/1000ml75g/1000ml，高能量密度，高能量密度第三十九页，共四十四页。序贯肠内营养治疗序贯肠内营养治疗(SENT)根据胃肠功能，选择适宜的肠内营养制剂根据胃肠功能，选择适宜的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者对于胃肠道功能不全的患者 首先提供短肽型肠内营养制剂当肠内首先提供短肽型肠内营养制剂当肠内营养耐受困难时，可加上局部胃肠外营养营养耐受困难时，可加上局部胃肠外营养 逐步过渡到胃肠道功能完成后提供含多种逐步过渡到胃肠道功能完成后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。膳食纤维的整蛋白型肠内营养。第四十页，共四十四页。疾病特异性肠内营养剂疾病特异性肠内营养剂要素饮食要素饮食 由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成。由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成。不含高分子蛋白质，故不需要或较少需要消化，吸收较完全，对消化道刺激不含高分子蛋白质，故不需要或较少需要消化，吸收较完全，对消化道刺激小。小。整蛋白配方饮食整蛋白配方饮食 所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供需要在肠道内经消化才能吸收。需要在肠道内经消化才能吸收。匀浆膳与混合奶匀浆膳与混合奶 匀浆膳：根据病人热量与蛋白质的需要量，选择相应的肉、匀浆膳：根据病人热量与蛋白质的需要量，选择相应的肉、蛋、蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等经加工混合匀浆化而制成的饮食。肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等经加工混合匀浆化而制成的饮食。营养成分全面，接近正常饮食，对肠道的消化吸收功能要求较高，刺激营养成分全面，接近正常饮食，对肠道的消化吸收功能要求较高，刺激较大。较大。混合奶：牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道负混合奶：牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道负担较匀浆膳小。担较匀浆膳小。第四十一页，共四十四页。事故事故-给我们的启示给我们的启示一秒钟出现的：百普力一秒钟出现的：百普力100ml100ml不慎静脉输入不慎静脉输入 美国十大医疗事故之一；造成病人死亡。美国十大医疗事故之一；造成病人死亡。思考：思考：ICUICU无小事无小事 肠内营养应该相对无菌；肠内营养应该相对无菌；挂牌，仔细核对。与静脉输液分开头侧、脚侧挂牌，仔细核对。与静脉输液分开头侧、脚侧悬挂。悬挂。制度约束：制度约束：ENEN管道与输液管及泵管道与输液管及泵明显区别。明显区别。第四十二页，共四十四页。谢谢谢谢第四十三页，共四十四页。内容总结危重症患者的肠内营养策略。保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。欧洲重症医学协会腹部疾病工作组(WGAP)2022年推出。在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。道疾病、胰腺疾病等。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。-手术置管：多在行原发病手术时同时置管。胃运动不良者应用胃动力药物。谢谢第四十四页，共四十四页。